CHIRURGIA.

Wykładowca :dr hab. n. med. Stanisław Milnerowicz

Profesor nadzwyczajny WSM LZDS w Legnicy

Wyższa Szkoła Medyczna LZDS w Legnicy

Kierunek : Ratownictwo Medyczne.

Wykład I 29.02.2008r.

Temat : Rany.

Obrażenia tkanek miękkich. Następstwem każdego urazu są obrażenia. W zależności od przyczyny urazy dzielimy:

• mechaniczny.

• termiczny,

• chemiczny.

Uraz mechaniczny:

• stłuczenie,

• skręcenie,

• otarcie naskórka,

• rana skóry niepełnej grubości

Stłuczenie: ból, obrzęk, podbiegnięcia krwawe, krwiak

wykluczenie złamania kości w obrębie urazu

wykluczenie uszkodzeń naczyń i nerwów

Leczenie:

Kompresy przeciwobrzękowe

Unieruchomienie

Skręcenie stawu: ból, ograniczenie ruchomości czynnej, obrzęk, krwiak

wykluczenie zwichnięcia

wykluczenie złamania

wykluczenie uszkodzeń elementów stawowych (więzadła, łąkotka)

Leczenie:

Kompresy, maść

Unieruchomienie

Otarcie naskórka: rana skóry niepełnej grubości

miejsce urazu

odkażenie miejsca urazu

założenie opatrunku

profilaktyka p. tężcowa (SAT, anatoksyna)

Definicja i postacie ran:

Rana - jest to przerwanie ciągłości powłok ciała tzn. skóry, błony śluzowej lub rogówki.

Rana skomplikowana - drąży do jam ciała lub uszkadza narządy i struktury w głębi organizmu.

Rana powikłana - pierwotnie zakażona, krwawienie, limfotok, ubytek tkanek.

Rana chirurgiczna

Rodzaje ran:

Rana cięta - zadana ostrym narzędziem, przerwaniu ulega cała grubość skóry i ewentualnie grubiej położone tkanki. Zwykle obficie krwawi. Brzegi i ściany rany są równe. Uszkodzenie tkanek jest najmniejsze, stąd goi się najszybciej. Rana operacyjna jest raną ciętą.

Rana tłuczona - zadana tępym narzędziem działającym ukośnie lub prostopadle do powierzchni skóry. Nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe. Występują krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w promieniu kilku centymetrów. Krwawienie mniejsze niż w ranach ciętych. Krew nacieka tkanki otaczające ranę.

Rana miażdżona - odmiana tłuczonej, powstaje na wskutek bardzo silnego urazu, dominuje tutaj martwica tkanek otaczających

Rana szarpana - powstaje wskutek działania przedmiotu rozrywającego tkanki w skutek pociągania (hak, drut kolczasty, gwóźdź). Brzegi są nierówne.

Rana rąbana - nie tylko przecięcie ale też stłuczenie. Rana zazwyczaj głęboka, uszkodzenie tkanek mienikich, nerwów, naczyń oraz kości. Brzegi poszarpane, rozciągniste ściany i dno. Niektóre mało broczą i mają liczne zachyłki.

Rana kłuta - zadana, zwykle długim, wąskim, ostrym narzędziem. Rany kłute mogą drążyć do jam ciała dając niebezpieczne następstwa jak: krwotok spowodowany uszkodzeniem. Po pewnym czasie może wystąpić zakażenie.

Rana z ubytkiem skóry - to taka na której zauważamy liczny ubytek skóry.

Rana postrzałowa - ma ona najczęściej wlot i wylot. Wlot jest mały lecz obrażenia wewnętrzne liczne. Uszkodzone i martwe tkanki, które uszkodzone są przez ciała obce ( odłamki ). Szczególnie niebezpieczne mogą być działania hydrodynamiczne, które mogą doprowadzić np. do rozerwania wątroby, śledziony, czaszki. Wyróżniamy 3 strefy :

• kanał rany,

• strefa zmiażdżonych, obumarłych tkanek,

• strefa uszkodzeń anatomicznych oraz czynności tkanek.

Rana kąsana - powstaje wskutek ugryzienia przez zwierze lub człowieka, te ostatnie goją się szczególnie źle. Brzegi i ściany rany są nierówne, poszarpane, często można zauważyć ślad zębów.

Rana zatruta - powstaje wskutek ukąszenia przez żmiję, skorpiona, , szerszenia, pszczoły i osy. Widać ślady ukąszenia, okolica jest obrzęknięta. Jad zawiera hemolizyny, neurotoksyny, hialuronidazę. Może wystąpić spadek RR, zaburzenia czynności serca oraz porażenie ośrodka oddechowego.

Proces gojenia rany 3 fazy:

okres wysiękowy- przekrwienie tkanek, wysięk, eliminacja tkanek martwych, proliferacyjny ubytek wypełniają fibroblasty,

regeneracji- pojawiają się włókna kolagenowe i tk. łączna- blizna

Gojenie rany może być:

- pierwotne (rychłozrost) - per primam intentionem,

• wtórne (ziarninowanie) - per secundam intentionem,

• pierwotne odroczone (szew wtórny).

Rodzaje szwów rany:

- pierwotny - można wykonać pod warunkiem że mamy pewność że rana jest jałowa,

• pierwotny odroczony - gdy po 2-4 dniach nie występują objawy zakażenia, także w ranach zakażonych oraz rozchylonej, pokrytej luźno jałowym opatrunkiem po wygaśnięciu zakażenia ( pozostawić sączek ),

• wtórny - można wykonać gdy jest wypełniona młodą zdrową ziarniną i brzegi łatwo zbliżyć 8 - 12 dni szew wczesny wtórny ). Po tym czasie w ziarninie jest dużo tkanki bliznowatej i ranę należy wyciąć częściowo lub całkowicie a brzegi uruchomić. Warunek : nie ma obfitej wydzieliny ropnej, powłoka nie jest zaczerwieniona i obrzęknięta ( zostawiamy sączek ) - szew wtórny późny.

Zasady leczenia ran:

- chirurgiczne opracowanie,

• unieruchomienie miejsca zranienia,

• stosowanie leków antybakteryjnych,

• profilaktyka tężca (SAT, anatoksyna).

Miejscowe podanie antybiotyku nieskuteczne :

- strup ogranicza dostęp do ziarniny,

• nadmiar wydzieliny w ranie,

• duża ilość szpitalnej flory bakteryjnej,

• duża ilość szczepów odpornych na antybiotyki,

• znaczna enzymatyczna degradacja antybiotyku przez nadmierną florę bakteryjną ran.

Rodzaje ran trudno gojących się i owrzodzeń :

• stopa cukrzycowa 5%,

• owrzodzenia żylne 75%,

• owrzodzenia niedokrwienne tętnicze 14%,

• owrzodzenia kończyn w zapalaniu naczyń 2%,

• rany pourazowe 2%,

• rany brzucha klatki piersiowej powstałe w przebiegu przetok < 1%,

• owrzodzenie kończyn o nieznanej etiologii 1%.

Kliniczna ocena trudno gojących się ran i owrzodzeń :

• brzegi rany:

• płaskie, blade ( niedokrwienne ),

• wypukłe,

• czarne, martwicze ( stan zapalny, zakażenie paciorkowcowe ),

• dno rany :

• blade niedokrwione ( martwica, niedokrwienie ),

• pokryte włóknikiem z płynną wydzieliną ( aktywny bakteryjny stan zapalny ),

• kolor niebiesko - żółty ( zakażenie pałeczką ropy błękitnej ),

• w dnie rany powięź, kość ( mała szansa wygojenia ),

• różowa ziarnina - wskazanie do przykrycia przeszczepem,

• tkanka wokół rany :

• bez obrzęku, niebolesne ( dobrze gojące się rany ),

• obrzęk, ropień ( stan zapalny ),

• nadmierne rogowacenie ( małe szanse na wyleczenie ).

Wykład II 01.03.2008r.

Temat : Profilaktyka zakażenia ran w chirurgii.

ZAKARZENIA CHIRURGICZNE

Najczęściej związane z:

• pierwotną chorobą narządów lub tkanek

• urazem

• leczeniem chirurgicznym

3 czynniki które biorą udział w rozwoju choroby:

• drobnoustroje

• podatność na rozwój zakażenia

• środowisko tkankowe

Drobnoustroje wywołujące zakażenie to:

• bakterie

• grzyby

• wirusy

Bakterie: tlenowe i beztlenowe

Grzyby: (z rodziny Candida):

• bytują na błonach śluzowych i przewodzie pokarmowym

• rozwój ich jako powikłanie antybiotykoterapii oraz u osób ciężko chorych

Bakterie:

• wydzielają za ich życia egzotoksyny, a po ich rozpadzie endotoksyny

• mają działanie ogólnoustrojowe na układ krążenia i nerwowy

Wirusy:

• zakażenie w chirurgii znacznie rzadsze

• zapalenie wątroby B i C

• Hermes (opryszczka, półpasiec, zapalenie płuc)

• HIV

Najczęstsze przyczyny ostrego brzucha:

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• perforacja wrzodu trawiennego żołądka i XII - cy

• niedrożność przewodu pokarmowego

• ostre zapalenie dróg żółciowych

• ostre zapalenie trzustki

• perforacja uchyłku jelita grubego

• zator tętnicy krezkowej górnej

Czynniki ryzyka rozwoju zapalenia otrzewnej:

• wiek chorego

• choroby metaboliczne

• niedożywienie lub otyłość

• choroby układu krążenia

• chemioterapia

• radioterapia

• kortykoterapia

Postacie kliniczne zakażeń:

• miejscowe

• uogólnione narządowe

• posocznica

Zakażenia tkanek miękkich:

• czyrak (furunculus)

• czyrak gromadny

• zapalenie gruczołów potowych

• zanokcica

• zastrzał

• ropień (zbiorowisko ropy otoczone torebką łącznotkankową)

• ropowica (zapalenie szerzące się wzdłuż powięzi tk. miękkich)

• ropniak (szerzący się stan zapalny w jamach ciała)

• zapalenie skóry i tkanki podskórnej

Zakażenie wywołane drobnoustrojami beztlenowymi:

• rany postrzałowe, szarpane, zanieczyszczone ziemią

Objawy:

• obrzęk

• trzeszczenie tk. w okolicy zranienia (pęcherzyki gazu)

• surowiczo-krwisty wysięk

• ciężki stan ogólny (toksyny)

Najczęstsze takie zakażenia to:

• zgorzel gazowa (clostridium)

• tężec (clostridium tytani)

Zgorzel gazowa

• występuje 2-3 dni po urazie

• ból i obrzęk rany, wysięk surowiczo-krwisty

• trzeszczenie rany

Leczenie:

• szerokie otwarcie rany

• antybiotyki i metronidazol

• komora hiperbaryczna

Tężec (tetanus):

• rany zanieczyszczone ziemią

• okres wylęgania 7 dni

• około 60% zgon

Leczenie:

• podanie u osób szczepionych anatoksyny

• podanie u osób nieszczepionych antytoksyny

• u dzieci szczepienie Di Per Te - daje odporność

Posocznica:

• uogólnione zakażenie drogą krwionośną i limfatyczną

• tworzenie ropni (płuca, nerki, wątroba)

• działanie toksyn

• występują najczęściej (Gram - , bakterie E coli, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus

Leczenie zakażeń

• operacyjne

• antybiotykoterapia

• leczenie ogólnoustrojowe

Zawsze pobieranie materiału na posiew i antybiogram.

• Penicyliny

• Cefalosporyny

• Aminoglikozydy

• Metronidazol -bakterie beztlenowe

• Karbapenemy- Gram +, Gram - , beztlenowce (imipenem, meropenem)

ZAKAŻENIA WEWNĄTRZSZPITALNE

• groźne mogą kończyć się śmiercią, są przedmiotem procesów o odszkodowanie

• zakażenie rany

• zakażenie układu oddechowego

• zakażenie dróg moczowych

• SEPSA

Ogólne przyczyny szerzenia zakażenia szpitalnego:

niedostateczna higiena personelu lekarsko-pielęgniarskiego.

Wykład III 01.03.2008r.

BADANIE CHIRURGICZNE

Składa się z badania wizualnego, wywiadu, badania fizykalnego Badanie wizualne:

• Ocena przytomności i kontaktu z pacjentem:

o Przytomność całkowita, jasna, bez zaburzeń percepcji

o Zaburzenia czasu, miejsca, przestrzeni(niepamięć wsteczna)

o Sprawdzić czy są rany otwarte lub zamknięte czaszki; czy doszło do

uszkodzenia, złamania kości czaszki, lub krwawień

wewnątrzczaszkowych o Wzmożona ciasnota śródczaszkowa: zwężenie źrenic, areakcja na

światło (arefleksja) o O złamaniach kości podstawy czaszki stanowi wyciek płynu mózgowo-

rdzeniowego z uszu lub nosa(~opatrunek jałowy, w szpitalu

antybiotyki)

JAMA BRZUSZNA

• Ocena zachowania pacjenta(pozycja)

o Pozycja płodowa: ekspansywny proces zapalny jamy brzusznej

związany z zapaleniem otrzewnej Zapalenie otrzewnej -podjąć szybkie działanie!

o Perforacja przewodu pokarmowego(etapy): pierwsze 6 godzin to

zapalenie chemiczne, potem zapalenie bakteryjne, następuje faza

rozlana, faza ropna(częste zgony) o U pacjenta z perforacją następuje nagły, silny ból(jak dźgnięcie nożem)

w nadbrzuszu lub w śródbrzuszu o {perforacja wrzodów żołądka: nadżerka w ścianie żołądka, następuje

przerwanie w ścianie naczynia żołądka i wylanie treści pokarmowej, co

powoduje podrażnienie i zapalenie otrzewnej} O objawy podrażnienia, zapalenia otrzewnej:

1. w początkowym okresie brzuch tkliwy oraz dodatni objaw Blumberga

2. następnie narasta bakteriemia(narastanie procesu zapalnego): brzuch twardy, deskowaty; objaw Blumberga bardziej manifestowalny

• Ocena wyglądu brzucha(wysklepienie brzucha):

o Nadmierne rozdęcie: wodobrzusze(oraz tzw. głowa meduzy z

pajączkami żylnymi występują przy marskości wątroby), puchlina

brzuszna(zaawansowane procesy nowotworowe) o Powiększone podbrzusze może być spowodowane wypełnionym

pęcherzem moczowym(prostata)~cewnik

• Opukiwanie j amy brzusznej:

o Bębnica: brzuch wzdęty, odgłos bębenkowy; zastój gazów i płynów W jelitach

• Osłuchiwanie jamy brzusznej:

o Niedrożność mechaniczna jelit(guz, zadzieżgnięcie, skręt jelit):

metaliczne, przerywane dźwięki o Niedrożność porażenna występuje po operacji lub przy niedoborze

elektrolitów Urazy jamy brzusznej:

• Rany drążące-opatrunek jałowy i do szpitala

• Rany kłute -nie wolno wyciągać ciał obcych; jeśli są wyciągnięte należy

zdezynfekować i zaopatrzyć Krwawienie z przewodu pokarmowego:

• Z żołądka i dwunastnicy: fusowate wymioty(hemoliza krwi)

• Żylaki przełyku(następsrwo marskości wątroby, nadciśnienia wrotnego): świeża ciemno- żylna krew -założyć sondę Senstakenafuciśnięcie krwawiących żylaków przez balon przełykowy po wcześniejszym wypełnieniu balonu żołądkowego)

• Smoliste stolce: krwawienie z górnego ode. przewodu pokarmowego np. wrzody żołądka lub dwunastnicy

• Krwawienie z dolnego ode. przewodu pokarmowego -konieczne badanie per

rectum aby odróżnić hemoroidy(miękki, obły twór) od raka odbytu(kalafiorowaty twór) oraz kolonoskopia

Zapalenie wyrostka robaczkowego:

• Początkowo bóle w okolicy pępka, wymioty, rzadko biegunka

• Ból w prawym dole biodrowym, w punkcie Mc Burneya(l/3 odległości od kolca biodrowego górnego wzdłuż linii łączącej go z pępkiem)

• Blumberg dodatni, brzuch tkliwy, bolesny, później deskowaty W badaniu fizykalnym można m.in. wykryć:

• Tętniak aorty brzusznej(guz tętniący w środkowej części brzucha)

• Guz zapalny- plastron: otorbiony proces zapalny(stan zapalny uchyłka jelita) Osłuchiwanie:

• Fizjologicznie osłuchując j. brzuszną słychać szmer perystaltyki

• Metaliczne, przerywane odgłosy świadczą o niedrożności mechanicznej

KLATKA PIERSIOWA:

• Ocena wyglądu: trudności oddechowe(duszność), wypełnienie żył szyjnych

• Duża rana drążąca: może spowodować perforację opłucnej(stłumiony szmer pęcherzykowy) -jałowy opatrunek, odbarczyć(drenaż odmy)

• Powłóczenie klatki piersiowej: przy opieńkowych złamaniach żeber(~usztywnienie, e w. intubacja)

• Osłuchiwanie

BADANIE NACZYNIOWE FIZYKALNE:

• zwłaszcza przy złamaniach należy pamiętać o badaniu tętna

o jeżeli po repozycji tętno nie powraca należy zweryfikować to

chirurgicznie(6-7 godzin niedokrwienia powoduje stratę kończyny) o u dorosłych należy podać bolus heparyny- zapobiega to zatorowości

• badanie tętnic: udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy, piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową) oraz tt. pachowej, promieniowej, łokciowej itd.

o W miażdżycy tętno może być słabo wyczuwalne, lub może go nie być,

wytwarza się wtedy krążenie oboczne

WSKAZANIA DO POSTĘPOWANIA CHIRURGICZNEGO: Laparotomia- otwarcie j. Otrzewnej

• Wskazania doraźne(nagłe): przy zagrożeniu życia

o Ciasnota śródczaszkowa(wgłębienie rdzenia przedłużonego, porażenie

ośrodków krążenia i oddechu)~ trepanacja,traumotomia(?) o Zatory: tętnicy płucnej, w ręce, nodze o Krwawienie do przewodu pokarmowego(żylaki przełyku) lub do jamy

otrzewnej(urazy śledziony, wątroby, naczyń krwionośnych) o Ostre zapalenie trzustki o Perforacja przewodu pokarmowego(wrzody, raki, jatrogenna)

• Perforacja przez oderwanie blaszki miażdżycowej; pomiejtey prostnicą a esicą jest słabe unaczynienie, następuje obumarcie i perforacja

o Zapalenie otrzewnej o Porfiria

o Megakolon-wrzodziejące zapalenie jelita grubego o Stany zapalne jajników i jajowodów~drenaż

• Odroczone: operacja w najbliższym terminie jest niewskazana

o Plastron operacja po 3-6 miesiącach, w okresie remisji(spadek

gorączki, ustępowanie bólu; jeżeli proces zapalny się nasila zakładaitQ dren w plastronie

• Planowe: po rozpracowaniu MONITORING PRZEDOPERACYJN Y:

• Diagnostyka, określenie chorób towarzyszących(cukrzyca-przejście na leki i.v., choroby tarczycy- poziom TSH, zaburzenia psychiczne, przebyte zespoły pozakrzepowe- ryzyko zatorowości zmniejsza się przez podawanie heparyny drobnocząsteczkowej, Fraxiparyny; zawijanie kończyny przy np.żylakach Skrzeplina żylaków odbytu— rekanalizacja Zakrzepica głęboka tętnicza-natychmiast odbarczyć

żylna- trombektomia w pierwszych 2-3 dobach

Rozpoznanie: obrzęk, zwiększenie obwodu podudzia, dodatni objaw Homansa(ból w łydce przy podnoszeniu nogi do góry)

MONITORING POOPERACYJNY

• Akcja serca(częstość i rytm), EKG, echokardiografia w razie potrzeby

• Ciśnienie RR

• Diureza

• Ocena wydolności oddechu(kwasica? hipoksja?)

• Dreny- ocena wydzieliny(surowicza, ropna, krwista, żółciowa, popłuczyny)

• Wygląd opatrunków i rany pooperacyjnej(jeśli opatrunek przemaka- zmienić)

• Po zabiegach na naczyniach obserwujemy co się wokół nich dzieje, czy nie ma przetok

• Ocena świadomości pacjenta

• Znosić ból pooperacyjny(w pompie)

Badanie pęcherzyka żółciowego:

• Objaw Chełmońskiego(prawe podżebrze, prawy płat wątroby- pęcherzyk żółciowy) -przy opukiwaniu obrona mięśniowa i silny ból

• Objaw Murphy'ego (prawe podżebrze)- przy głębokiej palpacji podczas

wdechu silny ból i zatrzymanie oddechu Badanie wyrostka robaczkowego:

• Blumberg dodatni, ból w punkcie McBurneya

• Objaw Rousinga- w lewym dole biodrowym przykładamy dtoó, a W pnwym dole biodrowym pojawia się ból

ANTYSEPTYKA ASEPTYKA

Józef Lister:

• Wyjaławianie roztworem karbolu narzędzi(wcześniejsze mycie) oraz rozpylani

go na sali operacyjnej

Przy przerwaniu ciągłości struktur organizmu można używać jedynie jałowych(wysterylizowanych) narzędzi Drogi jałowe i skażone nie mogą się krzyżować Istniej ą różne drogi napływu: dla sprzętu i dla personelu Segregacja sprzętu jednorazowego użytku:

• Do spalenia

• Sprzęt ostry Sprzęt wielorazowy:

• dezynfekcja, m ycie( wodą zimną, ciepłą) tuszenie, sterylizacja

RODZAJE STERYLIZACJI:

• termiczna(parowa) w autoklawach

o w temp. 121 °C przez 15-20 minut o w temp. 124°C przez 7,5 minuty

• sterylizacja sprzętu termolabilnego(uszkadza go temperatura)

o gazowa przy pomocy tlenku etylenu- przez 3 dni sprzętu nić BKKfaBI

używać

o formaldehydowa- jałowy sprzęt gotowy do użycia KONTROLA STERYLIZACJI:

• testy, wskaźniki fizyczne

• biologiczne(posiewy)

• chemiczne(zmiana zabarwienia wskaźnika sterylizacji)

Aparatura endoskopowa nie ulega sterylizacji(rzadko stosowana-sterisy). Dezynfekuje sieją chemicznie aldehydem glutarowym(cidex) oraz termicznie przez 30 minut z wodorowęglanem sodu.

DEZYNFEKCJA POWŁOK SKÓRNYCH:

• przemycie wodą, mydłem i np. betadyną

technika mycia: mycie dłoni i przedramion okrężnym rucherr^łokicć zawsze do dołu), zwłaszcza płytki paznokciowe; następnie jałową szczotką Po chirurgicznym myciu: suszenie, dezynfekcja

Cel: usunięcie flory bakteryjnej przejściowej i jak największej ilości flory osiadłej( W głębszych partiach skóry) oraz laseczek beztlenowca: clostridium(przetrwalniki) Zaleca się co l, 5 godz. Zmieniać rękawiczki w czasie operacji.

Przy zagrożeniu należy zakładać 2 pary rękawiczek, maskę na twarz i ubranie ochronne Zabezpieczenie farmakologiczne dla lekarza który miał kontakt z zakażoną krwią(HIV)

RANA SZARPANA GŁĘBOKA:

• przemyć wodą, dezynfekcja

• ocenić ranę: czy jest żwir itp.

• Spróbować usunąć zanieczyszczenia, jeśli się nie da trzeba opracować chirurgicznie ranę(wyciąć)

• Brudnej lub starej (>6 godz.) rany nie szyć od razu- szef odroczony

• Założyć opatrunek sterylny lub maściowy(antybiotyk) RANA KĄSANA

• Jakie zwierze?

o Domowe-zaświadczenie o szczepieniu na wściekliznę; jeśli nie

szczepione~ obserwacja u weterynarza o Inne np. lis- zabić i przebadać u weterynarza; pacjenta wysłać do

poradni zakaźnej

ŚWIERZA RANA GŁĘBOKA:

• Przerwanie tkanek, powięzi i mięśnia: sprawdzić czy skutecznie zgina i prostuje oraz czy ma czucie (po obu stronach)

• Dezynfekcja, znieczulenie nasiękowe

• Szycie: w niedużych ranach nie szyć mięśni, mięsień delikatnie dociągnoąć(nie na siłę, bo dojdzie do anemizacji), następnie szycie powięzi, szef podskórny, szef skórny, sączki

GOJENIE RAN

1. okres oczyszczania

2. okres odbudowy

• Rychłozrost- b. szybkie zamykanie rany(per primam) przy ranach ciętych bez infekcji

• Gojenie przez ziarninowanie- długie gojenie, obrzęk, opóźnienie

oczyszczania i odbudowy rany BADANIE PER RECTUM

• Jeśli nie ma stolca, stwierdzenie smolistych stolców

• Prostata

• Rak j elita grubego,

• Hemoroidy(czasem w kanale odbytu)

• Szczeliny odbytu

• Przetoki około odbytnicze PĘKNIĘCIE WRZODÓW ŻOŁĄDKA LUB XII-CY:

• Nagły silny ból jak pchnięcie nożem, Blumberg dodatni po stronie prawej w okolicy wyrostka

• Jeśli jest rozlany stan zapalny- brzuch deskowaty

• Badania diagnostyczne(potwierdzające diagnozę):

o Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej na stojąco: powietrze pod prawą kopułą przepony(jeśli nie ma, nie wyklucza to perforacji); pod lewą kopułą przepony- może to być bańka powietrza na dnie żołądka

o Morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina, grupa krwi

o USG

• Podkłucie, uzupełnianie płynów

• Sonda do żołądka

• Cewnikowanie

• Sala operacyjna:

o Zszycie wrzodu

o (perforacja powyżej raka, wylanie do otrzewnej, „perytonid kałowy",

kałowe zapalenie otrzewnej) o jeśli nie było pęknięcia~3 dni oczyszczania antybiotykiem i

lewatywami, a następnie rezekcja o sztuczny odbyt do momentu wygaszenia procesu zapalnego(3-6

miesięcy), połączenie jelita

Przy perforacji jelita cienkiego~wycinanie i zespolenie(mniejsze ryzyko zapalenia, inne rodzaje bakterii)

• wrzody: zakłada się szwy pojedyncze, chyba, że są zlokalizowane w okolicy odźwiernika, wtedy wykonuje się resekcję żołądka

• typy resekcji żołądka:

o Billroth I (BI), Rydygier: żołądek zespala się z XII-cą

o Bil: podciągnięcie pętli jelita cienkiego i zespolenie jej z żołądkiem

• Krótka pętla: dziurka w krezce poprzecznicy, żółć obmywa żołądek(drażni)

• Wydłuzonne pętle: dodatkowe zespolenie Browna(żółć omija żołądek)

Objawem niedrożności przewodu pokarmowego może być PRZEPUKLINA:

• Przepuklina: pępkowa, okołopępkowa, pachwinowa, mosznowa, jelitowa(j. Cienkie), ześlizgowa jelita grubego), wtórna pooperacyjna

• Zacisk naczyń w worku przepuklinowym powoduje martwicę jelita i jego niedrożność(-resekcja, zespolenie), co prowadzi do zapalenia otrzewnej

• Jeśli przepuklina nie da się wdprowadzić, chory powinien trafić do chirurga

• Małe przepukliny też są niebezpieczne

• Alloplastyka-wszywanie siatki zastępującej powięź

POSTĘPOWANIE DRENAŻOWE JAMY OTRZEWNEJ

1. Zaopatrzenie miejsca pierwotnego infekcji(punkt wyjścia)

• Zawsze przy ropnym stanie zapalnym i przy obecności płynu surowiczo-zapalnego oraz przy płukaniu otrzewnej

• Np. ropne zapalenie wyrostka, po usunięciu zostawiamy dren

• Ropień: otwarcie, płukanie, dren

• Przy rozlanym procesie: toaleta j. otrzewnej solą fizjologiczną o temperaturze ciała, suszenie- serwety jałowe, bądź ssak

2. Zatoka Duglasa: najniżej położona część j. otrzewnej(K- przestrzeń między macicą a odbytem, M- pod pęcherzem moczowym

• Zawsze zakładamy w tym miejscu dren

3. Sposoby wyprowadzania drenów

• Przez rany operacyjne

• Obok ran operacyjnych

4. Dren bezpieczeństwa(nie tylko przy stanach zapalnych i gdy może być sączenie dój. otrzewnej):

przy rozległych operacjach np. resekcja żołądka, usunięcie pęcherzyka żółciowego

5. Uszkodzenia narządów miąższowych(wątroba, śledziona):

• Zszycie narządu

• Usuniecie śledziony

• Packing wątroby: upychanie chust z solą fizjologiczną na krwawienie nie dające się zatamować

• Zawsze zakładamy dren podwątrobowy lub podprzeponowy lewy

6. Bardzo ciężkie( ropno-martwicze) stany zapalne trzustki

• Laparostomia „otwarty brzuch" (od stosowania tej metody przeżywalność wzrosła z 10% do 50%)

• Przy zaawansowanym procesie zapalnym(ropnym) z martwicą- same dreny są nieskuteczne

• Wszywanie zamka i płukanie otrzewnej codziennie lub co 2 dzień

• Usuwanie elementów nekrotycznych(oddzielenie „czystego" od

„brudnego"); dostęp przez więzadło żołądkowo- poprzecznicze na tylną ścianę jamy otrzewnej

• Dreny: w okolicy trzustki-roztwór płuczący(sól fizjologiczna) do torby sieciowej

• Odżywianie pozajelitowe, przez wkłucie centralne; bilans białkowy(katabolizm-rozkład substancji zapasowych)

7. Dreny:

• Zabezpieczenie szwami, co umożliwia podciąganie

• Nie może być luźny, aby nie wpadł do środka(zabezpieczenie np. jałową agrafką)

• Drenaż grawitacyjny- w najniższych punktach klatki piersiowej, dreny luźno wiszą i spływają do worków, pojemników

• Przy mikroperforacjach- obok cienkiego drenu do płukania drugi dren do odsysania

• Dreny Benrosa(dren w drenie)

BADANIA ENDOSKOPOWE

-badania wizualne najczęściej przewodu pokarmowego, a także układu moczowego, oddechowego, jamy macicy

• Bad. górnego ode. przewodu pokarm, (przełyk, żołądek, XII-ca) o Ezofagoskop-sztywny o Gastroskop-miękki Duodenoskop-odmiana gastroskopu(optyka boczna lub skośna):

badanie kontrastowe, zabiegi na brodawce Vatera( badanie kontrolne przewodu żółciowego wspólnego

• Sfinkterotomia-nacięcie zwieracza Odiego

• Diagnostyka: uchyłki, nowotwory, żylaki przełyku

• terapeutyczne

Wskazania do pilnej operacji:

• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• żółtaczka zaporowa: zaburzenie wytwarzania czynników krzepnięcia- podawać

wit. K

Operacje planowe: wszystkie typy kamicy Cholecystektomia laparoskopia (chirurgia laparoskopowa i endoskopowa chirurgia tradycyjna)

OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ

OSTRY BRZUCH:

Silne trwające kilka godzin bóle brzucha, spowodowane naglą grożącą utratą życia

chorobą jamy brzusznej wymagającą natychmiastowego leczenia.

Objawy:

Bóle brzucha oraz

Objawy ostrego zapalenia otrzewnej

Objawy niedrożności jelit

Objawy wstrząsu

ZAPALENIE OTRZEWNEJ:

Przyczyny: wyrostek, uchyłki esicy, jelita grubego, perforacja, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Objawy: Bóle brzucha Bolesność brzucha Obrona mięśniowa Objaw Blumberga Rodzaje bólu:

• Trzewny: kolkowe

• Somatyczny: stałe

Objaw otrzewnowy w ostrych schorzeniach jamy brzusznej nie występuje:

• Ostrych krwawieniach do jamy otrzewnowej

• Wczesnym okresie choroby

• Zapaleniu narządów wewnątrzotrzewnowych ograniczonych od otrzewnej ściennej przez niezmienione zapalnie tkanki

• Zapalenie trzustki z wysiękiem do przestrzeni pozaotrzewnowej

• Początkowo w okresie niedrożności z zatkania

• Przedziurawienie XII-cy do przestrzeni zaotrzewnowej

• Obrażenia zaotrzewnowej części XXII-cy, pęcherza moczowego, odbytnicy

Objaw otrzewnowy może wystąpić w schorzeniach w których nie ma wskazań do operacji:

• Kolka nerkowa i wątrobowa

• Choroba reumatyczna

• Niedrożność porażenna w mocznicy, zatruciach, zapalenie phlC i opłucnej, zawale m. sercowego, chorobach neurologicznych

• Ostry nieżyt żołądkowe- jelitowy

• Porfiria

• Ketonowa kwasica cukrzycowa

• Zapalenie miąższowe wątroby(obrzęk śródmiąższowy w WZW)

Obrona mięśniowa:

-przebieg nerwów międzyżebrowych Th5-12

-przebieg nerwów lędźwiowych

Obrona mięśniowa nie występuje w następujących schorzeniach jamy brzusznej:

• Jak objawy otrzewnowe

• Zapalenie otrzewnej miedniczej

OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO:

Nie ma charakterystycznych objawów

Różne położenia wyrostka:

• Miednicze(styka się z przydatkami)

• Zakątnicze(kolka nerkowa prawostronna)

• Zakrętnicze

Miejscowe objawy ostrego zapalenia wyrostka: Ból trzewny w nadbrzuszu

l- somatyzacja bólu trzewnego 6-12 godzin ból somatyczny w okolicy prawego dołu biodrowego bolesność okolicy prawego dołu biodrowego napięcie mięśniowe

objaw otrzewnowy t-bębnica i wzdęcie okolicy prawego dołu biodrowego objaw Kadera Objaw Rovsinga Objaw Jaworskiego Bolesność podczas badania per rectatt

LECZENIE STANÓW ZAPALNYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH (ERCP, ECPW)

Żółtaczka- zabarwienie tkanek, powłok, białkówek bilirubiną Rodzje:

• mechaniczna: zaburzenia spływu żółci do XII-cy np. rak głowy trzustki, stany zapalne na brodawce Vatera

• miąższowa: uszkodzenie komórek wątroby- WZW)

• hemolityczna: nadmierne wytwarzanie bilirubiny- urazy mnogie) Objawy żółtaczki mechanicznej:

• zabarwienie powłok i białkówek

• ciemne zabarwienie moczu

• odbarwienie stolca ,

• spadek lub brak urobilinogenu

• AsPAT, ALAT nie zawsze wzrastają, mierny wzrost stężenia Żółtaczka mechaniczna wystejmje po akcji kolki wątrobowej. Często ustępuje ... Wywołana przez nowotwory: często występuje bezbólowo, zamyka spływ żółci do XH-cy, u niektórych pacjentów występuje świąd skóry

Kamica pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych: złogi lub kamienie w p. żół. Czynniki przyśpieszjące powstawanie kamieni:

• Genetyczne

• Stany zapalne

• Ciąża

Kamienie mogą ulec migracji. Objawy kolki żółciowej:

• Ból w prawym podżebrzu promieniujący do krejotłupt

• Nudnośc i, wymioty

• Podać środki rozkurczowe

Patologie:

Zatykanie odpływu żółci do XII-cy

wodniak pęcherzyka żółciowego A

•J- -leczenie operacyjne pilne!

ropniak p. żółciowego

Stan zapalny p. żółciowego bez kamieni- ostry stan zapalny p. żółciowego:

• Objawy: wzrost temp. Do 38-39 C, bolesność, + objaw Chełmońskiego, obrona mięśniowa w prawym podżebrzu

• Powikłanie: naciekanie XII-cy, przetoki Kamica dróg żółciowych:

• Kolka żółciowa

• Zabarwienie powłok

• Ustąpienie dolegliwości bólowych

• Niekiedy zatrzymanie odpływu żółci- stan zapalny, pilna interwencja chirurgiczna lub endoskopowa

• Diagnostyka: USG, dawniej zdjęcia cholinograficzne, ECPW- endoskopowa cholangiopankreatiografia wsteczna(endoskop wprowadzamy do XII-cy, do brodawki Yatera, wprowadzamy cewnik do dróg żółciowych, robimy zdjęcie, które stanowi rozpoznanie kamicy i innych anomalii w drogach żółciowych, następnie wycofanie kaniuli i wprowadzenie narzędzia tnącego, rozcięcie brodawki Yatera i wprowadzenie koszyczka Dormia, którym usuwamy kamienie Usunięcie pęcherzyka żółciowego:

• Laparotomia

• Laparoskopia(bez otwarcia brzucha) Kamica pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych:

• Laparotomia: usunięcie p. żółciowego, przewodu żółciowego, kamieni,

wprowadzenie drenu Kera, który drenuje drogi żółciowe

Stan zapalny dróg, pęcherzyka żółciowego(wodniak, ropniak- wskazania do operacji pilnych)

• Otwieranie brzucha, dróg żółciowych

• Neoskopia: nacięcie brodawki Yatera, spływ „brudów" Raki dróg żółciowych:

• Pierwotne: transplantacja wątroby

• Samych dróg żółciowych: bezbólowo, żółtaczka- zespolenie pierwszej pętli jelita i pęcherzyka żółciowego— żółć spływa wstecznie do pęcherzyka i do jelita

• Zabieg Weiple'a: usunięcie trzustki, zespolenia żołądkowo-j elito we Odbarczenie- lepszy spływ żółci Powikłania kamicy żółciowej:

• Ostre zapalenie p. żół

• wodniak—»ropniak p. żół.

• Ostre zapalenie dróg żół

• Proces zapalny przechodzi na tkanki okoliczne, dochodzi do przetok( np. pomiędzy światłem pęcherzyka a jelitem- niedrożność)

• Zwężenie brodawki Yatera

• 80% kamica żółciowa przyczyna ostrego zapalenia trzustki

• 10% zapalenie trzustki poalkoholowe

• wtórna marskość żół. wątroby

• zapalenie otrzewnej żółciowe

• ropnie przedwątrobowe, podprzeponowe Ostre zapalenie trzustki na podłożu kamiczym:

• w pierwszej dobie endoskopowa papilotomia celem odbarczenia dróg żółciowych(ulga, lżejszy przebieg)

/przy zaawansowanym procesie ból przy chodaseniu/

Ogólne objawy: ;

• ból

• nudności, wymioty

• zatrzymanie gazów, stolca

• gorączka< 38 C (w ostrym zapaleniu puyJalkow i pęchenta moczowego występuje wyższa temperatura) V,''

• przyśpieszenie tętna> 1007 min

Przedziurawienie: uszkodzenie np. przez kamień kałowy

Badania dodatkowe:

Morfologia, badanie moczu, USG jamy brzusznej

Podstawą rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest szczegółowy wywiad lekarski i staranne badanie fizykalne chorego

OSTRE ZAPALENIE UCHYŁKÓW ESICY

/przełożenie trzewi-wyrostek, serce po lewej stronie/

„ O ostrym zapaleniu uchyłków esicy myśl jak o lewostronnym zapaleniu wyrostka robaczkowego, które przeważnie leczone jest nieoperacyjnie"(Zachary Cope)

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:

Czynniki ryzyka:

• kobiety 3-5 razy częściej niż mężczyźni

• 50% osób w wieku> 60

• przebyte ciąże

• otyłość

• hypercholesterolemia

• cukrzyca

• przebyta resekcja żołądka i j elit

• leki antykoncepcyjne( także mogą powodować zakrzepicę naczyń obwodowych

Objawy:

ból w prawej okolicy podżebrowej

nudności, wymioty

bolesność uciskowa w prawej okolicy podżebrowej

obrona mięśniowa

objaw otrzewnowy

• objaw Chełmońskiego

• objaw Murphy'ego

• podwyższona temperatura ciała(38-39 C)

• przyspieszone tętno

Powikłania:

Wodniak(odbarwiona żółć, powiększony pęcherzyk) - rozlane żółciowe zapalenie

otrzewnej

4- - ropień okołopęcherzykowy

ropniak

- przetoka wewnętrzna

-żółciowe zapalenie otrzewnej bez perforacji, przesiąkanie żółci) ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:

Objawy:

Triada Charcotaf Szarkot]:

1. żółtaczka mechaniczna

2. gorączka

3. dreszcze

Sfinkterotomia

Chirurgicznie, drenowanie, metoda [Kera]

50% śmiertelnoś nieoperowanego

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI: Czynniki ryzyka:

• nadużycie alkoholu(50%)

• kamica żółciowa(30%) Objawy:

• ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców

• częste, gwałtowne wymioty

• rozlana bolesność nadbrzusza

• wzdęcie brzucha

• porażenie perystaltyki- cisza w brzuchu

• objaw otrzewnowy

• obrona mięśniowa

• objaw Grey- Turnera

• objaw Cullena

• wstrząs: wysiew kinin, niewydolność wielonarządowa

• czerwonosine zabarwienie twarzy

/samotrawienie trzustki/

Rozpoznanie: ,';

• Aktywność amylazy we krwi i moczu

Norma co najmniej l O razy powiększona w MTOWicy do 48 godfefa fi$ obniża, a

w moczu podwyższa się.

• Liczba krwinek białych

• RTG- poziomy płynów jak w niedrożności

• TK z kontrastem

• > Postacie wg. Baltazara

A. postać obrzękowa B. zacieki, płynowa

ropnie, poziomy płynów- BMtWfcw-towotoczne zapalenie trzustki

Kryteria Ransona:

1-2 pkt.-śmiertelność l %

3-4pkt.-15%

6-7 pkt.-100%

1. wiek

2. leukocytoza

3. glikemia

4. LDH

5. AspAT

6. spadek Ht

7. wzrost BUN

8. wapń

9. Pa O2 krwi

10. BE

11. deficyt płynu

PRZEDIURAWIONY WRZÓD ŻOŁĄDKA:

• często jest to pierwszy objaw choroby wrzodowej

• u 5-10% chorych z chorobą wrzodową

Czynniki ryzyka:

• palenie tyroniu

• spożywanie alkoholu

• przyjmowanie n.l.p.z.

• rodzinne występowanie

• płeć męska

• gr. Krwi A

Objawy:

• gwałtowne bóle(somatyczne) nadbrzusza promieniujące do barków

• nudności

• objaw otrzewnowy „deskowate" napięcie powłok, zniesienie stłumienia wątrobowego

• wstrząs

Rozpoznanie: wywiad

• RTG jamy brzusznej na stojąco(75% chorych- powietrze pod prawą kopułą przepony)

• USG jamy brzusznej

• [panendoskopia] zwiększa dolegliwości, więcej powietrza

Wykład z dnia 15.03.2008r.

Temat : Metody diagnostyczne w chirurgii przewodu pokarmowego.

Metody stosowane w diagnostyce przełyku to :

• badanie radiologiczne, powszechnie stosowane, a najczęściej stosowane to : radiogram klatki piersiowej, projekcja AP i projekcja boczna,

• badanie z użyciem środka cieniującego pozwala na :

# nieinwazyjną,

# bezpieczną ocenę błony śluzowej przełyku.

• badanie z użyciem podwójnego kontrastu, po którym to można ocenić żylaki przełyku, pogrubienie fałdów błony śluzowej,

• ocena zwężeń po oparzeniach porefluksowych, po radioterapii,

• ocena efektów zabiegów operacyjnych, szczelność i drożność zespoleń, przy podejrzewaniu perforacji badania gastrografiną, motoryką badania jest w pozycji leżącej ( achalazja, rozlany kurcz przełyku, dysfunkcje górnego zwieracza przełyku ),

Wideo fluoroskopia - umożliwia rejestracje trzech kolejnych etapów oceny motoryki ( górny zwieracz, trzon, dolny zwieracz ),

TK - pozwala rozróżnicować nawet małe struktury anatomiczne, naczyniowe, guzy przerzutowe w płucach lub węzłach śródpiersia. Szczególnie przydatna przy ocenie zaawansowanych nowotworów przełyku.

Rezonans magnetyczny - badanie mniej użyteczne stosowane dla rozpoznania wznowy raka przełyku.

Emisyjna tomografia pozytronowa - metoda obrazowania wykorzystująca związki biologiczne aktywne znaczone emitującymi pozytrony nukleidami promieniotwórczymi np. znakowana glukoza i jej analog.

Endoskopia - od 25 lat podstawowy niezwykle ważny element diagnostyczny np. chorób przełyku. Zastosowanie techniczne video pozwala na uzyskanie i archiwizowanie obrazu endoskopowego.

Ezofagogastrofiberoskopia - badanie z wyboru w celu oceny zmian w błonie śluzowej przełyku i diagnozowania :

• dysfagii, zgagi, regurgitacji,

• nietypowego bólu w klatce piersiowej,

• krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie niezwykłe przy weryfikacji rozpoznania ustalonego w badaniach z użyciem środka cieniującego np. :

• w zwężeniach, owrzodzeniach, zmiany śródścienne,

• guzy, przełyk Baretta - możliwość pobrania materiału do badania cytologicznego i badania histopatologicznego,

• uchyłki, żylaki, przepukliny przeponowe,

Endoskopia zabiegowa :

• rozszerzenia i zwężenia przełyku,

• koagulacja lub obliteracja w krwawieniach,

• laserowa ablacja zmian nowotworowych,

• protezowanie endoskopowe,

• usuwanie ciał obcych,

• usuwanie niezłośliwych zmian nowotworowych,

• mukozektomia w przypadkach wczesnych raka przełyku.

Przeciwwskazania do wykonania badania : brak, nie wymaga znieczulenia ogólnego. Przeciwwskazania mogą wystąpić np. :

• u osób w stanie agonalnym,

• u osób, które nie chcą współpracować z lekarzem,

• u osób z ciężką niewydolnością układu oddechowego lub krążenia,

• z pewnymi wadami kręgosłupa szyjnego.

Chromo endoskopia - w czasie diagnostycznej endoskopii barwienie błony śluzowej przełyku. Przed badaniem 1% roztwór kwasu octowego ( śluz ).

• 1,5% roztworu płyn Jugola brązowe, brązowienia prawidłowego nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Meta plastyczny nabłonek gruczołowy oraz ogniska dysplazji lub raka pozostają niewybarwialne,

• barwienie wodnym roztworem błękitu toludoiny wybarwia miejsca zwiększonej aktywności mitotycznych. Pozwala wyznaczyć granice nacieku i wykonać dokładną celową biopsję

Monitorowanie pH przełyku - służy do określania ekspozycji przełyku na kwaśną lub na bardziej alkaiczną zarzucaną treść do przełyku. Stanowi podstawowe rozpoznania choroby refluksowej przełyku. 24 godz. pH - miniaturowe elektrody rejestrują 8 krotny pomiar pH w ciągu minut i te są zapisywane.

Norma pH 4-7 przez 94% czasu 4 krotny kwaśny reflux, 7 krotne alkaiczne zarzucanie do przełyku. Przed badaniem należy wykonać :

• przez 3 dni odstawić leki pro kinetyczne,

• przez okres 7 dni odstawić pompę proteinową.

RAK ŻOŁĄDKA.

• badania Rtg metodą podwójnego kontrastu - rozpoznawanie nawet niektórych wczesnych raków żołądka,

• badanie endoskopowe z celowym pobraniem wycinka ( 0,1% ) roztwór indykarminu, ważna ocena zakresu zmian przed planową oceną,

• badanie USG - zaawansowane zmiany, ogniska przerzutowe do wątroby i węzłów wymagają potwierdzeń TK np.:

• pozytywna tomografia emisyjna,

• radionotopowe znakowane glukozą,

• badanie laparoskopowe i ultrasonografia laparoskopowa w przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych - próba odpowiedzi czy guz jest operacyjny ( resekcyjny czy nie ).

• badanie szpiku kostnego - badanie na obecność mikro przeszczepów. Pobiera się z mostka lub talerza kości biodrowej.

Markery nowotworowe - zwiększenie antygenów CEA : Ca -19-9, Ca-50, Ca-74-2, Ca-125.

DIAGNOSTYKA CHOROBY JELITA GRUBEGO.

Badanie fizykalne - badanie jamy brzusznej i badanie per rectum, badanie obrazowe bardzo ważne, odpowiednie przygotowanie chorego do badań.

Metoda tradycjonalna :

• przez 3 dni dieta ubogoresztowa ( z wyłączeniem błonnika ),

• 2 dni przed badaniem wlewy oczyszczające,

• w przeddzień badania i w dniu badania wypicie łącznie 200-300ml. Cytrynianu magnezu i wykonanie2-3 dodatkowych wlewów.

Fiberosigmoidoskopia - wykonuje się ją za pomocą giętkiego endoskopu, możliwość wykonania bez znieczulenia ogólnego. Badanie sięga dystalnego odcinka okrężnicy. Można obserwować je na monitorze a przez kanał roboczy można wsunąć dodatkowy sprzęt np. kleszczyki do biopsji. Wskazania :

• weryfikacja wątpliwych wyników wlewu kontrastowego,

• krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego,

• patologiczne zwężenia widoczne we wlewie w tej okolicy,

• badania kontrolne po leczeniu operacyjnym.

Przeciwwskazania :

• toksyczne rozdęcia okrężnicy,

• ostre stany zapalne jelita grubego,

• ostra niewydolność krążenia lub oddychania,

• brak zgody chorego.

Powikłania :

• perforacja,

• trudne do opanowania krwawienia ( choroba uchyłkowa, naciek nowotworowy ).

Kolonoskopia - badanie wykonywane giętkim endoskopem na całej długości jelita grubego 130-200 cm. Obecnie podstawowa metoda w diagnostyce jelita grubego.

DIAGNOSTYKA CHOROBY WĄTROBY.

• badanie obrazowe - USG metodą nieinwazyjną. Można ocenić szerokość zewnętrzną i wewnątrz wątrobowych dróg żółciowych, zmiany w pęcherzyku żółciowym, guzy wątroby, marskość wątroby.

TK opcja spiralna - po podaniu środka cieniującego widoczne gałęzie tętnic wątrobowych oraz zmiany ogniskowe.

Rezonans Magnetyczny - nośnikiem informacji w obrazowaniu wykorzystującym zjawisko rezonansu magnetycznego są fale radiowe emitowane przez protony. Wykrywalność zmian porównalna do TK opcji spiralnej ( bardzo duży koszt ).

Pozytronowa tomografia emisyjna - wykorzystany pomiar promieniowania gamma badanie wstępne.

Badanie andiograficzne - badanie dróg żółciowych - cholangiografia śródoperacyjna przez nakłuciem lub dren Kochra oraz badanie inwazyjne przez skórna inwazja.

Zjazd III 29.03.2008r.

Temat : OPARZENIA.

Obrażenia termiczne od dawien dawna stanowią poważny problem lekarski i społeczno - ekonomiczny. Pierwsze poważne dzieło omawiające oparzenia pochodzi z 1607roku.

Fabrycjusz z Hilden w rozprawie pt. De combustionnibus próbuje ustalić kliniczny podział oparzeń i metody leczenia. Innym wartym podkreślenia był opracowany przez Dupuytrena

( 1832 - 1839 ) 6 stopniowy podział głębokości uszkodzeń termicznych, leczeń miejscowych i ogólne oparzenia.

Okres I wojny światowej pokazał, jak wielkim problemem jest lub mogą być masowe oparzenia. Broń i materiały wybuchowe o dużej sile rażenia oraz materiały zapalające i parzące środki chemiczne ogromnie zwiększyły liczbę poszkodowanych. Wprowadzono nowe środki antyseptyczne ( kwas octowy i kwas pikrynowy ), doceniono wagę zaburzeń wodno - elektrolitowych. W ciężkich i rozległych oparzeniach w leczeniu wstrząsu oparzeniowego rutynowo przetaczano już większe ilości roztworu soli fizjologicznej. W roku 1905 Sanave zapoczątkował szybkie uzupełnienia utraty soli i wody u ciężko oparzonych. W okresie między wojennym wprowadza się wiele leków do leczenia miejscowego i leczenia koagulacyjnego ( tanina 1925 r. - Dawidson filet goryczkowy, 1933r. - Aldrich merkurochrom, 1935r. - Turner ). Wprowadzono też, oprócz chlorku sodu i glukozy, przetaczanie roztworów koloidalnych.

Ogromny postęp w leczeniu oparzeń było zastosowanie przez Padgetta w 1939r. dermatomu klejowego do pobierania przeszczepów. Jeszcze większego znaczenia nabiera leczenie oparzeń masowych w okresie II wojny światowej. Zarówno ogromna liczba oparzeń wojennych oraz oparzeń spowodowanych przez wielkie pożary, m. in. Teatru w New Heven ( 21 ofiar ), klubu nocnego w Bostonie ( 490 ), cyrku w Hadford ( 380 ), czy wybuchu w dokach Teras City ( 3 tysiące oparzeń ) zwróciły uwagę opinii publicznej na społeczny problem oparzeń.

Po masowych oparzeniach z Dunkierki i coraz większe liczby oparzeń i wśród ludności cywilnej ( 1,5% oparzonych żołnierzy ) w Wielkiej Brytanii powstało wiele wyspecjalizowanych nie tylko oddziałów, ale specjalistycznych szpitali leczących tylko oparzenia ( dla przykładu w jednym z nich w East Grinstead - Essex leczono 2 tysiące chorych z oparzeniami twarzy i 4,5 tysiąca z oparzeniami rąk ). Przeraża liczba oparzeń ( 70 tysięcy ) po wybuchu bomby atomowej w Hiroszimie, 4,6% oparzonych żołnierzy w Wietnamie, 10% oparzonych żołnierzy izraelskich w pierwszym konflikcie w Yon Kippur i 8,6% w wojnie w Libanie - głównie w pojazdach pancernych, czy 14% przebywających na okrętach żołnierzy angielskich w wojnie o Falklandy potwierdzają, że oparzenia stanowiły ogromny, narastający problem we wszystkich ostatnich konfliktach wojennych, nie mówiąc o niewyobrażalnym zagrożeniu, zarówno dla żołnierzy jak i ludności cywilnej, gdyby doszło do użycia broni atomowej. Na całym świecie z powodu oparzeń ginie 60 tysięcy ludzi. W Polsce z powodu oparzeń ok. 1200 osób wymaga hospitalizacji, przy czym aż 50% ciężkich oparzeń zdarza się u dzieci. 70% chorych trafia na oddziały chirurgii ogólnej. Około 600 osób umiera, pomimo że 30% z liczby leczy się w ośrodkach specjalistycznych.

Już przy temperaturze 42 stopni Celsjusza zaczyna się uszkadzający wpływ temperatury :

• po 12h obumiera naskórek w sztucznej hodowli i gdy w jednym miejscu działa przez 6h,

• po 6 min w temp. 47stop. Są jeszcze odwracalne uszkodzenia naskórka, ale już w 55stop. Po 1 min. dochodzi do martwicy naskórka, a w 70stop. Po 1 sekundzie,

• oddychanie gorącą parą wodną w saunie może doprowadzić do podniesienia temp. Krwi w tętnicy głównej nawet o 12,6stop., a wtedy już jest ryzyko uszkodzenia mózgu i narządów wewnętrznych.

Rozległe i głębokie oparzenia są bardzo ciężkimi urazami - w 10 stopniowej skali wg Moore” a oparzenia przekraczające 25% powierzchni ciała stanowią 10 stopień ciężkości

( przypomnę, że w tej skali wycięcie płata płuca czy usunięcie nerki należy do 4-5 stop., a rozległe wielonarządowe zabiegi w następstwie nowotworów, czy zmiażdżenia kończyn należą do 7,8.9 stop. ).

Nie dziwi nas przeto, że w pierwszych opracowaniach Weinderfelda i Zambuscha przy rozważaniu rokowania co do życia uważano, że przy oparzeniach II stopnia :

• całej skóry śmierć następuje po 40 godzinach,

• 1/3 powierzchni po 70 godzinach,

• 1/5 powierzchni po 120 godzinach.

Natomiast przy oparzeniu III stopnia :

• całej skóry śmierć następuje po 7 godzinach,

• ponad ½ powierzchni po 13,5 godzinach,

• ¼ powierzchni po 43 godzinach.

Stosowano też ,, regułę Baux „ - jeśli do liczby określającej % oparzenia dodamy wiek chorego i suma przekroczy 100, to rokowanie jest beznadziejne ; realna szansa na przeżycie istnieje, gdy jest poniżej 75 ( jednak u chorych bardzo młodych i dzieci reguła ta się nie sprawdza ).

Przyczyny zgonów ( wg autorów francuskich ):

Grupa I - zgony wczesne przed upływem 4 dni. Spowodowane wstrząsem oligowelemicznym, hiperkalemią, uszkodzeniem termicznym górnych dróg oddechowych.

Grupa II - zgony średnio późne, między4 a 60 dniem, głównie spowodowane przez zakażenia.

Grupa III - z powodu późnych powikłań i wyniszczenia ( zapalenia płuc, odleżyn czy ropni ).

Aby zmniejszyć głębokość uszkodzenia i zmniejszyć utratę płynów najczęściej stosowano, i nadal stosuje się, schłodzenie rany oparzeniowej wodą o temp. ok. 15-20 stopni, co najmniej przez 10-15 min. stosowano też zanurzenie w roztworze Ringera - Lockea, zanurzenie w środowisku ciekłym metodą immersji i hipotermii (zimna woda, od lat stosowane w Islandii ), zanurzenie w wodzie w czasie pierwszych 48 - 96 godzin zmniejsza objawy wstrząsu oparzeniowego, ogranicza rozległość i głębokość uszkodzenia tkanek, łagodzi ból, obniża śmiertelność.

Pierwsza pomoc na miejscu wypadku po oparzeniu :

• usunąć zagrożenie i ochronę przed urazami wtórnymi, które mogłoby pogłębić uszkodzenia,

• ewakuacja chorego z miejsca zagrożenia ( wypadku ),

• zgasić płonące ubrania najwłaściwszym są koce gaśnicze ( pamiętajmy, że przy ucieczce z palącym się ubraniem, człowiek macha rękoma, wiatr, ruch powietrza, podsyca płomień, rozszerza się ogień, przerażony krzyczący człowiek łatwo zachłystuje się płomieniami i często dochodzi do najcięższych obrażeń dróg oparzeń dróg oddechowych,

• chorego ułożyć na ziemi, bo łatwiej przykryć go kocami gaśniczymi, a nawet jak trzeba ,, poturlać ,, po ziemi, by stłumić ogień,

• utrudnienie oddychania - kaszel, chrypka, odkrztuszenie krwi i sinica, pianie wskazują na oparzenie tchawicy i płuc. Chorzy ci wymagają zaopatrzenia w pierwszej kolejności. Zabezpieczyć w tlen, może być konieczne odsysanie dróg oddechowych i drenaż złożeniowy. Przy nasilającym się obrzęku nosogardzieli może być konieczna tracheotomia,

• usunąć nadpaloną odzież, jeśli trzeba, rozcinać i wtedy ostrożnie usuwać,

• jak najszybciej schłodzić oparzone miejsca - woda 20 stopni przez 20 min., gdy wróci ból, to dalej schładzać ( gdy nie ma wody, można zanurzyć w mleku, piwie - nie agresywnym płynie ),

• po schłodzeniu ranę oparzeniową osłonić jałowym opatrunkiem ( jałowa gaza, jałowe prześcieradło ) lub schładzającym opatrunkiem hydrożelowym.

Przy pierwszym opatrunku :

• nie należy myć rany oparzeniowej i stosować alkoholu,

• nie należy usuwać nawet rozerwanych pęcherzy,

• nie należy stosować żadnych kremów, maści, pianek, jaja kurzego, bo utrudni się umycie ran oparzeniowych w szpitalu,

• nie stosować żadnych barwników, gdyż utrudnia to późniejszą ocenę głębokości rozległości oparzeń,

• uspokoić ból - domięśniowo lek przeciwbólowy i uspokajający,

• w miarę unieruchomić i unieść oparzoną części ciała,

• przy objawach wstrząsu ( blada spocona skóra, szybkie tętno, pobudzenie psychoruchowe ) należy poszkodowanego ułożyć w miarę możliwości na wznak oraz unieść kończyny dolne jeżeli jest to możliwe.

Po oparzeniach prądem elektrycznym z żadnym wypadku nie wolno dotykać osoby porażonej prądem przed odłączeniem napicia. Jeżeli nie ma możliwości wyłączenia prądu, ratujący musi odseparować ofiarę wypadku od prądu elektrycznego, sam izolując się stając na suchej desce lub materiale nie przewodzącym prąd elektryczny. Można wykorzystać do tego celu karetkę pogotowia jako platformę ponieważ karetka jest bardzo dobrze izolowana od ziemi. Należy pamiętać, że woda jest dobrym przewodnikiem prądu. Nie wolno wchodzić do niej podczas burzy, zwłaszcza przy dalej trwających wyładowaniach elektrycznych, ze względu na groźbę dalszych wyładowań i rażenia piorunem.

W przypadku porażenia prądem niskiego napięcia ( 500 - 1000 V ) niebezpieczne jest działanie na układ nerwowy - utrata przytomności ( elektronarkoza ) oraz może wystąpić niepożądane działanie na ośrodek oddychania i naczynioruchowy, może dojść do zatrzymania pracy serca ( proces ten jest odwracalny, gdy trwa nie dłużej niż 2 - 3 min. ), przy skurczu mięśni brzucha, krew cofa się do serca, płuc, mózgowia i czasami powstaje obraz tzw. Pozornej śmierci. Ciężkiego wstrząsu, ale przy dłuższej reanimacji i sztucznym oddechu, można tych chorych utrzymać przy życiu. Ze względu na to, że po zatrzymaniu akcji serca przy reanimacji po 1 min. istnieje 98% szans na uratowanie, a nawet po 8 min. szanse ocenia się na 5%, reanimację należy prowadzić długo, nawet jeżeli utrzymuje się sinica. Gdy po 15 min. brak własnych ruchów oddechowych ratowanego, należy przewieźć do szpitala nie przerywając ani na chwilę sztucznej wentylacji i masażu serca.

W przypadku oparzeń elektrycznych prądem o wysokim napięciu dochodzi do różnej rozległości obrażeń natury termicznej i mechanicznej tkanek, począwszy od poparzenia aż do zwęglenia skóry, do masywnego uszkodzenia stawiających mniejszy opór dobrych przewodników elektryczności - mięśni, naczyń i narządów wewnętrznych. Gwałtowne przy tym parowanie może doprowadzić do rozsadzenia czaszki, pęcherza moczowego lub stawu. Głęboka utrata świadomości, niewyczuwalne tętno, niesłyszalne tony serca, słaby oddech wskazują na ciężkie uszkodzenia serca.

Każda osoba rażona prądem, choć w chwili przybycia może być przytomna i mieć niewielki uraz zewnętrzny, MUSI BYĆ PRZEWIEZIONA DO SZPITALA, ze względu na możliwość wystąpienia późniejszych powikłań, począwszy od narastającego obrzęku mózgu do niedokrwiennych zmian narządowych.

Transport chorego.

Sposób transportowania zależy od umiejscowienia oparzeń. Chory winien być przewożony w pozycji leżącej, po podaniu leków przeciwbólowych z morfiną czy dolatyną wyłącznie, leków uspakajających, by znieść pobudzenie, czy zahamować nadmierne reakcje psychiczne. W przypadku transportu na dalsze odległości obowiązuje rozpoczęcie przetaczania płynów krwiozastępczych.

Izba Przyjęć - Ambulatorium :

• nie wolno bez nadzoru pozostawiać chorego :

• przewieść natychmiast do właściwie ogrzanej sali opatrunkowej lub przeciwwstrząsowej,

• ściśle przestrzegać zasad postępowania jałowego, personel w czepkach, fartuchach, maskach, rękawiczkach jałowych - czyli przygotowanie jak do operacji,

• zapewnić drożność dróg oddechowych :

• wdrażając tlenoterapię, wspomagać oddychanie ( maska, worek ambu ), ewentualnie tracheostomia,

• wprowadzić cewnik ( wenflon ) do żyły, możliwie dużego kalibru i rozpocząć przetaczanie płynów zgodnie z wybraną formułą,

• zebrać wywiad,

• wstrzyknąć dożylnie lek przeciwbólowy ( jeżeli jest to konieczne ),

• wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego i sprawdzać godzinową diurezę,

• po ostrożnym przecięciu i zdjęciu ubrania chorego i zasłonięciu jego ust i nosa maską z gazy, chorego układa się na wyjałowionych prześcieradłach i takim też się go przykrywa,

• opatruje się i odsłania kolejno oparzone miejsca,

• zbadać chorego i ocenić powierzchnię i stopień oparzenia najlepiej narysować schemat uszkodzeń,

• skórę dookoła oparzeliny zmywa się ciepłą wodą z mydłem, a jeśli jest zatłuszczona to przemyć eterem,

• z oparzeliny usuwa się strzępki rozdartych pęcherzy i strzępki ubrania oraz spłukuje się ogrzanym płynem soli fizjologicznej,

• zostawić nie uszkodzone pęcherze, przy bardzo dużych nacinamy je u podstawy i opróżniamy,

• nie należy urażać rany i uszkadzać głębiej położonych tkanek,

• twarz i krocze pozostawiamy bez opatrunku,

• w przypadku głębokich oparzeń okrężnych dokonać odpowiedniego nacięcia tkanek martwych,

• przeprowadzić profilaktykę przeciwtężcową,

• wykonać podstawowe badania : grupę krwi, morfologię krwi, poziom białka, mocznika, elektrolitów,

• rozpocząć podawanie antybiotyku ( penicyliny w dużych dawkach ),

• podać w dużych dawkach gamma - globuliny,

• jeśli chory nie ma wymiotów, można mu dać do picia osłodzoną herbatę lub wodę z sodą lub solą kuchenną, płyn Singera,

• prowadzić bilans wodny.

Ustalić ramowy plan leczenia - obliczyć i ułożyć plan przetoczeń.

Leczenie ambulatoryjne.

Leczeniem ambulatoryjnym można objąć chorych z oparzeniami :

• I i II stopnia o powierzchni mniejszej niż 15 - 20% - dorośli oraz 10% - dzieci,

• II stopnia o średniej głębokości lub głęboki o powierzchni mniejszej niż 10%.

Hospitalizacja konieczna gdy :

• oparzenie dotyczy małego dziecka poniżej 2 lat i osób powyżej 70 roku życia,

• było oparzenie elektryczne,

• jest podejrzenie oparzenia wziewnego dróg oddechowych,

• mamy oparzenia III stopnia,

• oparzenia II stopnia przekraczają 10% powierzchni ciała,

• są oparzenia twarzy, oczu, uszu, rąk, stóp, krocza,

• istnieje podejrzenie, że rana nie zagoi się w ciągu 3 tygodni,

• chory prawdopodobnie nie będzie przestrzegał zaleceń lekarskich.

Przed rozpoczęciem leczenia ważne jest ustalenie rozległości i głębokości oparzenia. Różne były podziały głębokości oparzeń na stopnie, od sześciu, proponowanych przez Dupuytrena, do podziału na :

• oparzenia powierzchowne powłok,

• oparzenia głębokie powłok,

• oparzenia narządów głębiej położonych.

Zawsze uzupełnieniem opisu musi być ocena rozległości oparzeń.

Rozległości oparzeń.

Dla celów klinicznych do oceny rozległości oparzeń stosuje się tablice wzorcowe, np.

• u dorosłych tablica Berkowa, a przy doraźnej pomocy nie zastąpiona jest uproszczona reguła 9 Wallace,a.

• u dzieci mogą wystąpić większe powierzchnie w stosunku do swej wagi, np. u noworodka na 1kg. wagi przypada 800cm2, u dorosłych 300cm.2, powierzchnia głowy aż 18%, 9%- głowa, kończyny górne - 2 x 9% ( w tym powierzchnia dłoni 1% ), kończyny dolne - 2 x 18%, tułów - 2 x 18%, 1% - okolice krocza.

Głębokość oparzeń ( trzy stopnie ) :

I stopień - obejmujący tylko naskórek, w obrazie klinicznym - rumień,

II stopień - powierzchowne obejmujące naskórek i część skóry właściwej - pęcherze, zaczerwienienia głębokie obejmujące naskórek i skórę właściwą bez przydatków skóry ( gruczołów potowych ) - zabarwienie czerwone lub różowe, pozostaną blizny,

III stopnia - całkowita martwica skóry wraz z przydatkami, o różnej głębokości, skóra jak pancerz bez czucia, nie boli, zabarwienie brunatne, czarne lub białe.

Niektórzy podają IV stopień określając tak martwicę narządów głębiej leżących ( powięź, mięśnie, ścięgna, naczynia ).

Chorych z oparzeniami III stopnia powinno się operować. Wycięcie tkanek martwych i pokrycie ran auto - alloprzeszczepami lub substytutami skóry należy wykonać tak szybko, jak to tylko jest możliwe.

Przy ocenie oparzenia uwzględnia się zarówno głębokość i rozległość oparzeń !

Oparzenia ciężkie :

• wszystkie oparzenia dróg oddechowych,

• wszystkie oparzenia elektryczne,

• oparzenia obejmujące w znaczny sposób twarz, oczy, uszy, ręce, stopy, krocze,

• oparzenia III stopnia - ponad 10% powierzchni ciała,

• oparzenia II stopnia - u dorosłych ponad 25% powierzchni, u dzieci ponad 20%,

• oparzenia powikłane z dużym urazem mechanicznym.

Oparzenia średnie :

• oparzenia III stopnia - od 2 do 10% powierzchni,

• oparzenia II stopnia - od 15% do 25% powierzchni u dorosłych i od 10% do 20% u dzieci.

Oparzenia lekkie :

• oparzenia III stopnia - mniej niż 2% powierzchni,

• oparzenia II stopnia - mniej niż 15% powietrzni u dorosłych i mniej niż 10% u dzieci.

Oparzenia - zwłaszcza u małych dzieci, dają gorsze rokowanie niż u dorosłych. Oparzenia przekraczające 8-10% uważane są za ciężkie. Łatwo powstają oparzenia głębokie, bo jest mała grubość skóry, brak zbitej tkanki łącznej. Oparzenia nawet na niewielkiej powierzchni mogą prowadzić do zgonu.

U ciężko oparzonych rozwija się wstrząs oligowolemiczny - wywołany nagłym zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Dochodzi do utraty : osocza, wody, elektrolitów, białka. Przez zniszczenie w skórze bariery zatrzymujące parowanie wody ( warstwa rogowaciejąca i szklista ) zwiększa się ponad 70 - krotna utrata wody. Przy oparzeniu 30% powierzchni ciała chory w ciągu doby traci ok. 10% wagi ciała, zmniejsza się aż do 1/3 wartości prawidłowej objętości krwi krążącej, dochodzi do bardzo dużej utraty ciepła ( 10000kal/dobę ), co przy oparzeniu ponad 50% prawie w 100% przypadków prowadzi do zgonu ( wg. Fallona i Moyera ).

Leczenie oparzeń.

Leczenie ogólne po oparzeniu ma na celu zwalczanie wstrząsu bólowego i zwalczanie oraz wyprowadzenie z oparzeniowego wstrząsu oligwolemicznego ( jest decentralizacja krążenia, by utrzymać funkcję mózgu i mięśnia sercowego, a przez to groźba mniejszego przepływu przez nerki i ostrej niewydolności nerek, ryzyko obrzęku płuc i mózgu oraz ryzyko zakażeń.

Leczenie wstrząsu oparzeniowego.

Konieczna jest tlenoterapia i terapia przetoczeniowa wg. przyjętej formuły. Najczęściej jest to formuła Parklanda, zalecająca podanie w ciągu 24 godz. - 4ml. mleczanowego płynu Ringera na każdy % oparzonej powierzchni pomnożony przez wagę, lub formuła Brooka - zalecająca podawanie płynów w dawce o połowę mniejszą. W pierwszej dobie w ciągu 8 godz. połowa objętości i w ciągu następnych 16 godz. pozostałą objętość. W drugiej dobie roztwory koloidalne są przetaczane w ilości połowę mniejszą niż w pierwszej dobie. Przy przetaczaniu odpowiedniej ilości godzinowa diureza winna wynosić od 30 do 50 ml. ( przy zmiażdżeniu mięśni powyżej 100 ml. - bo mioglobinuria ).

Do przetaczania stosuje się :

• roztwory koloidowe ( osocze - WZW !, 5% albuminy ludzkiej - nie przenoszą WZW, pełną krew, dekstran ),

• roztwory elektrolitów ( płyn Ringera, 0,9% NaCl ),

• płyny nieelektrolitowe (5%, 10% glukoza, i 15% manitol w pierwszych trzech dniach).

Ponadto leczenie ciężko oparzonych chorych obejmuje :

• chirurgiczne leczenie rany oparzeniowej - polegającej na możliwie najwcześniejszym wycięciu tkanek martwych po wyprowadzeniu chorego ze wstrząsu między trzecim a piątym dniem po urazie i etapowo nie przekraczając 30% powierzchni ciała + zamknięcie rany oparzeniowej,

• zamknięcie rany po wycięciu tkanek martwych ( zastosowanie autogennych hodowli keratocytów, alloprzeszczepów mrożonych i konserwowanych, sztucznej skóry. Wykonywanie rozległych nefrektomii bez możliwości zastosowania świeżych, mrożonych czy konserwowanych alloprzeszczepów lub substytutów skóry nie jest możliwe. Wcześniej pobrana ze zwłok skóra służy jako żywy przeszczep, pobrana później jako opatrunek biologiczny ),

• przy leczeniu wstrząsu oparzeniowego przetaczaniem płynów konieczne jest zapobieganie obrzękom, żywienie w okresie hipermetabolizmu,

• leczenie oparzeń dróg oddechowych i powikłań z tym związanych,

• chirurgię rekonstrukcyjną.

Tylko trzy czynniki z pośród 60 analizowanych mają statystycznie znamienny wpływ na rokowanie u ciężko oparzonego chorego :

• wiek chorego > 60 lat (śmiertelność u osób starszych jest znacznie mniejsza niż u młodych i wczesne wycięcie tkanek martwych wcale nie poprawia leczenia i wyników),

• oparzenia głębokie > 40 % powierzchni ciała ( przy oparzeniu 65% śmiertelność bez wycinania tkanek martwych 43,4%, a leczonych chirurgicznie 10,2% ),

• uszkodzenia inhalacyjne ( w w/w grupie najczęstszą przyczyną śmierci było oparzenie dróg oddechowych i posocznica ).

Według ostatnich doniesień oparzenia prądem o niskim napięciu zdarzają się u dzieci ostatnio rzadziej, a u nastolatków były to głównie oparzenia prądem o wysokim napięciu ( w tym u 1/3 konieczne były zabiegi amputacyjne i u 29głębokie uszkodzenia mięśniowe ).

W przypadkach tych niezwykłe ważne jest leczenie głębokie oparzeń rąk, a później właściwa rehabilitacja. Wykorzystywanie hodowli keratynocytów poprawia wyniki leczenia, ale koszt takiego leczenia jest bardzo duży ( 80 tyś. Dolarów ), podobnie jak stosowanie substytutów skóry uzyskanych dzięki bioinżynierii w połączeniu z fibronektyną.

Oparzenia dróg oddechowych - nadal stanowią największe zagrożenie dla ciężko oparzonego chorego bezpośrednio po oparzeniu, później uogólnione zakażenie jest główną przyczyną zgonów po oparzeniach.

---