Leczenie alergicznego nieżytu nosa u dorosłych i dzieci. Aktualizacja 2010 wytycznych ARIA

Na podstawie: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision.
J.L. Brożek, J. Bousquet, C.E. Baena-Cagnani, S. Bonini, G.W. Canonica, T.B. Casale, R. Gert van Wijk, K. Ohta, T. Zuberbier, H.J. Schunemann
The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2010; 126: 466-476
Data utworzenia: 04.11.2010
Ostatnia modyfikacja: 04.11.2010
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2010/10 

Opracowali: dr med. Piotr Gajewski i dr med. Jacek Mrukowicz, na podstawie tłumaczenia dr med. Katarzyny Pawińskiej-Wąsikowskiej 
Konsultowali: dr med. Jan L. Brożek, Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics and Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada; prof. dr hab. med. Barbara Rogala, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Od Redakcji: Przedstawiamy skrótowe opracowanie wytycznych, które w całości w przekładzie na język polski ukazały się w formie wydania specjalnego 4/2010 "Medycyny Praktycznej".

Skróty: ANN - alergiczny nieżyt nosa, GKS - glikokortykosteroid(y), GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Wprowadzenie

Tegoroczna aktualizacja wytycznych ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) dotyczących postępowania w alergicznym nieżycie nosa (ANN) współistniejącym z astmą albo bez astmy została dokonana przez międzynarodowy zespół ekspertów we współpracy z Global Allergy and Astma European Network, według zasad proponowanych przez grupę roboczą GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Opracowane w sposób systematyczny i przejrzysty zalecenia odnoszą się do profilaktyki i leczenia, i są przeznaczone dla wszystkich lekarzy opiekujących się chorymi na ANN, innych pracowników ochrony zdrowia, osób zarządzających systemem opieki zdrowotnej, a także dla pacjentów.

Metody aktualizacji opisano szczegółowo w pełnej wersji wytycznych, dostępnej na stronie internetowej www.jacionline.org. Formułując zalecenia, autorzy używali określenia "zalecamy" w przypadku zaleceń silnych i "sugerujemy" w przypadku zaleceń słabych (warunkowych). Proponowaną interpretację zaleceń "silnych" i "słabych" podano w tabeli 1.

Tabela 1. Interpretacja silnych i słabych (warunkowych) zaleceń

Znaczenie	Zalecenie silne	Zalecenie słabe (warunkowe)
dla pacjentów	Prawie każdy pacjent w takiej sytuacji wybrałby zalecaną opcję postępowania, a tylko niewielu by tego nie zrobiło.	Większość pacjentów w takiej sytuacji wybrałaby proponowaną opcję postępowania, ale wielu by tego nie zrobiło.
dla lekarzy	Prawie każdy pacjent powinien otrzymać zalecane leczenie. Postępowanie zgodnie z danym zaleceniem może służyć jako kryterium jakości świadczonych usług zdrowotnych.	Należy uznać, że dla poszczególnych pacjentów właściwe będą różne wybory i że lekarz powinien pomóc pacjentowi w podjęciu decyzji zgodnej z jego systemem wartości i preferencjami.
dla osób zarządzających opieką zdrowotną	Zalecane postępowanie może być przyjęte jako standard postępowania w większości przypadków.	Ustalenie standardu postępowania będzie wymagało szerokiej dyskusji z udziałem różnych zainteresowanych stron.

Na wyżej wspomnianej stronie internetowej znajdują się również profile danych naukowych, na których oparto zalecenia. 
Przy każdym zaleceniu podano przyjęty system wartości i preferencje, determinujące brzmienie zaleceń - informacje te (w niniejszym opracowaniu zostały zebrane, wraz z oceną jakości dostępnych danych, w tab. 2) są niezbędne do właściwej interpretacji zaleceń. 
W zaleceniach użyto określeń "ANN sezonowy" i "ANN całoroczny", mimo że obecnie wyróżnia się raczej ANN okresowy i przewlekły. Było to podyktowane faktem, że w dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych posługiwano się tym pierwszym podziałem. 
Należy podkreślić, że poniższych zaleceń nie można traktować jako obowiązkowych i jedynych słusznych zasad postępowania, ponieważ żadne zalecenie nie może uwzględnić wszystkich aspektów indywidualnej sytuacji klinicznej. 

Tabela 2. Podsumowanie systemu wartości i preferencji determinujących poszczególne zalecenia oraz jakość danych, na których je oparto

Nr i siła zalecenia	System wartości i preferencje		Jakość danych
		duża waga		mała waga
1 (słabe)	zapobieganie rozwojowi alergii i astmy	niedogodności związane z karmieniem piersią w pewnych sytuacjach	niska
2 (słabe)	odpowiednie odżywienie matki i dziecka	bardzo niepewna korzyść ze stosowania diety eliminacyjnej w profilaktyce alergii i astmy	bardzo niska
3 (silne)	liczne korzyści zdrowotne	-	bardzo niska
4 (słabe)	niepewne i niewielkie zmniejszenie ryzyka rozwoju świszczącego oddechu lub astmy	niedogodności i koszty związane ze stosowaniem złożonych interwencji	niska
5 (słabe)	uniknięcie potencjalnego niekorzystnego wpływu rezygnacji z posiadania zwierzęcia domowego na psychospołeczny rozwój dziecka	potencjalne zmniejszenie niepewnego ryzyka rozwoju alergii i/lub astmy	niska
6 (silne)	zmniejszenie ryzyka uczulenia na alergeny zawodowe, a następnie rozwoju zawodowego nieżytu nosa i/lub astmy oraz niekorzystnych następstw tych chorób	trudności i koszty wprowadzenia metod mających na celu zmniejszenie ekspozycji na alergeny zawodowe	niska
7 (silne)	-	-	bardzo niska/niska
		potencjalne zmniejszenie objawów astmy u dzieci	koszty programów	bardzo niska
8 (słabe)	potencjalne zmniejszenie objawów ANN i astmy	trudności i koszty związane z interwencjami mającymi zmniejszyć ekspozycję na pleśnie występujące w budynkach	bardzo niska
9 (silne)	potencjalne zmniejszenie objawów ANN	niekorzystne psychospołeczne skutki rezygnacji z posiadania zwierzęcia domowego; problemy i koszty związane ze stosowaniem różnych metod ograniczania ekspozycji na alergeny zwierzęce	bardzo niska
10 (silne)	zmniejszenie nasilenia objawów astmy i zahamowanie pogarszania się czynności płuc	potencjalne niekorzystne konsekwencje społeczne i ekonomiczne (np. utrata pracy)	bardzo niska
		-	-	bardzo niska
11 (silne)	-	-	niska
(słabe)	zmniejszenie objawów ANN	objawy niepożądane wywoływane przez stosowane leki	niska
12 (silne)	ograniczenie objawów niepożądanych	niepewne oszacowanie względnej skuteczności leków przeciwhistaminowych nowej i starej generacji	niska
13 (słabe)	uniknięcie objawów niepożądanych doustnych H1-blokerów u niemowląt i dzieci	bardzo niepewne zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy lub świszczącego oddechu	bardzo niska
14 (słabe)	zmniejszenie objawów ANN	ryzyko wystąpienia rzadkich i łagodnych objawów niepożądanych	niska/bardzo niska
(słabe)	niepewność co do skuteczności, możliwe objawy niepożądane	możliwe niewielkie zmniejszenie objawów ANN	bardzo niska
15 (słabe)	prawdopodobnie większa akceptacja doustnego niż donosowego przyjmowania leku, uniknięcie gorzkiego smaku niektórych H1-blokerów donosowych	zwiększona senność związana ze stosowaniem niektórych doustnych H1-blokerów nowej generacji	średnia^a,c/bardzo niska^b,c/bardzo niska^a,b,d
16 (słabe)	bezpieczeństwo, dobra tolerancja leku	ograniczona skuteczność i wysoka cena leku	wysoka^a/wysoka^b
(słabe)	ograniczona skuteczność, wysoka cena leku	potencjalne niewielkie korzyści, które odniesie niewielu chorych	wysoka
17 (słabe)	ograniczanie kosztów leczenia	-	średnia^a/niska^b
18 (silne)	skuteczność GKS donosowych	uniknięcie możliwych objawów niepożądanych	wysoka
(słabe)	jw.	jw.	średnia
19 (słabe)	prawdopodobnie większa skuteczność GKS donosowych^a	-	niska^c/bardzo niska^d
(słabe)	jw.^b	-	średnia^c/niska^d
20 (silne)	skuteczność GKS donosowych	rzadko występujące objawy niepożądane	wysoka
21 (silne)	skuteczność GKS donosowych	-	niska
22 (słabe)	możliwość złagodzenia ciężkich objawów ANN	uniknięcie możliwych objawów niepożądanych związanych z krótkotrwałą terapią GKS doustnymi	bardzo niska
23 (silne)	uniknięcie możliwych objawów niepożądanych jednorazowego wstrzyknięcia lub kilkukrotnych wstrzyknięć GKS i.m.	skuteczność i wygoda takiego sposobu leczenia	niska
24 (słabe)	doskonały profil bezpieczeństwa i dobra tolerancja leków	ograniczona skuteczność, zmniejszanie kosztów leczenia	średnia
25 (słabe)	prawdopodobnie większa skuteczność H1-blokerów donosowych	bezpieczeństwo stosowania i dobra tolerancja kromonów donosowych	niska
26 (słabe)	-	-	średnia
27 (słabe)	szybkie ustąpienie niedrożności nosa	uniknięcie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych	bardzo niska
(słabe)	uniknięcie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych	potencjalne korzyści ze zmniejszenia niedrożności nosa	bardzo niska
28 (słabe)	uniknięcie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych	możliwe niewielkie złagodzenie objawów nieżytu	nosa niska
29 (słabe)	uniknięcie ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych	niewielkie dodatkowe zmniejszenie objawów nieżytu nosa	średnia
30 (słabe)	skuteczność H1-blokerów podawanych do worka spojówkowego	objawy niepożądane, niepewność co do względnej skuteczności u chorych jednocześnie przyjmujących inne leki w leczeniu ANN	niska
31 (słabe)	doskonały profil bezpieczeństwa, dobra tolerancja	ograniczona skuteczność	bardzo niska
32 (słabe)	zmniejszenie objawów ANN	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	średnia^a/niska^b
33 (słabe)	prawdopodobne zmniejszenie objawów ANN, potencjalne zapobieżenie rozwojowi astmy	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	niska
34 (słabe)	opanowanie objawów nieżytu nosa	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	średnia^e/niska^f
35 (słabe)	niewielkie zmniejszenie nasilenia objawów ze strony nosa	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	średnia
		uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	możliwe niewielkie zmniejszenie nasilenia objawów ze strony nosa	bardzo niska
36 (słabe)	zmniejszeniu objawów ANN w sezonie pylenia roślin	uniknięcie miejscowych objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	niska^c/ bardzo niska^d
37 (słabe)	uniknięcie miejscowych objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	nieudowodnione korzyści	bardzo niska
38 (słabe)	uniknięcie możliwych powikłań	niepewne zmniejszenie objawów nieżytu nosa	bardzo niska
39 (słabe)	uniknięcie niepewnych objawów niepożądanych	niepewne zmniejszenie nasilenia objawów nieżytu nosa	bardzo niska
40 (słabe)	uniknięcie możliwych poważnych objawów niepożądanych i interakcji lekowych	możliwe zmniejszenie objawów nieżytu nosa	bardzo niska
41 (słabe)	uniknięcie możliwych poważnych objawów niepożądanych	bardzo niepewny korzystny wpływ na objawy nieżytu nosa	bardzo niska
42 (słabe)	uniknięcie objawów niepożądanych^c	bardzo niepewny korzystny wpływ doustnych H1-blokerów na objawy astmy^c	bardzo niska
(słabe)	jw.^d	nieznana skuteczność u dzieci już otrzymujących GKS wziewny	jw.^d
43 (słabe)	uniknięcie objawów niepożądanych	możliwe niewielkie (o niepewnym znaczeniu klinicznym) zmniejszenie objawów astmy	niska
44 (słabe)	uniknięcie objawów niepożądanych (niezbyt uciążliwych), uniknięcie kosztów stosowania leku	niewielkie korzyści kliniczne	niska
45 (silne)	ograniczona skuteczność blokerów receptora leukotrienowego, dodatkowy koszt	-	średnia
(słabe)	niewielkie zmniejszenie objawów astmy, poprawa jakości życia chorych	ograniczanie kosztów leczenia	średnia
46 (słabe)	zmniejszenie objawów astmy	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	średnia
47 (słabe)	opanowanie objawów astmy	uniknięcie objawów niepożądanych, ograniczanie kosztów leczenia	niska
48 (słabe)	ograniczenie objawów i częstości zaostrzeń astmy	uniknięcie niedogodności związanych z wstrzyknięciami s.c., kosztów leczenia, niewielkiego ryzyka anafilaksji oraz niepewnego ryzyka rozwoju nowotworów	średnia
^a ANN sezonowy; ^b ANN całoroczny; ^c u dorosłych; ^d u dzieci; ^e pyłki roślin; ^f roztocze kurzu domowego  Uwaga: Jakość danych naukowych klasyfikowano jako wysoką, średnią, niską i bardzo niską; odzwierciedla ona stopień przekonania autorów wytycznych o tym, że dostępne oszacowanie efektów interwencji wystarczy do uzasadnienia określonego zalecenia. Przy ocenie jakości danych naukowych uwzględniono rodzaj badania, ryzyko błędu systematycznego, zgodność wyników poszczególnych badań, możliwość bezpośredniego odniesienia wyników badań do populacji i sytuacji, której dotyczy zalecenie, oraz precyzję oszacowania efektu.

Zalecenia 

Zapobieganie alergii 

1. Karmienie niemowląt mlekiem matki: sugerujemy karmienie wszystkich niemowląt wyłącznie piersią (mlekiem matki) przez pierwsze co najmniej 3 miesiące, bez względu na obciążenie rodzinne atopią (z wyjątkiem sytuacji będących przeciwwskazaniami do karmienia mlekiem matki, takich jak klasyczna galaktozemia, czynna nieleczona gruźlica lub zakażenie HIV u matki, leczenie matki lekami antymetabolicznymi, cytostatykami lub radioaktywnymi izotopami do czasu ich eliminacji z mleka, bakteryjne lub wirusowe zapalenie sutka). 
2. Diety eliminacyjne: sugerujemy, aby u kobiet w ciąży i karmiących piersią nie stosować diety eliminacyjnej w celu zapobiegania rozwojowi alergii u dzieci. 
3. Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy: zalecamy całkowite unikanie ekspozycji na dym tytoniowy (tzw. biernego palenia) przez dzieci oraz kobiety w ciąży. 
4. Ograniczenie ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu domowego: sugerujemy stosowanie złożonych interwencji służących ograniczeniu ekspozycji niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym na alergeny roztoczy kurzu domowego. Te złożone interwencje obejmują powlekanie łóżek rodziców i dziecka materiałem nieprzepuszczalnym dla alergenów roztoczy, pranie pościeli i pluszowych zabawek w wodzie o temperaturze >55°C, stosowanie preparatów roztoczobójczych, usunięcie z mieszkania dywanów i miękkich wykładzin itp. Dotyczy to zwłaszcza dzieci o dużym ryzyku rozwoju astmy, czyli tych, których przynajmniej jedno z rodziców lub jedno z rodzeństwa choruje na astmę lub inną chorobę alergiczną. 
5. Unikanie kontaktu ze zwierzętami domowymi: sugerujemy, aby nie ograniczać kontaktu niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym ze zwierzętami domowymi w celu zapobiegania rozwojowi chorób alergicznych. Nie dotyczy to sytuacji, gdy na alergeny określonego zwierzęcia jest uczulona osoba mieszkająca z dzieckiem; wówczas ze względu na nią posiadanie zwierzęcia w mieszkaniu może być niewskazane. 
6. Unikanie kontaktu z alergenami zawodowymi: u osób narażonych na kontakt z alergenami zawodowymi zalecamy stosowanie metod mających na celu eliminację lub ograniczenie ekspozycji na te alergeny. Całkowite wyeliminowanie kontaktu z alergenem wydaje się najskuteczniejszą metodą prewencji pierwotnej. 

Leczenie ANN - ograniczenie ekspozycji na alergen 

7. Ograniczenie ekspozycji na alergeny roztoczy kurzu domowego: zalecamy, aby u chorych na ANN i/lub astmę uczulonych na roztocze kurzu domowego nie stosować aktualnie dostępnych chemicznych lub fizycznych metod mających ograniczać ekspozycję na te alergeny ani pojedynczo, ani w skojarzeniu, poza badaniami klinicznymi. 
Sugerujemy wdrażanie złożonych programów kontroli narażenia na wiele szkodliwych czynników środowiskowych w domach rodzin o bardzo niskich dochodach, mieszkających w bardzo złych warunkach sanitarnych, w celu złagodzenia objawów astmy u dzieci. 
8. Unikanie ekspozycji na pleśnie: sugerujemy, aby osoby z alergią na pleśnie występujące w budynkach unikały ekspozycji na te alergeny w domu. 
9. Unikanie ekspozycji na naskórek i sierść zwierząt: zalecamy, aby chorzy na ANN wywołany uczuleniem na naskórek i sierść zwierząt unikali ekspozycji na te alergeny w domu. 
10. Wyeliminowanie ekspozycji na alergen zawodowy: u chorych na astmę zawodową zalecamy natychmiastowe całkowite wyeliminowanie ekspozycji na alergen zawodowy. Gdy nie jest to możliwe, sugerujemy stosowanie metod ograniczających tę ekspozycję. 

Leczenie farmakologiczne ANN 

11. U chorych na ANN zalecamy stosowanie doustnych leków przeciwhistaminowych blokujących receptor H₁ (H₁-blokerów) nowej generacji, które nie powodują sedacji i nie wchodzą w interakcję z cytochromem P450, oraz sugerujemy stosowanie doustnych H₁-blokerów nowej generacji powodujących niewielką sedację i/lub wchodzących w interakcję z cytochromem P450. 
12. U chorych na ANN zalecamy stosowanie doustnych H₁-blokerów nowej generacji zamiast leków starej generacji. 
13. Sugerujemy, aby niemowlętom i dzieciom z atopowym zapaleniem skóry i/lub z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku alergii lub astmy (duże ryzyko rozwoju astmy) lekarze nie przepisywali i rodzice nie podawali doustnych H₁-blokerów w celu zapobiegania wystąpieniu świszczącego oddechu i astmy. 
14. Sugerujemy stosowanie H₁-blokerów donosowych w leczeniu sezonowego ANN u dorosłych i u dzieci. 
Sugerujemy, aby dzieciom i dorosłym z całorocznym ANN lekarze nie przepisywali i pacjenci sami niestosowali H₁-blokerów donosowych, do czasu zgromadzenia większej liczby danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania. 
15. Sugerujemy stosowanie doustnych H₁-blokerów nowej generacji zamiast H₁-blokerów donosowych u dorosłych i dzieci chorych na ANN sezonowy lub całoroczny. 
16. Sugerujemy stosowanie doustnych blokerów receptora leukotrienowego (dostępne dane dotyczą tylko montelukastu) u dorosłych i dzieci chorych na ANN sezonowy oraz u dzieci w wieku przedszkolnym chorych na ANN całoroczny. 
Sugerujemy, aby u dorosłych chorych na ANN całoroczny lekarze nie przepisywali i sami pacjenci niestosowali doustnych blokerów receptora leukotrienowego (dostępne dane dotyczą tylko montelukastu). Zalecenie to odnosi się do leczenia nieżytu nosa, a nie do leczenia astmy z towarzyszącym ANN (p. zlecenie 45). 
17. Sugerujemy stosowanie doustnych H₁-blokerów zamiast doustnych blokerów receptora leukotrienowego (dostępne dane dotyczą tylko montelukastu) u chorych na ANN sezonowy oraz u dzieci w wieku przedszkolnym chorych na ANN całoroczny. 
18. Zalecamy stosowanie GKS donosowych w leczeniu ANN u dorosłych. 
Sugerujemy stosowanie GKS donosowych w leczeniu ANN u dzieci. 
19. Sugerujemy stosowanie GKS donosowych zamiast doustnych H₁-blokerów w leczeniu sezonowego, jak i całorocznego ANN u dorosłych i u dzieci. U wielu pacjentów zdecydowanie preferujących przyjmowanie leków doustnie, a nie donosowo, racjonalny może być wybór leku doustnego. 
20. U chorych na ANN zalecamy stosowanie GKS donosowych zamiast H₁-blokerów donosowych. 
21. U chorych na ANN sezonowy zalecamy stosowanie GKS donosowych zamiast doustnych blokerów receptora leukotrienowego (dostępne dane dotyczą tylko montelukastu). 
22. U chorych na ANN z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami ze strony nosa i/lub oczu nieodpowiadających na inne leczenie sugerujemy krótkotrwałe stosowanie GKS doustnie. GKS doustne można stosować przez kilka dni, jako ostateczne wyjście, gdy inne leki stosowane w skojarzeniu zawiodły. Trzeba pamiętać o przeciwwskazaniach do kortykoterapii ogólnoustrojowej. 
23. Zalecamy, aby u chorych na ANN nie stosować GKS domięśniowo. Trzeba pamiętać, że możliwe objawy niepożądane GKS podawanych domięśniowo mogą być znacznie poważniejsze niż choroba, którą mają leczyć (tj. ANN). 
24. U chorych na ANN sugerujemy stosowanie kromonów donosowo. Trzeba przy tym pamiętać, że konieczność przyjmowania kromoglikanu 4 razy dziennie prawdopodobnie spowoduje, iż pacjenci nie będą przestrzegać regularnego przyjmowania leku, przez co zmniejszy się skuteczność leczenia. 
25. U chorych na sezonowy ANN sugerujemy stosowanie H₁-blokerów donosowych zamiast kromonów donosowych. 
26. U chorych na całoroczny ANN sugerujemy stosowanie bromku ipratropium donosowo w celu opanowania wycieku wydzieliny z nosa. Bromek ipratropium podawany donosowo skutecznie hamuje wyciek wydzieliny z nosa, ale jest mało prawdopodobne, by wpływał korzystnie na inne objawy ANN. 
27. U dorosłych z ANN i ze znacznym ograniczeniem drożności nosa sugerujemy krótkotrwałe (nie dłużej niż 5 dni, lepiej krócej) stosowanie donosowo leków obkurczających naczynia błony śluzowej, jednocześnie z innymi lekami. 
Sugerujemy, aby dzieciom w wieku przedszkolnym lekarze nie przepisywali i rodzice nie podawali donosowo leków obkurczających naczynia błony śluzowej. 
28. Sugerujemy, aby lekarze nie przepisywali i sami pacjenci nie stosowali regularnie doustnych leków obkurczających naczynia błony śluzowej. U niektórych pacjentów może być korzystne doraźne przyjmowanie tych leków w razie potrzeby. 
29. Sugerujemy, aby w leczeniu ANN lekarze nie przepisywali i sami pacjenci nie stosowali regularnie doustnych H₁-blokerów w połączeniu z doustnymi lekami obkurczającymi naczynia błony śluzowej zamiast samych doustnych H₁-blokerów. Niemniej jednak u dorosłych z objawami ANN nieustępującymi pomimo leczenia samym doustnym H₁-blokerem, którzy akceptują objawy niepożądane stosowania doustnych leków obkurczających błonę śluzową nosa, równie racjonalny może być wybór leczenia skojarzonego. U niektórych chorych korzystne może być doraźne przyjmowanie obu leków w razie potrzeby. 
30. U chorych na ANN i z objawami zapalenia spojówek sugerujemy stosowanie H₁-blokerów do worka spojówkowego. 
31. U chorych na ANN i z objawami zapalenia spojówek sugerujemy podawanie kromonów do worka spojówkowego. U dorosłych i u dzieci z łagodnymi objawami ocznymi w przebiegu ANN można w pierwszej kolejności zastosować kromony ze względu na doskonały profil bezpieczeństwa i dobrą tolerancję tych leków. Trzeba przy tym pamiętać, że konieczność przyjmowania kromoglikanu 4 razy dziennie prawdopodobnie spowoduje, iż pacjenci nie będą przestrzegać regularnego przyjmowania leku i przez to zmniejszy się skuteczność leczenia. 

Immunoterapia swoista w ANN 

Sugerujemy stosowanie swoistej immunoterapii podskórnej: 
1) u dorosłych chorych na ANN sezonowy lub całoroczny przewlekły spowodowany uczuleniem na roztocze (zalecenie 32) 
2) u dzieci chorych na ANN (zalecenie 33). 
Sugerujemy stosowanie swoistej immunoterapii podjęzykowej: 
1) u dorosłych chorych na ANN wywołany przez pyłki roślin lub roztocze kurzu domowego (zalecenie 34) 
2) u dzieci chorych na ANN wywołany przez pyłki roślin. 
Sugerujemy, aby u dzieci chorych na ANN wywołany przez roztocze kurzu domowego nie stosować swoistej immunoterapii podjęzykowej poza rygorystycznie zaplanowanymi badaniami klinicznymi (zalecenie 35). 
Sugerujemy stosowanie swoistej immunoterapii donosowej u dorosłych chorych na ANN i u dzieci chorych na ANN wywołany przez pyłki roślin (zalecenie 36). 

Leczenie ANN - medycyna niekonwencjonalna 

Sugerujemy, aby lekarze i sami pacjenci nie stosowali w leczeniu ANN: 
1) homeopatii (zalecenie 37) 
2) akupunktury (zalecenie 38); u chorych, którzy jednak wybrali tę metodę leczenia, należy używać wyłącznie igieł jednorazowych 
3) wyciągu z lepiężnika (zalecenie 39); u chorych, którzy jednak decydują się na takie leczenie, należy stosować wyłącznie gotowe preparaty wyciągu z lepiężnika niezawierające toksycznych alkaloidów pirolizydynowych 
4) leków ziołowych innych niż wyciąg z lepiężnika (zalecenie 40) 
5) fototerapii ani innych metod fizycznych (zalecenie 41). 

Leczenie ANN i współistniejącej astmy 

42. Sugerujemy, aby chorym (dzieciom i dorosłym) na ANN i astmę lekarze nie przepisywali i sami chorzynie stosowali doustnych H₁-blokerów w celu leczenia astmy (można je natomiast stosować w celu leczenia nieżytu nosa - p. zalecenie 11 i 12). 
43. Sugerujemy, aby chorym na ANN i astmę lekarze nie przepisywali i sami chorzy nie stosowali doustnych H₁-blokerów w połączeniu z doustnym lekiem obkurczającym błonę śluzową nosa w celu leczenia astmy. 
44. Sugerujemy, aby chorym na ANN i astmę lekarze nie przepisywali i sami pacjenci nie stosowali GKS donosowych w celu leczenia astmy (można je natomiast stosować w celu leczenia nieżytu nosa - p. zalecenie 18 i 21). 
45. U chorych ze współistniejącym ANN i astmą zalecamy stosowanie GKS wziewnego zamiast doustnego blokera receptora leukotrienowego jako pojedynczego leku zapewniającego kontrolę astmy. 
U chorych na ANN i astmę, którzy nie chcą lub nie mogą stosować GKS wziewnych, a także u dzieci których rodzice się nie zgadzają na leczenie GKS wziewnym, sugerujemy stosowanie doustnego blokera receptora leukotrienowego w celu leczenia astmy. 
46. U chorych na ANN i astmę sugerujemy stosowanie swoistej immunoterapii podskórnej w celu leczenia astmy. Swoistą immunoterapię podskórną można również stosować u chorych na astmę ze współistniejącym ANN w celu leczenia nieżytu nosa. 
47. U chorych na ANN i astmę sugerujemy stosowanie swoistej immunoterapii podjęzykowej w celu leczenia astmy. Swoistą immunoterapię podjęzykową można również stosować u chorych na astmę ze współistniejącym ANN w celu leczenia nieżytu nosa. 
48. U chorych na ANN i ciężką astmę IgE-zależną, niekontrolowaną pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i odpowiedniego unikania ekspozycji na alergeny, sugerujemy stosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-IgE w celu leczenia astmy.

KOMENTARZ

dr med. Jan L. Brożek 
Department of Clinical Epidemiology & Biostatistics and Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada 
prof. dr hab. med. Barbara Rogala 
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 

Aktualizacja zaleceń dotyczących zapobiegania i leczenia alergicznego nieżytu nosa (ARIA) - jakie leczenie proponować i dlaczego 
Aktualizacja wytycznych dotyczących profilaktyki i leczenia alergicznego nieżytu nosa (ANN) oraz jego wpływu na współistniejącą astmę uzupełnia poprzednie wydania wytycznych ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) o zalecenia, wskazujące jakie postępowanie jest najkorzystniejsze dla większości pacjentów. Wytyczne ARIA, opracowane pod patronatem Światowej Organizacji Zdrowia, zostały wydane po raz pierwszy w 2001 roku (w przekładzie na język polski ukazały się jako wydanie specjalne 7/2002 "Medycyny Praktycznej") i ostatnio uaktualnione w 2008 roku. Autorzy ARIA od początku się starali, aby wszystkie stwierdzenia w wytycznych były oparte na najnowszych danych naukowych. Poprzednie wydania stanowią bardzo cenne źródło wiedzy o ANN, gdyż zawierały szerokie omówienie patogenezy, czynników ryzyka, dostępnych sposobów zapobiegania, rozpoznawania i leczenia ANN. 

Grupa robocza ARIA uznała, że aby zwiększyć przydatność wytycznych w praktyce i poprawić opiekę nad chorymi na ANN, konieczne jest sformułowanie konkretnych zaleceń, jak postępować w określonej sytuacji klinicznej. Niniejsze uaktualnienie (2010) obejmuje zatem jedynie zalecenia co do właściwego zapobiegania i leczenia ANN oraz współistniejącej astmy, natomiast części wytycznych dotyczące patogenezy pozostają aktualne. 

Przedstawione zalecenia formułowano przede wszystkim z myślą o lekarzach podstawowej opieki zdrowotnej. Oni to najczęściej widują chorych na ANN i udzielają im (i ich bliskim) pierwszych informacji, dlatego potrzebują przejrzystych i jednoznacznych zaleceń, jakie leczenie zastosować i jakie postępowanie profilaktyczne zalecić, a jakie odradzać. Niemniej sądzimy, że lekarze specjalizujący się w chorobach wewnętrznych i pediatrii, pacjenci, rodzice dzieci chorych na ANN, a także nauczyciele akademiccy oraz specjaliści alergologii i otolaryngologii mogą skorzystać z informacji zawartych w uaktualnieniu wytycznych ARIA. W celu ułatwienia korzystania z wytycznych informacje zostały przedstawione na różnych poziomach szczegółowości. Lekarze, którzy w danej chwili potrzebują jedynie szybkiej odpowiedzi na konkretne pytanie, mogą poprzestać na przeczytaniu samych zaleceń. Ci, którzy pragną się dowiedzieć, na czym określone zalecenie jest oparte i jaki był tok myślenia autorów zaleceń, mogą dodatkowo przeczytać szczegółowy opis danych naukowych oraz spodziewanych korzystnych i niekorzystnych skutków zalecanego postępowania. Wreszcie ci, którzy chcą dokładnie poznać wielkość spodziewanych efektów leczenia i pełną informację o jakości danych naukowych wspierających dane zalecenie, mogą obejrzeć załączone tabele, na podstawie których autorzy wytycznych decydowali o brzmieniu zaleceń. 

Do właściwego zrozumienia i stosowania zaleceń zawartych w tych wytycznych konieczne jest zrozumienie różnicy między zaleceniami silnymi i słabymi (warunkowymi) oraz ich implikacji dla lekarzy i pacjentów - wyjaśnienie zawiera tabela 1. Zalecenia silne wskazują, jakie postępowanie jest najkorzystniejsze dla zdecydowanej większości pacjentów w zdecydowanej większości sytuacji. Zalecenia słabe (niektórzy wolą je nazywać warunkowymi) wskazują, że autorzy wytycznych uważali dane postępowanie za korzystniejsze dla chorych, ale albo nie byli tego pewni, albo się spodziewali, iż dla określonych chorych lub w określonych okolicznościach korzystniejsze może być postępowanie alternatywne. 
Część zaleceń wyda się lekarzom oczywista, a część wymaga pewnego wyjaśnienia. Spróbujemy tu omówić niektóre z nich, ale zachęcamy Czytelników do przejrzenia szczegółowego opisu, a także tabel z danymi dotyczących tych zaleceń, które są dla nich najistotniejsze lub niejasne. Na tej podstawie można sobie wyrobić własną opinię o korzyści z określonego postępowania i samodzielnie podjąć decyzję, czy postąpić zgodnie z zaleceniami, czy też nie. Dwie rozsądnie myślące osoby mogą na podstawie tych samych informacji podjąć różne decyzje, dlatego autorzy wytycznych wyraźnie podali, jakie były ich preferencje i jakim systemem wartości się kierowali, formułując każde zalecenie. 

Wytyczne składają się z kilku części. Część pierwsza (zalecenia 1-6) dotyczy zapobiegania rozwojowi ANN. Wszystkie zalecenia są tu oparte na danych niskiej jakości, co oznacza, że efekty poszczególnych metod prewencji są bardzo niepewne i potrzeba więcej badań w tej dziedzinie. Wyjątek stanowi zalecenie, aby kobiety w ciąży i dzieci unikały biernego narażenia na dym tytoniowy, gdyż autorzy wytycznych byli przekonani, że takie postępowanie przyniesie więcej korzystnych niż niekorzystnych skutków zdrowotnych. Na podstawie dostępnych danych autorzy zdecydowali też, że unikanie ekspozycji na roztocze kurzu domowego może być korzystne, zwłaszcza u dzieci obciążonych dużym ryzykiem rozwoju alergii. Unikanie ekspozycji na alergeny zwierząt domowych (np. kota, psa) jako sposobu prewencji pierwotnej wydaje się bezcelowe, gdyż nie jest nawet pewne, czy ekspozycja taka rzeczywiście zwiększa ryzyko rozwoju alergii. 

Zalecenie dotyczące unikania ekspozycji na roztocze kurzu domowego wymaga wyjaśnienia, ponieważ temat ten budzi wiele kontrowersji, zwłaszcza w świetle zalecenia, by nie stosować metod zmniejszających ekspozycję na roztocze u osób już chorujących na ANN lub astmę. Taka rozbieżność zaleceń wynika z obserwacji trendu ku zmniejszonemu ryzyku rozwoju ANN i astmy u dzieci obciążonych dużym ryzykiem rozwoju alergii, ale jeszcze nieuczulonych na roztocze, poprzez stosowanie złożonych metod zmniejszających ekspozycję na alergeny roztoczy i zwierząt domowych oraz na dym tytoniowy, często łącznie z dietą eliminacyjną. Na podstawie dostępnych danych nie można z pewnością powiedzieć, czy metody te są skuteczne i która z licznych metod stosowanych w badaniach jednocześnie wykazała korzystny efekt. Wobec niewykluczonego efektu metod profilaktycznych autorzy wytycznych ARIA uznali, że w niektórych sytuacjach ich stosowanie może być korzystne. Na podstawie wyników tych samych badań autorzy wytycznych sugerują, aby nie unikać ekspozycji na alergeny zwierząt domowych, gdyż nie ma żadnych danych wskazujących na to, że takie postępowanie zapobiega rozwojowi alergii, a nawet są wątpliwości, czy ekspozycja na alergeny zwierząt domowych w ogóle zwiększa ryzyko uczulenia.

W części drugiej (zalecenia 7-10) zgrupowano zalecenia dotyczące unikania ekspozycji na alergeny w leczeniu chorych na ANN. Zalecenia te również wymagają wyjaśnienia. W środowisku lekarskim i wśród pacjentów dotychczas panowała opinia, że stosowanie różnych metod zmniejszających stężenie alergenów roztoczy kurzu domowego jest korzystne dla chorych na ANN z nadwrażliwością na te alergeny. Autorzy wytycznych ARIA uznali jednak, że stosowanie obecnie znanych metod zmniejszania ekspozycji na alergeny roztoczy jest niecelowe (zalecenie 7), gdyż liczne badania nie wykazały korzystnego skutku takiego postępowania. W przeciwieństwie do badań metod zmniejszania stężenia alergenów roztoczy, nieliczne i bardzo niepewne wyniki badań metod zmniejszających ekspozycję na alergeny pleśni i zwierząt domowych wskazują, że mogą one zmniejszyć objawy ANN - dlatego autorzy ARIA sugerują stosowanie tych metod.

Część trzecia i najobszerniejsza (zalecenia 11-31) dotyczy leczenia farmakologicznego ANN. Kilka zaleceń wymaga dodatkowego komentarza. Autorzy wytycznych ARIA sugerują stosowanie raczej glikokortykosteroidów (GKS) donosowych zamiast doustnych leków przeciwhistaminowych (zalecenie 19). Dostępne dane wskazują, że GKS donosowe są skuteczniejsze w leczeniu ANN i mogą powodować mniej objawów niepożądanych. Niemniej jednak obie grupy leków są skuteczne, i jak się wydaje, chorzy preferują przyjmowanie leków doustnie zamiast donosowo. Dlatego zalecenie jest słabe, i autorzy podkreślają, że znaczna część chorych preferujących przyjmowanie leków doustnie może odnieść większą korzyść z takiego leczenia niż ze stosowania GKS donosowo, pomimo ich większej skuteczności. Z tego powodu lekarz powinien zawsze starać się ustalić wraz z pacjentem, jakie są jego preferencje oraz przedstawić zalety i wady każdego z tych sposobów leczenia.

Podkreślenia wymaga zalecenie 23, w którym autorzy wytycznych radzą, aby nie stosować GKS domięśniowo w leczeniu ANN. Leczenie to nie jest popularne w Polsce, ale w wielu krajach uważa się je za wygodny i skuteczny sposób leczenia objawów sezonowego ANN. Autorzy ARIA uznali, że pomimo prawdopodobnie dużej skuteczności GKS podawanych domięśniowo ryzyko poważnych objawów niepożądanych jest na tyle duże, że przy dostępności innych metod leczenia ich stosowanie nie może być usprawiedliwione. Podobnie autorzy wytycznych odradzają regularne stosowanie doustnych leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa, zarówno samych, jak i w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi (zalecenia 28-29), ze względu na częste objawy niepożądane. Wydaje się, że sporadyczne, doraźne przyjmowanie tych leków może być korzystne u chorych z dominującym zatkaniem nosa, chociaż nie ma danych naukowych potwierdzających przewagę korzyści nad niekorzystnymi skutkami takiego postępowania.

Część czwarta wytycznych grupuje zalecenia dotyczące immunoterapii swoistej u chorych na ANN (zalecenia 32-36). Zalecenia te nie wymagają specjalnego komentarza. Zarówno immunoterapia podskórna, jak i podjęzykowa wydają się skuteczne i obie metody nie są pozbawione skutków niepożądanych. Na uwagę zasługuje zalecenie stosowania immunoterapii donosowej, która nie jest stosowana ani w Polsce, ani w innych krajach europejskich prawdopodobnie dlatego, że często wywołuje miejscowe objawy niepożądane.

Część piąta skupia zalecenia dotyczące stosowania metod medycyny alternatywnej (zalecenia 37-41). Dostępne dane nie wskazują, aby którakolwiek z obecnie stosowanych metod była skuteczna, dlatego autorzy wytycznych ARIA odradzają ich stosowanie. Osobnego komentarza wymaga zalecenie, aby nie stosować wyciągu z lepiężnika (łac. Petasites hybridus). Preparat ten jest dostępny w kilku krajach, a wyniki badań wskazują, że może on być skuteczny w leczeniu ANN. Niemniej wszystkie badania miały poważne ograniczenia metodyczne, a pozytywne wyniki uzyskano w badaniach finansowanych przez producenta tego preparatu. Potencjalnym zagrożeniem przy stosowaniu wyciągu z lepiężnika są kardio- i hepatotoksyczne alkaloidy pirolizydyny, które powinny być usunięte w procesie produkcyjnym wyciągu. Niestety produkcja tego typu wyciągów nie jest regulowana w taki sposób jak produkcja leków, więc istnieje niebezpieczeństwo niedokładnego oczyszczenia preparatu. Ponadto potencjalne interakcje wyciągu z lepiężnika z innymi lekami nie zostały dotychczas zbadane.

Ostatnią część stanowią zalecenia dotyczące leczenia astmy u chorych ze współistniejącym ANN (zalecenia 42-48). Autorzy wytycznych ARIA zalecają, aby nie stosować ani leków przeciwhistaminowych, ani GKS donosowych w celu leczenia objawów astmy, jeśli leki te nie są w danej chwili potrzebne do leczenia objawów ANN. Wyniki badań sugerują, że i leki przeciwhistaminowe, i GKS donosowe mogą mieć wpływ na objawy astmy, ale badania te miały bardzo poważne niedociągnięcia metodyczne, ich wyniki nie były zgodne i często opisane w sposób uniemożliwiający interpretację. Dlatego autorzy wytycznych uznali, że dane świadczące o korzyści ze stosowania tych leków w celu leczenia astmy są na razie za mało wiarygodne, aby zalecać takie leczenie.

Obecne uaktualnienie wytycznych zawierające szczegółowe zalecenia ma kilka ograniczeń. Po pierwsze: wiele istotnych pytań dotyczących zapobiegania i leczenia ANN nie zostało zadanych, a zatem pozostało bez odpowiedzi. Pytania te zostały jednak spisane, podane na końcu dokumentu, a odpowiednie zalecenia zostaną dodane w kolejnej aktualizacji wytycznych planowanej na 2012 rok. Po drugie: wiele zaleceń zostało opartych na danych o niskiej lub bardzo niskiej jakości, co wynika z wciąż niedoskonałej metodyki i raportowania badań klinicznych w alergologii lub z braku wiarygodnych badań dotyczących wybranych problemów. Stwarza to badaczom duże możliwości wniesienia nowej wiedzy dotyczącej zapobiegania i leczenia ANN. Po trzecie: wytyczne nie zawierają zaleceń dotyczących rozpoznawania ANN. Brak ten będzie uzupełniony w kolejnym uaktualnieniu. Zaletami wytycznych jest systematyczne podejście oparte na aktualnej wiedzy naukowej, pełna deklaracja potencjalnych konfliktów interesów wszystkich członków grupy tworzącej zalecenia i szeroka konsultacja z ponad 90 lekarzami i badaczami z różnych krajów, będącymi uznanymi specjalistami w tej dziedzinie. Mamy nadzieję, że przedstawione zalecenia będą pomocne wszystkim sprawującym opiekę nad chorymi na ANN i przyczynią się do poprawy jakości życia chorych.

Dodatek od Redakcji

Tabela. Leki przeciwhistaminowe doustne i donosowe oraz glikokortykosteroidy donosowe stosowane w alergicznym nieżycie nosa^a

Lek i preparaty	Typowe dawkowanie
H1-blokery doustne
cetyryzyna (Alermed, AlerTon, Alerzina, Allertec, Amertil, CetAlergin, Letizen, Virlix, Zyrtec)	10 mg 1 × dz.
desloratadyna (Aerius)	5 mg 1 × dz.
feksofenadyna (Fexofast, Telfast, Telfexo)	120 mg 1 × dz.
lewocetyryzyna (Cezera, Xyzal, Zenaro, Zyx)	5 mg 1 × dz.
loratadyna (Aleric, Claritine, Flonidan, Lorafast, Loratadyna Galena, Loratadyna Pylox, Loratan, Loratine)	10 mg 1 × dz.
H1-blokery donosowe
azelastatyna (Allergodil)	1-2 dawki do każdego nozdrza 1-2 × dz.
glikokortykosteroidy donosowe
beklometazon (Beclonasal Aqua),	1-2 dawki do każdego  nozdrza 1 lub 2 × dz.
budezonid (Buderhin, Rhinocort, Tafen Nasal)
flutykazon (Avamys, Fanipos, Flixonase)
mometazon (Nasonex)
^a wymieniono leki i preparaty dostępne w Polsce (stan na 27.09.2010)

---