Zdarzenia masowe i katastrofy

Katastrofy wpisane są w obraz współczesnego świata. Zawsze powodują poważne zagrożenia dla człowieka i ogromne szkody w środowisku.

Postęp cywilizacyjny i rosnąca gęstość zaludnienia niosą za sobą zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń z dużą liczbą ofiar i znacznym zniszczeniem środowiska naturalnego. Nie dająca się okiełznać przyroda niesie za sobą dodatkowe zagrożenia. Wielkie zgromadzenia liczące tysiące uczestników zawsze stwarzają możliwość wystąpienia katastrofy.

Najbardziej niebezpieczne bywają siły przyrody: trzęsienia ziemi, przestrzenne pożary, upały, powodzie, huraganowe wiatry. Również katastrofy pochodzenia technicznego stanowią poważne zagrożenia, na przykład awarie w zakładach przemysłowych wykorzystujących materiały niebezpieczne (Czernobyl na Ukrainie w 1986 roku, zakłady chemiczne w Bophalu w Indiach w 1984 roku). Skutki tych awarii przekroczyły granice państw i spowodowały zagrożenia o charakterze międzynarodowym. Rozwój transportu pasażerskiego powoduje, że wypadki komunikacyjne stanowią najbardziej prawdopodobne zdarzenia masowe.

W ostatnim czasie pojawiło się - także w naszym kraju - zagrożenie atakami terrorystycznymi. Dotychczasowe obserwacje autora poczynione na ćwiczeniach symulujących zdarzenia związane z użyciem broni palnej i materiałów wybuchowych, upoważniają do stwierdzenia, że przygotowanie personelu medycznego do działania w tego typu nowych sytuacjach jest dalszym ciągu niewystarczające.

W odpowiedzi na istniejące zagrożenia, powstała na świecie nowa dziedzina nauk medycznych, medycyna katastrof (ang. Disaster medicine).

Medycyna katastrof

Swoimi początkami sięga ona medycyny wojskowej. Wieloletnie doświadczenia wojskowej służby zdrowia w organizacji leczenia dużej liczby rannych stały się podstawą wypracowania jej metod działania w sytuacjach nadzwyczajnych w okresie pokoju.

Medycyna katastrof jest często utożsamiana jest z medycyną ratunkową. Mimo wielu podobieństw obie dyscypliny różnią się miedzy sobą. W wielu wypadkach wzajemnie się uzupełniają. Medycyna katastrof wykorzystuje w swoim postępowaniu metody medycyny ratunkowej w niesieniu pomocy ofiarom wypadków i nagłych zachorowań. Metody te dostosowuje do specyficznych warunków, jakimi są zdarzenia masowe i katastrofy. Równie często wypracowuje własne procedury postępowania.

Od końca XIX wieku wiadomo jak ogromną rolę w udzielaniu pomocy medycznej ofiarom zdarzeń masowych odgrywają organizacja i zarządzanie procesem leczenia. Postępowanie rutynowe, jak z pojedynczym pacjentem w zdarzeniu jednostkowym, w warunkach wypadku masowego nie jest możliwe. Zatrzymanie się ratownika przy pierwszym, przypadkowo napotkanym poszkodowanym, rozpoczęcie jego dokładnego badania i wstępnego leczenia może być przyczyną zgonu innej, np. leżącej obok nieprzytomnej ofiary, umierającej z powodu niedrożności dróg oddechowych. W postępowaniu rutynowym, doskonale znanym z codziennej praktyki, obowiązkiem ratownika jest udzielenie pomocy medycznej w maksymalnym zakresie każdemu poszkodowanemu w zdarzeniu. Pojawiająca się dysproporcja pomiędzy potrzebami a możliwościami niesienia pomocy powoduje, że w czasie katastrof staramy się stosownie do posiadanych sił i środków zrobić jak najwięcej dla jak największej grupy poszkodowanych. Już w końcu XIX wieku rosyjski chirurg Mikołaj Iwanowicz Pirogow, na podstawie własnych doświadczeń wojennych zauważył, że w przypadku dużej liczby ofiar o skuteczności leczenia bardziej decyduje sprawna organizacja pomocy niż kompetencje dostępnego na miejscu personelu medycznego. Zatem w katastrofach pierwszoplanową rolę odgrywać będzie sprawny system zarządzania działaniami ratowniczymi. Czynnikiem decydującym o sprawności systemu angażującego w takich wypadkach wiele osób i środków jest przepływ informacji, zarówno w obrębie służb działających na miejscu zdarzenia, jak i pomiędzy nimi, a ośrodkami koordynującymi i miejscami, do których transportowani są poszkodowani. Jedną z najważniejszych informacji jest liczba ofiar i ich stan kliniczny, a co za tym idzie wymagany zakres pomocy i kierunek transportu do szpitalnych oddziałów ratunkowych. W celu uzyskania tych informacji niezbędne jest wykonanie wstępnej oceny wszystkich ofiar, czyli segregacji medycznej.

Medycyna katastrof ma na celu wypracowanie takich metod działania by jak najbardziej zoptymalizować medyczne działania ratownicze w zdarzeniach masowych. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia niepotrzebnej śmierci. Zadaniem medycyny katastrof w Polsce jest dostosowanie powszechnie stosowanych w światowym ratownictwie procedur do warunków polskiego ratownictwa.

Katastrofa, wypadek masowy, wypadek mnogi, jednostkowy

Na świecie funkcjonuje wiele definicji katastrof, wypadków masowych i mnogich. Praktycznie każda służba ratownicza ma własną. Na potrzeby cyklu artykułów poświęconych zagadnieniom medycyny katastrof przyjęto następujące wyjaśnienia używanych pojęć.

Katastrofa (ang. Disaster) jest zdarzeniem powodującym śmierć, obrażenia i zniszczenie mienia o takim nasileniu, że dla ograniczenia jego skutków nie wystarczają działania podejmowane rutynowo. W celu opanowania sytuacji (pod względem medycznym, i nie tylko) wymagane będzie często uzyskanie pomocy z zewnątrz. Zazwyczaj są to zdarzenia powodujące znaczne zagrożenia w obszarze porządku publicznego, wymagające zaangażowania znacznych sił ratowniczych, porządkowych i pomocniczych, niekiedy również sił specjalistycznych. Dla służb medycznych, sytuacja katastrofy oznacza wystąpienie względnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy przez lokalnie działający system opieki medycznej. Dysproporcja ta dotyczy zarówno pomocy przedszpitalnej, jak i lecznictwa szpitalnego.

Wiele katastrof występuje sposób nagły i niespodziewany, inne są możliwe do przewidzenia. Ta różnica w sposobie ich występowania ma ogromne znaczenie w przygotowaniu lokalnych służb ratowniczych. Na pewnego typu zdarzenia musimy być zawsze przygotowani, np. na wypadek autokarowy, na inne w mniejszym stopniu, gdyż będziemy mięli więcej czasu na zgromadzenie odpowiedniej ilości środków medycznych i sprzętu, oraz na mobilizację personelu.

Podział katastrof wg WHO

Ze względu na przyczyny katastrofy możemy je podzielić na grupy;

Naturalne, wywołane siłami przyrody - powodzie, susze, upały, mrozy, huraganowe wiatry, śnieżyce, trzęsienia ziemi, itd

Spowodowane przez człowieka - cywilizacyjne (techniczne i społeczne) - katastrofy budowlane, pożary w budynkach publicznych, masowe wypadki komunikacyjne, skutki zamieszek społecznych czy paniki podczas dużych zgromaadzeń,

Ze względu na skalę nowych zagrożeń wyróżniono grupę trzecią, tzw. zdarzenia;

intencjonalne - konflikty zbrojne, zamachy terrorystyczne z użyciem materiałów wybuchowych i materiałów niebezpiecznych (biologicznych, chemicznych, radiacyjnych)

W zależności od rozmiaru zdarzenia, liczby ofiar, sposobu napływu poszkodowanych, rodzaju doznanych przez ofiary obrażeń klasyfikacja katastrof (zdarzeń masowych) może przebiegać w następujący sposób:

Wypadek masowy (ang. Mass Casualty Incident) jest zdarzeniem w czasie, którego powstaje nagle tak duża liczba poszkodowanych, że na miejscu zdarzenia nie jesteśmy w stanie udzielić pomocy medycznej wszystkim poszkodowanym, mimo stosowania specjalnie wypracowanych na tego typu zdarzenia procedur ratunkowych. W tym rodzaju zdarzenia trudności dla medycznych służb ratowniczych wynikają bezpośrednio z dużej liczby poszkodowanych i z ciężkości doznanych przez nich obrażeń. Sytuacja ta powoduje skrajną dysproporcję pomiędzy potrzebami ze strony ofiar, a możliwościami niesienia pomocy. W tego typu zdarzeniach służby ratownicze zmuszone są często do stosowania kompromisów medycznych. Oznacza to odstąpienie od leczenia ofiar, których szanse na przeżycie są znikome, szczególnie dotyczy to osób z zatrzymaniem krążenia. To postępowanie wydawać się może dla wielu niezrozumiałe, wręcz nieetyczne. W tym przypadku jest jednak w pełni uzasadnione. Staramy się, bowiem uratować jak najwięcej poszkodowanych. Zajmowanie się tą grupą ofiar zwiększa umieralność wśród pozostałych poszkodowanych.

Zdarzenie masowe trwa dopóty, dopóki występuje skrajna dysproporcja pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy. Zatem, nie przez cały czas działań ratowniczych.

Może się wydarzyć katastrofa, która nie ma cech wypadku masowego, ale często tam gdzie występuje zdarzenie masowe mamy do czynienia z katastrofą. Szczególnym rodzajem wypadku masowego jest zdarzenie określane w literaturze przedmiotu mianem (ang.) Mega-Casualty Incident. W Polsce spotyka się określenie katastrofa masowa. Przykładem tego typu zdarzenia był atak terrorystyczny w USA na Światowe Centrum Handlu 11 września 2001 roku. To zdarzenie w sposób naturalny stało się również katastrofą dla lokalnego systemu ochrony zdrowia.

Wypadek mnogi (ang. Multi-Patient Incident) jest nagłym zdarzeniem w wyniku, którego powstaje grupa poszkodowanych, którą można zaopatrzyć na miejscu zdarzenia w sposób rutynowy, przy wykorzystaniu dostępnych na miejscu sił i środków. Nie występuje znacząca dysproporcja pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy. Po wstępnej segregacji, pomoc medyczna udzielana jest wszystkim poszkodowanym. W razie konieczności zawsze podejmowana jest resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Nie ma konieczności wydzielania grupy ofiar określanej mianem „nie do uratowania.”.

W zależności od miejsca zdarzenia, liczby ofiar i rodzaju obrażeń, wydolności lokalnych służb ratowniczych i lecznictwa szpitalnego, ten sam wypadek może przybrać formę zdarzenia mnogiego, masowego lub katastrofy.

Wypadek jednostkowy jest nagłym zdarzeniem w wyniku, którego jedna osoba doznaje obrażeń. Postępowanie z poszkodowanym przebiega w sposób rutynowy, zgodnie z obowiązującymi w ratownictwie medycznym standardami.

Zadaniem medycyny katastrof jest wypracowanie takich procedur by wypadek mnogi nie przeobrażał się niepotrzebnie w masowy, a wypadek masowy w katastrofę dla lokalnego systemu ochrony zdrowia.

Specyfika zdarzeń masowych i katastrof

Wypadki masowe i katastrofy charakteryzuje pewna specyfika właściwa dla tego typu zdarzeń nadzwyczajnych. W przeważającej liczbie wypadków są to zdarzenia nagłe i niespodziewane, w czasie, których występuje duża, jak na możliwości lokalnych służb ratowniczych liczba poszkodowanych. Zdarzenia charakteryzują często trudne warunki terenowe i związany z tym utrudniony dostęp do poszkodowanych, często ofiar zaklinowanych w pojazdach czy znajdujących się w pod zwałami gruzu. Zdarzenia takie występują z reguły w trudnych warunkach atmosferycznych, czy ograniczonej widoczności, np. w nocy. Towarzyszy im chaos, zamieszanie, strach, często panika wśród ofiar zdarzenia. Ratownicy zawsze działają pod dużym obciążeniem emocjonalnym wynikającym z rozmiaru i charakteru zdarzenia, i niespotykanych w codziennej pracy trudności.

Działania medyczne stanowią tylko niewielką część całości działań ratowniczych. Personel medyczny jest bezradny bez pomocy innych służb, a szczególnie bez wsparcia ze strony straży pożarnej. Tą trudną sytuację dodatkowo komplikuje konieczność współpracy z innymi podmiotami, które działają według własnych procedur, a w wypadku ich braku w oparciu o doraźną improwizację.

W katastrofach niemożliwe jest samodzielne działanie służb medycznych bez wsparcia logistycznego ze strony Państwowej Straży Pożarnej (PSP). Korzystanie z dostarczonego sprzętu ratowniczego, źródeł światła, pneumatycznego namiotu ochraniającego ofiary i personel medyczny ma ogromne znaczenie w terenie i w trudnych warunkach atmosferycznych, np. w okresie zimowym czy porze nocnej. Jednolite procedury medyczne w PSP i służbach medycznych oraz wzajemnie uzupełniające się wyposażenie znacznie zwiększają skuteczność działań ratowniczych. Brak zrozumienia powoduje, że działania stają się chaotyczne, mało efektywne, a służby ratownicze zamiast się wspierać, wzajemnie sobie przeszkadzają. Tak więc podstawą integracji służb są szkolenia według jednego programu nauczania i kompatybilność sprzętu. Stosując w praktyce takie rozwiązanie uzyskuje się największe efekty minimalizując możliwości wystąpienia tzw. zgonów do uniknięcia czy późniejszego inwalidztwa wśród poszkodowanych

Fazy akcji ratowniczej

Prowadzenie działań ratowniczych możemy podzielić na cztery fazy.

Pierwsza faza, tzw. wstępna, w zależności od rozmiaru zdarzenia, obejmuje pierwsze minuty lub godziny od wystąpienia zdarzenia. Ofiary w znacznym stopniu są zdane na siebie, współuczestników lub świadków zdarzenia. Decydującą rolę w ratowaniu ofiar w stanie zagrożenia życia odgrywają osoby umiejące udzielać pierwszej pomocy. Bardzo ważna na tym etapie jest możliwość i umiejętność poprawnego wezwania służb ratowniczych.

Druga faza - konsolidacja rozpoczyna się w momencie przybycia na miejsce zdarzenia służb ratowniczych. Na tym etapie dochodzi do stopniowego opanowywania sytuacji. Ogromną rolę zaczyna odgrywać organizacja działań, zarządzanie służbami ratowniczymi i możliwość zgromadzenia adekwatnych do potrzeb sił i środków.

Trzecia faza - usuwania skutków, z jednej strony obejmuje leczenie poszkodowanych w oddziałach ratunkowych i szpitalach, a z drugiej naprawę zniszczeń powstałych w miejscu katastrofy. Na tym etapie rozpoczynają się także prace dochodzeniowe, śledcze i wyjaśniające przyczyny zdarzenia.

Czwarta faza - przywracania stanu pierwotnego, obejmuje likwidację odległych skutków zdrowotnych, psychologicznych, społecznych, ekonomicznych. Na tym etapie dokonuje się analiz i wypracowuje metody działania na przyszłość. Często faza czwarta stanowi proces wieloletni.

Inny podział akcji ratowniczej

Akcje ratownicze, które odbywają się w miejscu katastrofy, bądź też wypadku podzielone są na 3 następujące fazy:

I faza nazywana IZOLACJĄ następuje zaraz po wystąpieniu katastrofy i trwa 10- 15 minut. W tym czasie następuje:

- samopomoc;

- pomoc wzajemna;

- zabiegi natychmiastowe;

-ewakuacja do punktów pomocy medycznej.

Ta faza nazywana jest inaczej „platynowymi minutami”, z tego względu, iż w ciągu paru pierwszych minut istnieje największe prawdopodobieństwo uratowania życia poszkodowanemu. Niezwłocznie należy wezwać pomoc specjalistyczną oraz przystąpić do wykonania pierwszych czynności ratowniczych, m. in. : należy sprawdzić czy poszkodowany oddycha, jeśli nie to należy wykonać sztuczne oddychanie, bądź, gdy nastąpiło krwawienie, należy je zatamować, bo zanim przyjadą służby medyczne może upłynąć nawet kilkanaście minut, w tym czasie można uratować życie poszkodowanemu.

II faza nosi nazwę RATUNEK, trwa do 60 minut po wystąpieniu katastrofy, bądź wypadku. W tym czasie następuje:

- segregacja medyczna;

- zabiegi doraźne wykonywane przez ratowników medycznych i lekarzy;

- ewakuacja do szpitali i zastępczych miejsc szpitalnych.

II faza nazywana jest również „złotą godziną”. Jest to czas, w którym ranni powinni być przewiezieni do szpitalnych oddziałów ratunkowych, gdzie otrzymają specjalistyczną pomoc.

III faza to ODBUDOWA występuje w przeciągu 10- 15 dni od wypadku. W tym czasie następuje:

- leczenie specjalistyczne w szpitalach;

- rehabilitacja medyczna.

W okresie III fazy prowadzi się leczenie specjalistyczne i rehabilitację poszkodowanych wypadku w celu ograniczenia stopnia inwalidztwa w przyszłości.

Oto kilka przykładów akcji ratowniczej w czasie katastrofy lub podczas wypadku masowego:

Atak terrorystyczny na World Trade Centem w Nowym Yorku;

lipcowa powódź w Polsce;

-dotyczyły one systemu opieki zdrowotnej. Od sprawności tego systemu i możliwości jego działania w sytuacjach awaryjnych zależy efektywność pomocy medycznej. Po likwidacji skutków katastrofy i opadnięciu emocji sprawność pomocy medycznej staje się przedmiotem oceny władz i społeczeństwa. Ale można także oceniać przygotowanie do sytuacji nadzwyczajnych, zanim nastąpi hipotetyczne, katastrofalne zdarzenie.

Różne typy katastrof wymagają położenia akcentów na innego rodzaju elementy przygotowania:

W przypadku dużej liczby poszkodowanych i poważnych, ale skoncentrowanych terytorialnie zniszczeń materialnych (np. katastrofy komunikacyjne), system opieki zdrowotnej musi być przygotowany na szybkie przyjęcie dużej liczby ofiar i udzielenie im pierwszej pomocy. Jej efektywność wynika wprost z wydolności systemu: logistyki, "pojemności" placówek opieki zdrowotnej oraz liczby i kwalifikacji personelu medycznego udzielającego pomocy. Poważnym ułatwieniem w przypadku takiej katastrofy jest zachowanie w sprawności całego systemu infrastruktury technicznej na obszarze działania szpitala.

W przypadku katastrofy, która skutkuje niewielką liczbą poszkodowanych, ale poważnymi i rozległymi terytorialnie zniszczeniami materialnymi (np. powódź) - system opieki zdrowotnej musi być przygotowany na samodzielne działanie kluczowych placówek (szpitali) w warunkach dużego lub pełnego zniszczenia infrastruktury zewnętrznej (zasilanie w media, sieć drogowa, łączność) i utrudnionego uzupełniania czy wymiany personelu medycznego. W najgorszym przypadku szpital zdany jest wyłącznie na posiadane instalacje awaryjne oraz swój personel. Ułatwieniem jest tu niewielka liczba poszkodowanych, co oznacza, że szpital musi "tylko" utrzymać swoje normalne działanie lub zawęzić je w racjonalnych granicach.

W najtrudniejszym przypadku, gdy wystąpią jednocześnie duża liczba poszkodowanych oraz poważne i rozległe terytorialnie zniszczenia materialne - jak ma to miejsce na przykład podczas trzęsienia ziemi - szpital musi być zdolny do udzielenia pomocy dużej liczbie poszkodowanych, działając wyłącznie w oparciu o własne zasoby materialne i ludzkie. W takiej sytuacji skuteczność pomocy medycznej udzielanej w szpitalu jest ściśle uzależniona od rodzaju, sprawności i wydolności awaryjnych systemów zasilania w media.

Pozostawiając zagadnienie udzielania pomocy medycznej wielkiej liczbie poszkodowanych specjalistów z dziedziny medycyny katastrof, warto rozpatrzyć możliwości działania polskich szpitali w sytuacji "odcięcia" od świata. Takie scenariusze i oceny możliwości utrzymania pełnej, a w funkcji czasu - częściowej działalności, przygotowywane są na przykład w szpitalach amerykańskich. Dostrzegając wszystkie różnice wynikające z poziomu wyposażenia technicznego szpitali w Ameryce, w państwach Unii Europejskiej i w Polsce, nie sposób nie zauważyć istotnych braków w polskich regulacjach prawnych. Braki te dotyczą funkcjonowania infrastruktury technicznej szpitali w warunkach normalnej eksploatacji, o sytuacjach kryzysowych nawet nie wspominając. Owe braki legislacyjne muszą być traktowane jako istotna słabość naszego systemu, a konsekwencją braku odpowiednich przepisów lub zaniechania egzekwowania istniejących są niedostatki wyposażenia polskich szpitali w systemy i urządzenia umożliwiające funkcjonowanie tych instytucji w sytuacjach awaryjnych.

Katastrofy i awarie okrętów podwodnych, a w szczególności jednostek z napędem atomowym, są dość szczelnie okryte mgłą tajemnicy. Praktycznie niemożliwość wykrycia prawdziwych przyczyn zatonięcia okrętu rodzi głównie spekulacje i trudne do zweryfikowania hipotezy. Niestety marynarka radziecka, a potem rosyjska, przoduje w czarnej statystyce różnych awarii i katastrof. Aktualnie znanych jest kilkanaście wypadków i awarii rosyjskich okrętów, choć należy wątpić, czy wszystkie okoliczności i szczegóły tych tragedii będą kiedykolwiek opublikowane, nawet gdy takie wypadki są znane Zachodowi. Przypuszcza się, że kilka okrętów klasy FOXTROT zaginęło w ciągu ostatnich lat, co ciekawsze, nie ma danych o zatopieniu innych okrętów o napędzie spalinowo-elektrycznym, choć jeden taki okręt z rakietami balistycznymi zaginął w kwietniu 1968 roku. Był to okręt klasy GOLF II posiadający w uzbrojeniu trzy rakiety typu SS-N-5. Amerykańska CIA czyniła tajne wysiłki w celu wydobycia tego okrętu, przy użyciu jednostki badawczej USS "Glomar Explorer". Wysiłki te zakończyły się częściowym sukcesem - w 1974 roku wydobyto dziobową część okrętu, a wraz z nią zwłoki 6 członków załogi i dwie głowice atomowe (wg oświadczenia dyrektora CIA z 1993 roku).

Jeden z rosyjskich okrętów podwodnych klasy NOVEMBER zatonął niedaleko Przylądka Fnisterrw w kwietniu 1970 roku. Większość załogi uratowano. Na miejscu katastrofy nie stwierdzono skażenia radioaktywnego.

Inne okręty tej samej klasy widziano w sytuacji awaryjnej na powierzchni, podczas holowania do jednego z portów radzieckich.

Następnie jeden atomowy okręt podwodny, nosiciel rakiet balistycznych klasy CHARLIE, zatonął na Pacyfiku niedaleko Kamczatki. Zdarzenie miało miejsce w czerwcu 1983 roku i nie publikowano o tym żadnych wiadomości. Jednostkę podniesiono później z udziałem okrętu ratowniczego.

6 kilometrów dzieliło polski samolot od pasa startowego na Okęciu, gdy nastąpiła eksplozja. Ił-62 spadł na Las Kabacki pod Warszawą, zginęło 172 pasażerów i 11 członków załogi. Tragedia miała miejsce 9 maja 1857 roku. Była to największa katastrofa lotnicza w Polsce.

8 kompani lotniczych nie zarejestrowało od 1970 roku żadnych katastrof (niektóre z nich rozpoczęły działalność po roku 1970).

14 osób zginęło w wyniku uderzenia samolotu ze ścianą Empire State Building w Nowym Jorku. W samolocie znajdowały się 3 osoby, reszta ofiar to ludzie, którzy akurat przebywali na 79 piętrze budynku.

15 sekund zabrakło do planowanego lądowania samolotu ił-62 Polskich Linii Lotniczych 14 marca 1980 roku. Samolot spadł przed pasem startowym, zginęło 87 osób.

23 razy od roku 1960 w czasie katastrofy uległa zniszczeniu czarna skrzynka, urządzenie rejestrujące dane dotyczące lotu i głosy w kabinie pilotów.

59 osób przeżyło największą katastrofę lotniczą na świecie - zderzenie dwóch Boeingów na zamglonych pasach startowych lotniska na Teneryfie w 1977. Na pokładach znajdowały się łącznie 644 osoby.

124 osoby zginęły, gdy Boeing 707 wpadł w turbulencje nad górą Fudżi w 1966 roku.

Są to wybrane przykłady kilkunastu katastrof, w których powinna być zachowana opisana na początku akcja ratownicza. Często w ów akcjach ratowniczych przeszkadza szok poszkodowanych.

Segregacja medyczna

Segregacja jest najważniejszym elementem systemu zabezpieczenia masowych strat sanitarnych. Właściwa jej realizacja pozwala na uratowanie życia jak największej liczbie rannych. Uproszczenie zasad oznaczania grup konieczności w zakresie udzielania pomocy medycznej skraca czas udzielania pomocy i zwiększa szansę przeżycia ofiar.

Triage (fr. triage - "segregowanie, sortowanie") - system w medycynie ratunkowej umożliwiający służbom medycznym segregację rannych w wypadku masowym w zależności od stopnia ich poszkodowania oraz rokowań na przeżycie kolejnych 24 godzin.

W systemie triage wyróżniamy cztery kolory (opaski/plakietki) przyznawane poszkodowanym na miejscu zdarzenia w zależności od stanu ich zdrowia i poniesionych obrażeń:

czarny - nie żyje lub brak szans przeżycia,

zielony - transportować jako ostatni,

żółty - transportować w drugiej kolejności,

czerwony - transportować w pierwszej kolejności.

System segregacji medycznej triage ma za zadanie umożliwić przeżycie jak największej liczbie osób z grona poszkodowanych. W przypadku wypadków masowych najgorszą rzeczą jest zabranie pierwszej rannej napotkanej osoby do szpitala, ponieważ może ona być ranna w takim stopniu, że nie przeżyje 24 godzin lub, wprost przeciwnie, może poradzić sobie bez specjalistycznej opieki medycznej, której z kolei mogą wymagać inne ranne osoby.

W systemie triage jedną z najgorszych sytuacji na miejscu zdarzenia jest konieczność umieszczenia na osobie poszkodowanej tasiemki czarnej, mimo, że osoba ta ma jeszcze możliwość przeżycia po podjęciu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS). Takie działanie jest konieczne, aby uratować jak największą ilość poszkodowanych osób.

Segregacja medyczna (międzynarodowo uznany termin „triage” pochodzi od francuskiego słowa „trier” oznaczającego segregowanie, sortowanie) jest procesem polegającym na wstępnym badaniu poszkodowanych i kwalifikowaniu do udzielania pomocy medycznej w zależności od stopnia zagrożenia życia. Postępowanie takie po raz pierwszy zastosowano w okresie wojen napoleońskich. W jego konsekwencji dochodzi do podzielenia poszkodowanych na grupy w zależności od stopnia zagrożenia życia, pilności udzielania pomocy medycznej i wymaganej kolejności transportu do szpitala. Triage jest procesem dynamicznym trwającym przez cały okres działań ratowniczych, praktycznie do momentu, kiedy ostatnia ofiara odjedzie do szpitala.

W katastrofie, w czasie której miejsce zdarzenia, np. płonący budynek, stanowi zagrożenie dla ratowników medycznych segregację wstępną wykonują strażacy. Jest to bowiem jedyna służba, która może działać w strefie zagrożenia. Segregacja prowadzona będzie w sposób bardzo uproszczony i ograniczy się do oceny, czy poszkodowany może samodzielnie chodzić i opuścić strefą o własnych siłach, czy też nie i wymagać będzie wyniesienia poza rejon zagrożenia. Ten zakres postępowania jest wystarczający na tym etapie działań ratowniczych. W każdej innej sytuacji segregację prowadzić będą medyczne służby ratownicze.

Zadaniem pierwszego zespołu ratownictwa medycznego przyjeżdżającego na miejsce katastrofy, po określeniu warunków bezpieczeństwa, jest organizacja pomocy medycznej i rozpoczęcie segregacji medycznej poszkodowanych. W trakcie triage'u najważniejszym zadaniem jest wyszukanie wśród poszkodowanych ofiar w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, czyli poszkodowanych, którzy bez udzielenia natychmiastowej pomocy medycznej umrą na miejscu zdarzenia. Ofiary te po wstępnej stabilizacji wymagać będą transportu do szpitala w pierwszej kolejności i rozpoczęcia postępowania definitywnego w ramach tzw. „złotej godziny”. Największym błędem byłoby zabranie pierwszej napotkanej ofiary i udanie się z nią do najbliższego szpitala.

Na świecie opracowano wiele systemów segregacyjnych pozwalających w krótkim czasie ocenić wstępnie stan pacjenta. Przykładowo są to systemy S.T.A.R.T (ang. Simple Triage and Rapid Treatment), Triage Sieve, Careflight Triage. Przy opracowywaniu każdego z nich kierowano się myślą, by system był łatwy do zapamiętania, prosty i szybki w użyciu przez ratowników o różnym stopniu wyszkolenia medycznego. Wszystkie one opierają się na ocenie podstawowych funkcji życiowych - stanu świadomości, wydolności układu oddechowego (łącznie z oceną drożności dróg oddechowych), wydolności układu krążenia.

Przyjmując określone kryteria segregacyjne można podzielić poszkodowanych na trzy grupy i przydzielić im umowne kody kolorowe. Po wykonaniu segregacji medycznej poszkodowanych kieruje się do wyznaczonych sektorów - czerwonego, żółtego i zielonego - obszaru leczenia (punktu medycznego). Tam prowadzona jest w dalszym ciągu segregacja, prowadzone jest dokładne badanie (jeśli jest taka możliwość), rozpoczyna się wstępne leczenie i przygotowuje się ofiary do transportu do szpitala.

W wypadku skrajnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy przez służby ratownicze, konieczna może się okazać rezygnację z leczenia ofiar, których rokowanie, co do przeżycia jest bardzo złe, a które wymagają skomplikowanych i czasochłonnych metod leczenia. W konsekwencji podjęcia się wątpliwego w skutkach leczenia tych ofiar może dojść do zwiększenia umieralności wśród pozostałych uczestników zdarzenia. Na szczęście w warunkach polskich sytuacje takie nie zdarzają się często.

Przy dużej liczbie ofiar trudno sprawnie koordynować działania, zarządzać pomocą medyczną i jednocześnie zgromadzić i przekazać dalej choćby najważniejsze informacje o poszkodowanych. By wyjść temu wyzwaniu naprzeciw, w wielu służbach ratowniczych na świecie przygotowanych do działania w katastrofach znajdują się zestawy segregacyjne.

Dziecko w zdarzeniu masowym

Wczesne lata siedemdziesiąte to początek medycyny ratunkowej w USA (EMS-Emergency Medical Services System). Kilkuletnie funkcjonowanie tego systemu pokazało konieczność opracowania podobnego modelu postępowania ratowniczego dla dzieci. Właściwa opieka nad dzieckiem, wymaga personelu medycznego przeszkolonego z zakresu postępowania w stanach zagrożenia życia u dzieci i wyposażenia go w nowoczesny sprzęt ratowniczy przystosowany do udzielania im pomocy. Pierwsza połowa lat osiemdziesiątych to początek medycyny ratunkowej dzieci (EMS-Children). Również w Polsce ten dział medycyny ratunkowej przeżywa swój rozwój.

Wśród ratowników udzielających pomocy dzieciom, ofiarom wypadków, stale występuje wątpliwość czy segregacja medyczna prowadzona jest we właściwy sposób. Pytanie to dotyczy zarówno postępowania rutynowego, jak i działań podejmowanych podczas zdarzeń masowych. Dlatego od samego początku funkcjonowania medycyny ratunkowej dzieci, podejmowane są próby wypracowania najbardziej skutecznych metod triage'u dzieci. W artykule ograniczę się jedynie do technik segregacyjnych stosowanych w zdarzeniach masowych.

Powszechnie stosowane schematy segregacyjne S.T.A.R.T., triage Sieve (triage sort) obejmują jedynie dorosłych. Stąd powstała konieczność opracowania powszechnie akceptowalnych wśród ratowników zasad postępowania z dziećmi, ofiarami zdarzeń masowych.

W społeczeństwie występuje powszechne przyzwolenie na udzielanie pomocy dzieciom zawsze w pierwszej kolejności. Ale, czy w warunkach zdarzenia masowego jest to jedynie słuszne i akceptowalne postępowanie? Czy takie działanie nie doprowadzi do sytuacji, w której życie dorosłej osoby, w nieuzasadniony sposób będzie zagrożone? Mogą to być rodzice ratowanego dziecka.

W zdarzeniu masowym personel medyczny dokonujący segregacji zawsze działa pod bardzo dużym obciążeniem emocjonalnym. Szczególnie obciążający jest triage dzieci. Zatem ratownik musi mieć pewność, że jego działanie jest prawidłowe, zgodne z zasadami i powszechnie akceptowalne, a stosowane algorytmy postępowania minimalizują możliwość popełnienia przez niego błędu.

Wyzwanie

Trudności w prawidłowej, wstępnej ocenie poszkodowanych dzieci wynikają przede wszystkim z odmiennej budowa ciała i fizjologii, odmiennej psychiki, powodującej inne zachowanie się na miejscu wypadku.

Udzielając pomocy medycznej dzieciom staramy się zapewnić im możliwie najbliższy kontakt z rodzicami. Umożliwia to lepszy kontakt z dzieckiem, wykonanie trage'u a w razie potrzeby zapewnia dodatkowe ręce do pomocy, np. przy przytrzymaniu opatrunku uciskowego.

Transportując dziecko do szpitala, staramy się zabrać do karetki przynajmniej jednego z rodziców. Rozłąka jest ogromnie stresująca zarówno dla dziecka jak i dla jego najbliższych. W wielu sytuacjach, takie postępowanie ułatwia podjecie decyzji terapeutycznych w szpitalu.

Segregację medyczną prowadzi się podobnie jak u dorosłych oceniając podstawowe funkcje życiowe, według schematu ABCD i E (A-airways, B-breathing, C-circultion, D-disability i E-exposure). W triage'u dzieci dużą rolę odgrywa mechanizm urazu. Dziecko bez widocznych obrażeń zewnętrznych może mieć obrażenia wewnętrzne, które w krótkim czasie mogą doprowadzić do stanu zagrożenia życia. Oceniając dziecko musimy uwzględnić specyfikę małego pacjenta i zapamiętać, że „dziecko to nie mały dorosły”.

Ocena stanu świadomości

Z dzieckiem staramy się nawiązać kontakt używając języka, które jest zrozumiałe dla niego i jego rodziców. Dziecko, u którego widzimy możliwość skupienia uwagi na bliskiej mu osobie lub na zabawce najprawdopodobniej nie ma zaburzeń świadomości. Natomiast sytuacja, w której dziecko nie może skupić na niczym swojej uwagi, nie daje się uspokoić ani pocieszyć może mieć poważne obrażenia wewnątrzczaszkowe, może być we wstrząsie, niedotlenione lub cierpieć z powodu bólu. Stan świadomości jest bardzo czułym wskaźnikiem zaburzeń perfuzji. W zdarzeniu masowym wszelkie zmiany w zachowaniu dziecka powinny być natychmiast ocenione przez osobę wykonującą segregację medyczną.

Ocena drożności dróg oddechowych i oddechu

Niedrożność dróg oddechowych rozpoznajemy na podstawie bezdechu lub obecności świstów lub innych odgłosów występujących podczas oddychania. U dziecka język jest stosunkowo duży, tkanki wiotkie a tym samym stosunkowo łatwo może dochodzić do niedrożności. Oceniając oddech należy ocenić zarówno częstość oddechów jak i wysiłek oddechowy. Większość dzieci przy duszności ma przyspieszony oddech. Po przekroczeniu zdolności kompensacyjnych zaobserwować można okresy bezdechu lub bardzo wolnego oddechu. Dziecko oddychające szybciej niż 40/min i niemowlę oddychające szybciej niż 60/min może mieć niewydolność oddechową.

Ocena układu krążenia

U dzieci bardzo trudno jest rozpoznać wczesny okres wstrząsu. Rozpoznanie może ułatwić prawidłowo przeprowadzona ocena tętna i nawrotu kapilarnego. U dzieci łatwiej jest ocenić tętno na tętnicy ramieniowej niż na szyjnej. Słabo wypełnione, szybkie tętno o częstotliwości powyżej 130/min jest oznaką wstrząsu u wszystkich dzieci.

Prawidłowa ocena nawrotu kapilarnego napotyka również wiele trudności. Wpływ warunków zewnętrznych, np. złe oświetlenie w warunkach nocnych, niska temperatura otoczenia, zdenerwowanie ofiary wpływa na wynik tego badania. Najbardziej miarodajnym miejscem oceny nawrotu kapilarnego jest skóra na mostku lub czole.

Niskie ciśnienie tętnicze jest objawem późnego wstrząsu. Pomiar ciśnienia u niespokojnego, przestraszonego dziecka nie jest zadaniem prostym. W sytuacji zdarzenia masowego często okazuje się czynnością zbyt czasochłonną, zwłaszcza w pierwszych minutach działań ratowniczych. Ciśnienie tętnicze mniejsze niż 80 mmHg u dzieci i mniejsze niż 70 mmHg u niemowląt jest objawem wstrząsu.

Wstrząs może rozwinąć się w wyniku niewidocznego krwawienia do brzucha, klatki piersiowej czy uda. Nawet niewielkie z pozoru krwawienie zewnętrzne może być jego przyczyną, stąd każde musi być jak najszybciej zaopatrzone. Należy również pamiętać, że objętość krwi u dzieci wynosi 80-90 ml na kg masy ciała. Zatem u niemowlęcia ważącego 10 kg objętość krwi wynosi mniej niż 1 litr.

Zdolność do poruszania i ekspozycja na czynniki zewnętrzne

U małego dziecka bardzo trudno jest ocenić pierwszy etap segregacji, jakim jest zdolność do samodzielnego chodzenia. Zbyt młody wiek lub trzymanie dziecka na ręku przez rodzica uniemożliwia ocenę tego elementu. Widząc matkę niosącą na ręku dziecko do „sektora dla zielonych” musimy mieć świadomość, że pominęliśmy je we wstępnej ocenie. Może to mieć tragiczne w swoich skutkach konsekwencje. Dzieci w wieku poniżej 1 roku nie są zazwyczaj kwalifikowane do grupy zielonej bez dokładniejszej oceny.

Niedojrzałe w pełni mechanizmy termoregulacji i inny stosunek powierzchni ciała do jego masy powoduje, że hipotermia jest znacznie częstszym zjawiskiem u dzieci niż u dorosłych. Ma to znaczenie w trudnych warunkach atmosferycznych (zima, opady deszczu, silny wiatr), po dekontaminacji, czy po rozebraniu dziecka do badania.

Organizacja ratownictwa zintegrowanego

Ratownictwo zintegrowane. Istota ratownictwa zintegrowanego w katastrofie. Ratownictwo medyczno-techniczne na świecie i w Polsce. Organizacja akcji ratowniczej. Zasady organizacji akcji ratowniczej. Służby współpracujące. Ratownik na miejscu wypadku, cele i zadania. Procedury ratunkowe. Algorytmy i procedury monitorowania funkcji życiowych. Wsparcie informatyczne w CPR. Statystyka zdarzeń. Wizualizacja zdarzeń na mapie. Raportowanie i archiwizowanie zdarzeń.

Medycyna ratunkowa, struktura i funkcje. Zasady pomocy i współpracy międzynarodowej. Wypadek masowy i katastrofa, cechy katastrof.. Katalog katastrof wg WHO. Charakterystyka poszczególnych faz akcji ratunkowej. Pojęcie „złotej godziny”. Menagement akcji ratunkowej. Triage medyczny. Swoiste zespoły chorobowe medycyny katastrof. Klasyfikacja urazów i obrażeń. Charakterystyka obrażeń mnogich i mieszanych. Patogeneza obrażeń, postępowanie przedszpitalne. Obrażenia narządu ruchu. Obrażenia głowy, szyi i klatki piersiowej. Zamknięte i drążące obrażenia klatki piersiowej i jamy brzusznej

Obrażenia termiczne: choroba oparzeniowa, odmrożenia, hypotermia niezamierzona. Zespół zmiażdżenia, rana detonacyjna, rany postrzałowe. Wstrząs pourazowy, patomechanizm, zasady postępowania. Ostre porażenia popromienne: podział, kryteria segregacji, ogólne zasady postępowania ratowniczego. Psychologia akcji ratunkowej. Wybrane problemy międzynarodowego prawa humanitarnego.

Podsumowanie

Zdarzenie masowe to zupełnie inna sytuacja od tych, jakie znane są z codziennej praktyki służb ratowniczych. W tego typu zdarzeniu niemożliwe jest udzielenie pomocy wszystkim poszkodowanym w jednym czasie. Koniecznością staje się przeprowadzenie segregacji medycznej i wybranie spośród wszystkich ofiar tych, którym pomoc musi być udzielona w pierwszej kolejności i tych, którzy na pomoc muszą lub mogą poczekać.

Gdy w zdarzeniu masowym obrażeń doznają dzieci sytuacja jeszcze bardziej się komplikuje. Naturalnym odruchem każdego ratownika jest otoczenie poszkodowanego dziecka maksymalną opieką. Ale czy w zdarzeniu masowym, przy skrajnej dysproporcji pomiędzy potrzebami ze strony ofiar a możliwościami niesienia pomocy, można to zrobić bez konsekwencji dla innych ofiar?

Mając na uwadze trudności w prawidłowej ocenie stanu klinicznego dzieci, trzeba się zastanowić jak prowadzić segregację, by w porę rozpoznać zagrożenie życia u dziecka i nie doprowadzić do sytuacji „niedosegregowania” (ang. under-triage). Przedstawione powyżej techniki segregacji dzieci stanowią próbę rozwiązania tego problemu.

Mam pełną świadomość tego, że materiał przedstawiony w tym artykule może wywołać mieszane odczucia wśród czytelników. W dobie współcześnie występujących zagrożeń każdy lekarz ratunkowy i ratownik medyczny powinien posiadać umiejętność przeprowadzenia prawidłowej oceny stanu klinicznego dziecka, również w sytuacji zdarzenia masowego.

---