J. M. Rakowska

Czynniki specyficzne i niespecyficzne w psychoterapii w świetle badań

Wstęp

Niniejsze opracowanie ma na celu odpowiedź na pytanie, czy teoretyczne tezy zapożyczonej z medycyny koncepcji działania psychoterapii znajdują potwierdzenie w wynikach badań nad skutecznością psychoterapii. Zostały wykorzystane w tym celu wyniki wybranych badań z dwóch przeglądów badań nad skutecznością psychoterapii (Rakowska, 2005, 2006).

Czynniki, dzięki którym psychoterapia działa są określane mianem „czynników

specyficznych” i czynników niespecyficznych”. Pierwszy termin oznacza techniki

psychoterapeutyczne specyficzne dla poszczególnych nurtów /szkół psychoterapii różniących

się orientacją teoretyczną. Drugi termin oznacza zmienne występujące w sytuacji psychoterapii, które przyczyniają się do efektywności technik psychoterapeutycznych i mają związek z wiarą w efektywność oddziaływań lub z jakością interakcji z osobą udzielającą pomocy. Są wspólne dla różnego typu profesjonalnych i nieprofesjonalnych oddziaływań mających na celu pomoc. Na określenie czynników niespecyficznych bywa używany jako synonim termin „czynniki wspólne”, co oznacza, że czynniki niespecyficzne są wspólne dla wszystkich podejść psychoterapii. Termin ten sugeruje, że czynniki niespecyficzne są wspólne wyłącznie dla podejść psychoterapii, podczas gdy są one wspólne dla wszystkich relacji pomagania, zarówno profesjonalnych, jak i nieprofesjonalnych. Termin „czynniki niespecyficzne” nie sugeruje takiej konotacji.

Rozdział niniejszy ma następującą strukturę. Pierwszy z podrozdziałów przedstawia koncepcję teoretyczną działania psychoterapii, która dotyczy czynników specyficznych i niespecyficznych. Drugi informuje o sposobie badania czynników specyficznych i niespecyficznych. Treść kolejnych podrozdziałów składa się na odpowiedź na pytanie, czy tezy teoretyczne znajdują potwierdzenie w wynikach badań empirycznych. Trzeci na podstawie wyników badań rozstrzyga, jaki udział w całościowym efekcie psychoterapii mają czynniki specyficzne i niespecyficzne. Czwarty, piąty i szósty informują o wynikach badań nad skutecznością technik psychoterapeutycznych. Podrozdział siódmy, ósmy i dziewiąty dotyczą wyników badań nad czynnikami niespecyficznych. Siódmy koncentruje się na zachowaniach pacjenta i terapeuty w relacji terapeutycznej. Ósmy na roli oczekiwań pacjentów wobec psychoterapii i efektu placebo. Podrozdział dziewiąty dotyczy roli poczucia skuteczności dla przebiegu terapii i utrzymania poprawy. Dziesiąty zajmuje się właściwościami klienta przed terapią, które mają znaczenie dla uzyskania poprawy w psychoterapii i utrzymania jej. Podrozdział jedenasty odnosi się do czynnika pozaterapeutycznego, jakim jest wsparcie społeczne, które ma związek z efektywnością psychoterapii.

Słowa kluczowe: koncepcja działania psychoterapii, czynniki specyficzne , czynniki niespecyficzne, czynniki pozaterapeutyczne

1. Koncepcja działania psychoterapii

Podrozdział ten przedstawia definicje pojęć czynniki specyficzne i niespecyficzne, koncepcję ich działania i relacji między nimi, a także koncepcje czynników niespecyficznych.

Istotą psychoterapii jest stosowanie technik psychoterapeutycznych. “Psychoterapia polega na świadomym i celowym stosowaniu technik, wyprowadzonych z zasad uznanych teorii psychologicznych, przez osoby wykwalifikowane drogą szkolenia i doświadczenia, aby rozumieć te zasady i stosować te techniki , z intencją pomagania ludziom modyfikować takie osobiste cechy, jak uczucia, postawy, zachowania, które są oceniane przez terapeutę jako nieprzystosowawcze” (Meltzoff i Kornreich, 1970, s.5).

Uzyskiwanie korzyści z psychoterapii jest wyjaśniane za pomocą zapożyczonej z medycyny koncepcji działania leków i efektu placebo (Rozenthal i Frank 1956; Strupp 1970; Butler i Strupp 1986). Analogicznie do działania leków w farmakologii można wyjaśnić działanie technik psychoterapeutycznych. Techniki psychoterapeutyczne tak, jak leki, zawierają specyficzne czynniki, które powodują u pacjentów specyficzne skutki. Poszczególne nurty psychoterapii, które można wyodrębnić na podstawie różnych orientacji teoretycznych używają specyficznych dla tych orientacji technik oddziaływania. Te techniki specyficzne dla orientacji behawioralnej, poznawczej, psychoanalitycznej, humanistycznej i systemowej stanowią czynniki specyficzne psychoterapii. Systematyczna desensytyzacja polegająca na wystawieniu pacjenta na działanie bodźców, które wywołują lęk jest przykładem techniki terapii behawioralnej, a interpretacja postawy pacjenta wobec psychoanalityka jako przeniesionej z relacji z osobami znaczącymi w dzieciństwie jest przykładem techniki psychoanalizy.

Oto inne przykłady technik wywiedzionych z teorii i zakładanego przez te teorie efektu:

TECHNIKA--------------------------------------------- > EFEKT

Bezwarunkowo pozytywne odnoszenie się ----------> Redukcja warunkowej wartości własnej

osoby

Dyskusja nad nieracjonalnymi przekonaniami ------> Racjonalne przekonania

Przewarunkowanie --------------------------------------> Redukcja nieadaptacyjnych zachowań

Interpretacja przeniesienia i oporu---------------------> Wgląd w motywy własnych zachowań

Ponowne przeżycie doświadczenia pierwotnego --- > Odreagowanie

Zalecenie zachowania przeciwnego do pożądanego-> Zachowanie pożądane

Specyficzne składniki leków działają na pacjentów w zależności od charakterystyki ich organizmów i chorób, co implikuje przez analogię, że reakcje pacjentów przejawiających zaburzenia psychiczne na techniki psychoterapeutyczne mogą być modyfikowane przez cechy problemów klinicznych lub cechy osobowości.

W medycynie znany jest efekt niespecyficzny leczenia, zwany efektem placebo, który polega na poprawie stanu na skutek wiary osoby poddanej leczeniu, że lek lub leczenie innego rodzaju działa. We współczesnej medycynie, zwłaszcza w przypadku niektórych chorób, jak np. alergia, efekt placebo rozumiany jako psychologiczny efekt leczenia powstały na podstawie wiary, że leczenie przynosi korzyści, jest uznawany za podstawowy komponent leczenia (Eccles, 2007). Uważa się, że efekt ten może być wzmocniony przez takie czynniki, jak interakcja z lekarzem. Przekonania negatywne mogą stworzyć niespecyficzny efekt niekorzystny zwany efektem nocebo. Za pomocą tej koncepcji wyjaśnia się psychogenne choroby i na jej podstawie planuje się badania w psychoneuroimmunologii. Zrozumienie efektu placebo i nocebo jest uważane za ważne dla praktyki leczenia chorób takich, jak alergia. Badania wskazują, że psychologiczne czynniki mają wpływ na efekt leczenia medycznego w zakresie psychofizjologii i psychoneuroimmunologii, nawet w najbardziej technicznych obszarach medycyny (Scovern, 1999).

Koncepcja niespecyficznego efektu placebo w medycynie zainspirowała teoretyków w zakresie psychoterapii do stworzenia na zasadzie analogii koncepcji czynników niespecyficznych w psychoterapii. Czynniki niespecyficzne w psychoterapii są rozumiane jako zmienne, które przyczyniają się do skuteczności technik psychoterapeutycznych. Efekt placebo może wystąpić we wszystkich nurtach psychoterapii, ponieważ podawana jest informacja , że leczenie jest efektywne lub wyjaśnienie, jak problem powstał i jak może być rozwiązany, co potencjalnie tworzy warunki do wzbudzenia oczekiwania poprawy. We wszystkich podejściach istnieje potencjalna możliwość osobistego wpływu psychoterapeuty. Techniki psychoterapeutyczne są stosowane w kontekście relacji między pacjentem i terapeutą i w niej uzyskują znaczenie. W tym sensie relacja jest podstawowym środkiem oddziaływania i tworzenia poprawy (Butler i Strup, 1986). W interwencjach medycznych względnie jasny jest podział między naturą interwencji farmakologicznej lub chirurgicznej a towarzyszącym tej interwencji nastawieniu w postaci zniechęcenia lub nadziei, oczekiwaniom, interakcjom społecznym.
W leczeniu psychologicznym w odróżnieniu od medycznego, trudno jest koncepcyjnie odróżnić efekt techniki od efektu placebo, z którym jest skojarzony.

Na podstawie przeglądu badań nad psychoterapią Lambert (1992) wyróżnia oprócz czynników specyficznych i niespecyficznych, czynniki pozaterapeutyczne jako mające udział w całościowym efekcie poprawy funkcjonowania u osób poddanych psychoterapii. Autor ten arbitralnie ocenia, że zróżnicowanie w zakresie efektu psychoterapii można przypisać w 40% zmiennym dotyczącym osoby klienta i innych pozaterapeutycznych czynników, jak siła ego lub wsparcie społeczne, itp; w 30% - relacji terapeutycznej, jak empatia, ciepło i zachęta do podjęcia ryzyka ze strony terapeuty; w 15% - oczekiwaniom i efektowi placebo; i w 15% - technikom specyficznym dla poszczególnych podejść psychoterapii. Autor przez to zestawienie sugeruje, że czynniki niespecyficzne i pozaterapeutyczne w większej mierze przyczyniają się do poprawy funkcjonowania, jaką klienci uzyskują w psychoterapii, niż czynniki specyficzne.

Podsumowując rozważania dotyczące czynników specyficznych i niespecyficznych, trzeba zauważyć, że w niektórych przypadkach podział na czynniki specyficzne i niespecyficzne nie jest wyłączny. Empatia i zrozumienie ze strony terapeuty ma status czynnika niespecyficznego z punktu widzenia większości nurtów psychoterapii, ale w terapii skoncentrowanej na kliencie ma status czynnika specyficznego. Podobnie w większości nurtów psychoterapii relacja między pacjentem i terapeutą ma status czynnika niespecyficznego, ale w podejściu psychodynamicznym jest ona podstawą centralnej techniki interpretacji oporu i przeniesienia i łącznie z nimi ma status czynnika specyficznego.

Jak są rozumiane czynniki niespecyficzne w literaturze przedmiotu? Pierwszym autorem, który wyróżnił cztery czynniki niespecyficzne był Rozenweig (1936). Są nimi: (1) relacja terapeutyczna jako środek społecznego warunkowania lub przewarunkowania. (2) Spójna teoria wyjaśniająca stan pacjenta i ukazująca środki poprawy stanu. Przy czym obiektywna prawda teorii nie jest ważna. Powinna ona być wiarygodna w oczach pacjenta i pomóc mu zrozumieć problemy, które sprowadziły go do leczenia, a w rezultacie wyprowadzić go z zagubienia w myśleniu na ten temat. (3) Zmiana może być zainicjowana w każdym z obszarów funkcjonowania pacjenta i może mieć wpływ na pozostałe obszary. Informacja o zmianie w zakresie jednego aspektu osobowości jest przekazywana innym podsystemom i osobowości jako całości, ponieważ istnieją wzajemne zależności między nimi. (4) Osobowość psychoterapeuty może mieć wpływ na pacjenta, niezależny od modalności leczenia. Stymulujący i inspirujący psychoterapeuta może wpłynąć na pacjenta tak, że się zmieni, niezależnie od formy leczenia.

Kolejny model czynników niespecyficznych zaproponował Frank (1982), przejąwszy dwa z zestawu Rozenzweiga. Frank wyróżnił cztery czynniki, które wzmacniają nadzieję na korzystna zmianę i w ten sposób przeciwdziałają zniechęceniu. Są nimi: (1) Relacja z pomagającym, w której istotą jest zdolność psychoterapeuty do wzmocnienia pewności siebie pacjenta. Gdy pacjent myśli, że jest osobą kompetentną, wtedy rośnie jego nadzieja na sukces leczenia i rosną jego oczekiwania, że odniesie korzyści z psychoterapii, co z kolei wzmacnia jego poczucie skuteczności. Relacja w której taki proces ma miejsce sprawia, że zastosowanie każdej procedury technicznej kończy się sukcesem. (2) Miejsce leczenia budzi nadzieję, że pomoc zostanie udzielona, a co za tym idzie nastąpi poprawa. (3) Teoria wyjaśniająca trudności klienta i metodę usunięcia ich. Jeśli jest przekonywująca dla niego, obiektywna prawda teorii nie jest ważna. Dostarcza ona ram pojęciowych, dzięki którym może on zrozumieć siebie i własne cierpienie, w ten sposób nadając znaczenie dotychczas niezrozumiałym doświadczeniom. Teoria zawiera przekaz, że korzystna zmiana jest możliwa, co wzmacnia u klienta nadzieję, że tak się stanie. (4) Aktywny udział w wykonywaniu działań, o których pacjent myśli, że prowadzą do wyeliminowania problemu, co wzmacnia jego oczekiwanie korzyści z podejmowania tych działań. Działania pacjenta, których wymaga stosowanie technik przez psychoterapeutę dostarczają mu doświadczeń, które wzmacniają poczucie skuteczności i dostarczają doświadczenia sukcesu. W efekcie poprawia się jego samoocena i poczucie skuteczności własnej.

Grencavage i Norcross (1990) wybrali z literatury najczęściej wymieniane jako ważne czynniki niespecyficzne. Są nimi: (1) Stworzenie sojuszu terapeutycznego. (2) Możliwość odreagowania i „wentylacji” problemów. (3) Nabycie i praktykowanie nowych zachowań, w tym próby nowych zachowań, których pacjent obawia się przejawiać. (4) Pozytywne oczekiwania i nadzieja na poprawę. (5) Zdolność terapeuty do wzmocnienia nadziei i pozytywnych oczekiwań. (6) Teoria, która zawiera wiarygodne wyjaśnienie problemów pacjenta i proponuje procedurę ich rozwiązania.

Weinberger (1995) eksplorując niespecyficzne czynniki w różnych teoretycznych podejściach, wymienia pięć czynników. Są nimi: (1) Relacja terapeutyczna. (2) Oczekiwanie sukcesu. (3) Konfrontowanie problemu. (4) Dostarczenie doświadczenia skuteczności własnej i kontroli poznawczej. (5) Przypisanie przez pacjenta efektu psychoterapii sobie lub terapeucie i terapii.

Wyżej opisane próby stworzenia wspólnego dla wszystkich podejść teoretycznych psychoterapii zestawu podstawowych czynników niespecyficznych są problematyczne, ponieważ nie uwzględniają faktu, że różne podejścia teoretyczne akcentują odmienne czynniki niespecyficzne jako podstawowe, jak również z powodu pomijania faktu, że zachodzi interakcja między specyficznymi technikami psychoterapeutycznymi a podstawowymi czynnikami niespecyficznymi w poszczególnych podejściach.

2. Sposób badania czynników specyficznych i niespecyficznych

Badania dotyczące technik psychoterapeutycznych zostały przeprowadzone według planu eksperymentalnego, z użyciem grup kontrolnych. Jako grupy kontrolne zostały użyte grupy osób (1) nie leczonych, (2) wobec których zastosowano pseudo-psychoterapię ( polega ona na poinformowaniu pacjenta, że jest stosowane leczenie, następnie na rozmowie o problemie pacjenta i na okazywaniu zainteresowania, bez stosowania technik) lub (3) poddanych alternatywnej technice psychoterapeutycznej.

Badania, których wyniki są przedstawione w podrozdziale 4 są nie tylko przeprowadzone z użyciem grup kontrolnych, ale też z użyciem podręczników do prowadzenia psychoterapii. Techniki zostały opisane i ujęte w formie instrukcji dla prowadzących, jak mają je zastosować. W przypadku technik behawioralnych jest to dokładny opis zadań terapeuty, w przypadku krótkoterminowej psychoterapii psychoanalitycznej skoncentrowanej na problemie jest to opis ogólny zadań terapeuty z przykładami możliwych interwencji. Użycie podręcznika daje podstawę do stwierdzenia, że została zastosowana dana technika. Prowadzący zostali przeszkoleni w ich stosowaniu i byli kontrolowani, czy stosują te techniki zgodnie ze wskazaniami. Problemy kliniczne pacjentów były określone przez postawienie diagnozy według systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV.

Badania, które stanowią podstawę wniosków dotyczących czynników niespecyficznych zostały przeprowadzone w większości według planu korelacyjnego. Kilkanaście badań dotyczących oczekiwań zostało przeprowadzonych według modelu eksperymentalnego, z użyciem grup kontrolnych i manipulacji eksperymentalnej. W badaniach dotyczących relacji terapeutycznej zastosowano kilka eksperymentów ex post facto, co dotyczy interakcji między terapeutami i pacjentami i polega na tym, że po terapii podgrupy osób z poprawą i bez poprawy porównano w zakresie badanych interakcji.

3. Udział czynników specyficznych i niespecyficznych w całościowym efekcie psychoterapii

W farmakologii, aby sprawdzić działanie aktywnego chemicznie składnika leku, oddziela się efekt działania tego składnika leku od efektu psychologicznego, jaki może powstać u badanych na podstawie wiary, że lek działa. Tworzy się w tym celu grupę kontrolną, która nie przyjmuje aktywnego chemicznie leku a przyjmuje lek pozbawiony aktywnego chemicznie składnika. Jeśli lek nie daje efektu większego niż placebo, jest uznawany za nieskuteczny.

Analogicznie, aby psychoterapia mogła być uznana za specyficznie efektywną, musi demonstrować efekt większy niż efekt oczekiwania poprawy. Interwencja placebo zawiera interakcję z psychoterapeutą i trwa tyle, ile trwa specyficzne leczenie. Niespecyficzne leczenie ma dwa komponenty: dyskusję nad problemem pacjenta i sugestię, że otrzymuje efektywne leczenie; podstawowa jest wiara klienta w efektywność proponowanej interwencji.

Aby ocenić efekt psychoterapii, to jest niespecyficzny plus specyficzny efekt leczenia, trzeba obliczyć wielkość efektu dla leczenia porównanego z brakiem leczenia. Aby ocenić specyficzny efekt, trzeba obliczyć wielkość efektu psychoterapii przez porównanie jej z interwencją placebo. Aby ocenić niespecyficzny efekt trzeba odjąć wielkość efektu obliczoną dla specyficznego efektu od wielkości efektu będącej sumą obydwu efektów - specyficznego i niespecyficznego.

Do oceny specyficznego i niespecyficznego efektu psychoterapii użyto 17 badań eksperymentalnych porównujących psychoterapię, pseudo-psychoterapię i brak oddziaływania podsumowane w meatanalizie (Barker i Clum, za Rakowska 2005, 2006). Wyróżniały się one spośród innych tym, że kontrolowano w nich poziom oczekiwania poprawy przez pacjentów i stwierdzono, że pacjenci w poszczególnych próbach nie różnili się poziomem oczekiwania poprawy. Poziom oczekiwania korzyści z psychoterapii był oceniony na podstawie subiektywnej oceny badanych prawdopodobieństwa osiągnięcia poprawy i użyteczności procedur leczenia. W omawianych badaniach użyto technik terapii behawioralnej dostosowanych specyficznie do rodzaju problemów pacjentów. Jako pseudo- psychoterapię zastosowano procedury nieistotne z punktu widzenia trudności pacjentów, np. jeśli rodzic ma trudności wychowawcze, to nie praktykuje się z nim stosowania wzmocnień wobec dzieci i modelowania właściwych zachowań, ale rozmawia ogólnie o trudnościach, bez poruszania tematu zachowania dzieci i rodziców lub jeśli problemem pacjenta jest lęk, to nie jest wystawiony na działanie bodźców lękotwórczych, ale np. praktykuje się z nim kontrolowanie oddychania.

Udział efektu specyficznego i niespecyficznego został wyrażony liczbowo przez obliczenie wskaźników wielkości efektu. Wielkość efektu dla porównania psychoterapii z brakiem leczenia wynosi 1,05. Wielkość efektu dla porównania psychoterapii z pseudo- psychoterapią wynosi 0,54. Wielkość efektu dla porównania pseudo-psychoterapii z brakiem leczenia wynosi 0, 47. Te wartości świadczą o tym, że pacjenci z grup kontrolnych poddanych pseudo- psychoterapii wykazują znacząco większą poprawę niż pacjenci z grup kontrolnych pozostawieni bez żadnego oddziaływania. Natomiast pacjenci poddani psychoterapii uzyskują dwukrotnie większą poprawę w porównaniu z pacjentami z grup kontrolnych, w których zastosowano pseudo- psychoterapię. Wniosek z tych badań brzmi: czynniki specyficzne i niespecyficzne mają równy udział w całościowym efekcie psychoterapii.

Wyniki 80 badań eksperymentalnych porównujących psychoterapię, pseudo-psychoterapię i brak leczenia podsumowane w metaanalizie (Stevens, Honan i Allen, za Rakowska 2005) wskazują, że w leczeniu zaburzeń ostrych/sytuacyjnych (fobie specyficzne , zaburzenia odżywiania się , zaburzenia mowy, lęk egzaminacyjny, zaburzenia przystosowania) efekt psychoterapii i pseudo-psychoterapii jest równy. Dla specyficznego leczenia wielkość efektu wynosi 0,19, a dla niespecyficznego leczenia 0,18. Natomiast w leczeniu zaburzeń chronicznych /charakterologicznych (zaburzenia nastroju, osobowości, lęk, zaburzenia zachowania, małżeńskie trudności) efekt psychoterapii jest większy niż efekt pseudo-psychoterapii Wielkość efektu dla specyficznego leczenia wynosi 0,18, a dla niespecyficznego 0,05 i ta druga jest statystycznie nieistotna. Na podstawie tych rezultatów można sformułować wniosek , że w leczeniu zaburzeń lżejszych udział czynników specyficznych i niespecyficznych w całościowym efekcie psychoterapii jest równy Natomiast w leczeniu zaburzeń ciężkich udział czynników specyficznych jest większy.

Podsumowując, techniki psychoterapeutyczne i czynniki niespecyficzne mają równy udział w całościowym efekcie psychoterapii; przy czym rola technik wzrasta, gdy psychoterapia jest stosowana wobec osób z zaburzeniami ciężkimi.

4. Techniki skuteczniejsze niż brak leczenia, pseudo-psychoterapia lub inna technika

Poniżej są wymienione problemy kliniczne i interwencje psychologiczne, które w leczeniu tych problemów spowodowały większą redukcję objawów psychopatologicznych niż brak oddziaływania, pseudo-psychoterapia lub inna interwencja.

4.1. Interwencje podejścia behawioralnego

Przewarunkowanie: uczenie nowej reakcji podczas ekspozycji na bodźce wywołujące niepożądaną reakcję. Ta technika potwierdziła swoją skuteczność w leczeniu następujących zaburzeń.

Indywidualni dorośli

► Zaburzenia lękowe: lęk uogólniony, panika, zespół stresu pourazowego, fobia społeczna, agorafobia, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - ekspozycja na bodźce wywołujące lęk (Rakowska, 2005; 2006).

► Uzależnienie od alkoholu i narkotyku - ekspozycja na bodźce wywołujące pragnienie spożycia środka (Rakowska, 2005; 2006).

► Bulimia - ekspozycja na pożywienie jako bodziec wywołujący lęk z zapobieganiem reakcji wymiotowania (Rakowska, 2005,2006).

► Zaburzenie osobowości z pogranicza - ekspozycja na bodźce wywołujące silne negatywne emocje (+ uczenie radzenia sobie ze stresem i tolerowania emocji) (Rakowska, 2005).

Pary małżeńskie

► Dysfunkcje seksualne u kobiet - ekspozycja na doświadczenia seksualne, które budzą lęk (+ uczenie komunikacji) (Rakowska, 2005).

Uczenie brakujących umiejętności przez modelowanie i praktykowanie, wzmacnianie i edukację - indywidualni dorośli. Ta technika potwierdziła swoją skuteczność w leczeniu następujących zaburzeń.

►Lęk uogólniony i ataki paniki - relaksacja w celu kontrolowania lęku (Rakowska 2005, 2006).

► Depresja - (1) rozwiązywanie problemów (Rakowska 2005, 2006); (2) wzmocnienia, czyli aktywności dostarczające przyjemności (Rakowska 2005, 2006); (3) radzenie sobie ze stresem, wiedza o chorobie, jak powstaje, sygnały nawrotu i zasady leczenia farmakologicznego w celu zapobiegania nawrotom (Rakowska, 2005).

►Bulimia - (zdrowe odżywianie się, rozwiązywanie problemów, nowe zachowania w stresujących sytuacjach w celu zapobieganie nawrotom. (+ ekspozycja na bodźce , które budzą lęk = spożywanie pożywienia z zapobieganiem reakcji wymiotowania (Rakowska 2005, 2006).

► Schizofrenia - (1) umiejętności społeczne (Rakowska 2005, 2006); (2) wzmocnienia w celu uczenia adaptacyjnych zachowań (Rakowska , 2005).

►Uzależnienie od alkoholu - umiejętności społeczne (Rakowska 2005, 2006).

►Uzależnienie od narkotyku - wzmocnienia w celu zaprzestania zażywania (Rakowska 2005, 2006).

► Uzależnienie od nikotyny - planowane zmniejszanie palenia lub planowane palenie w celu przygotowania do rzucenia palenia; (2) edukacja dotycząca negatywnych konsekwencji palenia, usuwanie bodźców w otoczeniu prowokujących do palenia w celu eliminowania palenia, umiejętności radzenia sobie z wydarzeniami stresującymi wywołującymi pragnienie zapalenia papierosa w celu zapobieganie nawrotom palenia; (4) modyfikowanie przekonań związanych z paleniem i podejmowanie aktywności dostarczających przyjemności w celu eliminowanie palenia (Rakowska 2005).

► Syndrom jelita drażliwego - relaksacja, rozwiązywanie problemów i radzenie sobie ze stresem; (2) hipnoterapia w celu relaksacji przez tworzenia wyobrażeń (Rakowska , 2005, 2006).

► Chroniczny ból bez fizycznej przyczyny - (1) relaksacja w celu kontrolowania bólu; (2) eliminacja czynników wzmacniających reagowanie bólem i koncentrowanie się na nim; (3) rozwiązywanie problemów, modyfikacja przekonań związanych z bólem; (4) biofeedback w celu kontrolowania bólu (Rakowska 2005, 2006).

► Migrenowe bóle głowy - (1) relaksacja w celu kontrolowania bólu (Rakowska 2005, 2006).

► Choroby reumatyczne - relaksacja, rozwiązywanie problemów i modyfikacja przekonań w celu redukowaniu bólu i zwiększenia aktywności (Rakowska 2005, 2006).

► Neuropatyczny ból związany z AIDS i upośledzenie funkcjonowania - relaksacja, rozwiązywanie problemów i modyfikacja przekonań związanych z bólem (Rakowska 2005).

► Rak - relaksacja, radzenie sobie ze stresem i rozwiązywanie problemów w celu redukowania negatywnych skutków ubocznych chemioterapii, cierpienia i bólu związanego z chorobą; (2) relaksacja wspomagana wizualizacją w celu odprężenia i umysłowego oddzielenia się od bólu i objawów (Rakowska, 2005,2006); (3) rozwiązywanie problemów wspomagane przez partnera (Rakowska 2005).

► Zespoł Teurette - zmiana reakcji nawykowych w celu redukcji tików i upośledzenia funkcjonowania społecznego (Rakowska, 2005).

Uczenie brakujących umiejętności pary małżeńskie

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt - komunikacja i udzielanie sobie wzajemnie wzmocnień (Rakowska, 2005, 2006).

►Depresja poprzedzona problemami małżeńskimi - komunikacja i udzielanie sobie wzajemnie wzmocnień (Rakowska, 2005, 2006).

►Uzależnienie od alkoholu jednego z małżonków - komunikacja i udzielanie sobie wzajemnie wzmocnień (1) w fazie eliminacji picia (+ wspomaganie przyjmowania leku) i (2) po uzyskaniu abstynencji w celu zapobiegania nawrotom (Rakowska, 2005, 2006).

► Zaburzenia orgazmu u kobiet pierwotne - doznawanie przyjemności seksualnej (Rakowska , 2005,2006).

Przewarunkowanie i uczenie brakujących umiejętności dzieci i młodzież

►Zaburzenia lękowe u dzieci w wieku przedadolescencyjnym - stopniowa ekspozycja na sytuacje wywołujące lęk z modyfikacją przekonania dotyczącego braku zdolności do poradzenia sobie z tą sytuacją (Rakowska , 2005,2006).

► Zaburzenia depresyjne u dzieci w wieku przedadolescencyjnym i młodzieży - umiejętności interpersonalne, aktywności sprawiające przyjemność, osiąganie celów, modyfikowania depresogennego myślenia, relaksacja (Rakowska , 2005,2006).

► Zaburzenia zachowania opozycyjno-buntownicze i agresywnych u dzieci w wieku przedadolescencyjnym - rozwiązywanie problemów społecznych, odraczanie reagowania i samokontrola, uwzględnianie konsekwencji własnego zachowania (Rakowska , 2005,2006).

► Stres związany z zabiegami medycznymi - modelowanie zmniejszania się lęku u dzieci ponadośmioletnich; odwracanie uwagi od zabiegu u dzieci poniżej ośmiu lat (Rakowska , 2005,2006).

Uczenie umiejętności członków rodziny - zapobieganie nawrotom lub leczenie

► Schizofrenia w celu zapobiegania nawrotom - komunikacja i rozwiązywanie problemów w celu radzenia sobie ze stresem, edukacja o chorobie, powstawaniu, wczesnych sygnałach nawrotu i zasadach leczenia farmakologicznego (Rakowska, 2005, 2006).

►Depresja w celu zapobiegania nawrotom - komunikacja i rozwiązywanie problemów w celu radzenia sobie ze stresem, edukacja o chorobie, powstawaniu, wczesnych sygnałach nawrotu i zasadach leczenia farmakologicznego (Rakowska, 2005).

► Zachowania opozycyjno-buntownicze i agresywne u dzieci w wieku przedadolescencyjnym - uczenie rodziców zasad stosowania wzmocnień wobec dzieci, modelowania zachowania prospołecznego, i utrzymywania kontroli (Rakowska , 2005,2006).

► Zachowania antyspołeczne i przestępcze u młodzieży - uczenie rodziców konsekwentnego nagradzania zachowań prospołecznych i karania antyspołecznych, i modelowania zachowań prospołecznych(Rakowska , 2005,2006).

► Otyłość u dzieci w wieku przedadolescencyjnym - rodzice modelują właściwy sposób odżywiania się i eliminują z otoczenia dziecka pokarmy wysokokaloryczne (Rakowska , 2005,2006).

► Autyzm u dzieci młodszych - stosowanie przez rodziców wzmocnień w celu uczenia dzieci nowych zachowań (Rakowska , 2005,2006).

4.2. Interwencje podejścia poznawczego

Modyfikacja przekonań - indywidualni dorośli

► Fobia społeczna - postrzeganie własnej osoby i konsekwencji negatywnej oceny ze strony ludzi (+ ekspozycja) (Rakowska 2005, 2006).

► Lęk uogólniony - nierealistyczne postrzeganie zagrożenia i percepcja własnych możliwości poradzenia sobie (+ ekspozycja) (Rakowska 2005, 2006).

► Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne - nierealistyczne przekonania związane z występowaniem lęku obsesyjnego (+ ekspozycja) (Rakowska 2005, 2006).

► Panika - interpretacja fizjologicznych doznań wywołujących atak (Rakowska 2005, 2006).

► Zespół stresu pourazowego - przekonania dotyczące konsekwencji wydarzenia traumatycznego i własnej roli w wydarzeniu (+ ekspozycja w wyobraźni) (Rakowska 2005, 2006).

► Depresja - nierealistyczne przekonania dotyczące własnej osoby, przyszłości i braku możliwości poradzenia sobie z ludźmi (+ ekspozycja na wzmocnienia pozytywne + trening rozwiązywania problemów) (Rakowska 2005,2006).

► Uzależnienie od nikotyny - nierealistyczne przekonania dotyczące palenia papierosów (Rakowska 2005).

► Syndrom jelita drażliwego - przekonania związane z występowaniem objawów (Rakowska 2005, 2006).

Pary małżeńskie

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt - nierealistyczne przekonania dotyczące roli małżeństwa i wzajemnych oczekiwań (Rakowska, 2005,2006).

Młodzież

► Zaburzenia lękowe - nierealistyczne przekonania dotyczące braku możliwości poradzenia siebie z sytuacją wywołującą lęk (+ ekspozycja) (Rakowska, 2005,2006).

4.3. Interwencje psychoanalityczne

Indywidualni dorośli

► Zaburzenia osobowości z pogranicza - klaryfikacja i interpretacja dotycząca przywiązania, separacji, tolerancji na separację, zdolności do myślenia o sobie w relacji do innych i rozumienia stanu umysłu innych ludzi (Rakowska , 2005).

► Chroniczny ból bez fizycznej przyczyny - klaryfikacja i interpretacja emocji wobec siebie i innych ludzi, oraz doświadczeń emocjonalnych z osobami znaczącymi w przeszłości (+masaż lub ćwiczenia aktywizujące napięte obszary mięśni wstrzymujące uczucia) (Rakowska, 2005).

► Syndrom jelita drażliwego - klaryfikacja i interpretacja dotycząca problemów emocjonalnych związanych z występowaniem bólu i innych objawów (Rakowska 2005,2006).

Pary małżeńskie

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt - klaryfikacja i interpretacja dotycząca uczuć, przekonań i oczekiwań wobec siebie, partnera i małżeństwa, które są w całości lub jedynie częściowo poza świadomością w celu uzyskania wglądu, i aby na poziomie świadomym je zmienić lub negocjować (Rakowska,2005, 2006).

4.4. Interwencje podejścia humanistycznego

Indywidualni dorośli

► Rak - koncentracja na problemach emocjonalnych i tworzenie społecznego wsparcia; dzielenie się emocjami związanymi z chorobą i tworzenie wspierających relacji w grupie terapeutycznej w celu w kontrolowania problemów psychologicznych związanych z chorobą (Rakowska, 2005, 2006).

► Uzależnienie od narkotyku - koncentracja na problemach emocjonalnych i tworzenie społecznego wsparcia; dzielenie się emocjami związanymi z chorobą i tworzenie wspierających relacji w grupie terapeutycznej (Rakowska, 2005, 2006).

Pary małżeńskie

► Małżeńskie problemy od łagodnych do umiarkowanych - koncentracja na problemach emocjonalnych; wyrażanie emocji (Rakowska, 2005,2006).

4.5. Interwencje podejścia systemowego

Pary małżeńskie

► Niezadowolenie z małżeństwa lub konflikt - modyfikowanie relacji między małżonkami (Rakowska, 2005,2006).

Rodziny

►Zaburzenia zachowania antyspołeczne i przestępcze u młodzieży - modyfikowanie relacji rodzinnych, szkolnych i rówieśniczych, w które jest zaangażowany adolescent (Rakowska, 2005,2006).

►Schizofrenia - modyfikowanie relacji między rodzicami a chorymi na schizofrenię dorosłymi dziećmi (Rakowska , 2005,2006).

4.6. Interwencje psychoterapii interpersonalnej

Indywidualni dorośli

► Depresja - rozwiązywanie konfliktów i uzupełnianie deficytów w komunikowaniu się mających udział w powstaniu i utrzymywaniu zaburzenia (Rakowska, 2005,2006).

► Bulimia - rozwiązywanie konfliktów i uzupełnianie deficytów w komunikowaniu się mających udział w powstaniu i utrzymywaniu zaburzenia, bez brania pod uwagę sposobu odżywiania się, postawy wobec kształtu i wagi ciała (Rakowska , 2005,2006).

kontrolowania się w zakresie przyjmowania pokarmu i wymiotowania; równie skuteczna jak poznawczo- behawioralna

4.7. Interwencje psychoterapii wspierającej

Rodziny

►Schizofrenia - zorganizowanie przy udziale profesjonalisty sieci wsparcia; dzielenie się własnymi rozwiązaniami i udzielanie sobie wsparcia w grupie złożonej z kilku rodzin, w celu zapobiegania nawrotom (Rakowska , 2005,2006).

Podsumowując, interwencje psychologiczne, które spowodowały większą redukcję objawów psychopatologicznych niż redukcja w grupach kontrolnych wykazały w ten sposób związek przyczynowo - skutkowy między zastosowaniem ich a redukcją objawów psychopatologicznych. Interwencje te można uznać za skuteczne w leczeniu problemów klinicznych, wobec których zostały zastosowane. Część z nich potwierdziła swoją skuteczność w leczeniu tych samych problemów, w powtórzonym badaniu przez inny zespół badaczy (Rakowska , 2005).

5. Skuteczność technik psychoterapeutycznych zależna od właściwości pacjentów

Poniżej zostały przedstawione interwencje psychologiczne, które wykazują zróżnicowaną skuteczność w zależności od problemu klinicznego, cech osobowości lub głębokości zaburzenia.

5.1.Typ problemu klinicznego

►Terapia poznawcza jest skuteczniejsza niż behawioralna desensytyzacja w leczeniu lęku społecznego - skutki bezpośrednie. Na podstawie wyników 9 badań podsumowanych w metaanalizie dotyczących leczeniu lęku społecznego u studentów stwierdzono przewagę terapii poznawczej w porównaniu z desensytyzacją (Rakowska, 2005).

►Terapia poznawczo - behawioralna jest skuteczniejsza niż psychodynamiczna w leczeniu depresji - skutki bezpośrednie. 12 badań porównujących krótkoterminową terapię dynamiczną z terapią poznawczo-behawioralną w leczeniu pacjentów z depresją, których wyniki zostały podsumowane w metaanalizie, wykazały przewagę terapii poznawczo-behawioralnej (Rakowska , 2005, 2006)

►Terapia poznawcza jest skuteczniejsza niż behawioralna w leczeniu depresji - skutki bezpośrednie. 9 badań , których wyniki zostały podsumowane w metaanalizie (Rakowska, 2005,2006) wskazuje, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczniejsza niż wyłącznie behawioralna, a rezultaty terapii poznawczej i poznawczo-behawioralnej są równe, z czego wynika, że terapia poznawcza jest skuteczniejsza niż behawioralna.

►Intencja paradoksalna jest skuteczniejsza niż terapia behawioralna w leczeniu zaburzeń lękowych - skutki odroczone. Na podstawie wyników 9 badań podsumowanych w metanalizie (Rakowska, 2005) porównujących rezultaty interwencji paradoksalnej ze skutkami w większości technik behawioralnych stwierdzono, że jej skuteczność jest większa w leczeniu zaburzeń lękowych w porównaniu z innymi zaburzeniami oraz, że skutki odroczone mierzone podczas badań kontrolnych są większe niż bezpośrednie. Rezultaty obu technik mierzone bezpośrednio po zakończeniu leczenia nie ujawniły między nimi różnic.

5.2.Cechy osobowości pacjentów

► Dyrektywne vs. niedyrektywne interwencje a styl radzenia sobie stresem. Terapie dyrektywne: behawioralna i poznawcza są skuteczniejsze wobec pacjentów o stylu reagowania na frustrację na zewnątrz/impulsywnym (acting-out, projekcja i somatyzacja) niż wobec pacjentów o stylu do wewnątrz/karzącym (podejrzliwość, dystansowanie się, i obsesyjność). I odwrotnie terapie niedyrektywne: psychodynamiczna, skoncentrowana na doświadczaniu emocji, wspierająca i interpersonalna są skuteczniejsze wobec pacjentów o stylu do wewnątrz/karzącym niż wobec pacjentów o stylu na zewnątrz/impulsywnym. Wyniki badań kontrolnych sugerują, że po zakończeniu terapii pacjenci poddani „dopasowanej” terapii osiągają dalszą poprawę; poddani „niedopasowanej” nie zyskują dalszej poprawy albo ją tracą (Rakowska, 2005). Oznacza to, że osoby impulsywne lepiej reagują na dyrektywność terapeuty, a osoby podejrzliwe na niedyrektywność (Rakowska , 2005).

► Zalecenie wprost vs. zalecenie nie wprost a lęk przed wpływem. Intencja paradoksalna w porównaniu z terapią behawioralną jest bardziej efektywna w leczeniu osób o większej podatności na stres i przejawiających większy opór lękowy wobec wpływu. I odwrotnie terapia behawioralna jest bardziej skuteczna w leczeniu osób o większej podatności na stres i przejawiających większy opór lękowy wobec wpływu. Oznacza to, że osoby, które bronią się przed wpływem, podejmują działanie przeciwne do zalecanego, czyli pożądane, np. osoba, która ma trudności z zaśnięciem, gdy terapeuta prosi, aby pozostała w stanie czuwania - zasypia. Natomiast osoby bez obaw przed wpływem w terapii behawioralnej realizują zalecenie dotyczące działania pożądanego.

► Dyrektywne vs. niedyrektywne interwencje a lęk przed wpływem. Terapia poznawcza jest skuteczniejsza wobec pacjentów przejawiających niski opór wobec wpływu niż niedyrektywna terapia wspierająca. I odwrotnie terapia wspierająca jest skuteczniejsza wobec pacjentów przejawiających wysoki opór wobec wpływu. Taki sam rezultat potwierdza badanie kontrolne (Rakowska, 2005, 2006). Oznacza to, że osoby bez obaw przed wpływem lepiej reagują na dyrektywność terapeuty, natomiast osoby obawiające się wpływu lepiej reagują na niedyrektywność.

►Interwencje dyrektywne vs. niedyrektywne a kontrola wewnętrzna vs. zewnętrzna. Terapia behawioralna dyrektywna jest skuteczniejsza wobec osób z kontrolą zewnętrzną niż niedyrektywna terapia wspierająca. I odwrotnie niedyrektywna terapia wspierająca jest skuteczniejsza wobec osób z kontrolą wewnętrzną niż wobec osób z kontrolą zawietrzną (Rakowska 2005, 2006). Oznacza to, że osoby, które preferują kontrolę psychoterapeuty bardziej niż własną lepiej przyjmują dyrektywność ze jego strony, a osoby preferujące własną kontrolę wolą niedyrektywność z jego strony.

5.3.Głębokość zaburzenia

►Technika nastawiona na wyrażanie emocji a głębokość zaburzenia. Technika polegająca na wywieraniu presji na otwarcie się pacjentów i wyrażenie emocji wraz z eliminowaniem nawykowych strategii radzenia sobie ze stresem, przy braku kierowania przebiegiem sesji ze strony terapeuty powoduje pogorszenie w zakresie objawów i funkcjonowania u pacjentów z rozpoznaniem psychozy i zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy (Rakowska, 2005, 2006).

Technika zorientowanych na wgląd i skupianie się na przeszłości, na przykład eksplorowanie źródeł krytycznego i wrogiego odnoszenia się lub nadmiernego związania pacjenta z członkami rodziny, w formie rodzinnej, jak i indywidualnej powoduje negatywne skutki u chorych na schizofrenię (Rakowska, 2005 , 2006).

Podsumowując, techniki psychoterapeutyczne wykazują zróżnicowaną skuteczność, gdy bierze się pod uwagę różnice między ludźmi, którzy inaczej na nie reagują. Oznacza to, że istnieje interakcja między cechami technik psychoterapeutycznych a cechami leczonych z ich użyciem osób.

6. Brak różnic między uśrednionymi efektami technik psychoterapeutycznych

Poniżej wymienione są interwencje psychologiczne, które zostały porównane w zakresie wielkości redukcji objawów psychopatologicznych, jaką spowodowały w grupach osób z rożnymi problemami klinicznymi. Porównania te nie wykazały różnic między nimi.

► Terapia behawioralna porównana z psychodynamiczną i psychoanalityczną równoważne w zakresie dawki leczenia, kompetencji terapeuty i adekwatnej realizacji koncepcji leczenia - 8 badań podsumowanych w metaanalizie (Rakowska, 2005,2006).

► Terapia poznawcza, poznawczo- behawioralna i behawioralna porównane z psychodynamiczną i humanistyczną - 36 badań podsumowanych w metaanalizie (Rakowska, 2005,2006).

► Terapia psychoanalityczna skoncentrowana na problemie porównana z terapią poznawczą i behawioralną (12 sesji) - 11 badań podsumowanych w metaanalizie (Rakowska, 2005,2006).

► Wyniki terapii behawioralnej uzyskane w jednym badaniu porównane z wynikami terapii psychodynamicznej i humanistycznej pochodzącymi z innego badania - 475 badań podsumowanych w metaanalizie (Rakowska, 2005,2006).

► Wyniki terapii psychodynamicznej z 14 badań porównane z wynikami terapii poznawczo-behawioralnej z 11 badań - podsumowane w metaanalizie, dotyczą zaburzeń osobowości (Rakowska 2005).

Podsumowując, fakt, że porównanie efektów różnych technik psychoterapeutycznych nie wykazuje między nimi różnic można wyjaśnić na kilka sposobów. Być może różne techniki psychoterapeutyczne powodują takie same skutki, mimo że oddziałują przez odmienne procesy zakładane przez teorie leżące u ich podstaw. Być może działają przez niespecyficzne czynniki lecznicze, jak okazywanie zrozumienia przez terapeutę, a nie przez procesy zakładane przez teorie. Możliwe jest też, że stosowanie różnych technik psychoterapeutycznych daje zróżnicowane skutki, ale używane strategie badawcze nie ujawniają tych różnic. Równy efekt porównywanych interwencji dotyczy jednej miary, którą jest poprawa objawowa. Nie w każdym przypadku zakładany przez teorię skutek techniki oznacza redukcję objawów. Jest tak w przypadku przewarunkowania, które zakłada jako skutek redukcję lęku, ale nie jest tak w przypadku np. poznawczej techniki dyskusji nad racjonalnością przekonań, której zakładanym skutkiem jest modyfikacja przekonań.

7. Oczekiwania i efekt placebo

Poniżej są przedstawione zmienne, które dotyczą oczekiwań pacjentów wobec psychoterapii i wykazują związek z kontynuacją przez nich psychoterapii i z osiągnięciem poprawy.

7.1. Zachowania psychoterapeuty związane z tworzeniem oczekiwań pacjentów wobec psychoterapii

► Informacja, że procedura lecznicza ma działanie lecznicze powoduje uzyskanie korzyści terapeutycznych z działania procedury. Wnioski z kilkunastu eksperymentów (Rakowska 2005) sugerują, że warunkiem koniecznym działania psychologicznej procedury leczniczej jest informacja udzielona pacjentowi, że ma ona działanie lecznicze. Badani byli losowo przypisani do grup i otrzymywali instrukcję przeznaczoną do wytworzenia albo wysokiego albo niskiego poziomu oczekiwania korzyści terapeutycznych. Definiowano procedurę terapeutyczną jako leczniczą lub jako mającą cel inny niż leczniczy - jako eksperyment badawczy lub metodę uczenia się. Zastosowane procedury lecznicze to techniki redukowania lęku terapii behawioralnej. Badanymi są osoby z fobią specyficzną. Efekty mierzono jako stopień redukcji lęku przez pomiar zbliżania się do bodźców budzących lęk. Wynik tych eksperymentów pokazuje, że gdy badani byli poinformowani, że są poddawani leczeniu poziom lęku się zmniejszał; gdy badani byli poinformowani, że uczestniczą w eksperymencie, który ma cel inny niż leczenie poziom lęku się nie zmniejszał. Przekonanie, że procedura służy leczeniu jest konieczne do tworzenia oczekiwania korzyści i ma znaczenie zasadnicze dla uzyskania korzyści. Jeśli pacjent myśli, że procedura lecznicza ma inny cel niż leczenie, wtedy nie wytwarza oczekiwania korzyści i korzyści nie uzyskuje. W jednym przypadku przeprowadzone po sześciu miesiącach badanie kontrolne wykazało, że te różnice między grupami utrzymały się.

► Informacja o leczniczej naturze procedury vs. informacja o efektywności lub braku efektywności a korzyści terapeutyczne. Wnioski z kilku eksperymentów (Rakowska, 2005) sugerują, że aby pacjent wytworzył oczekiwanie korzyści leczniczych wystarczy informacja, że procedura służy leczeniu, dodatkowe informacje o efektywności lub jej braku nie mają znaczenia. Poza informacją, że są poddawani leczeniu pacjenci otrzymywali dodatkową informację dotyczącą efektywności metody leczenia o treści pozytywnej lub negatywnej lub neutralnej, przez odpowiednio sformułowaną instrukcję lub użycie fałszywego fizjologicznego feedbacku sugerującego, że są dobrze lub źle dobrani do metody leczenia. Efektywność sugestii mierzona była stopniem redukcji lęku ocenianej na podstawie zbliżania się do bodźców budzących lęk. Wynik sugeruje, że takie same efekty uzyskano grupach, w których podawano sugestię, że procedura leczenia jest efektywną metodą leczenia i grupach, w których podawano sugestię negatywną lub nie podawano żadnej. Gdy jest wytworzone oczekiwanie korzyści z działania procedury leczniczej, informacje o tym, że jest efektywna , nie jest efektywna lub brak informacji o efektywności , nie ma wpływu na jej skuteczność.

► Informacja, że procedura jest zgodna z oczekiwaniem dotyczącym sposobu osiągania poprawy a osiągnięcie korzyści terapeutycznych. Pseudo-psychoterapia zastosowana z sugestią, że poprawę zawdzięcza się własnemu działaniu, jest skuteczniejsza wobec pacjentów polegających na sobie, z kontrolą wewnętrzną. I odwrotnie pseudo-psychoterapia zastosowana z sugestią, że poprawę zawdzięcza się działaniu leku jest skuteczniejsza wobec pacjentów polegających na czynnikach zewnętrznych. Te wyniki utrzymały się po 3 miesiącach i po roku od zakończenia leczenia, co świadczy o trwałości poprawy uzyskanej za pomocą pseudo-terapii w interakcji z cechami pacjentów (Rakowska, 2005).

► Zachęcanie do tworzenia oczekiwań a motywacja do współpracy z terapeutą i efektywność procedury leczniczej. Jeden eksperyment (Rakowska, 2005) pokazuje , że zachęcenie do tworzenia oczekiwań ma związek z motywacją i efektywnością procedury leczniczej. Manipulacja oczekiwaniem sukcesu leczenia polegała na tym, że jednej grupie poddanej terapii grupowej w ciągu kilku pierwszych sesji dyskutowano w grupie nad oczekiwaniami badanych, a w grupie kontrolnej nie koncentrowano się na oczekiwaniach. Stwierdzono znaczące różnice między grupą eksperymentalną i kontrolną w zakresie poprawy stanu i motywacji.

► Współpraca z wiarą w skuteczność psychoterapii ze strony terapeuty a kontynuacja psychoterapii i poprawa u pacjenta. Psychoterapeuci o różnych orientacjach teoretycznych oceniają, że ważniejsza jest współpraca z wiarą w użyteczność terapii ze strony pacjentów niż współpraca z wiarą z ich strony - terapeutów. W ocenie pacjentów współpraca z wiarą w użyteczność terapii ze strony ich - pacjentów oraz psychoterapeutów są równie ważne (Rakowska, 2005). Prawdopodobnie, kiedy terapeuta okazuje wiarę w użyteczność współpracy, podtrzymuje nadzieję pacjenta na sukces leczenia.

► Przejawy współpracy z wiarą w skuteczność psychoterapii ze strony terapeuty a kontynuacja psychoterapii i poprawa u pacjenta. Badanymi zmiennymi w zachowaniu terapeuty, które mają związek z kontynuowaniem psychoterapii i uzyskaniem poprawy przez pacjenta są: (a) konfrontowanie pacjenta z problemem, (b) jeśli pacjent wyraża emocje , wtedy terapeuta zachęca go do rozpoznania ich natury, (c) zachęcanie do zmiany zachowania i (d) wskazywanie sposobu osiągnięcia zmiany (Rakowska, 2005).

7.2. Oczekiwania pacjentów a kontynuacja psychoterapii i uzyskanie poprawy

► Motywacja do zmiany funkcjonowania lub położenia a kontynuacja psychoterapii i uzyskanie poprawy. 10-25% osób przejawiających zaburzenia psychiczne poszukuje pomocy psychologicznej. Przejawiają większą bezradność, społeczną izolację, poczucie klęski, braku wartości niż te, które nie szukają pomocy. Motywacja do zmiany jest motywem poszukiwania psychoterapii i nawiązania kontaktu terapeutycznego. Tworzy się ona, gdy ludzie (a) są niezadowoleni z siebie lub odczuwają lęk i zagrożenie związane z trudnym położeniem oraz gdy (b) oceniają, że korzyści związane ze zmianą zachowania lub położenia przeważają nad emocjonalnymi kosztami i ma ona związek z osiągnięciem poprawy w psychoterapii (Rakowska , 2005, 2006) oraz z kontynuowaniem psychoterapii (Rakowska, 2005).

► Oczekiwanie poprawy a osiągnięcie poprawy bez psychoterapeuty i psychoterapii. W kontekście roli oczekiwań i efektu placebo w poprawie uzyskiwanej w psychoterapii szczególnie interesujące jest zjawisko spontanicznej remisji jako reakcji na oczekiwanie psychoterapii, ponieważ pokazuje, że możliwa jest poprawa bez udziału terapeuty i bez udziału techniki, jedynie w wyniku oczekiwania poprawy. 15 % pacjentów z badanej próby 2431 osób uzyskało poprawę, to jest znaczącą redukcję objawów psychopatologicznych jeszcze przed rozpoczęciem pierwszej sesji (Rakowska, 2005).

►Oczekiwanie korzyści z psychoterapii a chęć do współpracy z terapeutą. Wyniki kilkunastu badań korelacyjnych (Rakowska, 2005) wskazują, że oczekiwanie korzyści z psychoterapii wykazuje związek silniejszy z angażowaniem się pacjentów we współpracę z psychoterapeutą i utrzymaniem się w terapii a tylko umiarkowany z osiągnięciem poprawy.

► Współpraca z wiarą w skuteczność psychoterapii a kontynuacja psychoterapii i osiągnięcie poprawy. Badania na dużych próbach pacjentów poddanych różnym technikom psychoterapeutycznym i terapeutów o różnych orientacjach teoretycznych wskazują, że współpraca z wiarą w skuteczność psychoterapii jest kluczowym elementem relacji między pacjentem i terapeutą i ma związek z utrzymywaniem się pacjentów terapii i z osiągnięciem korzystnej zmiany (Rakowska, 2005).

► Oczekiwania pacjenta co do czasu trwania psychoterapii a rezygnacja z psychoterapii. 50 % z przyjętych rezygnuje z psychoterapii. Jedną z przyczyn jest oczekiwanie, że terapia będzie trwała 6-10 sesji, nie dłużej i nieadekwatne wyobrażenia celu terapii (Rakowska, 2005,2006).

Podsumowując, teza, że oczekiwanie poprawy ma udział w uzyskaniu korzyści z technik psychoterapeutycznych znajduje potwierdzenie w wynikach badań eksperymentalnych i korelacyjnych. Nieznany jest mechanizm pośredniczący między oczekiwaniem korzyści z psychoterapii a ich uzyskaniem. Z oczekiwaniem poprawy można wiązać decyzję zgłoszenia się na psychoterapię i zaangażowania się w leczenie. Przypadki osiągnięcia poprawy podczas oczekiwania na psychoterapię sugerują, że prawdopodobnie nadzieja na sukces leczenia tworzy oczekiwanie korzyści z psychoterapii, ono z kolei wzmacnia poczucie skuteczności, a to ma związek z eliminacją objawów psychopatologicznych.

8. Relacja terapeutyczna

Poniżej są przedstawione zmienne dotyczące zachowania psychoterapeutów wobec pacjentów i pacjentów wobec psychoterapeutów, które wykazują związek z kontynuacją przez pacjentów psychoterapii i z osiągnięciem poprawy.

8.1. Zachowanie psychoterapeutów wobec pacjentów

► Akceptacja ze strony terapeuty wobec pacjenta w przeciwieństwie do wrogości. Porównanie interakcji między terapeutami i pacjentami poddanymi psychoterapii psychodynamicznej, w podgrupach pacjentów, którzy osiągnęli dobre i słabe efekty leczenia pokazuje, że kiedy terapeuta okazuje akceptację pacjentowi, wtedy pacjent ujawnia wobec niego myśli i uczucia i uczy się akceptującego odnoszenia się do siebie i poprawia się jego samoocena. Kiedy terapeuta jest wobec pacjenta wrogi, pacjent unika z nim kontaktu, krytykuje sam siebie i pogłębia się jego wrogie odnoszenie się do siebie (Rakowska , 2005, 2006).

► Zainteresowanie ze strony terapeuty wobec pacjenta w przeciwieństwie do niepewności i złości. Psychoterapeuci wypełnili kwestionariusz mierzący reakcje emocjonalne na zachowanie pacjentów. Porównano reakcje emocjonalne terapeutów w podgrupach pacjentów: z poprawą, bez poprawy i rezygnujących. Pacjentów szpitalnych z zaburzeniem paniki, agorafobii, i innych zaburzeń fobicznych, którzy przechodzili dwie fazy leczenia: behawioralną i psychodynamiczną. Kiedy terapeuta częściej jest zainteresowany pacjentem niż odczuwa wobec niego złość, pacjent kontynuuje terapię i osiąga poprawę. Kiedy natomiast częściej odczuwa złość niż zainteresowanie, pacjent nie osiąga korzystnej zmiany. Z kolei kiedy terapeuta odczuwa tylko niepewność i złość wobec pacjenta, pacjent rezygnuje z terapii (Rakowska , 2005).

► Zachowanie komplementarne terapeuty wobec pacjenta w wymiarze dominacja/uległość i autonomia/zależność. Porównano interakcje w parach terapeuta-pacjent, w których pacjenci uzyskali poprawę i w tych, w których nie uzyskali poprawy, w wymiarze życzliwość - wrogość oraz dominacja - uległość oraz porównano oceny pacjentów dotyczące problemów interpersonalnych w grupach tych, którzy uzyskali i nie uzyskali poprawy. Kiedy terapeuta zachowuje się komplementarnie wobec pacjenta w wymiarze dominacja/uległość i autonomia/zależność, tworzy warunki do współpracy, i sprawia, że pacjent kontynuuje terapię i osiąga korzystna zmianę. Kiedy natomiast zachowuje się symetrycznie, pacjent nie osiąga zmiany lub rezygnuje z psychoterapii.

► pacjent dominujący - terapeuta uległy

► pacjent uległy - terapeuta dominujący

► pacjent zależny - terapeuta autonomiczny

► pacjent autonomiczny - terapeuta zależny

Nie stwierdzono komplementarności: pacjent wrogi - terapeuta życzliwy (Rakowska, 2005,2006).

► Pozytywna samoocena i równowaga emocjonalna psychoterapeuty . Kiedy terapeuta ma (1) wysoką samoocenę, (2) jest pewny siebie, (Rakowska, 2005, 2006) i (3) zrównoważony emocjonalnie (Rakowska, 2005), pacjent kontynuuje terapię i osiąga poprawę.

► Doświadczenie i kwalifikacje zawodowe. Wyniki 25 badań podsumowane w metaanalizie (Rakowska , 2005,2006) pokazują, że doświadczeni terapeuci są znacznie bardziej skuteczni niż mniej doświadczeni w pracy z głębiej zaburzonymi pacjentami i w utrzymaniu pacjentów w terapii. Kwalifikacje terapeutów mają znaczenie dla efektów leczenia, gdy forma leczenia wymaga złożonego oddziaływania, np. zastosowania terapii małżeńskiej w odróżnieniu od zastosowania poradnictwa w prostej sprawie lub stosowania specyficznej techniki, np. techniki behawioralnej oraz wtedy, gdy psychoterapia obejmuje mniej niż 12 sesji.

► Nadużycia ze strony terapeuty. Badania ankietowe oparte na relacjach uczestników terapii pokazują, że kiedy terapeuta wykorzystuje pacjentów do zaspokojenia własnych potrzeb, emocjonalnych lub seksualnych, pogarsza się stan pacjentów. 10% pacjentów doświadczyło wykorzystania przez terapeutów. Spośród 10% wykorzystanych 90% doświadczyło negatywnych skutków wykorzystania, w postaci nasilenia problemów, z którymi zgłosili się do psychoterapii i powstania nowych. Trudniejszą emocjonalnie i poznawczo sytuacją dla pacjentów jest manipulowanie ze strony terapeuty na poziomie ukrytym w postaci informacji, że nadużycie jest terapeutyczne i czynione dla dobra pacjenta lub, że patologia pacjenta sprawiła, że doszło do nadużycia. Wtedy nie tylko pacjent nie rozwiązuje własnych problemów, nie tylko traci zaufanie do terapeutów i szansę na szukanie pomocy u innego terapeuty, ale odczuwa poczucie winy, że doprowadził do nadużycia i negatywnie ocenia siebie (Rakowska, 2005, 2006).

► Ocena pacjenta przez psychoterapeutę a rezygnacja pacjenta z psychoterapii. Jedną z przyczyn rezygnacji jest postrzeganie pacjentów przez psychoterapeutów jako nie mających motywacji, wrogo nastawionych, uznających odmienne wartości, odmiennie wysławiających się (2005,2006).

8.2. Stosunek pacjentów do psychoterapeutów

► Akceptacja i zaufanie wobec psychoterapeuty ma związek z kontynuacją psychoterapii, współpracą i poprawą. Kiedy pacjent posiada pozytywny a nawet wyidealizowany obraz psychoterapeuty w umyśle, wtedy doświadcza siebie pozytywnie i odnosi się do terapeuty bez ambiwalencji, z szacunkiem i wtedy osiąga poprawę. Zależności te dotyczą psychoterapii psychodynamicznej, poznawczej i interpersonalnej (Rakowska 2005). Kiedy pacjent posiada pozytywny obraz terapeuty w umyśle, wtedy poprawia samoocenę, kontynuuje psychoterapię, współpracuje z terapeutą, poddaje się jego wpływowi, i redukuje objawy psychopatologiczne (Rakowska, 2005,2006).

► Ocena psychoterapeuty przez pacjenta a rezygnacja z psychoterapii. Jedną z przyczyn rezygnacji jest postrzeganie terapeuty jako nieokazującego w wystarczającym stopniu szacunku, niekompetentnego lub niewiarygodnego (2005,20006).

Podsumowując, Relacja terapeutyczna potwierdziła swój udział w efekcie psychoterapii przez związek z poprawą uzyskiwaną przez pacjenta i utrzymywaniem się w terapii. Nieznane są mechanizmy tworzenia poprawy w relacji. Prawdopodobnie terapeuta tworzy warunki do działania technik przez pozytywny stosunek emocjonalny wobec pacjenta, co prowadzi do identyfikowania się z pozytywnym odnoszeniem się przez pacjenta i buduje poczucie wartości. Prawdopodobnie poprawa poczucie wartości ma związek z poprawą poczucia skuteczności i powoduje angażowania się w rozwiązywanie problemów. Ze strony pacjenta zaufanie do terapeuty umożliwia identyfikowanie się z pozytywnym odnoszeniem się, jak również uczenie się od terapeuty strategii rozwiązywania problemów. Relację terapeutyczną można rozumieć jako system wsparcia, którego klient potrzebuje, aby poprawić ocenę siebie i poczucie skuteczności i w ten sposób zmobilizować osobiste zasoby potrzebne do wprowadzenia pożądanej zmiany.

9. Poczucie skuteczności własnej

Poniżej zostały przedstawione wyniki badań dotyczące związków między poczuciem skuteczności a zaangażowaniem w psychoterapię oraz między radzeniem sobie ze stresem po terapii a utrzymaniem poprawy.

9.1. Poczucie skuteczności własnej a podejmowanie działań terapeutycznych

►Skuteczność własna podczas sesji a podejmowanie przez pacjenta działań terapeutycznych podczas sesji - zaburzenia nerwicowe. Postrzeganie przez pacjenta własnej skuteczności poprzedza postrzeganie jakości relacji terapeutycznej i ocenę działań terapeuty jako pomocnych. Gdy pacjent dobrze oceniał skuteczność własną, terapeuta postrzegał sesję jako efektywną. Zmienne związane z relacją terapeutyczną miały drugorzędne znaczenie. Zastosowano terapię poznawczo-behawioralną, skoncentrowaną na kliencie, terapię psychodynamiczną. Po każdej sesji dokonywano oceny wydarzeń pomocnych i oceny efektów tych wydarzeń podczas sesji z perspektywy pacjenta i terapeuty za pomocą kwestionariuszy (Rakowska , 2005).

►Redukcja oskarżania siebie a angażowanie się w terapię i poprawa objawowa po terapii - depresja i zaburzenia odżywiania się. Pacjenci szpitalni przed terapią używali najczęściej mechanizmu obronnego zwracania się przeciwko sobie. Ci, którzy podczas terapii zredukowali ten mechanizm, zaangażowali się w leczenie i uzyskali poprawę w zakresie objawów w psychoterapii psychodynamicznej (Rakowska, 2005).

9.2. Radzenie sobie ze stresem po terapii a zachowanie poprawy objawowej

►Zdolność przystosowania się do stresu jako efekt terapii a radzenie sobie ze stresem i poziom depresji po terapii - depresja. Pacjenci, którzy w badaniu kontrolnym oceniali wysoko zdolność przystosowania się do stresu (na które składała się pozytywna ocena siebie, dobre relacje z ludźmi i kontrolowanie objawów), a zarazem ocenili, że doznawali wielu wydarzeń stresujących, relacjonowali tylko nieznacznie wyższy poziom depresji niż ci, którzy relacjonowali niski poziom zdolności przystosowawczych i średnią lub niską liczbę stresorów. Wyższy poziom zdolności przystosowawczych stwierdzono w grupie pacjentów poddanych psychoterapii interpersonalnej, i poznawczo-behawioralnej niezależnie od jej rodzaju, niż w grupie poddanej oddziaływaniu farmakoterapii i leku placebo (Rakowska, 2005).

9.3. Ocena wydarzeń stresujących po terapii a utrzymanie poprawy

►Wyolbrzymiona negatywna ocena konsekwencji wydarzenia stresującego po terapii a nawrót depresji - depresja. Osoby, u których nastąpił nawrót objawów depresji postrzegały wydarzenie stresujące po roku od zakończenia terapii w takim samym stopniu jak przed terapią jako spowodowane przez siebie, mające wpływ na wiele dziedzin życia, i którego skutki są długotrwałe. Zastosowano terapię poznawczą i farmakoterapię (Rakowska, 2005).

►Wyolbrzymiona negatywna ocena konsekwencji wydarzenia stresującego podczas sesji a nawrót depresji podczas sesji - depresja. Interpretacja wydarzenia stresującego jako spowodowanego przez siebie, wpływającego na wiele dziedzin życia, o długotrwałych skutkach, poprzedza wystąpienia intensywnego nastroju depresyjnego, podczas gdy interpretacja przypisująca jego przyczyny siłom zewnętrznym, a jego skutki będą tylko miały wpływ na specyficzną sytuację i będą krótkotrwałe, poprzedza wystąpienie nastroju depresyjnego o małej intensywności (Rakowska, 2005) .

Podsumowując, poczucie skuteczności jako niespecyficzny czynnik potwierdziło swój udział w całościowym efekcie psychoterapii przez związek z podejmowaniem działań proponowanych przez terapeutę podczas sesji i z radzeniem sobie ze stresem po terapii i zachowaniem poprawy. Zależność między poczuciem skuteczności własnej a podejmowaniem działań proponowanych przez terapeutę prawdopodobnie polega na wzmocnieniu nadziei na korzyści terapeutyczne tych działań. Mechanizm działania skuteczności własnej na radzenie sobie ze stresem i zachowanie poprawy uzyskanej w psychoterapii polega prawdopodobnie na podejmowaniu radzenia sobie ze stresem w odróżnieniu od niepodejmowania w przypadku poczucia braku skuteczności. Skutki krótkoterminowe psychoterapii w dużej mierze zależą od stopnia zdolności pacjenta radzenia sobie z sytuacją stresującą, która spowodowała, że szuka pomocy. Skutki długoterminowe z kolei zależą od umiejętności radzenia sobie ze stresem w przyszłości. Prawdopodobnie ocena własnych zdolności poradzenia sobie z wydarzeniami o charakterze negatywnym pośredniczy w reakcji na wydarzenie stresujące, a tym samym warunkuje utrzymanie poprawy w zakresie objawów zaburzenia osiągniętej w psychoterapii.

10. Właściwości klienta: Współwystępowanie zaburzeń i poziom bezradności

Poniżej są przedstawione zmienne dotyczące właściwości klienta, które wykazują związek z

wielkością uzyskanej w psychoterapii poprawy i z utrzymaniem poprawy po psychoterapii.

10.1. Współwystępowanie zaburzeń

Współwystępowanie zaburzeń osi I według DSM-IV z problemami interpersonalnymi a słabe efekty psychoterapii bezpośrednie lub odroczone

►Panika z agorafobią i nasilone unikanie a gorsze efekty bezpośrednie terapii poznawczej, ekspozycji na bodźce wywołujące lęk, połączenie ekspozycji z terapią poznawczą (Rakowska, 2005).

►Lęk uogólniony ze społeczną izolacją i problemami małżeńskimi a gorsze efekty odroczone terapii poznawczej, analitycznej i treningu radzenia sobie z lękiem (Rakowska, 2005).

►Zaburzenia osi I według DSM-IV z problemami interpersonalnymi a gorsze efekty odroczone terapii psychodynamicznej skoncentrowanej na problemie o otwartym terminie zakończenia (Rakowska, 2005).

►Zachowania agresywne i antyspołeczne w wieku od 7 do 13 lat z innym zaburzeniem według DSM-IV i dysfunkcją szkolną a gorsze efekty w zakresie redukcji objawów zaburzenia zachowania i zwiększenia zachowań prospołecznych terapii behawioralnej (Rakowska, 2005).

►Zaburzenia zachowania z upośledzeniem emocjonalnym, umysłowym lub neurologicznym u młodocianych przestępców a gorsze efekty terapii dostosowanej do potrzeb i problemów badanej próby (Rakowska, 2005).

Współwystępowanie zaburzeń osi I według DSM-IV z zaburzeniami osobowości a skutki bezpośrednie psychoterapii

► Gdy zaburzenia lękowe, depresja, dystymia, używanie alkoholu i narkotyków występują z zaburzeniem osobowości unikającej, zależnej, obsesyjno-kompulsyjnej pacjenci uzyskują znaczną poprawę - redukcję objawów i poprawę funkcjonowania.

Gdy te zaburzenia występują z zaburzeniem osobowości z pogranicza, pacjenci uzyskują nieznaczną poprawę w zakresie redukcji objawów i poprawy funkcjonowania.

Gdy te zaburzenia występują ze schizotypowym zaburzeniem osobowości, pacjenci nie osiągają poprawy (Rakowska , 2005). Zastosowano dzienny program szpitalny oparty na zasadach społeczności leczniczej (dwa spotkania społeczności dziennie, trzy razy w tygodniu terapia grupowa, raz w tygodniu indywidualna). Leczenie poszczególnych pacjentów trwało od 3 do 12 miesięcy.

►Depresja z zaburzeniami osobowości paranoidalnej lub z dystymią a brak poprawy objawowej w terapii interpersonalnej i poznawczo-behawioralnej (Rakowska , 2005).

►Bulimia z zaburzeniami osobowości histrionicznej i lękowej a brak poprawy objawowej w terapii poznawczo behawioralnej (Rakowska , 2005).

Współwystępowanie zaburzeń osi I według DSM-IV z innymi zaburzeniami osi I a skutki odroczone psychoterapii

►Bulimia z zaburzeniami osobowości z pogranicza a brak poprawy w zakresie postaw i zachowań związanych z odżywianiem i utrzymująca się depresja jako skutek odroczony terapii będącej połączeniem poznawczo-behawioralnej z psychodynamiczną (Rakowska, 2005).

►Depresja z zaburzeniami osobowości typu schizotypowego a utrata poprawy jako skutek odroczony w terapii interpersonalnej/ psychodynamicznej: osiągnięcie poprawy i utrata poprawy; w terapii poznawczo- behawioralnej brak poprawy jako skutek bezpośredni (Rakowska, 2005).

►Depresja z zaburzeniami osobowości różnego typu a utrata poprawy jako skutek odroczony w terapii psychodynamicznej (Rakowska, 2005).

10.2. Poziom bezradności

Nasilona bezradność jest związana negatywnie z poprawą w zakresie leczonego zaburzenia lub z utrzymaniem poprawy. Badania wskazują na związki między nasileniem bezradności przed terapią a (1) skutkami bezpośrednimi lub (2) skutkami odroczonymi psychoterapii.

Poziom bezradności pacjentów przed psychoterapią a jej skutki bezpośrednie

►Nasilona potrzeba doznawania opieki przed terapią a brak poprawy objawowej jako skutek bezpośredni w terapii grupowej - zaburzenia nerwicowe (Rakowska, 2005).

►Bezradność dużego stopnia przed terapią a niewielka poprawa w zakresie objawów i postaw jako skutek bezpośredni terapii grupowej - zaburzenia nerwicowe (Rakowska , 2005).

►Niski poziom skuteczności własnej przed terapią a niewielka poprawa objawowa w wyniku psychoedukacji - depresja (Rakowska, 2005) .

Poziom bezradności pacjentów przed psychoterapią a jej skutki odroczone

► Wysoki poziom bezradności przed terapią a nawrót depresji jako skutek odroczony terapii poznawczej, farmakoterapii i połączonej terapii poznawczej z farmakoterapią- depresja (Rakowska,2005).

Podsumowując, współwystępowanie zaburzeń psychicznych prognozuje gorsze efekty leczenia lub brak poprawy bądź utratę poprawy. Wiąże się ono z upośledzeniem funkcjonowania w wielu obszarach. I tak występowanie z bulimią depresji oznacza nie tylko niezadowolenie z ciała , ale też większą bezradność i krytycyzm wobec siebie, upośledzenie społeczne i więcej objawów psychiatrycznych (Stice i Furbrain 2003). Podobnie występowanie z bulimią zaburzeń osobowości z pogranicza oznacza nie tylko niezadowolenie z ciała, ale też upośledzenie funkcjonowania w życiu zawodowym, towarzyskim, odpoczynku/rozrywkach, zaburzone relacje rodzinne (Johnson, 1990). Współwystępowanie zaburzeń osi I według DSM-IV z lżejszymi zaburzeniami osobowości z grupy unikających prognozuje poprawę, z zaburzeniami osobowości borderline niewielką poprawę, a z najcięższymi zaburzeniami osobowości schizotypowej brak poprawy. Oznacza to, że lżejsze postacie zaburzeń osobowości są podatne na psychoterapię, a najcięższe nie są podatne. Głębokość zaburzenia ma związek z wyższym poziomem bezradności lub niższym poziomem poczucia skuteczności. Skutki bezpośrednie psychoterapii są zależne od zdolności poradzenia sobie z sytuacją stresującą, która doprowadziła do zgłoszenia na psychoterapię, skutki odroczone psychoterapii zależą od poradzenia sobie z wydarzeniami negatywnymi po psychoterapii. Prawdopodobnie osoby o nasilonej bezradności, nisko oceniające własną skuteczność, w obliczu wydarzenia o negatywnym charakterze, nie przystosowują się do stresu, w efekcie doznają silnego stresu i reagują objawami psychopatologicznymi.

11. Czynnik pozaterapeutyczny: Wsparcie społeczne

Poniżej są przedstawione wyniki badań dotyczące związków między wsparciem społecznym a uzyskaniem poprawy w psychoterapii i z jej utrzymaniem.

► Brak wsparcia społecznego podczas psychoterapii i brak poprawy jako skutek bezpośredni w terapii poznawczo-behawioralnej - depresja u ludzi starych (Rakowska, 2005).

►Brak przystosowania małżeńskiego po psychoterapii i utrata poprawy w zakresie depresji oraz społecznego funkcjonowania w terapii interpersonalna i poznawczo-behawioralna - depresja (Rakowska , 2005).

Podsumowując, wsparcie społeczne ma związek z osiągnięciem poprawy podczas psychoterapii i z utrzymaniu poprawy po jej zakończeniu.

Brak wsparcia oznacza brak bliskich relacji lub obecność negatywnych relacji, oznaczających konflikty (Coyne i Downey 1991). Negatywne relacje korelują silniej niż pozytywne z miarami postrzeganego wsparcia i objawami psychopatologicznymi (Fiore i in., 1983; Pagaj 1987 Rook 1984). Większość małżonków osób depresyjnych odnosi się do nich z wrogim krytycyzmem (Leff i Vaughn, 1985). Negatywne relacje powodują, że utrzymują się objawy depresji (Pagel i in. 1987). Badania wskazują, że wydarzenia stresujące i wysoki poziom negatywnych emocji wyrażanych przez osoby w otoczeniu domowym prognozują wystąpienie depresji (Coyne i Downey 1991). Podobne zależności stwierdzono w przypadku zaburzeń lękowych (Leff i in., 1984) Są dane empiryczne świadczące , że postrzeganie dostępności źródeł interpersonalnych, które odpowiadają na potrzeby wywołane przez wydarzenie stresujące spełnia rolę buforu w doznawaniu stresu (Coyne i Downey 1991). Postrzeganie relacji wspierających łagodzi doznawanie stresu i poprawia radzenie sobie ze stresem. Mechanizm działania wsparcia jest nieznany. Prawdopodobnie chodzi tu o zwiększenie poczucia skuteczności własnej.

12. Podsumowanie

►Techniczne interwencje psychoterapeutyczne mają relacyjne znaczenie, co czyni niemożliwym oddzielenie koncepcyjne czynników specyficznych od niespecyficznych. Techniki są oferowane w kontekście relacji. Chociaż większość zmiennych działających w psychoterapii może być kategoryzowana jako techniczne lub relacyjne, to w obrębie tych ogólnych kategorii niektóre ze zmiennych są specyficzne dla danego podejścia, podczas gdy inne są wspólne dla większości podejść. Ponadto w obrębie tych dwóch kategorii niektóre zmienne są bardziej wyspecyfikowane (jasno zdefiniowane i empirycznie mierzalne) niż inne.

W ten sposób wnioski z badań dotyczące technik psychoterapeutycznych dotyczą zarazem potencjalnego oddziaływania czynników niespecyficznych, ponieważ ich działanie jest nierozdzielne. Brak spójnych teoretycznych koncepcji czynników niespecyficznych w obrębie podejść psychoterapii różniących się orientacją teoretyczną odbija się na jakości prowadzonych w tym zakresie badań, które są przypadkowe. W tym stanie rzeczy jedna propozycja (De Rubeis i in., 2005) sugeruje, żeby badać złożone interakcje między sojuszem terapeutycznym, empatią terapeuty, przestrzeganiem reguł modelu terapii, osobistymi właściwościami terapeuty, poziomem zaburzenia pacjenta, a czynnikami specyficznymi, aby stwierdzić, które wspomagają poprawę, a które nie są użyteczne lub wręcz szkodliwe. Druga (Lampropoulos , 2000) sugeruje, aby badać wydarzenia pomocne w ocenie pacjenta podczas sesji i działania terapeuty podczas sesji.

►Badania potwierdzają równy udział czynników specyficznych i niespecyficznych w całościowym efekcie psychoterapii i większą rolę czynników specyficznych w leczeniu zaburzeń cięższych.

►Szereg technik psychoterapeutycznych potwierdziło swoją skuteczność w leczeniu określonych problemów klinicznych na podstawie wykazania związku przyczynowo-skutkowego między ich zastosowaniem a efektem w postaci redukcji objawów psychopatologicznych u leczonych za ich pomocą pacjentów. Skuteczność technik behawioralno-poznawczych została potwierdzona w ten sposób wobec najszerszego spektrum problemów klinicznych w porównaniu z technikami psychoanalitycznymi, humanistycznymi i systemowymi.

►Badania potwierdziły występowanie interakcji między technikami psychoterapeutycznymi a problemami klinicznymi i cechami osobowości pacjentów oraz głębokością zaburzeń.

►Czynniki niespecyficzne, jak relacja terapeutyczna, oczekiwania i poczucie skuteczności własnej potwierdziły udział w efekcie psychoterapii przez wykazanie związku z kontynuacją psychoterapii przez pacjentów, osiągnięciem poprawy i utrzymaniem poprawy. Pamiętać jednak trzeba, że w większości badań nad czynnikami niespecyficznymi plan badawczy według , którego zostały przeprowadzone nie pozwala na wyciąganie wniosków o związku przyczynowym między ich występowaniem a efektami psychoterapii.

► Właściwości klienta przed psychoterapią i czynniki pozaterapeutyczne mają związek ze skutkami psychoterapii bezpośrednimi lub odroczonymi. Współwystępowanie zaburzeń i nasilona bezradność wydają się przewidywać rezultat terapii niezależnie od orientacji teoretycznej podejścia. Wsparcie społeczne ma związek z uzyskaniem poprawy podczas psychoterapii, a zwłaszcza z utrzymaniem jej po zakończeniu.

Bibliografia

Butler, S. F., Strupp, H.H. (1986). Specific and nonspecific factors in psychotherapy: A

problematic paradigm for psychotherapy researchers. Psychotherapy , 23, 30-40.

De Rubeis, R. J., Brotman , MA., i Gibons, C.J. (2005). A conceptual and methodological

analysis of nonspecifics argument. Clinical Psychology: Science and Practice, 12, 174-183.

Coyne, J., Downey,G. (1991). Social factors and psychopathology: Stress, social support , an coping processes. Annual Reviews of Psychology, 42, 401-425.

Eccles, R. (2007). The power of placebo. Curing Allergy and Asthma, 7, 100-104.

Fiore, J., Becker , J., Coppel, D. (1983). Social network interactions: a buffer or a stress? American Journal of Community Psychology, 11, 423-440.

Frank, J.D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. W: J.H. Harvey

i M.M. Parks (red.), The master lecture series. Psychotherapy research and behavior change (9-57).Washington DC: American Psychological Association.
Goldfried, M.R. (1980). Toward the delineation of therapeutic change principles. American

Psychologist , 35, 991-999.

Johnson, C.,Tobin, D.,Dennis A.(1990).Differences in Treatment Outcome Between

Borderline and Nonborderline Bulimics at One - year Follow-up. International

Journal of Eating Disorders, 9, 617- 627.

Lambert , M.J. (1992). Implications of outcome research for psychotherapy integration . W: J.C. Norcross i M.R. Goldstein (red), Handbook of psychotherapy integration . (94-129).

Lampropoulos , G.K.( 2000). Definitional and Research Issues in the Common Factor Approach to Psychotherapy Integration: Misconceptions, Clarifications, and

Proposals. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 415-438.

Leff,J., Vaughn, C (1985). Expressed emotion in families. New York: Guilford Press.

Leaf, P.J., Weisman, M.M., Meyers, J.K., Tichner, G., Holzer, C. (1984) Social factors related to psychiatric disorder: The Yale Epidemiologic Catchment Area Study. Social Psychology, 19, 53-61.

Pagel, M.D., Erdly, W., Becker , J.(1987). Social networks: We get by with (and in spite of ) a little help from our friends. Journal of Personality and Social Psychology, 53, 793- 804.

Rakowska, J.M.(2005). Skuteczność psychoterapii. Warszawa: Scholar.

Rakowska, J.M. (2006). Rozdziały 2, 3,4,5, 6, 8,9. W: L. Grzesiuk (red), Psychoterapia,

Badania i Szkolenie (45- 183; 205-238). Warszawa: Eneteia.

Rozenzweig, S, (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy . American Journal of Orthopsychiatry,6,412-415.

Rook, K. (1984). The negative side of social interaction: impact on psychological well -being, Journal of Personality and Social Psychology, 46, 109-118.

Scovern , A.W. (1999). From Placebo to Alliance : The role of common Factors in Medicine. W : M. Hubble, B. Dunkan i S. Miller (red.), The Hart & Soul of Change (259-297). Washington DC American Psychological Associacion.

Stice E., Fairburn C.G. (2003). Dietary and dietary-depressive subtypes of bulimia nervosa

show differential symptom presentation, social impairment, comorbidity, and course of illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology , 71, 1090-1094.

Strupp, H.H. (1970) Specific versus nonspecific factors in psychotherapy and the problem of

control. Archives of General Psychiatry , 23, 393-401.

Weinberger, Joel. (1995). Common Factors Aren't So Common: The Common Factors

Dilemma. Clinical Psychology: Science and Practice, 2, 45 - 69

Definicje do słownika

Podręcznik prowadzenia psychoterapii (manual/protocol): Instruktaż w formie pisemnej, jak zastosować daną technikę psychoterapeutyczną, używany w badaniach eksperymentalnych nad skutecznością psychoterapii w celu kontrolowania wpływu techniki na efekt leczenia.

Efekt placebo: Efekt poprawy powstały u osób poddanych psychoterapii na skutek wiary, że zostało zastosowane efektywne leczenie.

Czynniki specyficzne: Techniki psychoterapeutyczne specyficzne dla poszczególnych

nurtów /szkół psychoterapii różniących się orientacją teoretyczną.

Czynniki niespecyficzne: zmienne występujące w sytuacji psychoterapii, które przyczyniają się do efektywności technik psychoterapeutycznych i mają związek z wiarą w efektywność oddziaływań lub z jakością interakcji z osobą udzielającą pomocy. Są wspólne dla różnego typu profesjonalnych i nieprofesjonalnych oddziaływań mających na celu pomoc.

Wielkości efektu zostały obliczone według wzoru: średnia grupy leczonej minus średnia grupy kontrolnej podzielona przez odchylenie standardowe obu grup. Następnie testowano istotności różnic między wielkościami efektu. Aby uznać różnicę za statystycznie istotną wielkości efektu muszą różnić się od siebie przynajmniej o dwie wielkości błędu standardowego.

1

---