Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Electrocardiographic stress testing in patients with ischemic heart disease

Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Hanna Szwed

Słowa kluczowe: elektrokardiograficzna próba wysyłkowa, choroba niedokrwienna serca

WPROWADZENIE

Choroba niedokrwienna serca stanowi zespół objawów klinicznych spowodowanych niedostateczną podażą tlenu i substratów energetycznych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania mięśnia sercowego. Objawy te mogą być uwarunkowane różnymi przyczynami: od organicznych procesów zwężających tętnice wieńcowe o różnorodnej etiologii - głównie miażdżycowej, do zaburzeń czynnościowych tych tętnic oraz zakłóceń metabolizmu serca. Miażdżyca tętnic wieńcowych, która jest odpowiedzialna za ponad 80% przypadków choroby niedokrwiennej serca, rozpoczyna się często w pierwszej dekadzie życia człowieka i po okresie utajonym, powoduje występowanie objawów klinicznych, manifestujących się w sposób ostry (zawał serca, nagły zgon), bądź przewlekły (dławica piersiowa). Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową.

Rozpoznanie choroby wieńcowej - czyli stwierdzenie zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych oraz oszacowanie ich wielkości, bądź udowodnienie skurczu naczynia wieńcowego - u chorego z bólami w klatce piersiowej - dokonuje się ostatecznie na podstawie badania inwazyjnego jakim jest koronarografia. Po jej przeprowadzeniu można ustalić dalsze postępowanie terapeutyczne. Część chorych powinna być poddana rewaskularyzacji - metodą angioplastyki wieńcowej, bądź chirurgicznie - innych należy nadal prowadzić zachowawczo. Osobną grupę stanowią pacjenci z prawidłowymi anatomicznie tętnicami wieńcowymi, u których należy poszukiwać skurczu lub nieprawidłowego (zwolnionego) przepływu krwi w naczyniach wieńcowych, zmian w mikrokrążeniu wieńcowym (zespół X), albo pozawieńcowych przyczyn dolegliwości.

Zanim jednak chory będzie poddany koronarografii, która - jako metoda inwazyjna - jest obciążona określonym ryzykiem i jest w warunkach naszego kraju dosyć trudno dostępna, należy przeprowadzić dokładną selekcję chorych, aby kierować na to badanie pacjentów z dużym prawdopodobieństwem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych, którym będzie można pomóc zabiegiem rewaskularyzacyjnym. Wstępne oszacowanie prawdopodobieństwa zmian w naczyniach wieńcowych u chorego z dławicą piersiową wymaga przeprowadzenia dokładnego badania lekarskiego: podmiotowego i przedmiotowego - w celu oceny stanu wydolności serca i określenia wartości ciśnienia tętniczego, a także dla wykluczenia pozawieńcowych przyczyn bólów (np. wada aortalna, kardiomiopatia). Właściwie zebrane wywiady określające lokalizację, charakter, związek z wysiłkiem i czas trwania bólu w klatce piersiowej, pozwalają u mężczyzn w wieku powyżej 45 roku życia określić prawdopodobieństwo choroby wieńcowej na powyżej 90%. W takich przypadkach zbędne jest wykonywanie dla celów diagnostycznych dodatkowych badań (poza EKG), przed wykonaniem koronarografii. Badanie spoczynkowe EKG powinno być rutynowo wykonywane u chorych z bólami w klatce piersiowej, chociaż cechuje się niską dokładnością w rozpoznawaniu niedokrwienia u osób ze stabilną chorobą wieńcową. W grupach pacjentów z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej wskazane jest wykonanie badań nieinwazyjnych, wśród których obok spoczynkowego elektrokardiogramu podstawową rolę odgrywa elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Metody stosowane w diagnostyce choroby wieńcowej przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Metody diagnostyczne pomocne w rozpoznawaniu choroby wieńcowej.

BADANIE LEKARSKIE - (zwłaszcza wywiady)

BADANIA NIEINWAZYJNE:  ? Spoczynkowe EKG ? Badania laboratoryjne: cholesterol z frakcjami, glukoza, kwas  moczowy w surowicy krwi ? ELEKTROKARDIOGRAFICZNA PRÓBA WYSIŁKOWA  ? Spoczynkowa echokardiografia  ? Echokardiografia obciążeniowa (wysiłkowa, test z dobutaminą, ? inne)  ? Scyntygrafia serca  ? 24-godzinny zapis EKG metodą Holtera

BADANIA INWAZYJNE:  ? Koronarografia  ? Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS)

WZRASTAJĄCE ZNACZENIE ELEKTROKARDIOGRAFII WYSIŁKOWEJ

Zmiany w elektrokardiogramie podczas bólu dławicowego po raz pierwszy zostały opisane w 1918 roku przez Bousfielda (1), a w 1928 roku zarejestrowano podobne zmiany wywołane wysiłkiem. Dzisiaj wysiłkowe EKG uważa się za jedną z najważniejszych i najbardziej wartościowych nieinwazyjnych metod w kardiologii u chorych ze znaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową.

W 1920 roku Pardee (2) po raz pierwszy zasugerował, że zmiany odcinka ST w EKG są związane z niedokrwieniem mięśnia serca; jego obserwacje potwierdził Wilson (3) w modelu eksperymentalnym. Master (4) wprowadził test dwuschodkowy w celu ilościowego oszacowania odpowiedzi układu sercowo-naczyniowego na wysiłek, stosując pomiary zmian częstotliwości rytmu serca i ciśnienia tętniczego. W latach 30. i 40. dwudziestego wieku wysiłkowe EKG zostało zaakceptowane jako metoda diagnostyczna w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia serca, a w latach 50. opracowano podstawy współczesnej elektrokardiografii wysiłkowej. W 1950 roku Wood podkreślił znaczenie maksymalnego wysiłku i odnoszenia wykonanej przez chorego pracy, podczas próby wysiłkowej, do jego ogólnej sprawności. Zaproponował, żeby test wysiłkowy stosować do wykrywania utajonego niedokrwienia mięśnia sercowego, oceny stopnia zaawansowania choroby wieńcowej i stosowanego leczenia. W 1954 r. Ĺstrand i Ryming opisali podstawy fizjologiczne próby wysiłkowej korelując wychwyt tlenu z częstością rytmu serca na submaksymalnym poziomie wysiłku.

Wprowadzenie bieżni ruchomej i ergometru rowerowego (cykloergometr) umożliwiło dokładniejsze dozowanie wysiłku i poprawiło możliwości diagnostyczne, pozwoliło ponadto na ustalenie takiego stopnia powtarzalności testu, jaki nie był możliwy przy zastosowaniu schodków. Kilka protokołów współcześnie stosowanych w elektrokardiografii wysiłkowej opartych jest na pracach Bruce'a (5) i Ĺstranda (6). Rodzaje obciążeń stosowanych obecnie w próbach wysiłkowych przedstawia rycina 1.

Ryc. 1. Rodzaje obciążeń obecnie stosowanych w próbach wysiłkowych.

Dalszy postęp w technice przeprowadzania badań nastąpił wraz z poprawą układu odprowadzeń i elektrod, umożliwiających wyeliminowanie do minimum artefaktów i monitorowanie EKG w różnych pozycjach ciała oraz podczas wysiłku. Przełomem w diagnostyce choroby wieńcowej, a także w ocenie samych prób wysiłkowych było wprowadzenie koronarografii. Angiograficznie potwierdzone zmiany w tętnicach wieńcowych stanowią do dzisiaj klasyczny układ odniesienia, do którego odnosi się wynik wysiłkowego EKG. Badania porównujące wyniki koronarografii i testu wysiłkowego wykazały, że próba wysiłkowa nie jest niezawodna w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej i znaleziono wiele przykładów fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych wyników wysiłkowego EKG. Nadal pozostały kontrowersje co do oceny wartości testu wysiłkowego, szczególnie u osób bezobjawowych, u kobiet, u chorych z przebytym wcześniej zawałem serca, a także u tych, u których stwierdza się obniżenie odcinka ST w spoczynkowym EKG.

Zastosowanie wysiłkowego EKG na szeroką skalę w badaniach lekarskich na potrzeby ubezpieczeń oraz w badaniach epidemiologicznych wykazało, że obniżenie odcinka ST wywołane wysiłkiem jest znaczącym wskaźnikiem prognostycznym przyszłej zachorowalności i śmiertelności związanej z chorobą serca. Współczesny rozwój wysiłkowego EKG dotyczy nie tylko nowych urządzeń, komputeryzacji oceny elektrokardiogramu czy przeprowadzania wielkich badań przesiewowych całych populacji, ale ma doprowadzić do lepszej identyfikacji chorych z wysokim ryzykiem, których trzeba poddać badaniom inwazyjnym i zastosować rewaskularyzację wieńcową.

Wysiłkowe EKG ma spełniać podwójną rolę. Po pierwsze ma odpowiedzieć na pytanie, czy krążenie wieńcowe jest zdolne do dostarczenia zwiększonej ilości tlenu do mięśnia sercowego w odpowiedzi na podwyższone zapotrzebowanie; po drugie, ma ocenić ogólną zdolność chorego do pokonywania wysiłku. Dobre zrozumienie podstaw patofizjologii krążenia wieńcowego i fizjologii wysiłku jest przydatne dla tych, którzy chcą prawidłowo interpretować wynik próby wysiłkowej.

Opracowano liczne protokoły przeprowadzania prób wysiłkowych, ale żaden z nich nie jest odpowiedni dla każdego badanego i w każdej sytuacji. Istnieje także duża różnorodność układu stosowanych odprowadzeń. Z powodu dużej różnorodności instrumentacji i techniki przeprowadzania badania, a także różnego stopnia przygotowania lekarzy, wyniki uzyskane przez różne grupy badaczy nie zawsze są w pełni porównywalne.

Wysiłkowe EKG jest związane z niską chorobowością i śmiertelnością. Jednakże próba wysiłkowa powinna być przeprowadzana pod szczególnym nadzorem lekarza, który jest w pełni obeznany z techniką przeprowadzania danego testu. Należy również wyjaśnić szczegółowo choremu na czym polega badanie. U pacjenta poddawanego wysiłkowemu EKG mogą rozwinąć się istotne zaburzenia rytmu lub inne poważne objawy wymagające leczenia. Dlatego jest ważne, żeby wszystkie pracownie prób wysiłkowych dysponowały odpowiednim wyposażeniem do reanimacji kardiopulmonologicznej i odpowiednio przygotowanym personelem (7).

Wynik wysiłkowego EKG nie może być jedyną przesłanką do ustalenia rozpoznania oraz oceny ryzyka i prognozy u danego chorego. W celu uzyskania maksymalnej wartości diagnostycznej wyniki testu wysiłkowego zawsze trzeba oceniać, uwzględniając inne dostępne informacje.

WYBRANE ZAGADNIENIA FIZJOLOGII WYSIŁKU

Obciążenie fizyczne lub emocjonalne powoduje przyspieszenie częstości rytmu serca, zwiększenie kurczliwości mięśnia serca oraz podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli wzrastające zapotrzebowanie na tlen przewyższy jego podaż, pojawia się niedokrwienie, którego obecność stanowi podstawę do rozpoznania choroby niedokrwiennej serca. Powstaje ono tym łatwiej, im większy jest stopień zwężenia, najczęściej miażdżycowego, naczynia wieńcowego i słabszy rozwój krążenia obocznego, bądź podczas skurczu naczynia.

Podczas wysiłku następuje zwiększony wychwyt tlenu mający zrównoważyć podwyższone zapotrzebowanie metaboliczne. Zdolność do powiększania dopływu tlenu nie jest jednak nieograniczona - moment, w którym żaden dalszy wzrost w dowozie tlenu nie jest możliwy, pomimo kontynuowania zapotrzebowania związanego z wysiłkiem, odpowiada maksymalnemu zużyciu tlenu (VO₂). Zużycie tlenu podczas odpoczynku, które zostało zdefiniowane jako ekwiwalent metaboliczny (metabolic equivalent - MET), stanowi jednostkę energii odpowiadającą zużyciu tlenu w warunkach podstawowych, czyli w spoczynku i wynosi 3,5 ml/kg/min. Prawidłowy VO₂max u zdrowych ludzi wyliczono na 13 MET. Olimpijczycy mogą mieć VO₂max do 84 ml/kg/min. (24 MET), podczas gdy chorzy ze schorzeniami serca mogą mieć VO₂max ograniczone do 14 ml/kg/min. (4 MET) lub mniej. Wybrane czynności i ich wydatek energetyczny przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Wybrane czynności i ich wydatek energetyczny.

Czynność	VO2 (ml/kg/min)	MET
Odpoczynek	3,5	1,0
Tenis, taniec	22	7,3
Pływanie	35	10,0
Bieg (sprint)	45	12,8
Prace domowe	5-12	1,5-3,4
Praca w przemyśle	15-30	4,3-8,6
Przeciętny 40-letni mężczyzna wykonuje czynności wymagające wydatku energetycznego 1-10 MET
Olimpijczycy do 24 MET Chorzy z chorobą serca np. 4 ME lub mniej

Spoczynkowa częstość rytmu serca koreluje odwrotnie proporcjonalnie z VO₂max: jest niższa u osób wytrenowanych niż u prowadzących siedzący tryb życia. Częstość serca wzrasta niemal natychmiast po rozpoczęciu wysiłku w wyniku obniżonego napięcia nerwu błędnego i podwyższonego napięcia układu współczulnego (8). Następnie nadal wzrasta proporcjonalnie do poziomu wysiłku aż do uzyskania maksymalnej - szczytowej częstości serca. Później możliwości kontynuowania wysiłku są ograniczone. Potencjalna maksymalna częstość rytmu serca jest zmienna w zależności od stanu zdrowia i wytrenowania, a także stopniowo maleje wraz z zaawansowaniem wieku badanych. Praktyczna metoda pozwalająca wyznaczyć przewidywaną maksymalną częstość rytmu serca polega na odjęciu wieku pacjenta od wartości 220, czyli: przewidywana maksymalna częstość rytmu serca = 220 - wiek badanego. Wysiłek przerywa się w sposób bezwzględny jeżeli badany osiągnie przewidywaną dla jego wieku wartość tętna maksymalnego. W niektórych przypadkach próbę przerywa się przy osiągnięciu przez pacjenta 85% maksymalnej częstości rytmu serca, jest to: przewidywana submaksymalna częstość rytmu serca, która wynosi 85% maksymalnej częstości serca. Ta druga wartość, nazywana submaksymalną częstością rytmu serca, najczęściej ma zastosowanie we wczesnych testach pozawałowych i uważa się, że osiągnięcie jej przez badanego pozwala na ocenę próby wysiłkowej jako ujemnej, jeżeli nie wystąpiły żadne cechy niewydolności wieńcowej. U zdrowych osób częstość rytmu serca powraca do wartości prawidłowych dosyć szybko po zaprzestaniu wysiłku, co jest uważane za odpowiedź organizmu na reaktywację przywspółczulnego układu nerwowego (9).

Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta liniowo wraz ze wzrostem obciążenia podczas wysiłku. Zasadniczo pacjenci starsi wykazują wyższe wartości ciśnienia tętniczego niż ludzie młodzi, ale wytrenowani sportowcy mogą mieć skurczowe ciśnienie tętnicze na szczycie wysiłku podniesione aż do 300 mm Hg. Inaczej zachowuje się rozkurczowe ciśnienie tętnicze - zazwyczaj obniża się nieznacznie podczas wysiłku, co można tłumaczyć redukcją systemowego oporu naczyniowego (10). Prawidłowe mechanizmy adaptacyjne na wysiłek u ludzi zdrowych uwzględniono w tabeli 3.

Tabela 3. Prawidłowe mechanizmy adaptacyjne na wysiłek u ludzi zdrowych. Zmod. wg Fox K., Ilsley Ch.D. (10).

UKŁAD ODDECHOWY

? Wzrost częstości oddechów  ? Wzrost objętości oddechowej  ? Wzrost dyfuzji tlenu na poziomie pęcherzyków

UKŁAD KRĄŻENIA

? Wzrost częstości rytmu serca  ? Wzrost pojemności wyrzutowej serca  ? Wzrost kurczliwości  ? Wzrost przepływu wieńcowego  ? Wzrost systemowego ciśnienia tętniczego

MECHANIZMY OBWODOWE

? Rozszerzenie naczyń i redystrybucja pojemności minutowej  ? serca  ? Wzrost ekstrakcji tlenu na poziomie kapilarów  ? Mobilizacja substratów dostarczających energii

NIEPRAWIDŁOWA REAKCJA ORGANIZMU NA WYSIŁEK

U zdrowego przeprowadzany wysiłek jest ograniczony zmęczeniem. Chociaż pacjenci z podejrzeniem choroby serca mogą odczuwać ból w klatce piersiowej oraz skrócenie oddechu, to jednak znaczna ich część przerywa wysiłek z powodu zmęczenia niż innych objawów. Ból w klatce piersiowej o charakterze dławicowym, szczególnie jeżeli jest związany ze zmianami odcinka ST w elektrokardiogramie, a także duszność (zadyszka) nieodpowiednia dla danego poziomu wysiłku są dwoma objawami wskazującymi na schorzenie serca. Wielu chorych, szczególnie starszych, z chorobą wieńcową, ma również chorobę naczyń obwodowych (np. miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych), która prowadzi do wczesnego zakończenia próby wysiłkowej z powodu pojawienia się chromania przestankowego.

Opóźniony powrót częstości rytmu serca do wartości wyjściowych po wysiłku może być wyrazem obniżonego napięcia nerwu błędnego i przewagi współczulnego układu nerwowego nad przywspółczulnym. Uważa się, że wzrost napięcia nerwu błędnego wiąże się z redukcją ryzyka nagłej śmierci sercowej, natomiast jego uogólnione obniżenie napięcia - jest jej uznanym czynnikiem ryzyka (11). Dlatego należy zwracać uwagę na opóźniony powrót częstości rytmu serca po wysiłku, ponieważ może to być wskaźnik wysokiego zagrożenia u pacjenta.

Chorzy z komorami uszkodzonymi przebytymi zawałami, a także chorzy, u których mięsień serca ulega niedokrwieniu podczas wysiłku, często wykazują nieprawidłową odpowiedź lewej komory na wysiłek. U niektórych chorych, zazwyczaj u tych, którzy mają najcięższe upośledzenie funkcji lewej komory, skurczowe ciśnienie tętnicze może obniżać się podczas wysiłku. Znaczący spadek skurczowego ciśnienia tętniczego wcześnie podczas wysiłku, albo redukcję większą niż 10 mm Hg, w porównaniu z wartością spoczynkową należy uważać za wskazanie do przerwania wysiłku. Wykazano, że niemożność uzyskania wartości skurczowego ciśnienia tętniczego na szczycie wysiłku 130 mm Hg daje poważną prognozę dla chorego. Ze wszystkich nieprawidłowości, które mogą ujawnić się podczas wysiłku, nieobecność prawidłowego wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego prowadzi do najbardziej niekorzystnej prognozy (12). Rozkurczowe ciśnienie tętnicze powinno obniżać się podczas wysiłku, a jego wzrost większy niż 20 mm Hg należy uznać za nieprawidłowy.

USTALENIE ROZPOZNANIA CHOROBY WIEŃCOWEJ PRZED TESTEM WYSIŁKOWYM

Największą wartość diagnostyczną ma, według Standardów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego - PTK (13), ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Wysoką wartość diagnostyczną u mężczyzn (rzadziej u kobiet) ma występowanie typowych bólów wieńcowych. Można wymienić następujące cechy typowego bólu dławicowego: jest on zazwyczaj zlokalizowany w przedniej ścianie klatki piersiowej, za mostkiem lub nieznacznie przemieszczony ku górze w kierunku gardła albo nieco w lewo; wykazuje wyraźną zależność od wysiłku fizycznego - narasta podczas wysiłku. Ból dławicowy zasadniczo ustępuje po zaprzestaniu wysiłku, chociaż może narastać lub utrzymywać się na tym samym poziomie natężenia ponad minutę po wysiłku i wówczas (w warunkach pracowni prób wysiłkowych) wymaga podania doraźnego azotanu podjęzykowego.

Koronarograficzne potwierdzenie istotnych zwężeń tętnic (zwężenie>50% głównej lewej, bądź>70% innych gałęzi wieńcowych) u chorych z typowymi bólami wykazano u 80% mężczyzn i u 45% kobiet do 45 roku życia oraz od 90 do 94% mężczyzn i 67-94% kobiet w późniejszych dekadach życia. Przy bólach ocenianych jako nietypowe albo niewieńcowe, potwierdzenie koronarograficzne występowało odpowiednio u 66 i 14% mężczyzn oraz u 36 i 6% kobiet (13).

Spoczynkowe badanie EKG ma ograniczoną wartość w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej. Stwierdzono, że spoczynkowe EKG jest nieprawidłowe tylko u 30% pacjentów z chorobą trzech tętnic bez przebytego zawału serca. Lewandowski i wsp. (14) w wieloośrodkowym badaniu, oceniającym przydatność spoczynkowego EKG w rozpoznawaniu stabilnej choroby wieńcowej, w grupie 566 chorych z bólami w klatce piersiowej o charakterze dławicowym lub prawdopodobnie dławicowym, stwierdzili, że wśród osób z prawidłowym obrazem spoczynkowego badania elektrokardiograficznego, 55% miało istotne zwężenie przynajmniej w jednym z głównych naczyń wieńcowych. Wyższą wartość ma porównanie EKG w czasie bólu z badaniem spoczynkowym. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa ma podobną czułość i specyficzność w rozpoznaniu choroby wieńcowej jak stwierdzenie typowych bólów wieńcowych u mężczyzn (15). Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa pomaga w określaniu rokowania chorych i ustalaniu wskazań do badań inwazyjnych.

WSKAZANIA DO WYKONANIA TESTU WYSIŁKOWEGO

Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykonuje się w celu obserwacji reakcji chorego na wysiłek fizyczny - oceny jego wydolności fizycznej; przy podejrzeniu choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej, a także u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami. W grupie chorych z wysokim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, takich jak 55-letni mężczyźni z typową dławicą piersiową, można przyjąć, że w podejmowaniu decyzji o wykonaniu koronarografii, diagnostyka nieinwazyjna - w tym elektrokardiograficzny test wysiłkowy - może być pominięta (16). W warunkach naszego kraju jednak, gdzie oczekiwanie na koronarografię jest niekiedy znacznie wydłużone, wykonanie wysiłkowego EKG u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat z typowymi bólami, może być przydatne w celu oszacowania pilności wskazań do badania inwazyjnego. Ponadto u chorych z ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej, a także u tych, którzy przebyli zawał serca, warto wykonać test wysiłkowy dla oceny ich wydolności wieńcowej oraz ustalenia wskazań do koronarografii, a następnie do rewaskularyzacji (angioplastyki, wszczepienia pomostów żylnych aortalno-wieńcowych, czy innych zabiegów udrożniających naczynia wieńcowe). Test wysiłkowy jest przydatny również w celu ustalenia prognozy chorego z rozpoznaną chorobą wieńcową, niezależnie od tego czy przebył zawał serca. Badanie może służyć również do oceny skuteczności stosowanej farmakoterapii wieńcowej oraz leczenia antyarytmicznego lub do oceny poszczególnych leków przy wprowadzaniu ich do kliniki (17). Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe, z fakultatywnym dołączeniem analizy wydychanych gazów, są pomocne w ocenie tolerancji wysiłku u chorych z zastoinową niewydolnością serca, a także w monitorowaniu efektów treningu fizycznego u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (18,19).

Wśród innych wskazań, poza wymienionymi wyżej można wymienić ocenę bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei) oraz ocenę bezobjawowych mężczyzn w wieku ponad 40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej.

Należy zaznaczyć, że rutynowe wykonywanie testów wysiłkowych w populacji zupełnie niewyselekcjonowanych osób bez objawów klinicznych dławicy piersiowej i bez oszacowanych czynników ryzyka choroby wieńcowej, nie znajduje swojego uzasadnienia. Pilote i wsp. (20) przedstawili w 1998 roku wyniki badania w grupie 4334 bezobjawowych dorosłych, oceniającego przydatność elektrokardiograficznej próby wysiłkowej jako testu przesiewowego u osób asymptomatycznych: 15% z tej grupy miało nieprawidłowy test wysiłkowy wykonany na bieżni ruchomej, a jedynie 2,7% zostało skierowanych na koronarografię. Inaczej jest u asymptomatycznych mężczyzn powyżej 40 roku życia, ale przebadanych wcześniej, u których stwierdzono jeden lub więcej czynnik ryzyka choroby wieńcowej. Próba wysiłkowa u takich pacjentów może wnieść wartościowe informacje, pomocne w ustaleniu odpowiedniego postępowania prowadzącego do zwalczenia istniejących czynników ryzyka oraz dalszego wyjaśnienia stwierdzonego podczas testu niedokrwienia. Rola próby wysiłkowej u kobiet, a także wśród bezobjawowych osób w podeszłym wieku (w wieku powyżej 75 lat), jako czynnika identyfikującego pacjenta o wysokim ryzyku w prewencji pierwotnej, wymaga dalszych badań.

W oparciu o Standardy PTK (13) przedstawiono w tabeli 4 pierwszoplanowe wskazania do elektrokardiograficznych prób wysiłkowych oraz w tabeli 5 wskazania inne (drugoplanowe).

Tabela 4. Wskazania pierwszoplanowe do elektrokardiograficznych prób wysiłkowych, wg Standardów PTK (13).

1. Podejrzenie choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi objawami. 2. Ocena wydolności wysiłkowej, wskazań do koronarografii i określenie prognozy chorych wcześnie po zawale serca bez powikłań. 3. Ocena chorych po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych oraz po angioplastyce wieńcowej. 4. Ocena chorych z nawracającymi zaburzeniami rytmu, mającymi związek z wysiłkiem.

Tabela 5. Wskazania inne, wg Standarów PTK (13).

1. Diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami wieńcowymi. 2. Ocena bezobjawowych mężczyzn wykonujących określone funkcje (piloci, kierowcy autobusów, kontrolerzy ruchu powietrznego, niektórzy pracownicy kolei). 3. Ocena bezobjawowych mężczyzn w wieku ponad 40 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej. 4. Ocena skuteczności leków wieńcowych oraz w grupie z wysiłkowymi zaburzeniami rytmu - leków antyarytmicznych.

PRZECIWWSKAZANIA DO PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem podczas badania, próby wysiłkowe są związane z określonym ryzykiem. Dla ograniczenia tego ryzyka do minimum, poza przestrzeganiem określonych norm organizacji pracowni, w której są wykonywane, i właściwym stosowaniem się do zalecanej metodyki wykonywania testu - patrz niżej, należy bezwzględnie przestrzegać przeciwwskazań do próby wysiłkowej. Przeciwwskazania bezwględne obowiązują zawsze, niezależnie od usytuowania pracowni. Każdy pacjent powinien być przed rozpoczęciem testu zbadany przez lekarza odpowiedzialnego za badanie. Należy zawsze zapytać, czy chory w dniu badania nie miał spoczynkowego bólu dławicowego. Chory z niestabilną dławicą piersiową może mieć wykonaną próbę wysiłkową dopiero 48 godzin po ostatnim bólu, czyli po uzyskaniu stabilizacji wieńcowej. Panują rozbieżne opinie co do terminu wykonywania pierwszego testu pozawałowego. Kardiolodzy amerykańscy (ACC/AHA) w 1997 roku (21) przyjęli jako przeciwwskazanie bezwzględne pierwsze dwa dni zawału serca, jednak w naszym kraju wczesny test zawałowy wykonywany jest zazwyczaj później i dlatego w naszych warunkach jako przeciwskazanie bezwzględne można uznać pierwsze siedem dni zawału serca. Należy wymagać, żeby chory kierowany na próbę wysiłkową miał przy sobie co najmniej jeden elektrokardiogram spoczynkowy wykonany wcześniej, a w dniu badania przed testem bezwzględnie powinien mieć zarejestrowany EKG spoczynkowy. Przeciwwskazania bezwzględne do próby wysiłkowej wymieniono w tabeli 6.

Tabela 6. Przeciwwskazania bezwzględne.

1. Świeży zawał serca (w ciągu 7 dni). 2. Spoczynkowe bóle dławicowe w dniu badania, czyli niestabilna choroba wieńcowa, która nie została wcześniej ustabilizowana przez farmakoterapię. 3. Istotne obniżenie lub uniesienie ST w spoczynkowym EKG jako wyraz ostrego niedokrwienia, których nie stwierdzało się w poprzednich zapisach. 4. Zwężenie głównej lewej tętnicy wieńcowej - bez skutecznej rewaskularyzacji. 5. Niekontrolowane zaburzenia rytmu serca istotne klinicznie lub groźne arytmie bezobjawowe. 6. Ciężka stenoza aortalna z objawami klinicznymi. 7. Duży (o średnicy >6 cm) tętniak aorty brzusznej. 8. Niekontrolowana niewydolność serca z objawami. 9. Świeże procesy zakrzepowe. 10. Ostry zator płucny lub zawał płuca. 11. Ostre zapalenie mięśnia serca lub osierdzia. 12. Tętniak rozwarstwiający aorty.

Przeciwwskazania względne (tab. 7), stają się przeciwskawzaniami bezwględnymi w pracowniach usytuowanych poza szpitalem dysponującym ośrodkiem intensywnej terapii. Jeżeli testy wysiłkowe są wykonywane w najbliższym sąsiedztwie takiego ośrodka, to wówczas każdorazowo można przeanalizować ewentualne korzyści, które odniesie chory z badania i jeżeli przewyższą one oszacowane ryzyko, to można rozważyć potrzebę wykonania testu wysiłkowego u chorego z przeciwwskazaniami względnymi.

Tabela 7. Przeciwwskazania względne (jeżeli korzyść z badania przewyższa ryzyko - mogą być pominięte).

1. Umiarkowana wada serca ze zwężeniem zastawki. 2. Zaburzenia elektrolitowe. 3. Ciężkie nadciśnienie tętnicze: skurczowe >200mmHg i/lub rozkurczowe >110 mmHg. 4. Tachyarytmie lub bradyarytmie. 5. Kardiomiopatia przerostowa i inne formy zawężenia drogi odpływu. 6. Tętniak aorty brzusznej o umiarkowanych rozmiarach (średnica < 6 cm). 7. Upośledzenie psychiczne lub fizyczne uniemożliwiające prawidłowy kontakt z badanym lub wykonanie odpowiedniego wysiłku. 8. Blok przedsionkowo-komorowy powyżej II stopnia. 9. Poważne schorzenia pozasercowe. 10. Ciąża.

METODYKA PRÓBY WYSIŁKOWEJ – ORGANIZACJA PRACOWNI PRÓB WYSIŁKOWYCH

1. Pracownia prób wysiłkowych powinna w miarę możności znajdować się w szpitalu z ośrodkiem intensywnej opieki kardiologicznej lub internistycznej, w pobliżu takiego ośrodka lub wyjątkowo poza szpitalem z możliwością szybkiego transportu chorego do odpowiedniej placówki. W pracowni powinna być relatywnie ustabilizowana temperatura otoczenia 20-24°C. Niezbędna jest możliwość wietrzenia pomieszczeń, wskazana - klimatyzacja.

2. Pracownia prób wysiłkowych musi być wyposażona w podstawowy sprzęt reanimacyjny: sprawny defibrylator i typowo wyposażoną tacę reanimacyjną z rurką ustno-gardłową, workiem ambu oraz lekami niezbędnymi w reanimacji krążeniowo-oddechowej. W zestawie leków podręcznych konieczne są azotany, które można zastosować do przerywania bólu dławicowego: nitrogliceryna i dwuazotan izosorbitolu w tabletkach podjęzykowych i/lub w aerozolach. Lekarz i pielęgniarka, bądź technik medyczny wykonujący próby wysiłkowe muszą być przeszkoleni w przeprowadzaniu reanimacji.

3. System do obciążania pacjenta wysiłkiem powinien zawierać bieżnię ruchomą lub cykloergometr (rower): siedzący, leżący lub ze zmienną pozycją ciała badanego (ryc. 1), a także elektrokardiograf dający możliwość zapisu na papierze, niezależnie od ciągłego monitorowania wybranych odprowadzeń EKG na ekranie oscyloskopu, przez cały czas badania.

Bieżnia ruchoma jest niemal powszechnie stosowana w Stanach Zjednoczonych, a w Polsce również zaczyna być coraz bardziej popularna. Wydaje się, że marsz na bieżni jest bliższy wysiłkom powtarzanym w życiu codziennym. U chorych, którzy nie są przyzwyczajeni do jazdy na rowerze, marsz na bieżni ruchomej może być łatwiejszy. Cykloergometr, w porównaniu z bieżnią, jest mniej kosztowny i działa od niej ciszej, a klatka piersiowa podczas wysiłku na ergometrze rowerowym mniej się porusza, co daje mniej artefaktów w zapisie EKG. Cykloergometr leżący lub ze zmienną pozycją ciała badanego jest przeznaczony do wykonywania, obok klasycznych prób wysiłkowych, również nieelektrokardiograficznych, np. echokardiograficznych testów obciążeniowych. Najlepiej więc dysponować w pracowni kilkoma różnymi urządzeniami do obciążania pacjenta wysiłkiem.

4. Pożądana jest komputerowa analiza uśrednionego zapisu EKG, niezbędna jest jednak możliwość zapisu zwykłego - nieuśrednionego elektrokardiogramu, ponieważ uśredniony EKG wiąże się z większym prawdopodobienstwem zafałszowania danych; występuje większe prawdopodobieństwo uzyskania wyniku fałszywie dodatniego (22).

5. Zastosowanie filtru na ekranie monitora (oscyloskopu) oraz w zapisie EKG na papierze umożliwia redukcję artefaktów, zależnych od ruchów ciała oraz potu występującego na skórze badanego podczas wysiłku. Należy jednak pamiętać, że filtr wpływa na zapis EKG i jego częstotliwość (0-100 Hz, najczęściej 40 Hz) zawsze powinna być umieszczona w zapisie EKG.

6. Pracownia prób wysiłkowych powinna mieć własne archiwum z możliwością wieloletniego przechowywania danych. Obecnie zmierza się do komputeryzacji archiwum w celu zmiejszenia objętości koniecznych do przechowywania zapisów badań na papierze, a przede wszystkim dla szybszego odszukania danych pacjenta badanego wcześniej w danej pracowni.

METODYKA II – JAK PRZEPROWADZAĆ TEST WYSIŁKOWY?

1. Chory zgłasza się do pracowni prób wysiłkowych ze skierowaniem od lekarza prowadzącego, w którym opisano cel badania oraz podstawowe informacje o pacjencie, ze szczególnym uwzględnieniem przebytych zawałów serca (data ostatniego zawału!), współistnienia nadciśnienia tętniczego oraz komorowych lub nadkomorowych zaburzeń rytmu. Poza imieniem, nazwiskiem i wiekiem powinien być wpisany ciężar ciała i wzrost badanego. Chory przynosi ze sobą co najmniej jeden zapis spoczynkowego EKG, natomiast jeżeli jest podejrzenie istotnego uszkodzenia lewej komory - również echokardiogram i/lub RTG klatki piersiowej w celu oceny sylwetki serca.

2. Pacjent powinien być na czczo, lub dwie godziny po lekkim posiłku. W dniu badania nie powinien pić alkoholu, mocnej herbaty, ani kawy, a także palić papierosów.

3. Przed próbą wysiłkową pacjent powinien być zakwalifikowany do testu przez lekarza prowadzącego badanie. Należy odpowiedzieć na pytanie - czy w danym dniu test można wykonać? Lekarz powinien przeprowadzić krótkie badanie podmiotowe i koniecznie zapytać, czy pacjent nie odczuwał w danym dniu spoczynkowego bólu dławicowego? Krótkie badanie przedmiotowe powinno wykazać, czy nie stwierdzono cech jawnej niewydolności serca, szczególnie lewokomorowej. Należy zmierzyć i odnotować wartość ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego w spoczynku w pozycji stojącej. U każdego badanego należy wykonać elektrokardiogram spoczynkowy z możliwością porównania z poprzednimi zapisami, pomoże to stwierdzić czy nie ma cech niedokrwienia niewidocznych w poprzednich EKG. Jeżeli chory zażył w danym dniu podjęzykowo azotan z powodu dławicowego bólu wysiłkowego, należy przed wykonaniem próby wysiłkowej odczekać 2 godz. i szczególnie uważnie ocenić EKG.

4. Podczas wykonywania testu wysiłkowego musi być obecny wyszkolony w tym kierunku lekarz i pielęgniarka (technik medyczny). Próby wysiłkowe mogą być wykonywane przez pielęgniarki (techników), jeżeli lekarz nadzorujący więcej niż jedno badanie jednocześnie jest w pobliżu i w każdej chwili może być przywołany.

5. Bardzo istotne jest przygotowanie do badania skóry pacjenta, aby zmiejszyć jej oporność. Jeżeli klatka piersiowa badanego jest obficie owłosiona wówczas goli się skórę w miejscach, w których mają być umieszczone elektrody, następnie przeciera skórę gazikiem nasączonym alkoholem, w celu usunięcia tłuszczu z jej powierzchni. Po wyschnięciu skóry przykłada się elektrody, najlepiej srebrowe lub chlorkowo-srebrowe, ponieważ mają najmniejsze napięcie wyjścia. W niektórych ośrodkach przed założeniem elektrod przeciera się skórę specjalnym papierem ściernym lub szorstkim materiałem w celu zmiejszenia oporności skóry, ale jest to przyczyną dodatkowych uszkodzeń naskórka. Wydaje się zresztą, że nie jest to konieczne, jeżeli elektrody są dobrze skonstruowane (pomiędzy metalem a skórą powinien tworzyć się cylinder przewodzący, wypełniony roztworem elektrolitu lub nasączoną elektrolitem gąbką). Ważną częścią urządzenia, zmniejszającą istotnie artefakty są lekkie przewody łączące elektrody z aparaturą. Powinny być one giętkie i odpowiednio chronione oraz wymieniane w miarę zużywania się - przeciętnie raz w roku.

6. W czasie próby wysiłkowej na bieżni lub na cykloergometrze największą pracę wykonują kończyny dolne pacjenta, ale kończyny górne też biorą udział w wysiłku (trzymanie kierownicy lub swobodny ruch podczas marszu), dlatego z uwagi na zbyt duże artefakty nie można zastosować 12 standardowych odprowadzeń z elektrodami umieszczonymi na kończynach. Aby zbliżyć się najbardziej do standardowego elektrokardiogramu nie tracąc czytelności zapisu EKG podczas wysiłku, należy umieścić elektrody z kończyn górnych jak najbliżej barków, np. w obu dołkach podobojczykowych, a elektrody z kończyn dolnych na obu łukach żebrowych, lub nieco poniżej tych łuków. Opisany sposób przyłożenia elektrod symulujący 12-odprowadzeniowy standardowy EKG, wprowadzili Mason i Likar (23). Rycina 2 przedstawia odprowadzenia kończynowe Masona i Likara. Elektrody RA i LA zostały umieszczone tuż pod prawym i lewym obojczykiem w liniach środkowo-obojczykowych. Natomiast elektroady RL i LL - na łukach żebrowych odpowiednio: prawym i lewym. Na rycinie 3 przedstawiono odprowadzenia przedsercowe, które nie różnią się od odprowadzeń w klasycznym 12-odprowadzeniowym EKG.

Ryc. 2. Położenie elektrod w odprowadzeniach kończynowych Masona i Likara, stosowane w próbach wysiłkowych zamiast klasycznych odprowadzeń kończynowych.

Ryc. 3. Położenie elektrod w odprowadzeniach podsercowych w klasycznym 12-odprowadzeniowym EKG, stosowane również w testach wysiłkowych.

W uzyskanym w ten sposób zapisie stwierdza się w stosunku do typowego 12-odprowadzeniowego EKG zniekształcenie, polegające na możliwości zmiany amplitudy oraz osi elektrycznej serca, a także kształtu załamka Q nad ścianą dolną. Natomiast poziomy odcinka ST, których analiza odgrywa decydującą rolę w próbie wysiłkowej, są zasadniczo niezmienione. Zatem spoczynkowy elektrokardiogram należy rejestrować ze standardowymi odprowadzeniami na leżąco, szczególnie jeżeli są wątpliwości w porównaniu z poprzednimi EKG.

7. Przed wysiłkiem, przez cały czas wysiłku oraz co najmniej przez 5 minut po wysiłku badany powinien być monitorowany elektrokardiograficznie; należy także kontrolować ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe. Ciśnienia tętnicze podczas wysiłku mierzy się pod koniec każdego etapu obciążenia.

METODYKA III – JAKI WYBRAĆ PROTOKÓŁ BADANIA?

Wiadomo, że zarówno bieżnia ruchoma, jak i cykloergometr mają swoje zalety i wady. W publikacjach opisuje się liczne protokoły prób wysiłkowych różniące się wielkością obciążenia podawanego w watach (W) - na cykloergometrze - lub prędkością i nachyleniem bieżni z podaniem wydatku energetycznego w METach. Organizm adaptuje się do danego obciążenia zazwyczaj po 2 minutach, dlatego zmiana obciążenia nie powinna następować częściej niż w odstępach 2-minutowych. Obecnie najczęściej stosuje się 3-minutowe etapy obciążeń.

W próbach wysiłkowych wykonywanych na cykloergometrze zazwyczaj stosuje się 2 typy obciążeń - typ I (trudniejszy, przeznaczony dla pacjentów sprawniejszych): przez pierwsze 3 minuty obciążenie 50 W i następnie wzrost obciążenia o 50 W co 3 minuty oraz typ II (łatwiejszy, przeznaczony dla chorych z ograniczoną tolerancją wysiłku): 25 W przez pierwsze 3 minuty i wzrost obciążenia o 25 W co 3 minuty.

Na bieżni najczęściej stosuje się protokół klasyczny Bruce'a (24) (tab. 8), odpowiadający typowi I obciążenia na cykloergometrze, oraz zmodyfikowany protokół Bruce'a, inaczej nazywany protokołem Sheffielda, odpowiadający typowi II protokołu przeznaczonego dla cykloergometru, w którym w przeciwieństwie do protokołu klasycznego, przez pierwsze 6 minut pacjent maszeruje z taką samą prędkością 1,7 mili/godz. (2,7 km/godz.), ale przez pierwsze 3 minuty po bieżni ustawionej płasko, a przez następne 3 minuty po wzniesionej 5%. Protokół klasyczny rozpoczyna się od razu marszem pod górę na bieżni wzniesionej 10% w stosunku do podłoża, co pacjent wykonujący wysiłek według protokołu zmodyfikowanego, osiąga dopiero po 6 minutach marszu, czyli w 3 etapie obciążenia.

Tabela 8. Klasyczny protokół próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wg Bruce'a (24).

Faza wysilku	Czas (min)	Prędkość mile/godz. (km/godz.)	Nachylenie bieżni (%)	Wydatek energetyczny MET)
1	3	1,7 (2,7)	10	4,8
2	3	2,5 (4,0)	12	6,8
3	3	3,4 (5,6)	14	9,6
4	3	4,2 (6,7)	16	13,2
5	3	5,0 (8,0)	18	16,1

Badanie prowadzone według protokołu zmodyfikowanego, co prawda trwa dłużej, ale umożliwia lepsze przygotowanie chorego do pokonywania większych prędkości zaplanowanych w dalszych etapach wysiłku. Zmodyfikowany protokół Bruce'a jest obecnie częściej stosowany u chorych mniej sprawnych ogólnie, ze względnymi przeciwwskazaniami do próby wysiłkowej oraz we wczesnych testach pozawałowych.

RYZYKO BADANIA

Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe są metodą nieinwazyjną i stosunkowo bezpieczną, jednak nie pozbawioną ryzyka. Najczęściej cytuje się klasyczną pracę Rochmisa i Blackburna (25) zawierającą dane z wykonanych 170 000 prób wysiłkowych w 73 ośrodkach medycznych - stwierdzono jeden zgon na 10 000 (0,01%) i połączony wskaźnik zachorowalności i śmiertelności - cztery na 10 000 (0,04%) badań. Stuart i Ellestad (26), na podstawie analizy następstw 518 448 testów wysiłkowych wykonanych w 1375 ośrodkach stwierdzili wskaźnik 0,5 zgonów na 10 000 (0,005%) oraz łączny wskaźnik zachorowalności i śmiertelności - 8,86 na 10 000. Potencjalne ryzyko wystąpienia groźnych zaburzeń rytmu - częstoskurczu komorowego czy migotania komór w czasie testu wysiłkowego oceniono na 0,02-0,05% wykonywanych badań. Gibbons i wsp. (27) w metaanalizie 71 914 testów maksymalnych, przeprowadzonych w latach 1971-1987 u 26 471 mężczyzn i 7 824 kobiet, w wieku 24-84 lat oceniali częstość zagrażających życiu powikłań na 0,8/10 000 prób. W opisywanym przez autorów materiale groźne powikłania wystąpiły u 6 chorych. W 2 przypadkach było to migotanie komór, w pozostałych 4 - zawał serca. U dwóch pacjentów objawy zawału wystąpiły bezpośrednio po próbie wysiłkowej, u 2 - w czasie 12 i 24 godzin po badaniu. Jeden chory zmarł po tygodniu od dokonania zawału, pozostałych 5 pacjentów przeżyło. Oba epizody migotania komór i jeden zawał o śmiertelnym przebiegu wystąpiły u chorych po wcześniej przebytym zawale serca.

Częstość powikłań w czasie testu wysiłkowego zależy od liczby pacjentów z chorobą wieńcową w ocenianej grupie. Scherer i Kaltenbach (28) stwierdzili brak groźnych powikłań podczas 353 285 prób, wykonywanych głównie na cykloergometrze, u zdrowych osób uprawiających sporty. Natomiast w grupie 712 285 chorych z chorobą wieńcową ci sami autorzy obserwowali 17 zgonów i 96 powikłań zagrażających życiu (głównie migotania komór). Szczególnie wysoki odsetek powikłań obserwowali Young i wsp. (29) w grupie 1 377 chorych z zaburzeniami rytmu. Groźne powikłania wystąpiły u 32 chorych (2,3%), co stanowi częstość komplikacji - 23/10 000. Atterhog i wsp. (30), na podstawie danych z 20 ośrodków w Szwecji, stwierdzili groźne powikłania w 24 spośród 50 000 testów, w tym 2 zgony. Zatem groźne powikłania stanowiły 4,8/10 000, a śmiertelność - 0,4/10 000 badań. W Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie w latach 1981-1997 wykonano 33 000 prób wysiłkowych. Migotanie komór, skutecznie zdefibrylowane, wystąpiło w jednym przypadku, u 50-letniego chorego po przebytym dwa lata wcześniej zawale serca ściany dolnej, będącego w klasie I wg NYHA i w I klasie wydolności wieńcowej wg Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, nie odczuwającego zaburzeń rytmu. Poza dwoma epizodami nieutrwalonego częstoskurczu komorowego, nie wystąpiły w obserwacji tej pracowni inne zagrażające życiu powikłania, mimo iż w większości badani są chorzy z zaawansowaną chorobą wieńcową (31).

Ponieważ większość poważnych powikłań występuje w okresie odpoczynku po teście, dlatego nie należy nigdy skracać monitorowania badanego poniżej 5 minut po wysiłku. Natomiast w razie wystąpienia komplikacji, np. przedłużającego się bólu w klatce piersiowej, mimo zastosowania podjęzykowego azotanu; istotnej arytmii lub braku normalizacji nieprawidłowo podwyższonego lub obniżonego ciśnienia tętniczego - okres obserwacji po wysiłku powinien być wydłużony. W razie wystąpienia groźnego dla życia powikłania - np. migotania komór lub świeżego zawału serca - należy wdrożyć natychmiast odpowiednie postępowanie i przetransportować chorego, tak szybko jak to jest możliwe, do ośrodka intensywnej terapii. Wobec prawdopodobieństwa zaistnienia potrzeby rozpoczęcia natychmiastowego działania, każda pracownia musi być wyposażona w sprawny sprzęt reanimacyjny i pożądane jest, aby była ulokowana w pobliżu oddziału intensywnej opieki kardiologicznej.

Biorąc pod uwagę, że rodzaj testu wysiłkowego nie ma istotnego wpływu na śmiertelność, dobór aparatury do obciążania chorego wysiłkiem ma mniejsze znaczenie dla bezpieczeństwa badanego. Różnorodność programów stosowanych w testach wysiłkowych zapewnia dobór takiego, który dla danego chorego jest związany z jak najmniejszym ryzykiem. Maksymalne bezpieczeństwo badania można zapewnić, stosując się do ogólnie przyjętych przeciwwskazań do prób wysiłkowych, które opisano wcześniej i nie wykonywać testu u chorego obciążonego zbyt dużym ryzykiem badania.

Ostatnio zwraca się uwagę, że około dwie trzecie chorych z tętniakiem aorty brzusznej ma współistnienie choroby wieńcowej, a obecność zwężeń w tętnicach wieńcowych, bez ich skutecznej rewaskularyzacji, znacznie zwiększa śmiertelność okołooperacyjną tych pacjentów. Dlatego diagnostyka w kierunku choroby wieńcowej ma istotne znaczenie. Uważa się jednak, że próba wysiłkowa u chorych z tętniakami aorty brzusznej może spowodować powiększenie lub pęknięcie tętniaków, ponieważ podczas wysiłku wzrasta ciśnienie tętnicze krwi i napięcie ściany tętniakowato poszerzonej aorty. Wprawdzie Best i wsp. (32) przebadali 262 pacjentów z tętniakami aorty brzusznej o średnicy ponad 4 cm i stwierdzili niską koincydencję (0,4%) ostrych wydarzeń niepożądanych, to jednak w grupie ze średnicą tętniaka ponad 6 cm była ona wyższa i wynosiła 1%. Zatem większe tętniaki aorty brzusznej można uznać za przeciwwskazanie do testu wysiłkowego (patrz wyżej), natomiast mniejsze należą do tych sytuacji klinicznych, w których przeprowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności. Najważniejsze z nich przedstawiono w tabeli 9.

Tabela 9. Sytuacje kliniczne, w których przeprowadzenie próby wysiłkowej wymaga szczególnych środków ostrożności.

1. Pierwszy test pozawałowy 2. Wywiady wskazujące na niską rezerwę wieńcową (bóle dławicowe przy minimalnych wysiłkach) 3. Chwilowo niegroźne zaburzenia rytmu 4. Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego: bloki odnóg pęczka Hisa, bloki wielowiązkowe 5. Rozległa blizna pozawałowa 6. Tętniak lub podejrzenie tętniaka serca 7. Tętniak lub podejrzenie tętniaka aorty piersiowej lub brzusznej 8. Znaczne powiększenie sylwetki serca (cor bovinum) 9. Nadciśnienie tętnicze w spoczynku 10. Wady serca wrodzone i nabyte

W wymienionych sytuacjach klinicznych odradza się wykonywanie maksymalnych testów wysiłkowych, a submaksymalne podejmowane są z dużą ostrożnością.

Powikłania podczas próby wysiłkowej mogą wystąpić również u badanych z prawidłowo ustalonymi wskazaniami i bez przeciwwskazań. Dotyczą one układu sercowo-naczyniowego, centralnego układu nerwowego, narządu ruchu oraz innych układów i narządów. Część z nich może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia i dlatego lekarz odpowiedzialny za badanie oraz pielęgniarka czy technik medyczny muszą być przygotowani na ewentualne wystąpienie powikłań, które przedstawiono w tabeli 10.

Tabela 10. Powikłania próby wysiłkowej.

ZE STRONY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO Zwolnienie częstości rytmu serca: - bradykardia: zatokowa, z łącza przedsionkowo-komorowego - blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia Blok odnogi pęczka Hisa lewej lub prawej Zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardią: - częstoskurcz nadkomorowy, napad migotania przedsionków - częstoskurcz komorowy Nagłe zatrzymanie krążenia, migotanie komór lub asystolia Utrzymywanie się zaburzeń rytmu wywołanych wysiłkiem dłużej niż 5 minut po wysiłku Utrzymywanie się bólu dławicowego dłużej niż 5 minut po wysiłku, mimo podania podjęzykowego azotanu Utrzymywanie się cech niedokrwienia w EKG dłużej niż 5 minut po wysiłku Świeży zawał serca Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego wymagający leczenia Niewydolność zastoinowa (lewokomorowa) Hipotonia z objawami klinicznymi Wstrząs kardiogenny Nagła śmierć sercowa ZE STRONY CENTRALNEGO UKŁADU NERWOWEGO Bóle i zawroty głowy Zaburzenia widzenia Zaburzenia równowagi, ataksja ZE STRONY NARZĄDU RUCHU Uraz INNE Omdlenie Nadmierne zmęczenie nieodpowiednie do wykonanego wysiłku Utrzymywanie się zmęczenia przez wiele godzin lub dni Konieczność hospitalizacji

WSKAZANIA DO ZAKOŃCZENIA BADANIA

Aby próba wysiłkowa była możliwie najbardziej bezpieczna, a jednocześnie wniosła jak najwięcej w ustalenie rozpoznania i opracowanie dalszego postępowania terapeutycznego, proponuje się przerywanie testu wysiłkowego w przypadku wystąpienia następujących objawów klinicznych lub zmian EKG, które przedstawiono w tabeli 11.

Tabela 11. Wskazania do przerwania próby wysiłkowej.

1. Ból w klatce piersiowej nasilający się podczas wysiłku 2. Znaczne zmęczenie 3. Duszność 4. Zaburzenia równowagi 5. Bóle nóg 6. Niedokrwienne  ST > 3,0 mm (w pracowniach usytuowanych w szpitalu)  ST > 2,0 mm (w pracowniach poza szpitalem) 7. Niedokrwienne ST > 1,0 mm w odprowadzeniach bez załamka Q 8. Narastające ST w miejscu blizny pozawałowej 9. Znaczne nasilenie zaburzeń rytmu lub wystąpienie groźnych: - bigeminia komorowa, - powtarzające się pary komorowe, - częstoskurcz komorowy lub nadkomorowy, - migotanie przedsionków 10. Wystąpienie bloku odnogi lub przedsionkowo-komorowego II° lub III° 11. Spadek ciśnienia tętniczego poniżej wartości wyjściowej lub jego redukcja postępująca i powtarzalna 12. Nadmierny wzrost RR do 250/130 mmHg 13. Redukcja częstości serca mimo kontynuowania wysiłku 14. Problemy techniczne utrudniające monitorowanie EKG lub ciśnienia tętniczego 15. Prośba badanego o przerwanie testu lub brak współpracy z chorym.

INTERPRETACJA WYNIKU BADANIA – I: KRYTERIA KLINICZNE DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Podstawowym kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej jest wystąpienie dławicowego bólu w klatce piersiowej o typowej lokalizacji, czyli zamostkowy lub w dole gardła, albo skierowany nieco na lewo od mostka. Typowy ból występuje podczas wysiłku i narasta w miarę jego kontynuowania oraz ustępuje po zaprzestaniu wysiłku. Jeżeli ból nadal narasta mimo odpoczynku lub trwa dłużej niż minutę, wówczas należy podać azotan podjęzykowy (nitroglicerynę lub dwuazotan izosorbitolu w tabletce lub aerozolu) i odnotować ten fakt, ponieważ ból, który wymagał podania interwencyjnego azotanu, ma większe znacznie w ocenie dodatniej próby wysiłkowej. Mniejsze znaczenie ma ból związany z wysiłkiem, ale charakteryzujący się inną lokalizacją (ból nietypowy). Jeszcze mniejsze znaczenie, ale większe niż brak jakiegokolwiek bólu, ma ból o nietypowej lokalizacji i nie związany z wysiłkiem - ból pozawieńcowy (33). Cechy typowego bólu dławicowego przedstawiono na rycinie 4.

Ryc. 4. Cechy typowego bólu dławicowego - Angina Pectoris (AP) zmod. wg Samek L. i Roskamm H. (33).

Niekiedy pomocne jest zarejestrowanie stopnia nasilenia bólu podawanego przez pacjenta. Stopień nasilenia bólu można wyznaczyć według 10-stopniowej stali opracowanej przez Borga (34), którą przedstawiono w tabeli 12.

Tabela 12. Skala 10-stopniowa odczuwania bólu wg Borga (34).

0	Brak bólu
1/2	Bardzo, bardzo lekki ból (ledwie odczuwalny)
1	Bardzo lekki ból
2	Lekki ból
3	Umiarkowany ból
4	Raczej silny ból
5	Silny ból
6
7		Bardzo silny ból
8
9
10	Krańcowo silny ból, prawie maksymalny
°	Maksymalny

Inne objawy kliniczne: duszność, cechy zastoju w płucach, bladość powłok, sinica, poty, mają ważne znaczenie w ocenie ogólnej tolerancji wysiłku pacjenta. Duszność u chorego po zawale serca może być także ekwiwalentem bólu dławicowego.

INTERPRETACJA WYNIKU – II: KRYTERIA HEMODYNAMICZNE

Częstość rytmu serca powinna narastać podczas wysiłku, natomiast brak odpowiedniego przyrostu tętna lub jego spadek jest objawem patologicznym, odpowiadającym niewydolności chronotropowej i może świadczyć o uszkodzeniu funkcji lewej komory.

Prawidłowa reakcja ciśnienia na wysiłek została opisana wcześniej. Skurczowe ciśnienie tętnicze narasta podczas wysiłku, u niektórych zdrowych osób można stwierdzić przemijające obniżenie ciśnienia na szczycie wysiłku, ale na ogół jego spadek świadczy o zaawansowaniu choroby wieńcowej i upośledzeniu funkcji lewej komory wywołanym niedokrwieniem. Obniżenie skurczowego ciśnienia poniżej wartości wyjściowej w pozycji stojącej odpowiada zwiększonemu ryzyku u chorych po przebytym zawale serca. Ponadto istotne obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego stanowi ryzyko wystąpienia migotania komór w trakcie próby wysiłkowej.

INTERPRETACJA WYNIKU – III: OCENA TOLERANCJI WYSIŁKU

Zdrowy 40-letni mężczyzna powinien wykonywać wysiłki fizyczne wymagające wydatku energetycznego do 10 MET bez nadmiernego zmęczenia. Za dolną granicę normy zdolności do pokonywania wysiłków na bieżni ruchomej przyjęto 7 MET, a przerwanie próby wysiłkowej przy obciążeniu 5 MET lub mniej (poniżej 75 Wat na cykloergometrze) świadczy o znacznym ograniczeniu tolerancji wysiłku. Natomiast możliwość swobodnego osiągania obciążeń wymagających wydatku energetycznego 12 MET lub więcej u dorosłego mężczyzny, który nie jest zawodnikiem sportowym oznacza bardzo dobrą tolerancję wysiłku i dobre wytrenowanie.

INTERPRETACJA WYNIKU – IV: KRYTERIA EKTROKARDIOGRAFICZNE

Miażdżyca naczyń wieńcowych, ograniczając zdolność zwiększania przepływu wieńcowego w czasie wysiłku, prowadzi do niedokrwienia mięśnia serca. Rezultatem są zmiany elektrokardiograficzne, z których za najistotniejsze, nazywane klasycznymi kryteriami elektrokardiograficznymi, przyjmuje się zmiany odcinka ST, czyli obniżenie lub uniesienie ST, mierzone względem punktu E położonego na linii izoelektrycznej wyznaczonej przez odstęp PQ (od końca załamka P do początku załamka Q lub R), a także jego nachylenie.

Rycina 5 przedstawia podstawowe punkty pomiarowe elektrokardiogramu niezbędne do analizy zapisu podczas testu wysiłkowego: opisany wyżej punkt E, punkt J rozpoczynający odcinek ST oraz punkt pomiaru odcinka ST położony 60-80 ms za punktem J.

Ryc. 5. Podstawowe punkty pomiarowe EKG, niezbędne w analizie próby wysiłkowej.

Na rycinie 5 cząstkowe rysunki a i c przedstawiają niedokrwienne zmiany obniżonego odcinka ST: a - o przebiegu poziomym, czyli horyzontalnym i c - o przebiegu skośnym w dół. Rysunek b przedstawia przebieg odcinka ST skośny w górę, który na ogół (choć nie zawsze) odpowiada fizjologicznej reakcji EKG na wysiłek. Rysunek b przedstawia w jaki sposób można liczbowo wyznaczyć nachylenie odcinka ST, mierzone w mV/s. W przypadku przebiegu ST skośnego w górę nachylenie ma wartość dodatnią (b), skośnego w dół odpowiada nachyleniu o wartości ujemnej (c), a poziome obniżenie ST jest związane z nachyleniem zerowym (a).

Brak jest ustalonego, jednolitego kryterium. Chaitman (35) za nieprawidłową zmianę odcinka ST podaje obniżenie > 0,10 mV punktu J w stosunku do poziomu izoelektrycznego PQ przy niewielkim, prawie poziomym (<1,0 mV/s) nachyleniu ST lub obniżenie > 0,10 mV odcinka ST w punkcie położonym pomiędzy 60 a 80 ms za punktem J, występujące w trzech kolejnych ewolucjach serca. Przy większym nachyleniu (> 1,0 mV/s) punkt J lub punkt pomiarowy 60-80 ms za punktem J powinny być obniżone w większym stopniu?> 0,15 mV. Jeżeli odcinek ST jest położony w spoczynku w linii izoelektrycznej (linia zerowa) - wówczas pomiar zmiany ST jest prosty i jest równy zmianie w stosunku do wartości wyjściowej. Inaczej jest w sytuacji, gdy odcinek ST już w spoczynku jest obniżony w stosunku do PQ, wówczas zmiany w czasie wysiłku należy mierzyć od poziomu ST w spoczynku (obniżenie względne ST czyli „delta ST”).

U chorych z uniesionym ST (w stosunku do PQ) w spoczynku, nieprawidłowe obniżenie ST należy mierzyć od poziomu izoelektrycznego PQ. Dlatego jeżeli badany ma w wyjściowym elektrokardiogramie uniesienie ST o 1,0 mm (0,10mV) w danym odprowadzeniu, to obniżenie ST do linii zerowej podczas wysiłku mimo, że relatywnie do zapisu spoczynkowego stanowi zmianę o -1,0 mm (- 0,10mV), nie jest w rzeczywistości zmianą patologiczną, ale fizjologiczną reakcją odcinka ST na wysiłek.

Panuje zgodny pogląd co do interpretacji kształtu przebiegu odcinka ST, czyli jego nachylenia uznawanego za nieprawidłowy - wskazujący na chorobę wieńcową. Przebieg obniżonego odcinka ST poziomy lub horyzontalny (równoległy do linii izoelektrycznej, nachylenie zerowe) (ryc. 5a) oraz skośny w dół (nachylenie ujemne) (ryc. 5c) są charakterystyczne dla niedokrwienia. Natomiast przebieg ST skośny w górę (nachylenie dodatnie) (ryc. 5b) jest uznawany za zmianę fizjologiczną podczas wysiłku. Niedokrwienne uniesienie odcinka ST podczas próby wysiłkowej występuje znacznie rzadziej (w 3-3,5% testów wysiłkowych) niż obniżenie. Warunkiem uznania uniesienia ST za wyraz niedokrwienia jest wartość uniesienia o 1,0 mm (0,10mV) oraz brak patologicznego załamka Q w danym odprowadzeniu. Umiejscowienie uniesienia ST w odróżnieniu od obniżenia może odpowiadać lokalizacji zmian w tętnicach wieńcowych. Na przykład niedokrwienne uniesienie w III odprowadzeniu i aVF może odpowiadać istotnemu zwężeniu prawej tętnicy wieńcowej. Takich przewidywań zmian koronarograficznych nie można prowadzić na podstawie lokalizacji obniżenia odcinka ST. Jeżeli uniesienie ST wystąpi w miejscu blizny pozawałowej (w odprowadzeniu z patologicznym załamkiem Q) wówczas nie świadczy to o niedokrwieniu, ale raczej o upośledzeniu kurczliwości mięśnia serca w tej okolicy. W takich przypadkach wskazana jest weryfikacja echokardiograficzna zmiany.

NIEKLASYCZNE KRYTERIA ELEKTROKARDIOGRAFICZNE DODATNIEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

W piśmiennictwie opisano szereg innych elektrokardiograficznych kryteriów wskazujących na rozpoznanie choroby wieńcowej, z których nie wszystkie sprostały wymaganiom i są stosowane w codziennej praktyce klinicznej. Część z nich, jako zbyt uciążliwa w obliczaniu, nie wyszła poza sferę badań o charakterze eksperymentalnym (36) i nie będzie w tej pracy szczegółowo omawiana. Warto jednak dokonać krótkiego przeglądu nieklasycznych kryteriów próby wysiłkowej, ponieważ może to pomóc w lepszej interpretacji otrzymywanych przez lekarza praktyka wyników testów wysiłkowych (37-39).

1. Amplituda załamka R. Według Bonorisa i wsp.(40) brak zmiany amplitudy, względnie jej wzrost w czasie wysiłku wskazuje na niedokrwienie mięśnia serca. Hipotezę oparto na założeniu, że zmiany funkcji lewej komory wywołane wysiłkiem mają swoje odbicie w zmianach EKG i w woltażu zespołu QRS. W prawidłowym sercu dochodzi do zmniejszenia objętości końcoworozkurczowej i końcowoskurczowej lewej komory, jako wynik stymulacji współczulnej i uwalniania katecholamin. Inaczej u chorych z chorobą wieńcową - zauważono, że u tych pacjentów, u których dochodzi do niedokrwienia, również następuje poszerzenie lewej komory podczas wysiłku (41). Uważano, że analiza amplitudy załamka R jest szczególnie przydatna w interpretacji testów wysiłkowych u chorych z elektrokardiogramem, w którym interpretacja zmian ST jest trudna lub niemożliwa (stosowanie naparstnicy lub utrwalony blok lewej odnogi pęczka Hisa). Jednak w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 1997 roku (21) podkreśla się różnice pomiędzy testem submaksymalnym i maksymalnym. Nie potwierdza się wartości tego kryterium i dlatego obecnie odchodzi się od nadawania dużej rangi analizie amplitudy załamka R.

2. Suma zmian poziomu odcinka ST oraz amplitudy R. Christison i wsp.(42) uznali, że suma równa zeru lub większa od zera wskazuje na niedokrwienie. W sumowaniu obniżenie odcinka ST przyjęto jako wartość dodatnią.

3. Suma obniżenia odcinka ST (mm) i nachylenia ST (mV/s). McHenry i Morris (43) podali, że jeżeli suma jest równa zeru lub mniejsza od zera oraz gdy jednocześnie obniżenie ST wynosi przynajmniej 0,10 mV to kryterium wskazuje na niedokrwienie.

4. Zmiany ST w funkcji rytmu serca w czasie obciążenia. Berenyi i wsp.(44) oraz Elamin i wsp.(45) wykorzystując 12 odprowadzeń klasycznych oraz odprowadzenie CM5, uzyskali 13 wykresów obrazujących obniżenie ST mierzone 80 ms za punktem J w funkcji zwiększenia rytmu serca w czasie wysiłku. Największe nachylenie ST/HR z 13 wykresów pozwala określić liczbę zwężonych głównych naczyń wieńcowych.

5. Zmiana rytmu serca w czasie wysiłku. Miller i wsp.(46) zauważyli, że zmniejszenie - po początkowym zwiększeniu rytmu serca może być wskaźnikiem zwężenia prawej tętnicy wieńcowej.

6. Zmiana szerokości zespołu QRS względnie załamka S. Według Michaelidesa i wsp.(47) niedokrwienie obniża szybkość przewodzenia śródkomorowego, co może wywoływać poszerzenie zespołu QRS u pacjentów z chorobą wieńcową. U chorych z blokiem przedniej wiązki lewej odnogi oraz blokiem prawej odnogi pęczka Hisa, poszerzenie załamka S podczas wysiłku może sugerować zwężenie gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (48).

7. Wieloparametrowe kryterium TES uwzględniające zmianę punktu J oraz nachylenie odcinka ST w czasie całego okresu wysiłku i wypoczynku, a także osiągnięty rytm serca i czas trwania obciążenia. W latach 80. Hollenberg i wsp. z Veterans Administration Medical Center w San Francisco przedstawili szereg prac (49-53) dotyczących elektrokardiograficznego wieloparametrowego kryterium choroby wieńcowej. TES (Treadmill Exercise Score) umożliwia podwyższenie wartości czułości w stosunku do tradycyjnej oceny, a także pozwala ustalić stopień zaawansowania choroby. Wartość TES jest funkcją zmian punktu J oraz nachylenia odcinka ST w dwóch odprowadzeniach V5 i aVF od początku wysiłku aż do zakończenia wypoczynku, a także wartości amplitudy załamka RV5 i RaVF w spoczynku, oraz czasu trwania wysiłku i osiągniętego rytmu serca. Omawiana metoda wymaga wysokospecjalistycznej aparatury komputerowej, w którą nie są zaopatrzone wszystkie systemy do prób wysiłkowych, dlatego też należy ją uważać za uzupełnienie do wyboru, obok klasycznych kryteriów, którymi należy posługiwać się w sposób rutynowy (54, 55).

8. Wysiłkowe wydłużenie QTc może wskazywać na niedokrwienie u chorych z utrwalonym blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB). Ocena niedokrwienia wywołanego wysiłkiem jest utrudniona na podstawie analizy zmian odcinka ST u chorych ze spoczynkowym RBBB. Istotne obniżenie ST nad ścianą dolną i boczną odpowiada niedokrwieniu, ale taka zmiana w okolicy przednio-przegrodowej jest związana z obrazem bloku prawej odnogi, a nie z niedokrwieniem. Watanabe i wsp. (56) uważają, że u chorych z utrwalonym RBBB ocenę ułatwia poszukiwanie wysiłkowego wydłużenia QTc, które w ich opinii ma odpowiadać niedokrwieniu.

9. Wystąpienie podczas wysiłku bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB) jest nie tylko powodem do przerwania testu, ale jest uważane za wyraz niedokrwienia i stanowi dodatkowe kryterium próby dodatniej. Natomiast inna jest sytuacja u chorych z utrwalonym LBBB, u których EKG jest „nie do interpretacji” i uniemożliwia analizę zmian odcinka ST związanych z wysiłkiem, pod kątem niedokrwienia, w żadnym odprowadzeniu. Jak wspomniano wyżej (punkt 1), próby zastosowania analizy zmiany amplitudy załamka R podczas wysiłku, u pacjentów z utrwalonym LBBB, nie przez wszystkich są akceptowane. Jednak wykonywanie testów wysiłkowych u chorych utrwalonym LBBB uważa się obecnie za przydatne dla oceny klinicznej chorego. Zwraca się u tych pacjentów szczególną uwagę na ocenę ogólnej tolerancji wysiłku, wystąpienie bólu dławicowego, charakter przyrostu tętna i rodzaj reakcji ciśnienia tętniczego, a także pojawienie się zaburzeń rytmu, ich rodzaj i związek z wysiłkiem fizycznym.

JAK OPISYWAĆ PRÓBĘ WYSIŁKOWĄ?

Opis próby wysiłkowej powinien zawierać w sposób syntetyczny podstawowe elementy ostatecznego wyniku testu. Proponuje się zastosowanie następującego schematu opisywania badania, który przedstawiono w tabeli 13.

Tabela 13. Schemat opisywania próby wysiłkowej.

1. Wysiłek przerwano z powodu: zmęczenia, bólu w klatce piersiowej etc. 2. Jeżeli nie wystąpił ból w klatce piersiowej, należy to zaznaczyć, a jeżeli wystąpił - opisać go bardziej szczegółowo - typowy, nietypowy co do lokalizacji; czy miał związek z wysiłkiem fizycznym?, czy ustąpił samoistnie - jeżeli tak, to kiedy?, czy wymagał podania azotanu podjęzykowego? 3. Czy osiągnięto limit tętna submaksymalnego? 4. Należy ocenić tolerancję wysiłku: prawidłowa/nieprawidłowa lub ograniczona. 5. Czy wystąpiły zaburzenia rytmu: komorowe/nadkomorowe, czy były związane z wysiłkiem? 6. Należy ocenić reakcję ciśnienia tętniczego skurczowego i ewentualnie rozkurczowego: prawidłowa, hipertoniczna/hipotoniczna. 7. Ocena EKG:      A. Czy stwierdzono istotne obniżenie odcinka ST?; w ilu odprowadzeniach?; należy podać wartość bezwzględną maksymalnego obniżenia z podaniem odprowadzenia, w którym wystąpiło, a także wartość względną - "deltę" (wartość maksymalnego obniżenia w porównaniu z wartością w danym odprowadzeniu przed wysiłkiem); jeżeli istotne obniżenie ST utrzymywało się powyżej 5 minut po wysilku, to należy to zaznaczyć.      B. Czy wystąpiło istotne (tzn. w odprowadzeniu bez załamka Q zawałowego) uniesienie odcinka ST?; pozostałe elementy opisu - jak w podpunkcie 7A. 8. Wynik końcowy badania:      A. UJEMNY (bez bólu w klatce piersiowej i brak cech niedokrwienia w EKG, pod warunkiem, że limit tętna submaksymalnego został osiągnięty).      B. WĄTPLIWY lub NIEDIAGNOSTYCZNY (tak jak w wyniku ujemnym, ale limit tętna submaksymalnego nie został osiągnięty).      C. DODATNI:            SŁABO DODATNI (+) - istotna/graniczna dla niedokrwienia zmiana odcinka ST tylko w jednym odprowadzeniu, bez bólu w klatce piersiowej.           . WYRAŹNIE DODATNI (++) - istotne zmiany w kilku odprowadzeniach z bólem w klatce piersiowej.           . WYBITNIE DODATNI. (+++) - silny ból w klatce piersiowej wymagający azotanu podjęzykowego, istotne zmiany równe/przekraczające 2 mm, obejmujące co najmniej 5 odprowadzeń, krótki czas marszu (znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku), złożona komorowa arytmia związana z wysiłkiem.

Praktycznie wynik wybitnie dodatni pokrywa się ze wskazaniami do pilnej koronarografii na podstawie testu wysiłkowego - patrz niżej.

PRÓBA WYSIŁKOWA FAŁSZYWIE DODATNIA

Wynik fałszywie dodatni próby wysiłkowej zdarza się wówczas, gdy występują cechy odpowiadające niedokrwieniu w EKG u osoby bez choroby wieńcowej stwierdzanej w koronarografii. Można brać pod uwagę następujące przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysiłkowej, czyli pozawieńcowego istotnego obniżenia odcinka ST, które przedstawiono w tabeli 14.

Tabela 14. Przyczyny fałszywie dodatniego wyniku próby wysiłkowej.

1. Płeć żeńska 2. Hiperwentylacja 3. Spożycie obfitego posiłku przed badaniem 4. Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej 5. Zaburzenia wazoregulacyjne 6. Nadciśnienie tętnicze 7. Przerost mięśnia lewej komory serca 8. Wpływ leków (naparstnica, amiodaron, chinidyna, inne) 9. Niedokrwistość 10. Hipoksemia 11. Zaburzenia elektrolitowe, szczególnie hipokalemia 12. Nagły nadmierny wysiłek fizyczny 13. Kardiomiopatie 14. Stenoza aortalna lub inna wada zastawkowa lub wrodzona serca 15. Choroby osierdzia 16. Blok odnogi pęczka Hisa, szczególnie lewej* 17. Zespół WPW 18. Rytm stymulatora ze stymulacją komorową 19. Błędy techniczne

* iektórzy autorzy nie polecają wykonywania próby wysiłkowej chorym z utrwalonym blokiem lewej odnogi (patrz szersza interpretacja w podrozdziale o nieklasycznych kryteriach elektrokardiograficznych dodatniej próby wysiłkowej).

Uważa się, że porównanie wyników testu wysiłkowego przed i po podaniu nitrogliceryny podjęzykowo, może być przydatne w różnicowaniu choroby wieńcowej ze zmianami w naczyniach, od podobnego klinicznie obrazu choroby bez zmian w naczyniach wieńcowych (zespół X). Kidawa i wsp. (57) badali chorych z typowymi bólami dławicowymi oraz dodatnim testem wysiłkowym. W grupie chorych z potwierdzonymi angiograficznie zmianami w naczyniach, tolerancja wysiłku po zażyciu nitrogliceryny zdecydowanie się poprawiła, czego nie obserwowano w grupie pacjentów z prawidłową koronarografią. Zatem dodatkowy test, wykonany 5 minut po zażyciu podjęzykowym nitrogliceryny, może pozwolić na identyfikację chorych z fałszywie dodatnią próbą wysiłkową, u których należy brać pod uwagę zespół X.

PRÓBA WYSIŁKOWA FAŁSZYWIE UJEMNA

Z wynikiem fałszywie ujemnym spotykamy się w sytuacji, gdy podczas próby wysiłkowej nie ujawniły się cechy niedokrwienia w EKG, ani nie wystąpił ból w klatce piersiowej podczas testu, u pacjenta z potwierdzoną koronarograficznie chorobą wieńcową. Podaje się następujące hipotezy próbujące tłumaczyć przyczyny fałszywie ujemnego testu (tab. 15).

Tabela 15. Przyczyny fałszywie ujemnej próby wysiłkowej - hipotezy.

1. Rozwinięte krążenie oboczne może zapobiegać rozwinięciu się niedokrwienia podczas wysiłku. 2. Jeżeli zapotrzebowanie tlenowe mięśnia serca nie zostało wystarczająco wyprowokowane (85% czy 100% tętna maksymalnego?). 3. Wpływ leków uniemożliwiających osiągnięcie limitu tętna (beta-adrenolityki, antagoniści wapnia z grupy werapamilu lub diltiazem) daje wynik tzw. wątpliwy, czyli brak niedokrwienia, ale bez osiągniętego limitu tętna submaksymalnego. 4. Połączony efekt uniesienia ST i obniżenia ST - jeżeli ujawni się u tego samego chorego ze zmianami wielonaczyniowymi, może dać w rezultacie prawidłową odpowiedź odcinka ST na wysiłek.

CZUŁOŚĆ I SPECYFICZNOŚĆ ELEKTROKARDIOGRAFICZNEJ PRÓBY WYSIŁKOWEJ

Czułość próby wysiłkowej oceniana jest w bardzo szerokich granicach w zależności od badanej populacji np. chorzy z przebytym zawałem serca lub bez przebytego zawału i zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości - bóle dławicowe typowe/nietypowe/brak bólów (58). Czułość zależy również od tego, czy chorzy z cechami przerostu lewej komory byli włączani, czy wyłączani z analizy, czy analizowano pacjentów leczonych naparstnicą, czy nie brano ich pod uwagę przy obliczaniu czułości (patrz przyczyny fałszywie dodatniej próby wysiłkowej). Wartość czułości waha się od 23% do 100% (średnio 68%) (15, 17, 21). Istnieje duża zależność czułości od liczby zwężonych tętnic wieńcowych - im mniejsza liczba zmienionych miażdżycowo naczyń, tym niższa czułość: 1 tętnica zwężona - czułość = 40%, 2 tętnice - 66%, 3 tętnice - 78% (17). Zatem najniższą czułość testu wysiłkowego stwierdza się u chorych z jednonaczyniową chorobą wieńcową. Ma to duże znaczenie przy ocenie skuteczności angioplastyki wieńcowej (PTCA), która dotyczyła rewaskularyzacji jednego tylko naczynia. Wówczas próba wysiłkowa po zabiegu może nie różnić się istotnie od badania przed PTCA mimo, że rewaskularyzacja była skuteczna i nie ma innych danych na restenozę. Dlatego każda próba poprawy czułości elektrokardiograficznych prób wysiłkowych, szczególnie u chorych ze zmianami jednonaczyniowymi, ma istotne znacznie. Poza wymienioną wyżej 40% czułością, w innych badaniach dla zmian w 1 naczyniu podaje się wartości od 35% do 61% (59). Od dawna wiadomo, że czułość zależy również od liczby elektrod zastosowanych w badaniu. Michaelides i wsp. (59) wprowadzili dodatkowo prawokomorowe odprowadzenia przedsercowe, obok standardowych odprowadzeń lewokomorowych, podczas wysiłkowego EKG. Badacze otrzymali istotną poprawę czułości badania: 52% dla standardowych odprowadzeń i 89% przy zastosowaniu dodatkowych odprowadzeń prawokomorowych, w porównaniu z 87% czułością uzyskaną u tych samych chorych podczas scyntygrafii z talem-201. Dlatego Wellens (60) komentując te wyniki uważa, że prawokomorowe odprowadzenia poszerzają elektrokardiograficzne okno, włączając w obszar badany komorę prawą obok lewej. Podobnie jak w ustaleniu rozpoznania świeżego zawału dolno-tylnego serca docenia się znaczenie odprowadzenia RV4, w celu oszacowania ryzyka chorego i wyboru terapii, należy również dowartościować przedsercowe odprowadzenia prawokomorowe podczas wysiłku, w diagnostyce choroby wieńcowej.

---