Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD 2006)
opracowanie na podstawie: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2006)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
http://www.goldcopd.org (cyt. 27.12.2006)
Data utworzenia: 19.03.2007
Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2007/02
DLO - domowe (długotrwałe) leczenie tlenem,
DPI - inhalator proszkowy,
FEV1 - natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa,
FVC - natężona pojemność życiowa,
GOLD - Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc,
GKS - glikokortykosteroidy,
MDI - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem,
NIPPV - nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem,
NIV - nieinwazyjna wentylacja mechaniczna,
PaO2 - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej,
PaCO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej,
POChP - przewlekła obturacyjna choroba płuc,
RTG - radiogram,
SaO2 - wysycenie hemoglobiny tlenem,
TK - tomografia komputerowa
Ogólna charakterystyka choroby
Definicja, przebieg naturalny i klasyfikacja
Definicja: "Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to choroba poddająca się prewencji i leczeniu, z istotnymi zmianami pozapłucnymi, które mogą się przyczyniać do ciężkości stanu poszczególnych chorych. Zmiany płucne w POChP charakteryzują się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy."
Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowy.
Bezpośrednią przyczyną przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe jest przewlekły proces zapalny, który prowadzi do:
1) zwężenia małych oskrzeli - w następstwie zmian zapalnych w ich ścianie i włóknienia
2) zniszczenia miąższu płucnego (rozedmy) - utrata przyczepów przegród międzypęcherzykowych do małych dróg oddechowych powoduje zmniejszenie sprężystości płuc i zapadanie się dróg oddechowych podczas wydechu.
U poszczególnych chorych może dominować obturacja małych oskrzeli albo rozedma.
Charakterystyczne objawy POChP to przewlekła i narastająca duszność oraz kaszel i odkrztuszanie plwociny. Przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny mogą wyprzedzać ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe o wiele lat.
Przebieg naturalny. POChP jest zazwyczaj chorobą postępującą, zwłaszcza jeśli nie zostanie wyeliminowane narażenie na czynniki uszkadzające płuca (przede wszystkim palenie tytoniu), i może mieć różny przebieg u poszczególnych chorych. Przerwanie narażenia na czynniki szkodliwe, nawet gdy obturacja już się rozwinęła, może spowodować pewną poprawę czynności płuc i spowolnić lub nawet zatrzymać postęp choroby. Rozwiniętej POChP nie można wyleczyć, konieczne jest leczenie przewlekłe do końca życia. Leczenie może zmniejszyć nasilenie objawów, poprawić jakość życia, zmniejszyć częstość zaostrzeń i być może też zmniejszyć umieralność.
Skutki ogólnoustrojowe POChP, występujące zwłaszcza w zaawansowanym stadium choroby, związane z samą chorobą lub jej leczeniem, mające istotny wpływ na losy chorych, to: kacheksja, zanik mięśni szkieletowych, osteoporoza, depresja, przewlekła niedokrwistość i zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.
Główne przyczyny zgonu chorych na POChP to: choroby układu krążenia, rak płuca oraz niewydolność oddechowa (w zaawansowanej POChP).
Spirometryczna klasyfikacja ciężkości POChP wyróżnia 4 stadia (tab. 1). Usunięto z poprzedniej wersji stadium 0 (zagrożenie), ponieważ nie udowodniono, że u każdej osoby z przewlekłym kaszlem i odkrztuszaniem plwociny oraz prawidłowym wynikiem spirometrii rozwijają się kolejne stadia POChP. Zależność między stopniem ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe i występowaniem objawów jest słaba, stąd też ten podział na podstawie parametrów spirometrycznych ma głównie charakter edukacyjny i bardzo ogólnie wytycza postępowanie terapeutyczne.
Tabela 1. Spirometryczna klasyfikacja ciężkości POChP według Raportu GOLD 2006
Kryterium spirometryczne (FEV1)a
może występować przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny
zwykle występuje duszność wysiłkowa; może występować kaszel i odkrztuszanie plwociny
nasilone objawy jw., mniejsza wydolność wysiłkowa, częste zaostrzenia
<30% lub <50% + przewlekła niewydolność oddechowab
nasilone objawy jw., zwykle duszność spoczynkowa, mogą występować objawy serca płucnegod
a odsetek wartości należnej, pomiar po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela; kryterium rozpoznania POChP jest wartość FEV1/FVC <0,70
b PaO2 <60 mm Hg i ew. PaCO2 >50 mm Hg przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym na poziomie morza
c Zależność między stopniem ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe i występowaniem objawów podmiotowych jest słaba.
d poszerzenie żył szyjnych i ciastowate obrzęki okolicy kostek
Czynniki ryzyka zachorowania na POChP
Geny. Najlepiej udokumentowanym genetycznym czynnikiem ryzyka jest rzadki wrodzony niedobór alfa1-antytrypsyny, głównego krążącego inhibitora proteinaz serynowych, dziedziczony recesywnie. U wielu osób z ciężkim niedoborem alfa1-antytrypsyny rozwija się przedwczesna i szybko postępująca rozedma obejmująca całe zraziki płuc.
Dym tytoniowy. Palenie papierosów (czynne, a także bierne) jest zdecydowanie najczęstszą czynnikiem sprawczym POChP. Częstość występowania POChP i umieralność z jej powodu wśród palaczy fajki lub cygar są większe niż u niepalących, choć mniejsze niż u palących papierosy. Ryzyko zachorowania zależy od dawki tytoniu, natomiast nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija się klinicznie jawna POChP, co świadczy o tym, że czynniki genetyczne mogą modyfikować ryzyko osobnicze. Palenie papierosów przez kobietę w czasie ciąży może stwarzać zagrożenie POChP dla dziecka poprzez szkodliwy wpływ na wzrost i rozwój jego płuc w łonie matki.
Przemysłowe pyły i substancje chemiczne, stanowiące narażenie zawodowe, są prawdopodobnie odpowiedzialne za 10-20% przypadków POChP.
Zanieczyszczenia powietrza wewnątrz pomieszczeń, szczególnie źle wentylowanych, związane ze spalaniem biomasy (drewna itp.) w celu gotowania lub ogrzewania, są ważnym czynnikiem ryzyka POChP, zwłaszcza u kobiet w krajach rozwijających się.
Wzrost i rozwój płuc. Każdy czynnik (m.in. palenie papierosów przez matkę w okresie ciąży), który wpływa na wzrost płuc w okresie płodowym i w dzieciństwie, może zwiększać indywidualne ryzyko zachorowania na POChP.
Stres oksydacyjny wskutek zaburzenia równowagi między substancjami utleniającymi a mechanizmami antyoksydacyjnymi w płucach powoduje bezpośrednie uszkodzenie płuc i wyzwala odczyn zapalny. Uważa się, że odgrywa rolę w patogenezie POChP.
Zakażenia wirusowe i bakteryjne mogą się przyczyniać do progresji POChP oraz odgrywają ważną rolę w zaostrzeniach POChP.
Składowe planu postępowania w POChP:
1) ocena i monitorowanie choroby
2) ograniczenie czynników ryzyka
3) leczenie stabilnej POChP
4) leczenie zaostrzeń.
Cele leczenia POChP:
1) łagodzenie objawów
2) zapobieganie postępowi choroby
3) zwiększenie tolerancji wysiłku
4) poprawa ogólnego stanu zdrowia
5) zapobieganie powikłaniom i ich leczenie
6) zapobieganie zaostrzeniom i ich leczenie
7) zmniejszenie śmiertelności.
Przy niektórych stwierdzeniach i zaleceniach zawartych w tym rozdziale podano w nawiasach kwadratowych kategorię danych, na których je oparto, określającą jakość (wiarygodność) danych według klasyfikacji w tabeli 2.
Tabela 2. Klasyfikacja jakości (wiarygodności) danych w Raporcie GOLD 2006
badania z randomizacją, liczne dane
Dane pochodzą z prawidłowo zaplanowanych badań z randomizacją, których wyniki są zgodne i uzyskane w populacji, której dotyczy zalecenie. Kategorię A przyznaje się wówczas, gdy dostępne są dane z większej liczby badań, przeprowadzonych w dużych grupach chorych.
badania z randomizacją, nieliczne dane
Dane pochodzą z badań interwencyjnych przeprowadzonych w niewielkich grupach chorych, z analizy wyników badań z randomizacją przeprowadzonej post hoc lub w podgrupach, albo z metaanalizy badań z randomizacją. Kategorię B przyznaje się wówczas, gdy dostępne badania z randomizacją są nieliczne, gdy przeprowadzono je w niewielkich grupach chorych bądź w populacji różniącej się od tej, której dotyczy zalecenie, albo gdy wyniki badań nie są w pełni zgodne.
badania bez randomizacji, badania obserwacyjne
Dane pochodzą z badań bez grupy kontrolnej lub bez randomizacji albo z badań obserwacyjnych.
uzgodniona opinia grupy ekspertów
Kategorię tę wykorzystuje się tylko wówczas, gdy sformułowanie pewnych wskazówek postępowania uznano za cenne, natomiast dane z piśmiennictwa dotyczące określonego zagadnienia są niewystarczające, by zaliczyć je do wyższej kategorii. Uzgodniona opinia ekspertów opiera się na doświadczeniu klinicznym lub wiedzy, która nie spełnia wyżej wymienionych kryteriów.
Ocena i monitorowanie choroby
Podejrzenie POChP powinno nasunąć występowanie u osoby w wieku >40 lat któregokolwiek z następujących objawów:
1) duszności - codziennej, nasilającej się z upływem czasu, zwykle większej podczas wysiłku fizycznego, opisywanej jako "oddychanie z wysiłkiem", "ciężki oddech", "brak powietrza"
2) przewlekłego kaszlu - okresowo lub codziennie, często przez cały dzień, rzadko wyłącznie w nocy
3) przewlekłego odkrztuszania plwociny, niezależnie od jej charakteru
4) narażenia na czynniki ryzyka w wywiadzie, zwłaszcza na dym tytoniowy.
W celu potwierdzenia rozpoznania POChP konieczne jest wykonanie spirometrii (p. niżej).
Składowe szczegółowego badania podmiotowego pacjenta z rozpoznaną lub podejrzewaną POChP:
1) narażenie na czynniki ryzyka (p. wyżej)
2) dotychczasowy wywiad chorobowy - w tym występowanie astmy, alergii, zapalenia zatok przynosowych lub polipów nosa, zakażeń układu oddechowego w dzieciństwie i innych chorób układu oddechowego
3) występowanie przewlekłych chorób płuc w rodzinie
4) historia rozwijania się objawów - do rozwoju POChP zwykle dochodzi w wieku dorosłym
5) przebyte zaostrzenia lub hospitalizacje z powodu choroby układu oddechowego
6) choroby współistniejące
7) aktualnie stosowane leczenie
8) wpływ choroby na życie pacjenta - ograniczenie aktywności, absencja chorobowa w pracy, wpływ na życie rodzinne, depresja itd.
9) dostępne wsparcie ze strony społeczeństwa i rodziny
10) możliwości ograniczenia czynników ryzyka, zwłaszcza zaprzestania palenia tytoniu.
Objawy stwierdzane oglądaniem (zależnie od zaawansowania choroby) to:
1) sinica ośrodkowa
2) poziome ustawienie żeber, beczkowaty kształt klatki piersiowej i wystający brzuch (objawy rozdęcia płuc)
3) szybkie oddychanie (niejednokrotnie >20/min), oddechy mogą być stosunkowo płytkie
4) oddychanie "przez zasznurowane usta" (częsty objaw; w ten sposób zwalnia się przepływ wydechowy i umożliwia pełniejsze opróżnianie płuc)
5) widoczna praca mięśni oddechowych w spoczynku podczas leżenia na plecach; kolejnym objawem niewydolności oddechowej jest praca mięśni pochyłych i mostkowoobojczykowo-sutkowych
6) ciastowaty obrzęk okolicy kostek lub podudzi, poszerzone żyły szyjne zewnętrzne (objawy prawokomorowej niewydolności serca).
Główne objawy stwierdzane osłuchiwaniem to:
1) ściszenie szmerów oddechowych (często)
2) świsty.
Spirometria jest "złotym standardem" zarówno w rozpoznawaniu choroby, jak i monitorowaniu jej postępu. Niecałkowicie odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe można rozpoznać, jeśli po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela (np. 400 µg salbutamolu) stosunek FEV1/FVC wynosi <0,70 a FEV1 <80% wartości należnej.
Nie zaleca się już określania stopnia odwracalności obturacji (np. deltaFEV1 po zastosowaniu leku rozszerzającego oskrzela lub glikokortykosteroidu) w celu ustalenia rozpoznania, różnicowania z astmą lub przewidywania odpowiedzi na leczenie przewlekłe lekami rozszerzającymi oskrzela lub glikokortykosteroidami (GKS).
Nieprawidłowy radiogram (RTG) klatki piersiowej rzadko pozwala rozpoznać POChP, chyba że są widoczne pęcherze rozedmowe, ale jest przydatny w rozpoznaniu różnicowym i do stwierdzenia chorób współistniejących, na przykład niewydolności serca. Objawy radiologiczne POChP to:
1) spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie objętości zamostkowej przestrzeni powietrznej na RTG bocznym (objawy rozdęcia płuc)
2) nadmierna jasność pól płucnych
3) raptowne urywanie się cieni naczyń.
Tomografia komputerowa (TK) wysokiej rozdzielczości może być wskazana, jeśli istnieją wątpliwości co do rozpoznania POChP, i jest konieczna przy kwalifikowaniu chorych do leczenia operacyjnego.
Hematokryt. U chorych z hipoksemią może się rozwinąć czerwienica (hematokryt >55%).
Gazometria krwi tętniczej jest ważnym badaniem w zaawansowanej POChP, wskazanym gdy FEV1 wynosi <50% wartości należnej lub gdy występują kliniczne objawy niewydolności oddechowej bądź prawokomorowej niewydolności serca, a także w ocenie efektów domowego leczenia tlenem. Należy pamiętać, że w razie zmiany stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej trzeba odczekać 20-30 minut przed ponownym wykonaniem gazometrii. Przydatną metodą kwalifikacji chorych do wykonania gazometrii krwi tętniczej bywa pulsoksymetria; jeśli wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO2) wynosi <92%, wskazane jest wykonanie gazometrii.
Próby wysiłkowe do oceny wydolności wysiłkowej, takie jak próba na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym, test 6-minutowego marszu i test marszowy wahadłowy, są wykorzystywane głównie w ramach programów rehabilitacji oddechowej.
Badania przesiewowe w kierunku niedoboru alfa1-antytrypsyny warto wykonać u pacjenta, u którego POChP rozwinęła się przed 45. rokiem życia, a także w przypadku silnie obciążającego wywiadu rodzinnego. Stężenie alfa1-antytrypsyny w osoczu <15-20% wartości prawidłowych budzi duże podejrzenie homozygotycznego niedoboru.
Cechy przemawiające za rozpoznaniem poszczególnych głównych chorób uwzględnianych w rozpoznaniu różnicowym:
1) astma - zwykle wczesny początek (często w dzieciństwie); objawy zmieniające się z dnia na dzień, występują też w nocy lub wcześnie rano; współistnienie choroby alergicznej (np. nieżytu nosa lub wyprysku); astma w wywiadzie rodzinnym; w większości odwracalna obturacja dróg oddechowych
2) zastoinowa niewydolność serca - trzeszczenia i rzężenia u podstawy płuc; poszerzenie sylwetki serca i obrzęk płuc na RTG klatki piersiowej; zmiany restrykcyjne, a nie obturacyjne w spirometrii
3) rozstrzenie oskrzeli - obfita ropna plwocina; zwykle towarzyszące zakażenie bakteryjne; rzężenia nad polami płucnymi; palce pałeczkowate; poszerzenie oskrzeli i pogrubienie ściany oskrzeli na RTG lub w TK klatki piersiowej
4) gruźlica - nacieki lub zmiany guzkowe w płucach na RTG klatki piersiowej; potwierdzenie mikrobiologiczne; częste występowanie gruźlicy na danym terenie
5) zarostowe zapalenie oskrzelików - początek w młodszym wieku, u osób niepalących tytoniu; niekiedy w wywiadach reumatoidalne zapalenie stawów lub ekspozycja na szkodliwe wyziewy; obszary hipodensyjne w płucach w TK wykonanej na wydechu.
Oprócz wyżej wymienionych chorób do przyczyn przewlekłego kaszlu u chorych z prawidłowym RTG klatki piersiowej należą: rak płuca (dużego oskrzela), śródmiąższowe choroby płuc, mukowiscydoza, spływanie wydzieliny z nosa po tylnej ścianie gardła, refluks żołądkowo-przełykowy, przyjmowanie inhibitora konwertazy angiotensyny (szczegółowe informacje - p. także "Rozpoznawanie i leczenie kaszlu. Podsumowanie wytycznych American College of Chest Physicians" Med. Prakt. 6/2006, s. 85-116 - przyp. red.).
Ograniczenie czynników ryzyka
Zaprzestanie palenia tytoniu
Zaprzestanie palenia tytoniu jest najskuteczniejszym i najbardziej opłacalnym pojedynczym sposobem zapobiegania POChP, jak i zatrzymania postępu tej choroby.
Wszystkim osobom, a szczególnie chorym na POChP palącym tytoń, należy pomóc zerwać z nałogiem, a niepalącym zalecić unikanie narażenia biernego.
Podstawową interwencją o potwierdzonej skuteczności w odzwyczajaniu od palenia tytoniu jest poradnictwo prowadzone przez lekarzy i innych pracowników służby zdrowia.
Leczenie farmakologiczne zaleca się wówczas, gdy samo poradnictwo nie wystarcza. Udokumentowano skuteczność:
1) preparatów zastępczych nikotyny (np. guma do żucia, tabletki podjęzykowe lub do ssania, plastry przezskórne, inhalatory)
2) leków przeciwdepresyjnych - bupropionu i nortryptyliny (niedostępna w Polsce)
3) warenikliny - nowego leku wprowadzonego do leczenia uzależnienia od tytoniu, który jako częściowy agonista receptora acetylocholinowego wspomaga zaprzestanie palenia dzięki łagodzeniu objawów zespołu odstawienia nikotyny i zmniejszaniu wpływu nikotyny na układ nagrody
4) klonidyny - zastosowanie ograniczone przez działania uboczne.
Pomocny jest także udział w programach samopomocy lub terapii grupowej.
Szczegółowe informacje - p. "Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Aktualizacja 2006" Med. Prakt. wyd. specj. 7/2006 (przyp. red.).
Unikanie narażenia na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń
Chorzy na zaawansowaną POChP powinni:
1) śledzić oficjalne komunikaty dotyczące jakości powietrza atmosferycznego i pozostawać w domu, gdy jest ono bardzo zanieczyszczone
2) unikać intensywnych wysiłków fizycznych na wolnym powietrzu w okresach jego zwiększonego zanieczyszczenia.
Ogólna strategia leczenia stabilnej POChP polega na stopniowej jego intensyfikacji w zależności od ciężkości choroby i stanu klinicznego pacjenta (ryc.). Stopień obturacji dróg oddechowych stanowi tylko ogólną wskazówkę co do sposobu leczenia.
Zmniejszenie intensywności leczenia po opanowaniu objawów POChP zazwyczaj nie jest jednak możliwe z powodu postępującego pogarszania się czynności płuc (ew. jej stabilizacji, ale bez poprawy), a żaden z dostępnych leków nie hamuje tego procesu [A].
Ryc. Leczenie przewlekłe POChP w zależności od stadium zaawansowania choroby, według Raportu GOLD 2006
U chorych na POChP edukacja zdrowotna spełnia ważną rolę w zaprzestaniu palenia tytoniu [A]; może też odegrać rolę w poprawie zdolności radzenia sobie z chorobą oraz ogólnego stanu zdrowia.
Edukację należy prowadzić na każdym etapie i poziomie opieki nad chorymi, zarówno podczas wizyty u lekarza lub innego pracownika służby zdrowia, jak i w ramach programów opieki domowej oraz kompleksowych programów rehabilitacji oddechowej. Najskuteczniejsza jest edukacja interaktywna (w formie warsztatów [B]), pozwalająca także nabyć potrzebne umiejętności praktyczne (np. używania inhalatorów z lekami).
Program edukacyjny powinien obejmować następujące zagadnienia:
1) zaprzestanie palenia tytoniu
2) podstawowe informacje na temat POChP
3) ogólne podejście do leczenia oraz jego poszczególne aspekty
4) umiejętności niezbędne do czynnego współudziału chorego w leczeniu
5) sposoby ograniczania duszności
6) kiedy należy szukać pomocy medycznej
7) kroki, jakie powinien podjąć chory w razie zaostrzenia choroby
8) podjęcie z wyprzedzeniem decyzji dotyczących postępowania w schyłkowym okresie choroby (np. podłączenia do respiratora), kiedy chory może nie być już w stanie samodzielnie podejmować decyzji.
Cele farmakoterapii POChP to: zapobieganie objawom choroby i ich łagodzenie, zmniejszenie częstości i ciężkości zaostrzeń, poprawa ogólnego stanu zdrowia oraz zwiększenie tolerancji wysiłku. Żaden z obecnie dostępnych leków nie hamuje postępującego upośledzenia czynności płuc [A].
Leczenie zwykle ma charakter stopniowany, tzn. w miarę postępu choroby dodaje się kolejne leki (ryc.). Poszczególni chorzy różnie reagują na leczenie, dlatego konieczna jest uważna obserwacja przez odpowiedni czas.
Leki przedstawiono poniżej w kolejności, w jakiej zwykle są stosowane u chorych na POChP, odpowiednio do ciężkości choroby i objawów klinicznych. Leki stosowane w leczeniu POChP dostępne w Polsce - tab. 3.
Tabela 3. Leki powszechnie stosowane w POChP według Raportu GOLD 2006a
beta2-mimetyki krótko działające (4-6 h)
MDI 100 µg
DPI 200 µg
N 1, 2, 5 mg/ml
syrop 0,4 mg/ml
amp. 0,5 mg/ml
beta2-mimetyki długo działające (>12 h)
leki przeciwcholinergiczne krótko działające (6-8 h)
leki przeciwcholinergiczne długo działające (>24 h)
glikokortykosteroidy wziewne
MDI 100, 250 µg
DPI 100, 200 µg
MDI 50, 200 µg
DPI 200, 400 µg
N 0,125, 0,25, 0,5 mg/ml
MDI 50, 125, 250 µg
DPI 50, 100, 250, 500 µg
glikokortykosteroidy doustne
MDI 25/50, 25/125, 25/250 µg
DPI 50/100, 50/250, 50/500 µg
MDI 50/20 µg
N 0,5/0,25 mg/ml
a preparaty dostępne w Polsce
DPI (dry powder inhaler) - inhalator suchego proszku,
MDI (metered dose inhaler) - inhalator ciśnieniowy z dozownikiem, N - roztwór do nebulizacji
Leki rozszerzające oskrzela
Leki rozszerzające oskrzela (zwykle poprzez zmianę napięcia mięśni gładkich) odgrywają główną rolę w leczeniu objawowym POChP [A]. Stosuje się je w razie potrzeby, w celu opanowania utrzymujących się lub nasilonych objawów, albo regularnie - w celu zapobiegania objawom lub ich łagodzenia.
Podstawowe leki rozszerzające oskrzela to:
1) beta2-mimetyki
2) leki przeciwcholinergiczne
3) metyloksantyny.
Można je stosować osobno lub w połączeniach [A].
Preferuje się leki wziewne, z czym się wiąże konieczność nauczenia chorego prawidłowej techniki inhalacji i jej sprawdzania podczas każdej wizyty.
Wszystkie grupy leków rozszerzających oskrzela zwiększają wydolność wysiłkową chorych na POChP, aczkolwiek nie zawsze się to wiąże ze znamienną poprawą FEV1 [A].
Skojarzone leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela o różnych mechanizmach i czasie działania (np. połączenie krótko działającego beta2-mimetyku i leku przeciwcholinergicznego) może spowodować większy efekt bronchodylatacyjny przy takich samych lub mniejszych skutkach ubocznych, jak w przypadku monoterapii [A].
Regularne stosowanie długo działających leków rozszerzających oskrzela jest skuteczniejsze i wygodniejsze niż stosowanie leków krótko działających [A].
Dołączenie do leków rozszerzających oskrzela GKS wziewnego stosowanego regularnie jest wskazane u chorych na POChP z objawami podmiotowymi, u których FEV1 wynosi <50% wartości należnej (stadium III i IV) i nawracają zaostrzenia [A] (ryc.). Regularne stosowanie GKS wziewnych nie ma wpływu na postępujące zmniejszanie się FEV1, ale zmniejsza częstość zaostrzeń i poprawia stan zdrowia [A] i jego przerwanie może u niektórych chorych spowodować wystąpienie zaostrzenia.
Nie zaleca się przewlekłego leczenia GKS doustnymi w POChP, ponieważ nie ma dowodów ich korzystnego działania, natomiast wykazują poważne działania niepożądane [A]. Nie ma też wystarczających dowodów, aby zalecać próbne leczenie doustnym GKS u chorych słabo odpowiadających na wziewny lek rozszerzający oskrzela.
Szczepienie przeciwko grypie może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby o ciężkim przebiegu oraz zgonu wśród chorych na POChP o około 50% [A].
Szczepienie przeciwko zakażeniom pneumokokowym szczepionką polisacharydową zaleca się u chorych na POChP w wieku >=65 lat oraz u chorych młodszych z FEV1 <40% wartości należnej [B].
Młodzi chorzy z ciężkim wrodzonym niedoborem alfa1-antytrypsyny i rozedmą mogą się kwalifikować do leczenia zastępczego alfa1-antytrypsyną.
Nie ma dowodów na korzyści z antybiotykoterapii, poza leczeniem infekcyjnych zaostrzeń POChP (p. niżej) [A].
Leki mukolityczne (mukokinetyczne, mukoregulujące), takie jak ambroksol, erdosteina, karbocysteina i jodowany glicerol, u niektórych chorych mających lepką wydzielinę w oskrzelach przynoszą pewną poprawę, ale wydaje się, że ogólne korzyści ze stosowania tych leków są bardzo małe i nie zaleca się ich szerokiego stosowania w POChP [D].
Nie ma wystarczających danych, aby zalecić regularne stosowanie leków immunoregulujących (immunopobudzających, immunomodulujących) u chorych na POChP.
Nie zaleca się regularnego stosowania leków przeciwkaszlowych w stabilnej POChP [D], jako że kaszel, choć bywa uciążliwy, odgrywa istotną rolę obronną.
Morfina, stosowana doustnie lub pozajelitowo, jest skuteczna w leczeniu duszności u chorych na zaawansowaną POChP.
Wszyscy chorzy na POChP odnoszą korzyści z rehabilitacji oddechowej:
1) poprawia wydolność wysiłkową [A]
2) zmniejsza uczucie duszności [A]
3) poprawia jakość życia związaną ze zdrowiem [A]
4) zmniejsza częstość hospitalizacji oraz liczbę dni spędzonych w szpitalu [A]
5) zmniejsza lęk i depresję związane z POChP [A]
6) siłowy i wytrzymałościowy trening kończyn górnych zwiększa ich sprawność [A]
7) korzystne efekty utrzymują się długo po zakończeniu ćwiczeń [A]
8) poprawia przeżywalność [A]
9) korzystne są ćwiczenia mięśni oddechowych, zwłaszcza w połączeniu z ćwiczeniami zwiększającymi ogólną sprawność [A]
10) pomocna jest interwencja psychospołeczna [A].
Korzyści związane z rehabilitacją zanikają po jej zakończeniu, ale jeżeli chory kontynuuje ćwiczenia w domu, to jego stan zdrowia utrzymuje się na wyższym poziomie niż przed rozpoczęciem programu rehabilitacyjnego [B].
Rehabilitację oddechową powinien prowadzić zespół wielodyscyplinarny. Opisywano korzyści z programów rehabilitacyjnych prowadzonych w szpitalu, w trybie ambulatoryjnym, a także w warunkach domowych.
Skuteczny program rehabilitacji powinien trwać co najmniej 6 tygodni; im dłużej jest kontynuowany, tym lepsze są jego wyniki [B].
Czynniki, które należy brać pod uwagę podczas kwalifikacji chorych do rehabilitacji:
1) stan czynnościowy - chorzy poruszający się na wózkach inwalidzkich prawdopodobnie nie odniosą korzyści z rehabilitacji [A]
2) nasilenie duszności - chorzy z bardzo silną dusznością mogą nie skorzystać z rehabilitacji [B]
3) motywacja chorego - szczególnie ważna w przypadku programów ambulatoryjnych
4) palenie tytoniu - wielu lekarzy uważa, że włączenie osoby palącej do programu rehabilitacji oddechowej powinno się uzależniać od jej równoczesnego udziału w programie odzwyczajania od palenia.
Składowe programów rehabilitacji oddechowej:
1) ćwiczenia fizyczne
2) porady dotyczące odżywiania (stan odżywienia jest ważnym czynnikiem determinującym nasilenie objawów podmiotowych, stopień upośledzenia sprawności i rokowanie u chorych na POChP, a problemem może być zarówno nadwaga, jak i zbyt mała masa ciała)
3) edukacja (p. wyżej).
U każdego uczestnika programu rehabilitacji oddechowej należy przeprowadzić ocenę stanu wyjściowego i po zakończeniu rehabilitacji, w celu ilościowego określenia odniesionych korzyści oraz aspektów wymagających poprawy.
Całościowe stanowisko na temat rehabilitacji oddechowej zostało opracowane przez American Thoracic Society i European Respiratory Society (p. "Rehabilitacja pulmonologiczna. Aktualne (2006) stanowisko American Thoracic Society i European Respiratory Society" Med. Prakt. 10/2006, s. 45-57 - przyp. red.)
Długotrwałe (>15 h/d) leczenie tlenem (domowe leczenie tlenem - DLO) chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową zwiększa ich przeżywalność [A]; może mieć również korzystny wpływ na hemodynamikę, parametry hematologiczne, wydolność wysiłkową, mechanikę płuc i stan psychiczny.
DLO na ogół wprowadza się w IV stadium POChP (bardzo ciężka POChP) u chorych z:
1) PaO2 =<55 mm Hg lub SaO2 =<88%, z hiperkapnią lub bez [B]; albo
2) PaO2 55-60 mm Hg lub SaO2 88%, jeśli występują objawy nadciśnienia płucnego, obrzęki obwodowe wskazujące na zastoinową niewydolność serca lub czerwienica (hematokryt >55%) [D].
Celem DLO jest zwiększenie PaO2 w spoczynku na poziomie morza do >=60 mm Hg lub SaO2 do >=90%, co zapewni prawidłowe funkcjonowanie narządów.
Tlen zwykle podaje się przez maskę twarzową (właściwe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej wynosi 24-35%). Maski łatwo się jednak zsuwają oraz utrudniają jedzenie i rozmawianie, dlatego wielu chorych woli otrzymywać tlen przez cewnik donosowy. Podawanie tlenu w ten sposób wymaga dodatkowego monitorowania prężności gazów we krwi, aby ocenić skuteczność leczenia. Źródłem tlenu zwykle jest koncentrator tlenu, ewentualnie butla.
Dla większości chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową wymagających DLO podróżowanie samolotem jest bezpieczne, ale powinni oni zwiększyć w czasie lotu przepływ tlenu o 1-2 l/min i utrzymywać PaO2 >=50 mm Hg. Można to osiągnąć u chorych z umiarkowaną lub ciężką hipoksemią na poziomie morza, podając tlen w ilości 3 l/min przez cewnik donosowy lub 31% przez maskę twarzową Venturiego. Chorzy z PaO2 w spoczynku na poziomie morza >70 mm Hg prawdopodobnie mogą podróżować bezpiecznie bez podawania tlenu, ale nie wyklucza to wystąpienia ciężkiej hipoksemii w czasie lotu [C]. Szczególną uwagę należy zwrócić na choroby towarzyszące, które mogą upośledzać dostarczanie tlenu do tkanek (np. upośledzenie czynności serca, niedokrwistość).
Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem (NIPPV) łącznie z przewlekłą tlenoterapią może być korzystna u wybranych chorych, zwłaszcza z dużą hiperkapnią w ciągu dnia, natomiast nie można zalecać przewlekłego stosowania NIPPV w rutynowym leczeniu chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową spowodowaną POChP.
Wycięcie pęcherzy rozedmowych (bullektomia) wykonuje się w celu zmniejszenia objawów, takich jak krwioplucie, zakażenie i ból w klatce piersiowej, albo rozprężenia uciśniętych obszarów płuca (najczęstsze wskazanie). Zabieg można wykonać metodą torakoskopową. U właściwie dobranych chorych wycięcie pęcherzy rozedmowych zmniejsza duszność i poprawia czynność płuc [C]. Według niektórych autorów bullektomię powinno się wykonywać tylko u chorych, u których pęcherz rozedmowy zajmuje co najmniej 50% objętości płuca i wyraźnie uciska otaczający miąższ płucny.
Operacja zmniejszająca objętość płuc polega na wycięciu części płuc w celu zmniejszenia ich rozdęcia, co ułatwia pracę mięśni oddechowych. W dużym badaniu z randomizacją stwierdzono bardzo korzystne efekty tej operacji u chorych z rozedmą dominującą w górnych płatach i złą tolerancją wysiłku, ale ta procedura paliatywna może być polecana tylko u starannie dobranych chorych.
U właściwie dobranych chorych z bardzo zaawansowaną POChP przeszczepienie płuc poprawia jakość życia i wydolność czynnościową [C]. Kryteria kwalifikacji do przeszczepienia płuc obejmują: FEV1 <35% wartości należnej, PaO2 <55-60 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg oraz wtórne nadciśnienie płucne.
Definicja: "Zaostrzenie POChP to zdarzenie w naturalnym przebiegu choroby charakteryzujące się zmianą nasilenia przewlekle występujących objawów - duszności, kaszlu lub odkrztuszania plwociny, która wykracza poza normalną zmienność z dnia na dzień, ma nagły początek i może uzasadniać zmianę leczenia farmakologicznego u chorego na POChP."
Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń są zakażenia tchawicy i oskrzeli oraz zanieczyszczenia powietrza, ale w około 1/3 ciężkich zaostrzeń nie udaje się ustalić przyczyny [B].
Rozpoznanie i ocena ciężkości zaostrzenia
Czynniki determinujące ciężkość zaostrzenia POChP:
1) stopień zmniejszenia FEV1
2) czas trwania nasilenia lub nowych objawów
3) liczba wcześniej przebytych zaostrzeń lub hospitalizacji
4) choroby współistniejące
5) aktualnie stosowane leczenie.
Objawy przedmiotowe wskazujące na ciężki stan chorego:
1) praca dodatkowych mięśni oddechowych
2) paradoksalne ruchy ściany klatki piersiowej
3) nasilenie lub pojawienie się sinicy ośrodkowej
4) pojawienie się prawokomorowej niewydolności serca (p. wyżej)
5) zaburzenia świadomości
Badania pomocnicze, które należy wykonać u chorego z podejrzeniem zaostrzenia POChP, to przede wszystkim:
1) pulsoksymetria (do oceny SaO2 i potrzeby tlenoterapii) i gazometria krwi tętniczej
2) RTG klatki piersiowej w projekcji tylnoprzedniej i bocznej (przydatne w rozpoznaniu różnicowym)
3) EKG (pozwala wykryć m.in. cechy serca płucnego)
4) badanie morfologii krwi (pozwala wykryć czerwienicę lub niedokrwienie) i badania biochemiczne (pozwalają wykryć m.in. zaburzenia elektrolitowe).
Posiew plwociny i antybiogram należy wykonać, jeśli zaostrzenie spowodowane zakażeniem nie ustępuje pomimo wstępnej antybiotykoterapii empirycznej.
Wyniki spirometrii u chorego z zaostrzeniem POChP nie są miarodajne i dlatego nie zaleca się rutynowego wykonywania tego badania.
Rozpoznanie różnicowe. Należy wykluczyć stany chorobowe, które mogą nasilać objawy albo naśladować zaostrzenie POChP: zapalenie płuc, zastoinowa niewydolność serca, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej, zatorowość płucna i zaburzenia rytmu serca. Przyczyną nasilenia objawów POChP, które można pomylić z prawdziwym zaostrzeniem, może być też nieprzyjmowanie zaleconych leków przez chorego.
Wskazania do oceny lub leczenia chorego w szpitalu w przypadku zaostrzenia POChP obejmują:
1) ciężką POChP lub częste zaostrzenia w wywiadzie
2) znaczny wzrost nasilenia objawów podmiotowych, np. nagłe wystąpienie duszności spoczynkowej
3) pojawienie się nowych objawów przedmiotowych (np. sinicy, obrzęków obwodowych)
4) brak poprawy po wstępnym leczeniu
5) poważne choroby współistniejące
6) niepewność co do rozpoznania
7) starszy wiek chorego
8) niedostateczną opiekę w domu.
Wskazania do przyjęcia chorego na OIT:
1) ciężka duszność, niedostatecznie reagująca na wstępne leczenie doraźne
2) zaburzenia świadomości (splątanie, senność, śpiączka)
3) utrzymująca się lub narastająca hipoksemia (PaO2 <40 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca hiperkapnia (PaCO2 >60 mm Hg), lub ciężka bądź narastająca kwasica oddechowa (pH <7,25) pomimo tlenoterapii i nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
4) wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej (p. niżej)
5) niestabilność hemodynamiczna - konieczność stosowania leków obkurczających naczynia krwionośne.
Leczenie ciężkich, ale niezagrażających życiu zaostrzeń POChP na oddziale pomocy doraźnej lub na oddziale szpitalnym obejmuje:
1) ocenę nasilenia objawów oraz wykonanie gazometrii krwi tętniczej i RTG klatki piersiowej
2) zastosowanie tlenoterapii i kontrolną gazometrię po upływie 30-60 minut
3) stosowanie leków rozszerzających oskrzela; w razie potrzeby należy
a) zwiększać dawki krótko działającego beta2-mimetyku wziewnego lub częstość inhalacji
b) dołączyć lek przeciwcholinergiczny (bromek ipratropium)
c) używać spejsera lub nebulizatora pneumatycznego
d) rozważyć, w razie potrzeby, dodatkowo dożylne podawanie metyloksantyny
4) zastosowanie GKS (doustnie lub dożylnie)
5) stosowanie antybiotyków (doustnie, niekiedy dożylnie), jeśli występują objawy zakażenia bakteryjnego (p. niżej)
6) niekiedy zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej
7) płynoterapię (konieczne jest dokładne monitorowanie bilansu płynów)
8) odpowiednie żywienie (suplementacyjne w razie wskazań)
9) profilaktykę zakrzepicy żył głębokich (urządzenia mechaniczne, heparyny itp. [p. "Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2005" Med. Prakt. 6/2005, supl. - przyp. red.]) - u chorych unieruchomionych, z czerwienicą lub odwodnionych, z przebytym incydentem zakrzepowo-zatorowym lub bez takiego incydentu w wywiadach
10) zabiegi ułatwiające ewakuację wydzieliny z dróg oddechowych (przez wywoływanie kaszlu i natężone wydechy o małej objętości; u chorych odkrztuszających więcej niż 25 ml plwociny na dobę lub z niedodmą płatową korzystne bywa ręczne lub mechaniczne oklepywanie klatki piersiowej i drenaż ułożeniowy).
Kontrolowane leczenie tlenem
Tlenoterapia stanowi podstawę szpitalnego leczenia zaostrzenia POChP.
Należy ustalić taki przepływ tlenu, aby uzyskać odpowiednie utlenowanie krwi (PaO2 >60 mm Hg lub SaO2 >90%) a jednocześnie nie spowodować narastania retencji dwutlenku węgla, które może zachodzić skrycie, przy niewielkich zmianach w obrazie klinicznym. W związku z tym po upływie 30-60 minut od rozpoczęcia tlenoterapii należy wykonać kontrolną gazometrię krwi tętniczej.
Leczenie rozszerzające oskrzela
Lekami rozszerzającymi oskrzela stosowanymi z wyboru w leczeniu zaostrzeń POChP są krótko działające beta2-mimetyki wziewne [A].
Jeśli po zastosowaniu krótko działającego beta2-mimetyku wziewnego nie obserwuje się szybkiej poprawy, zaleca się dodanie wziewnego leku przeciwcholinergicznego.
Rola metyloksantyn w leczeniu zaostrzeń POChP jest kontrowersyjna. Obecnie uważa się je za leki drugiego rzutu i zaleca ich stosowanie dopiero wówczas, gdy odpowiedź na krótko działające leki rozszerzające oskrzela jest niewłaściwa lub niewystarczająca [B]. Ewentualny korzystny wpływ tych leków na czynność płuc i objawy kliniczne jest niewielki i niepewny, natomiast często wywołują poważne działania niepożądane.
W zaostrzeniach POChP zaleca się doustne lub dożylne stosowanie GKS [A].
Leczenie prednizolonem podawanym doustnie w dawce 30-40 mg/d przez 7-10 dni jest skuteczne i bezpieczne [C]. Dłuższe leczenie nie przynosi dodatkowych korzyści, natomiast wiąże się z ryzykiem wystąpienia skutków ubocznych.
Czynnikiem etiologicznym zaostrzenia POChP mogą być wirusy lub bakterie. Patogeny bakteryjne najczęściej izolowane z dolnych dróg oddechowych u chorych z zaostrzeniami POChP to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.
Antybiotyki w zaostrzeniach POChP należy stosować u chorych:
1) u których występują następujące 3 objawy główne: nasilenie duszności, zwiększona objętość odkrztuszanej plwociny i bardziej ropny jej charakter [B]
2) z zaostrzeniem POChP i 2 z 3 objawów głównych, jeśli jednym z nich jest nasilenie ropnego charakteru plwociny [C]
3) u chorych z ciężkim zaostrzeniem POChP wymagającym mechanicznej wentylacji (inwazyjnej lub nieinwazyjnej) [B].
Wskazówki dotyczące wyboru antybiotyków w zaostrzeniach POChP podano w tabeli 4.
Tabela 4. Antybiotykoterapia w zaostrzeniach POChP według Raportu GOLD 2006a
Alternatywne leczenie doustne
grupa A
zaostrzenie lekkie, nie ma czynników ryzyka niekorzystnego zejściab
H. influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Chlamydia pneumoniae
wirusy
chorzy z tylko 1 objawem głównymc nie powinni otrzymywać antybiotyków
jeśli są wskazane, stosować:
- beta-laktamy (penicylina, ampicylina lub amoksycylinad)
- tetracyklinye
- kotrimoksazolf
- beta-laktamy z inhibitorem beta-laktamaz (amoksycylina z klawulanianem)
- makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna)
- cefalosporyny II lub III generacji
grupa B
zaostrzenie umiarkowane, z >=1 czynnikiem ryzyka niekorzystnego zejściab
tak jak w grupie A oraz drobnoustroje oporne (wytwarzający beta-laktamazę, penicylinooporny S. pneumoniae), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter i in.)
beta-laktamy z inhibitorami
beta-laktamaz (amoksycylina z klawulanianem)
- fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna)
- beta-laktamy z inhibitorem
beta-laktamaz (amoksycylina z klawulanianem lub ampicylina z sulbaktamem)
- cefalosporyny II lub III generacji
- fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna)
grupa C
zaostrzenie ciężkie, z czynnikami ryzyka zakażenia P. aeruginosag
tak jak w grupie B oraz P. aeruginosa
u chorych obciążonym ryzykiem zakażenia Pseudomonas:
- fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacynah)
- fluorochinolony (cyprofloksacyna, lewofloksacynah) lub
- beta-laktamy wykazujące aktywność przeciwko P. aeruginosa
a Podano grupy antybiotyków (w nawiasach konkretne leki) - kolejność bez znaczenia. W krajach o dużej częstości szczepów S. pneumoniae opornych na penicylinę zaleca się stosowanie amoksycyliny w dużych dawkach lub amoksycyliny z klawulanianem. Pominięto leki niedostępne w Polsce.
b czynniki ryzyka niekorzystnego zejścia u chorych z zaostrzeniem POChP: choroby współistniejące, ciężka POChP, częste zaostrzenia (>3 rocznie) i stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych w ciągu ostatnich 3 miesięcy
c objawy główne to: nasilenie duszności, zwiększenie objętości plwociny i ropna plwocina
d Ten antybiotyk nie jest odpowiedni na obszarach o dużej częstości występowania szczepów H. influenzae i M. catarrhalis wytwarzających beta-laktamazę lub S. pneumoniae opornych na penicylinę.
e W Polsce duży odsetek szczepów S. pneumoniae jest oporny na tetracykliny.
f W Polsce bardzo duże odsetki szczepów S. pneumoniae i H. influenzae są oporne na kotrimoksazol (M. catarrhalis wykazuje naturalną oporność).
g czynniki ryzyka zakażenia P. aeruginosa: niedawna hospitalizacja, częste stosowanie antybiotyków (4 kuracje w ostatnim roku), ciężkie zaostrzenie POChP i wyhodowanie P. aeruginosa w czasie poprzedniego zaostrzenia lub stwierdzenie kolonizacji w stabilnym okresie choroby
h Dawka 750 mg jest skuteczna przeciwko P. aeruginosa.
Wspomaganie wentylacji obejmuje zarówno nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NIV) dodatnim lub ujemnym ciśnieniem, jak i inwazyjną wentylację mechaniczną przez rurkę dotchawiczą wprowadzoną przez usta albo przez tracheostomię.
Wskazania do zastosowania NIV:
1) umiarkowana lub ciężka duszność, widoczna praca dodatkowych mięśni oddechowych oraz paradoksalne ruchy oddechowe ściany brzucha
2) pH krwi =<7,35 lub PaCO2 >45 mm Hg
3) tachypnoë >25/min.
Przeciwwskazania do stosowania NIV:
1) zaistnienie wskazań do intubacji dotchawiczej (p. niżej)
2) niestabilność hemodynamiczna (hipotonia, zaburzenia rytmu, zawał serca)
3) brak współpracy chorego
4) duże ryzyko aspiracji
5) lepka lub obfita wydzielina
6) niedawno przebyta operacja w obrębie twarzy lub górnego odcinka przewodu pokarmowego
7) uraz twarzoczaszki, w tym oparzenie
8) trwałe wady nosogardzieli
9) skrajna otyłość.
Wskazania do inwazyjnej wentylacji mechanicznej w zaostrzeniu POChP:
1) niemożność zastosowania, nietolerancja lub nieskuteczność nieinwazyjnego wspomagania wentylacji
2) ciężka duszność z widoczną pracą dodatkowych mięśni oddechowych i z paradoksalnymi ruchami oddechowymi ściany brzucha
3) tachypnoë >35/min
4) hipoksemia zagrażająca życiu
5) pH krwi <7,25 lub PaCO2 >60 mm Hg
6) zatrzymanie oddechu
7) senność, zaburzenia świadomości
8) powikłania sercowo-naczyniowe (hipotonia, wstrząs) lub inne (zaburzenia metaboliczne, sepsa, zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej, uraz ciśnieniowy płuc, masywny wysięk w jamach opłucnej).
Na decyzję o zastosowaniu inwazyjnej wentylacji u chorego w schyłkowym stadium POChP mają wpływ: prawdopodobieństwo odwracalności przyczyny zaostrzenia oraz wola pacjenta. Wcześniej wyrażona wola chorego co do postępowania w przypadku zaistnienia konieczności sztucznej wentylacji znacznie ułatwia podejmowanie decyzji z tym związanych.
Główne zagrożenia to: ryzyko zapalenia płuc związanego z użyciem respiratora (zwłaszcza gdy na danym oddziale występują szczepy wielooporne), uraz ciśnieniowy oraz niemożność przywrócenia samoistnego oddechu.
Wypisanie chorego ze szpitala
Kryteria wypisania ze szpitala chorego leczonego z powodu zaostrzenia POChP:
1) konieczność inhalacji beta2-mimetyku nie częściej niż co 4 h
2) chory może przejść wzdłuż pokoju (jeśli był to w stanie zrobić przed zaostrzeniem)
3) chory jest w stanie jeść i śpi bez częstych przebudzeń z powodu duszności
4) stan kliniczny chorego jest stabilny przez >12 h
5) wyniki gazometrii krwi tętniczej są stabilne przez >12 h
6) chory (lub jego opiekun w domu) w pełni rozumie, jak właściwie stosować leki
7) chory, jak również jego rodzina i lekarz, są przekonani, że sobie poradzi w domu (ma zapewnioną odpowiednią opiekę)
8) zaplanowano wizyty kontrolne (zwykle po upływie 4-6 tygodni od wypisania ze szpitala).
|