RYNEK USŁUG MEDYCZNYCH

1. Cechy rynku usług medycznych

2. Podmioty uprawnione do realizacji świadczeń zdrowotnych

3. Czynniki wpływające na podaż i popyt na usługi medycznych

4. Jakość w opiece zdrowotnej (referaty)

Usługi medyczne to czynności o charakterze niematerialnym - począwszy od pierwszego kontaktu chorego z placówką opieki zdrowotnej aż do jej opuszczenia - podejmowanych w celu zapewnienia zdrowia (jego zachowania, ratowania, przywracania i poprawy) lub wzbogacenia walorów osobistych. Przebieg usługi medycznej zależy od charakteru relacji między personelem a pacjentem i aktywności każdej ze stron.

Usługi medyczne to zbiór działań o charakterze niematerialnym występujące podczas osobistego, bezpośredniego kontaktu pacjenta z usługodawcą (lekarzem, pielęgniarką, sanitariuszem) i z jego fizycznymi zasobami (sprzętem, aparaturą, lekami, ..). Celem usługi zdrowotnej jest rozwiązanie zdrowotnego problemu pacjenta.

Specyficzne cechy usług medycznych: (specyfika produktu zwanego usługą medyczną)

• wysoki stopień niematerialności. Świadczenie usług medycznych eksponuje człowieka: z jednej strony lekarza (jego osobowość, wpływ na charakter relacji z pacjentem), z drugiej chorego z jego potrzebami i oczekiwaniami; występuje współzależność pacjenta i lekarza

• duże zróżnicowanie (heterogeniczność). Usługi medyczne różnią się między sobą:

a/ stopniem złożoności -od prostej porady medycznej po bardzo skomplikowaną usługę świadczoną przez szpital

b/ stopniem zaangażowania pacjenta w świadczenie usługi (emocjonalne, finansowe, czasowe)

c/ stopniem wykorzystania aparatury medycznej

d/ stopniem zaangażowania personelu medycznego

e/ kosztami świadczenia usługi

f/ stopniem urynkowienia i nasilenia konkurencji

• duże uzależnienie od czynnika ludzkiego (od personelu medycznego) - większość pacjentów nie posiada na ogół dostatecznych informacji n.t. stanu swojego zdrowia* lub choroby. Konsekwencją tego jest konieczność polegania na decyzji usługodawcy (lekarza), co ogranicza suwerenność pacjenta w podejmowaniu decyzji o nabyciu usługi, jej rodzaju, struktury i ceny. Pacjent ceduje więc decyzję o rodzaju i jakości usługi na świadczeniodawcę (występuje sytuacja uzależnienia od personelu medycznego), czego konsekwencją jest brak wpływu na koszty wynikające z diagnozy i zastosowania terapii.

*def. Światowej Organizacji Zdrowia - „zdrowie to pełnia dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brak choroby lub kalectwa”. Brak wyraźnej granicy miedzy stanami zdrowia i choroby implikuje poważne konsekwencje dla świadczeniodawcy i jego starań w kierunku poprawy jakości usług. Wśród pracowników służby zdrowia funkcjonują dwa na ogół odmienne modele zdrowia:

• holistyczny - zakłada jedność ciała i psychiki,

• oparty na koncepcji „ciała jako maszyny”, choroba wg tej koncepcji to konsekwencja uszkodzenia tej maszyny, rolą zaś lekarza jest jej naprawa. Wg tej koncepcji lekarz jest „dawcą”zdrowia, pacjent zaś biernym konsumentem, bezwolnie poddającym się interwencji medycznej.

• profesjonalizm. Świadczenia medyczne zalicza się do usług profesjonalnych, a więc charakteryzujących się :

A/ specjalistyczna wiedzą

B/ wysokimi kwalifikacjami personelu i stałym doskonaleniem tych kwalifikacji

C/ specyfiką osobowości profesjonalisty

D/ wpływem na życie innych osób

E/ tym, że świadczący usługi są reprezentantami autonomicznych dyscyplin wiedzy

• odpowiedzialność przed otoczeniem - lekarz nie zawsze może realizować żądania pacjentów. Złamanie pewnych zasad prowadzi do podważenia zaufania lub tez do utraty licencji, a nawet prawa wykonywania zawodu (np. w przypadku eutanazji, rażących błędów w sztuce lekarskiej, itp. )

• niepewność zakupu, która wynika z trudności oceny usługi nie tylko przed, ale i po zakupie. Pacjent nie jest w stanie właściwie ocenić ani kompetencji lekarza, ani trafności jego diagnozy ze względu na brak odpowiedniej wiedzy, dlatego też ważną rolę odgrywa zdobycie zaufania pacjenta i jego edukacja

• zasadnicze znaczenie doświadczenia. Pacjent w warunkach niepewności zakupu będzie się kierował w swoich wyborach m.in. doświadczeniem profesjonalisty-lekarza, czego wskaźnikiem może być posiadany tytuł naukowy

• ograniczona możliwość różnicowania oferty usługowej placówki medycznej przez zastosowanie nowoczesnych narzędzi diagnostycznych - pacjent nie potrafi ocenić doskonałości technicznej stosowanych narzędzi, zwłaszcza stopnia ich sprawności

• kontrola jakości. Jest ona ograniczona, często zależy od zachowań i oczekiwań pacjentów.

• wpływ relacji interpersonalnych na ocenę jakości usług oraz budowanie wzajemnego zaufania.

Pacjent a konsument opieki zdrowotnej

Termin „klient” jest pojęciem szerszym niż „pacjent”. Klientem zakładu ochrony zdrowia jest każdy, kto od tej organizacji w jakimś stopniu zależy i na kogo organizacja oddziałuje swoim zachowaniem. W szpitalu klientem jest:

• pacjent, ale też jego rodzina, osoby bliskie,

• lekarze, pielęgniarki i inni pracownicy (tzw. klient wewnętrzny),

• a w pewnym sensie NFZ,

• agencje ubezpieczeniowe,

• fundacje współfinansujące świadczenia,

• przedsiębiorstwa wykupujące usługi dla swoich pracowników

• a także społeczność lokalna, do której placówka kieruje programy profilaktyczne.

PODAŻ USŁUG ZDROWOTNYCH

To konkretna ilość usług medycznych zaoferowana przez podmioty uprawnione na mocy obowiązującego prawa do ich świadczenia po określonych cenach. Mogą to być jednostki podstawowej opieki zdrowotnej oraz podmioty opieki specjalistycznej; ambulatoryjnej i zamkniętej.

Usługodawcy (”producenci, sprzedawcy”) na rynku usług med.:

• publiczne zoz-y

• niepubliczne zoz-y

• indywidualna lub grupowa praktyka lekarska, stomatologiczna, pielęgniarska i położnych

• apteki i inni świadczeniodawcy

Podaż usług med.*związanych ze zdrowiem zależy od:

1. wielkości środków finansowych wpływających do systemu opieki zdrowotnej /gł. ze składki zdrowotnej/

2. kadry medycznej: jej liczby, kwalifikacji, przestrzennego rozmieszczenia i sprawności działania

3. dostępności techniki i technologii medycyny /sprzęt, aparatura med./, wydajność aparatury i stopień jej wykorzystania

4. łatwość dostępu do specjalistycznej wiedzy medycznej /know-how/

5. roli „płatnika”- trzeciej strony w opiece zdrowotnej. Zadaniem płatnika jest przejecie finansowych zobowiązań pacjenta wobec dostawców usług zdrowotnych w sytuacji choroby w zamian za regularne uiszczanie płatności /składki zdrowotnej/ lub innej formy płatności. Płatnik finansuje koszty leczenia pacjenta oddzielając to, za co płaci pacjent, od tego, co dostaje usługodawca. Płatnik kontroluje ceny uzgodnione w kontraktach.

Działania te zniekształcają jednak funkcje cen, które przestają być wskaźnikami wartości usług lub kosztu zużytych zasobów.

świadczy usługę med. płaci składkę zdr.

Usługodawca Pacjent Płatnik /NFZ/

Finansuje koszty leczenia

6. stopnia rozwoju rynku ubezpieczeń zdrowotnych /głównie prywatnych/.

*Podaż usług medycznych cechuje duże uzależnienie od czynnika ludzkiego . Osoba wykonująca usługę med. jest jej częścią (osobisty kontakt z lekarzem) - to cecha wszystkich usług niematerialnych.

Czynniki wpływające na podaż (wzrost lub spadek) usług medycznych:

• wprowadzenie konkurencji między ubezpieczonymi

• wprowadzenie konkurencji między świadczeniodawcami

• zmiany metod finansowania świadczeniodawców

• redukcja liczby szpitali /stan w 2006 r.: ogółem 742 szpitale, w tym 611 publicznych i 153 niepubliczne/ i łóżek szpitalnych / obecnie jest 171 278 łóżek w szpitalach publicznych i 8 215 w szpitalach niepublicznych, łącznie 179 493/

• substytucja lecznictwa zamkniętego lecznictwem otwartym

• kontrola cen zasobów wytwórczych (wynagrodzeń, cen leków, itp.)

DETERMINANTY OKREŚLAJĄCE POPYT NA USŁUGI MEDYCZNE

Qms = f (Pms, Po, F, N, W)

gdzie:

Qms -> popyt, liczba zapotrzebowanych usług medycznych

Pms -> cena usług medycznych

Po -> cena alternatywnych dóbr i usług medycznych

F-> zasoby finansowe konsumentów (dochody)

N -> liczebność populacji

W-> ogół potrzeb społecznych łącznie z potrzebami usług społecznych

INNE CZYNNIKI:

1. Modele finansowania opieki zdrowotnej:

• A/ finansowanie oz z własnych funduszy

• B/ finansowanie oz z własnych funduszy pacjentów i refinansowanie poniesionych opłat przez instytucję ubezpieczeniową

• C/ finansowanie oz z funduszy ubezpieczeniowych

• D/ finansowanie oz z budżetu państwa

2. Poziom wykształcenia społeczeństwa

3. Środowisko, czyli „moda na zdrowy styl życia”

4. Personel medyczny (lekarze)

SYSTEM UBEZPIECZEŃ ZDROWOTNYCH W POLSCE

1. Rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych (obowiązkowe i dobrowolne)

2. Zasady podlegania powszechnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu - rola składki zdrowotnej

3. Zakres świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego

4. Zasady korzystania ze świadczeń zdrowotnych z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego -prawa pacjenta - referaty

5. Reglamentacja dostępu do niektórych usług medycznych

ZASADY PODLEGANIA POWSZECHNEMU UBEZP. ZDROWOTNEMU

/obowiązkowemu i dobrowolnemu/.

Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte na zasadach równego traktowania oraz zapewnienia ubezpieczonemu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej i wyboru świadczeniodawców spośród tych, którzy zawarli umowę z NFZ.

Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają wszyscy świadczeniobiorcy, którzy sami we własnym imieniu, bądź w imieniu, których płatnik odprowadza comiesięczną składkę na ubezpieczenie zdrowotne w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Płatnicy składek dokonują obliczenia i poboru składek oraz zgłoszenia przyszłego świadczeniobiorcy do właściwego oddziału NFZ przez ZUS. Zgłoszenie zawiera dane płatnika i osoby zgłaszanej do ubezpieczenia zdrowotnego oraz nazwę właściwego oddziału NFZ.

FUNKCJE PŁATNIKA W SYSTEMIE POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO

dokonują obliczenia i

poboru składek

dokonują zgłoszenia siebie jako płatnika

Płatnicy ZUS NFZ

składek: i przyszłego świadczeniobiorcy do ubezp. zdrow

-firmy /jako pracodawcy, Zgłoszenie zawiera: płatnik* w zakresie

zleceniodawcy/, dane płatnika ochrony zdrowia,

- osoby prowadzące dziłal. i osoby zgłaszanej któremu zoz - y

-urzędy pracy; do ubez. zdrow. sprzedają usługi med.

-ośrodki pomocy społ. oraz nazwę oddziału a NFZ je kupuje

-ZUS /emeryci i renciści/ w ramach kontraktu

• Płatnikiem w zakresie ochrony zdrowia mogą być również: instytucje budżetowe /finansujące procedury wysokospecjalistyczne/, przedsiębiorstwa /w zakresie medycyny pracy/ i osoby prywatne.

UBEZPIECZENIA DOBROWOLNE.

Istnieje możliwość zgłoszenia się do ubezp. dobrowolnego na podstawie pisemnego wniosku złożonego w NFZ. Wtedy podstawę wymiaru składki stanowi:

a/ kwota zadeklarowanego m-cznego dochodu, nie niższa jednak od kwoty przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce;

b/ kwota równa minimalnemu wynagrodzeniu;

c/ lub kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego przysługującego na podstawie przepisów.

Objęcie osoby dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym uzależnione jest od wniesienia opłaty na r-ek NFZ, której wysokość uzależniona jest od okresu, w którym osoba ta, nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Zasada jest następująca: im dłuższa była przerwa w opłacaniu składek, tym wyższą opłatę należy wnieść na konto NFZ.

ZUS i KRUS /w przypadku rolników/ comiesięcznie przekazują ministrowi właściwemu do spraw finansów publicznych i ministrowi zdrowia informacje dotyczące wysokości wpłat z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne i środków przekazanych z tego tytułu do NFZ.

Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia po zgłoszeniu do NFZ uzyskuje prawo do świadczeń o.z. Prawo to ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowot. lub skreślenia z listy studentów. Od niezapłaconych

w terminie składek pobiera się odsetki za zwłokę na zasadach i w wysokości określonej dla zaległości podatkowych.

GRUPY OSÓB, KTÓRE MOGĄ LECZYĆ SIĘ W RAMACH NFZ BEZ UBEZPIECZENIA:

1. kobiety w ciąży i połogu

2. dzieci i osoby w trudnej sytuacji życiowej po przedstawieniu dokumentu poświadczającego, że należą do takiej grupy , np. decyzję wójta (burmistrza, prezydenta) lub zaświadczenie z opieki społecznej.

3. nawet jeśli nie jestem ubezpieczony, mam prawo skorzystać z pomocy w sytuacjach nagłych, tj. ze świadczeń udzielanych przez Państwowe Ratownictwo Medyczne.

ROLA SKŁADKI ZDROWOTNEJ - ZASADY POBORU I NALICZANIA

1. Tę składkę płaci każdy prowadzący działalność gosp. lub zawodową bez wyjątku. Jeśli prowadzimy kilka rodzajów działalności to składkę na ubezp. zdrowotne płacimy oddzielnie za każdy rodzaj działal. lub z każdego innego tytułu, np. z tytułu zatrudnienia dodatkowo na umowę o pracę, umowę zlecenie.

2. Jest ona niepodzielna, tj. płacimy ją zarówno gdy działalność prowadzimy nieprzerwanie przez cały miesiąc, albo tylko przez część miesiąca, np. z powodu choroby. Także osoba prowadząca działalność gospodarczą, ale przebywająca na urlopie macierzyńskim i pobierająca w tym czasie zasiłek macierzyński jest zwolniona z opłacanie składek na ubezp. społ., ale składkę na ubezp. zdrowotne musi płacić za cały okres pobierania zasiłku.

3. W przypadku składek na ubezp. zdrowotne nie stosuje się ograniczenia wymiaru podstawy do kwoty odpowiadającej 30-krotności prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gosp. narodowej na dany rok kalendarzowy, tak jak to ma miejsce w przypadku ubezp. emer. i rent.

minimalna podstawa: wynagrodzenie brutto maksymalna podstawa: brak ograniczeń

4. Składka zdrowotna jest potrącona w całości z wynagrodzenia pracownika na podst. przepisów ustawy z dnia 27.08. 2004r. zwanej "ustawą systemową". Ustawa wskazuje, że składka wynosi 9%, ale przepisy przejściowe zawierają regulację, na podst. której ten poziom składki osiągany jest stopniowo.

W roku 2004 wynosił 8,25%, 2005 - 8,50%, 2006 - 8,75% od 1 stycznia 2007roku - 9,00% podstawy wymiaru.

Co stanowi podstawę wymiaru?

a/ w przypadku pracownika podstawę wymiaru składki na ubezp. zdrowotne stanowi kwota wynagrodzenia brutto pomniejszona o kwotę składek pobranych przez płatnika na ubezpieczenie społeczne:

Wynagrodzenie brutto pracownika /łącznie z premią, prowizją, lub innymi dodatkami bez pomniejszania

go o czas niezdolności do pracy z tyt. choroby lub odosobnienia w związku z choroba zakaźną/

- składki na ubezpieczenie społeczne w części finansowanej przez pracownika /emeryt. + rent. + chorob.* /

= podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne. /* bez wypadkowego/

b/ u osób prowadzących działalność gospodarczą /płatnik i podatnik w jednym/ podstawę tę stanowi zadeklarowana kwota nie mniejsza niż 75% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw włącznie z wypłatami z zysku. Osoba prowadząca działalność gospodarczą ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny, którzy nie są objęci ubezpieczeniem.

5. Składka na ubezpieczenie zdrowotne pomniejsza comiesięczne zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych /wpłacane na konto US/ - do wysokości 7,75% podstawy wymiaru tej składki - pozostała część obciąża wynagrodzenie lub dochód płatnika. Zasady te określa ustawa o p.d.o.f z dnia 26 lipca 1991r.

Jeżeli za dany miesiąc składka jest wyższa od zaliczki na podatek doch., osoba prowadząca działalność musi ja sfinansować z własnych środków .Składka zdrowotne podlega także odliczeniu od przychodów ewidencjonowanych oraz karty podatkowej.

ZAKRES ŚWIADCZEŃ W RAMACH POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO ze środków NFZ

Świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja, ograniczanie niepełnosprawności na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie:

1) badanie diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną;

2) świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne;

3) podstawową opiekę zdrowotną;

4) świadczenia w środowisku nauczania i wychowania;

5) ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;

6) rehabilitację leczniczą;

7) świadczenia stomatologiczne;

8) leczenie szpitalne;

9) świadczenia wysokospecjalistyczne*;

10) leczenie w domu chorego;

11) badanie i terapię psychologiczną;

12) badanie i terapię logopedyczną;

13) świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywno*-hospicyjną;

14) pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi;

15) opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu;

16) opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią;

17) opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia;

18) opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 1

19) leczenie uzdrowiskowe;

20) zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;

21) transport sanitarny;

22) ratownictwo medyczne.

Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują:

a/ orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia

i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są związane z dalszym leczeniem;

b/ świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

*Wykaz i zakres świadczeń wysokospecjalistycznych określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.

ZASADY REGLAMENTOWANIA DOSTĘPU DO USŁUG MEDYCZNYCH

Rynek usług medycznych charakteryzuje się rosnącą nadwyżką popytu nad podażą stąd konieczność reglamentowania dostępu.

Dostęp do świadczeń zdrowotnych

to wskaźnik (określany w kategoriach rodzaju, ilości, miejsca) udostępnianych zasobów oraz usług opieki zdrowotnej w stosunku do potrzeb danej osoby lub społeczności. Opieka zdrowotna jest wtedy dostępna dla danego człowieka, kiedy może on ją uzyskać w dogodnym miejscu i czasie ze strony wykwalifikowanego personelu.

Dostęp do świadczeń zdrowotnych wiąże się z pięcioma znaczeniami:

1. Osiągalność, czyli relacja między wielkością i strukturą zasobów znajdujących się do dyspozycji systemu a wielkością i strukturą potrzeb zdrowotnych określonej populacji. Miernikiem tego aspektu dostępności jest liczba pracowników medycznych określonych kategorii, jednostek infrastruktury (łóżek szpitalnych) przypadającą na daną liczbę ludności.

2. Dostępność przestrzenna - relacja między przestrzenną dystrybucją zasobów a terytorialnym rozmieszczeniem osób, które mają korzystać ze świadczeń. Podstawą oceny tego aspektu jest odległość między miejscem realizacji usługi a miejscem zamieszkania oraz warunki komunikacyjne, łatwość korzystania ze środków transportu, koszt pokonania odległości.

3. Dostępność organizacyjna - stopień dostosowania organizacyjnych warunków udostępniania świadczeń i praktycznych możliwości korzystania przez pacjentów ze stosowanych rozwiązań. Warunki te, to czas pracy placówki jak i poszczególnych jej pracowników, zasady rejestracji i ustalania wizyt, możliwość kontaktu telefonicznego i zakres udzielanej w ten sposób pomocy.

4. Dostępność kosztowa - rozpatrywana na poziomie mikro i makro. W skali makro dotyczy zasad przyznawania uprawnień do korzystania ze świadczeń. Na poziomie mikro jest to zdolność pacjenta do poniesienia kosztu związanego z korzystaniem (lub nabyciem) świadczeń medycznych.

5. Akceptowalność - czyli relacja między oczekiwaniami pacjenta dotyczącymi technicznych, psychologicznych i kulturowych aspektów zaspokajania potrzeb a stopniem spełnienia tych oczekiwań. Odnosi się to do postrzeganego przez pacjentów poziomu wiedzy i fachowej biegłości lekarza i innych pracowników, sposobu zachowań, mówienia.

Reglamentowanie dostępu do usług medycznych wynika z braku bazy danych:

A/ o liczbie podmiotów - jest to wynikiem zaniedbań w dziedzinie przetwarzania informacji o sektorze usług medycznych

B/ o strukturze usług

C/ o potencjale wykonawczym

D/ liczbie i strukturze personelu medycznego

Dostępność do świadczeń zdrowotnych jest kształtowana przez czynniki leżących po stronie:

• Wykonawcy świadczeń zdrowotnych ( świadczeniodawcy)

• Płatnika (NFZ)

• Organizatora opieki zdrowotnej (organy założycielskie)

• Pacjenta.

Świadczeniodawcy kształtują dostęp do usług medycznych poprzez:

• Skracanie czasu pracy placówek udzielających świadczenia (ze względu na brak pełnej osady lub w celu oszczędności

• Wydłużanie czasu jednostkowego świadczenia

• Nieefektywną organizację

• Zaniżanie wskazań do udzielania świadczeń

• Zawyżanie kosztu jednostkowego świadczenia zdrowotnego

• Niepełne wypełnianie zadań z jednego zakresu usług celem zwiększenia liczby świadczeń w innym zakresie

• Stawianie wymogu każdorazowego skierowania do specjalisty

• Fałszowanie informacji będącej podstawą ocen dostępu do usług

Zachowania te mają na celu zapewnienie placówce korzystnych wyników finansowych lub są konsekwencją mało efektywnego systemu zarządzania, bądź niezgodnych z prawem działań.

NFZ ma wpływ na dostęp do świadczeń zdrowotnych poprzez:

• Określony budżet

• Błędy w przygotowaniu planu zabezpieczenia potrzeb na świadczenia zdrowotne

• Akceptacja zbyt wysokiej ceny jednostkowej za świadczenia zdrowotne

• Finansowanie złej struktury świadczeń nie dostosowanych do specyfiki regionu

Określone działania organizatorów opieki zdrowotnej (organy założycielskie) determinują dostęp do usług medycznych przez:

• Brak dostosowania do potrzeb populacji struktury i rozmieszczenia geograficznego świadczeniodawców

• Ograniczenie możliwości dostosowawczych placówek do wymogów współczesnej medycyny w wyniku ograniczania wydatków na cele inwestycyjne (remonty, sprzęt, szkolenia kadry)

• Brak działań restrukturyzacyjnych modernizujących organizacje i strukturę do uwarunkowań rynku usług medycznych

• Brak działań obniżających kosztochłonność świadczeń zdrowotnych i zwiększających ich efektywność

Pacjent (ogranicza dostęp do świadczeń) - poprzez zbyt częste, nieuzasadnione z medycznego punktu widzenia korzystanie z usług zdrowotnych.

Limity przyjęć - to określona liczba świadczeń, jaką świadczeniodawcy mogą wykonać na podstawie kontraktu z NFZ. Limitowanie świadczeń nie dotyczy przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielania świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Jeżeli zachodzi ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielania świadczeń to nie mogą one być limitowane umową. W 2004r. NFZ zniósł także limitowanie świadczeń zdrowotnych związanych z położnictwem i leczeniem niemowląt.

Nadwykonania - to świadczenia wykonane przez świadczeniodawcę w ilości przekraczającej limit określony w kontrakcie zawartym w NFZ na świadczenie usług zdrowotnych w danym roku kalendarzowym. Jeśli przekroczony zostanie określony limit, fundusz może odmówić zapłaty świadczeniodawcy za usługi ponadlimitowe.

Jest on jednak zobowiązany do zapłaty swym kontrahentom za wykonane świadczenia zdrowotne, które zostały udzielone osobom ubezpieczonym w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia.

Zoz ma bowiem obowiązek takiej organizacji pracy, aby w ramach poziomu finansowania określonego w umowie z funduszem były udzielane zarówno świadczenia planowe, jak i świadczenia nagłe, ratujące życie i zdrowie.

FINANSOWANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

1. Pojęcie świadczeń opieki zdrowotnej

2. Struktura systemu organizacyjnego opieki zdrowotnej

3. Rodzaje instytucji wpływających na politykę zdrowotną

4. Źródła i sposoby finansowania świadczeń

Podstawowe pojęcia :

__________________________ Co to jest świadczenie opieki zdrowotnej?

Jest to świadczenie zdrowotne, zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące.

Świadczenie zdrowotne jest to działanie służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz działanie medyczne wynikające z procesu leczenia, a w szczególności związane

z badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psychologiczną, rehabilitacją leczniczą, badaniem diagnostycznym, opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, opieką na zdrowym dzieckiem, pielęgnacją chorych i niepełnosprawnych, opieką paliatywno-hospicyjną, orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz czynności techniczne z zakresu protetyki i ortodoncji.

Np.: pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji udziela świadczeń zdrowotnych, które obejmują swoim zakresem wykonywanie i naprawę protez i innych przedmiotów protetycznych i ortodentycznych. Świadczenia te udzielne są na podstawie skierowania lekarza dentysty.

Świadczenia zdrowotne rzeczowe są to związane z leczeniem leki, wyroby medyczne, w tym ortopedyczne i środki pomocnicze /np. pieluchy/. Wyrób medyczny to narzędzie, przyrząd, aparat, sprzęt, materiał lub inny artykuł, stosowany samodzielnie lub w połączeniu przeznaczony do stosowania u ludzi w celu diagnozowania, zapobiegania, monitorowania, leczenia lub łagodzenia przebiegu choroby.

Świadczenia towarzyszące to zakwaterowanie i wyżywienie w zoz całodobowej oraz usługi transportu sanitarnego.

__________________________Co to jest podstawowa opieka zdrowotna?

Jest to świadczenie zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej /czyli opieki nie wymagającej leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych/.

___________________________Co to jest świadczenie gwarantowane?

Jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości ze środków publicznych.

__________________________Co to jest świadczenie wysokospecjalistyczne?

Jest to świadczenie opieki zdrowotnej lub procedura medyczna spełniająca jednocześnie dwa warunki:

1/ udzielenie świadczenia wymaga wysokiego poziomu zaawansowania technicznego świadczeniodawcy

i zaawansowanych umiejętności osób udzielających świadczenia;

2/ koszt jednostkowy świadczenia jest wysoki.

Są one finansowane z budżetu państwa z części pozostającej w dyspozycji ministra zdrowia.

___________________________Co to jest procedura medyczna?

Jest to postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzeczenia realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych.

UCZESTNICY SYSTEMU OCHRONY ZDROWIA

KONSULTANCI

KRAJOWI

MINISTERSTWO ZDROWIA MINISTER FINANSÓW

ŚWIADCZENIOBIORCY

ORGANY i JEDNOSTKI APTEKI * ŚWIADCZENIODAWCY NFZ

PODLEGŁE I NADZOROWANE

PRZEZ MZ:

• 
  AKADEMIE MEDYCZNE SP ZOZ

• GŁ. INSPEKTORAT FARMACUTYCZNY

• 
  GŁ. INSPEKTORAT SANITARNY N ZOZ

• JEDNOSTKI BAD.-ROZWOJOWE

• REGIONALNE CENRTA KRWIODAWSTWA PRAKTYKI LEKARSKIE,

I KRWIOLECZNICTWA PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

• SZPITALE KLINICZNE /INDYWIDUALNE I GRUPOWE/

• WOJEWODOWIE I KONSULTANCI WOJEW.

* apteki - w zakresie refundacji leków

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

NFZ - płatnik zajmujący się finansowaniem świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez świadczeniobiorców posiadających tzw. kontrakty na wykonywanie usług medycznych rzecz osób ubezpieczonych w funduszu.

I - STRUKTURA ORGANIZACYJNA

Fundusz działa na podstawie ustawy „systemowej' i statutu, który nadaje Prezes Rady Ministrów.

CENTRALA NFZ

z siedzibą w Warszawie

16 ODDZIAŁÓW WOJEWÓDZKICH / zgodnie z podziałem terytorialnym/

z dyrektorem oddziału na czele

Organami funduszu są:

Rada Funduszu, Prezes Funduszu, rady oddziałów wojewódzkich i dyrektorzy tychże oddziałów.

Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia, a w sprawach z zakresu gospodarki finansowej minister do spraw finansów publicznych.

W zakresie środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne NFZ działa we własnym imieniu na rzecz ubezpieczonych.

Fundusz nie wykonuje działalności gospodarczej i nie jest właścicielem zoz.

Fundusz otrzymuje dotację z budżetu na sfinansowanie kosztów realizacji zadań w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni, np. z opieki społecznej.

Do zadań NFZ należy:

1) określanie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń o.z.

2) przeprowadzanie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie;

3) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni spełniającym kryterium dochodowe, /art. 8 ustawy o pomocy społecznej/;

4) opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych;

5) wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych;

6) promocja zdrowia;

7) prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia i Centralnego Wykazu Ubezpieczonych.

GOSPODARKA FINANSOWA NFZ

" Środki finansowe NFZ są środkami publicznymi".

Prezes Funduszu sporządza corocznie plan finansowy NFZ zrównoważony w zakresie wpływów i wydatków na podstawie projektów planów finansowych oddziałów wojewódzkich.

Źródła pochodzenia środków finansowych (wpływy)

Przeznaczenie środków finansowych (wydatki)

1) należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne; 2) odsetek od nieopłaconych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne; 3) darowizn i zapisów; 4) zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie; 5) kredytów i pożyczek; 6) dotacji, w tym z dotacji celowej przeznaczonej na finansowanie niektórych zadań określonych w ustawie; 7) dochodów z lokat; 8) innych źródeł.

1) finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych; 2) finansowanie wydatków na refundację leków, wyrobów medycznych, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych; 3) finansowanie zadań zleconych w zakresie określonym w ustawie; 4) finansowanie działalności Funduszu, w szczególności finansowanie wydatków inwestycyjnych, wydatków związanych z utrzymaniem nieruchomości, wynagrodzeń wraz z pochodnymi, diet i kosztów podróży; 5) finansowanie poboru i ewidencji składek na ubezpieczenie zdrowotne; 6) spłatę kredytów i pożyczek wraz z odsetkami; 7) wypłatę odszkodowań; 8) inne wydatki wynikające z odrębnych przepisów.

Wysokość łącznych zobowiązań NFZ wynikających z zawartych ze świadczeniodawcami umów nie może przekroczyć wysokości wydatków przewidzianych na ten cel w w/w planie.

Ze względu na źródło finansowania świadczenia opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcom są finansowane:

1. ze środków NFZ - w przypadku ubezpieczonych;

Fundusz finansuje wszelkie rodzaje świadczeń medycznych dla ubezpieczonych spełniające cele o jakich mowa w ustawie, z wyjątkiem tych, które w sposób wyraźny są określone jako finansowane z budżetu lub przez pacjenta /lub inne podmioty/.

Współpłacenie* pacjenta wraz z NFZ (udział własny pacjenta) dotyczy głównie przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych, leczniczych środków tech. określonych w rozporządzeniu MziOS.

Współpłacanie - konkretne suma, jaką pacjent musi wnieść przy korzystaniu z każdej usługi lub za każdy dzień pobytu w szpitalu.

2. z budżetu państwa - w przypadku świadczeniobiorców innych niż ubezpieczeni;

Świadczenia finansowane przez budżet państwa obejmują pakiet świadczeń wysokospecjalistycznych określony w rozporządzeniu MZiOS oraz przeprowadzone za granicą leczenie lub badania diagnostyczne.

3. Świadczenia finansowane samodzielnie ze środków pacjenta, np.

A/ pakiet świadczeń ponadstandardowych, jak: zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi kosmetyczne nie będące następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstw jej leczenia.

B/ świadczenia stomatologiczne inne niż świadczenia podstawowe określone w rozporządzeniu MZiOS

4. Świadczenia finansowane z innych źródeł lub na podstawie odrębnych przepisów

Są to najczęściej świadczenia służby medycyny pracy, które finansuje pracodawca.

STRUKTURA FINANSOWANIA SŁUŻBY ZDROWIA w POLSCE (w % )

NFZ 50,4%

Budżet centralny 5,1%

Samorządy lokalne 1,7%

Opłata pacjentów za usługi medyczne 10,3%

Opłata pacjentów za farmaceutyki 18,8%

Opłaty nieformalne 13,7% (szara strefa)- to wartość nierejestrowanych usług medycznych

PODSTAWY PRAWNE FUNKCJONOWANIA ZOZ

I PŁATNIKA (NFZ)

1. Regulacje prawne dotyczące funkcjonowania zoz

2. Regulacje prawne dotyczące funkcjonowania płatnika /NFZ/

3. Kontraktowanie usług medycznych

4. Rodzaje kontraktów /formy płatności /

1. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej - określa pojecie, strukturę organizacyjną oraz zasady funkcjonowania zoz ,a także m.in. prawa pacjenta /art. 19.1/

2. Ustawa z dania 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nazywana ustawą systemową i ustawa z dnia 25 czerwca 2009 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o cenach.

3. Ustawa z dnia 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych

4. Ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996r. i ustawa z dnia 20 listopada 2009r. o zmianie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty.

Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - ustawa ta określa:

1. podmioty uprawnione do realizacji świadczeń zdrowotnych 2. warunki udzielania świadczeń i ich zakres;

3. zasady i sposób finansowania świadczeń; 4. zasady funkcjonowania, organizacje i zadania NFZ;

5. zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego /obowiązkowego i dobrowolnego/;

Zoz jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych, utworzonym i utrzymywanym w celu

1. udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia

2. prowadzenia badań naukowych i prac badawczo-rozwojowych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń

3. realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia - nazwa takiego zoz zawiera oznaczenie „kliniczny” albo „uniwersytecki”

PODSTAWY PRAWNE FUNKCJONOWANIA ZOZ

I. Uzyskanie wpisu do rejestru zoz-ów prowadzonego przez wojewodę.

Podstawą wpisu jest spełnienie następujących wymagań:

1. pomieszczenia i urządzenia zoz-ów muszą odpowiadać określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym - Rozporządzenie MZ z dnia 21 września 1992 w spr. wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zoz

2. świadczenia zdrowotne mogą być udzielane wyłącznie przez osoby wykonujące zawód medyczny oraz spełniające wymagania zdrowotne określone w odrębnych przepisach*

• ustawa o zawodzie lekarza, ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, ustawa o izbach aptekarskich, ustawa o diagnostyce laboratoryjnej, ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym

3. utworzenie statutu ( statut określa: nazwę zoz, rodzaje i zakres świadczeń, cele i zadania zoz, siedzibę i obszar działania, strukturę organizacyjną zoz, formę gospodarki finansowej- podstawę prawną gospodarki finansowej - „ustawa o finansach publicznych” i źródła pozyskiwania środków finansowych). Statut tworzy podmiot, który utworzył zoz.

Zoz obowiązany jest prowadzić dokumentację medyczną osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu /dokumentacja medyczną jest każda informacja zawierająca: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości i przebiegu leczenia i oznaczenie zoz-u/.

Zoz może otrzymywać certyfikat akredytacyjny, jeżeli spełnia wymagania w zakresie określonych standardów udzielania świadczeń zdrowotnych, który wydaje Rada Akredytacyjna.

II. Obowiązek rejestracji w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) - sądy rejonowe (gospodarcze), zwane rejestrowymi.

RODZAJE ZOZ

I. Podział ZOZ ze względu na zakres i formę udzielanych świadczeń:

1. szpital*

2. zakład opiekuńczo- leczniczy,

3. zakład pielęgnacyjno- opiekuńczy,

4. sanatorium,

5. prewentorium

6. inny nie wymieniony zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielenia całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu, np. hospicjum, oddział dzienny,

7. przychodnia,

8. ośrodek zdrowia,

9. poradnia,

10. pogotowie ratunkowe,

11. laboratorium diagnostyczne,

12. pracownia protetyki stomatologicznej i ortodoncji,

13. zakład rehabilitacji leczniczej,

14. żłobek,

15. zakład leczniczo-wychowawczy,

16. inny zakład, spełniający warunki określone w ustawie, np. gabinet medycyny szkolnej.

*Szpital jest zoz , który udziela świadczeń zdrowotnych osobom wymagającym udzielania całodobowych i całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu.

Szpital kliniczny jest zoz utworzonym w celu realizacji zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia i udziela świadczeń zdrowotnych osobom, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych i całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu.

II. Podział zoz ze względu na charakter podmiotu tworzącego zakład wyróżnia się:

Publiczne zoz-y (SPZOZ) Niepubliczne zoz-y (NZOZ):

Tworzą: Tworzą:

- Minister lub centr. organ administracji rządowej - kościół lub związek wyznaniowy

- Wojewoda - pracodawcy

- Państwowa uczelnia medyczna - fundacje, stowarzyszenie

- Państwowa uczelnia prowadząca dział. dydakt. i badawczą - związek zawodowy,

FORMY publicznych zoz-ów:

• jednostki budżetowe lub zakłady budżetowe

• samodzielne publiczne zoz-y* (70% zoz-ów)

w tym zoz-y podlegające szczególnym regulacjom*:

• więzienne zoz-y

• jednostki badawczo-rozwojowe

• zakłady psychiatryczne i zakłady leczenia odwykowego

• oraz te, dla których organem tworzącym jest: MON, MSWiA, Minister Sprawiedliwości,

* zoz-y te wyłączone są spod działania ustawy o zoz-ach w zakresie tworzenia, statutu, likwidacji i zarządzania oraz formy kontroli.

Zoz udziela świadczeń zdrowotnych:

A/ ogółowi ludności B/ ludności określonego obszaru C/ lub określonej grupie.

Art. 6 zoz udziela świadczeń zdrowotnych:

A/ bezpłatnie, B/ za częściową odpłatnością

C/ odpłatnie na zasadach określonych w ustawie lub przepisach odrębnych.

Zoz-y ani inne podmioty na terenie zoz nie mogą prowadzić:

• działalności uciążliwej dla pacjenta, a w szczególności reklamy lub akwizycji skierowanych

do pacjenta

• świadczenia usług pogrzebowych

• działalności konkurencyjnej (polegającej na udzielaniu takich samych świadczeń zdrowotnych, których udziela zakład (zakaz nie dotyczy świadczeń z zakresu podstawowej oz i stomatologii)

SP ZOZ może uzyskiwać środki finansowe: (art. 54 ustawy o zoz-ach )

1. z odpłatnych świadczeń zdrowotnych, udzielanych na podstawie umowy

2. na realizację programów zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych i programu Zintegrowane Ratownictwo Medyczne

3. na realizacje programów współfinansowanych ze środków pochodzących z budżetu UE

4. z wydzielonej działalności gospodarczej (jeśli statut przewiduje prowadzenie takiej działalności)

5. z darowizn, spadków, ofiarności publicznej

Podstawowym źródłem uzyskiwania środków finansowych jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta z NFZ (88-95% ogółu środków publicznego zoz-u pochodzi z tego źródła ) -kontrakt.

NZOZ może pozyskiwać środki finansowe: od podmiotu tworzącego, bezpośrednio od pacjenta za wykonywanie usług zdrowotnych; za udzielanie płatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie umowy (z NFZ, pracodawca, pacjentem); z funduszy unijnych; od innych podmiotów (np. najemcy lokalu)

Świadczenia zdrowotne mogą być udzielane przez: (oprócz zoz -ów)

Indywidualne praktyki Grupowe praktyki

lekarskie, pielęgniarskie i położnych lekarskie, pielęgniarskie i położnych

ogólne - nie posiadające specjalizacji ogólne

specjalistyczne (np. gabinet laryngologiczny, specjalistyczne

kardiologiczny)

Wymagania: wpis do rejestru indywidualnych praktyk Praktyka grupowa *- w formie spółki cywilnej

lub indywidualnych specjalistycznych praktyk lub partnerskiej po uzyskaniu wpisu do

prowadzonych przez okręgową radę lekarską**, rejestru grupowych praktyk lekarskich

wpis do ewidencji działalności gospodarczej. prowadzonego przez okręgową radę lekarską,

wpis do ewidencji działalności gosp. lub KRS

• *w ramach grupowej praktyki lekarskiej mogą być udzielane świadczenia zdrowotne wyłącznie przez lekarzy będących wspólnikami spółki.

• **pielęgniarki i położne muszą uzyskać wpis do rejestru indywidualnych praktyk i specjalistycznych prowadzonych przez okręgowe rady pielęgniarek i położnych

Lekarz wykonujący indywidualną praktykę lekarską obowiązany jest spełniać następujące warunki:

1. posiadać prawo wykonywania zawodu

2. nie może być zawieszony w prawie wykonywania zawodu albo ograniczony w wykonywaniu czynności medycznych

3. posiadać pomieszczenie wyposażone w aparaturę i sprzęt medyczny, w którym będzie wykonywana praktyka

4. posiadać opinię organu sanitarnego o spełnieniu warunków umożliwiających udzielenie określonych świadczeń

5. lekarz wykonujący indywidualną specjalistyczna praktykę jest obowiązany posiadać dodatkowo specjalizację w dziedzinie medycyny, odpowiadającą wykonywanej praktyce.

Indywidualne i grupowe praktyki lekarskie, pielęgniarskie i położnych mogą pozyskiwać środki finansowe :

• bezpośrednio od pacjentów

• od właścicieli

• z umów o wykonywanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych

• z funduszy unijnych.

Rynek usług medycznych jest ograniczony pod względem podmiotowym. Najbardziej ograniczone prawnie możliwości pozyskiwania środków finansowych maja publiczne zoz-y, niepubliczne zoz-y i prywatne praktyki medyczne maja dużą swobodę w pozyskiwaniu środków finansowych - prawo dopuszcza tutaj dywersyfikację przychodów. Korzystne źródła finansowania świadczeniodawców zależą głównie od ich formy orgnizacyjno-prawnej.

POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ZAWARCIA UMÓW ZE ŚWIADCZENIOBIORCAMI,

czyli KONTRAKTY NA ŚWIADCZENIE USŁUG MEDYCZNYCH.*

Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego NFZ.

Wszystkie umowy zawarte przez NFZ są jawne i umieszczone na stronach internetowych NFZ.

• NFZ jest zobowiązany zapewnić równe traktowanie świadczeniodawców ubiegających się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej i prowadzić postępowanie

w sposób gwarantujący zachowanie uczciwej konkurencji.

• Wszelkie wymagania, wyjaśnienia i informacje, a także dokumenty związane z postępowaniem w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej udostępniane są świadczeniodawcom na tych samych zasadach.

WYMOGI FORMALNE (NIEZBĘDNE) I RANKINGUJĄCE (DODATKOWE), KTÓRE

MUSZĄ SPEŁNIĆ ŚWIADCZENIODAWCY W CELU ZAWARCIA UMOWY Z NFZ:

OGŁOSZENIE POSTĘPOWANIA.

Ogłoszenie zawiera:

1. nazwę i adres siedziby zamawiającego;

2. określenie przedmiotu i wartości zamówienia;

3. wymagane kwalifikacje zawodowe i techniczne świadczeniodawców;

4. wskazanie świadczeniodawców zapraszanych do rokowań - w przypadku rokowań.

* Przebieg postępowania konkursowego został szczegółowo uregulowany w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 15 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu ogłaszania o postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez NFZ, zapraszania do udziału w rokowaniach, składania ofert, powoływania i odwoływania komisji konkursowej oraz jej zadań.

OFERTA

Ofertę sporządzają świadczeniodawcy w języku polskim z zachowaniem formy pisemnej pod rygorem nieważności i terminie ogłoszonym przez NFZ. Składa się ją nie ze względu na siedzibę zoz, tylko miejsce udzielania świadczeń.

W ofercie podaje się obowiązkowo liczbę planowanych do udzielenia świadczeń oraz ich cenę.

1. OFERTA ELEKTRONICZNA (formularz ofertowy znajduje się na stronie NFZ) sporządzana jest na podstawie zapytania ofertowego w formie określonej w programie informatycznym Oddziału Funduszu. Jest to specjalny program dla obsługi świadczeniodawców (KS-SWD)

Obejmuje ona:

a/ dane identyfikacyjne oferenta;

b/ ofertę ilościowo-cenową;

c/ informacje o miejscach udzielania świadczeń będących przedmiotem oferty oraz informacje dotyczące posiadanego sprzętu;

d/ informacje o osobach udzielających świadczeń /kwalifikacje personelu/;

e/ informacje o harmonogramie udzielania świadczeń ( z podaniem dni i ilości godzin)

f/ ankiety dotyczące danego rodzaju lub zakresu świadczeń.

2. OFERTA PISEMNA

Obejmuje:

a/ wydruk formularza ofertowego (oferty elektronicznej) zgodny z jego postacią elektroniczną;

b/ dokumenty i oświadczenia, zależnie od formy prawnej podmiotu:

• decyzje o wpisie do rejestru zakładów opieki zdrowotnej wojewody lub Ministra Zdrowia

• kopię obowiązującego statutu zoz

• odpis aktualny z KRS-u

• wpis do rejestru praktyki prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską albo okręgową radę pielęgniarek i położnych

• zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis aktualny z KRS-u z części dotyczącej rejestru przedsiębiorców

c/ kopię polisy lub innego dokumentu potwierdzającego zawarcie przez oferenta umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej oferenta za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń w zakresie przedmiotu postępowania na okres obowiązywania umowy

(ważna jest wysokość ubezpieczenia OC)

d/ w przypadku, gdy dopuszczone jest zlecanie podwykonawcom udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej objętych umową: wykaz podwykonawców i kopie zawartej z nimi umowy

e/ w przypadku, gdy oferent nie przedstawia w/w dokumentów, oświadczenie, że będzie wykonywał umowę samodzielnie bez zlecania podwykonawcom udzielania świadczeń będących przedmiotem umowy

f/ w przypadku, gdy oferent jest reprezentowany przez pełnomocnika - pełnomocnictwo.

Dokumenty składane przez oferenta muszą być zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym.

SPOSÓB SKŁADANIA OFERT:

1. Oferent może złożyć w danym Oddziale Funduszu tylko jedną ofertę dotyczącą danego przedmiotu postępowania. Na jeden zakres świadczeń jedna oferta, na kilka zakresów - kilka ofert.

2. W przypadku, gdy Oddział Funduszu prowadzi kilka postępowań w ramach jednego rodzaju świadczeń, oferent może złożyć oferty dotyczące poszczególnych postępowań prowadzonych przez Oddział. W tej sytuacji ofertę składa się zgodnie z przedmiotem postępowania określonym w ogłoszeniu o postępowaniu.

3. Ofertę składa się w Oddziale Funduszu właściwym ze względu na miejsce udzielania świadczeń w terminie i miejscu określonym w ogłoszeniu o postępowaniu.

4. Oferta złożona w innym miejscu niż określone w ogłoszeniu o postępowaniu pozostawiana jest bez rozpoznania.

5. Oferty składa się w zamkniętych kopertach lub paczkach.

6. Oznaczenie oferty następuje zgodnie z określonym wzorem.

7. Wydruk formularza rejestracyjnego zawierającego kod paskowy wygenerowany z oprogramowania dostarczonego przez Oddział Funduszu umieszcza się na kopercie lub paczce.

TRYB POSTEPOWANIA - KONKURS OFERT / ROKOWANIA

Postępowania prowadzone są przez Oddziały Funduszu

I KONKURS OFERT

Konkurs ofert składa się z części jawnej i niejawnej

CZĘŚĆ JAWNA KONKURSU:

1. stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu ofert oraz liczbę złożonych ofert

2. otwiera koperty lub paczki z ofertami i ustala, które z ofert spełniają warunki

3. przyjmuje do protokołu zgłoszone przez oferentów wyjaśnienia lub oświadczenia.

CZĘŚĆ NIEJAWNA - komisja może:

1. wybrać ofertę lub większą liczbę ofert, które zapewniają ciągłość udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, ich kompleksowość i dostępność, odpowiednią jakość udzielanych świadczeń, kwalifikacje personelu, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz przedstawiają najkorzystniejszy bilans ceny w odniesieniu do przedmiotu zamówienia, a także liczbę oferowanych świadczeń i kalkulację kosztów.

Najważniejszymi elementami oferty, które są brane pod uwagę przez NFZ należą więc:

a/ cena - w 60% przesądza o wyborze oferty, co oznacza, że odgrywa rolę wiodącą

b/ kwalifikacje personelu

c/ dostępność

2. nie dokonać wyboru żadnej oferty, jeżeli nie wynika z nich możliwość właściwego udzielania świadczeń opieki zdrowotnej.

Specyfikacja oferty w rozbiciu na miesiące:

nazwa miesiąca: ilość cena wartość

styczeń

12. grudzień

II ROKOWANIA - tryb zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w którym prowadzi się postępowanie w sprawie ustalenia ceny i liczby świadczeń opieki zdrowotnej i warunków ich udzielania z taką liczbą świadczeniodawców, która zapewni wybór najkorzystniejszej oferty lub większej liczby ofert /nie mniejszą jednak niż trzech/ oraz sprawny przebieg postępowania;

chyba że ze względu na specjalistyczny charakter świadczeń opieki zdrowotnej lub ograniczoną dostępność do świadczeń jest mniej świadczeniodawców mogących ich udzielać.

Rokowania składają się również z części jawnej i niejawnej. Do rokowań to NFZ zaprasza świadczeniodawców.

ROZSTRZYGNIECIE POSTEPOWANIA

1. O rozstrzygnięciu konkursu ofert ogłasza się w miejscu i terminie określonych w ogłoszeniu o konkursie ofert.

2. O rozstrzygnięciu rokowań ogłasza się na tablicy ogłoszeń oraz na stronie internetowej właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu, w terminie 2 dni od zakończenia rokowań.

ŚRODKI ODWOŁAWCZE

A - PROTEST

- w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, do

czasu zakończenia postępowania, oferent może złożyć do komisji umotywowany protest w terminie

7 dni roboczych od dnia dokonania zaskarżonej czynności

B - ODWOŁANIE

- w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania, odwołanie dotyczące rozstrzygnięcia postępowania do Prezesa Funduszu za pośrednictwem dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Odwołanie wniesione po terminie nie podlega rozpatrzeniu.

C - SKARGA

- od decyzji komisji świadczeniodawcy przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

UMOWA

Zawarcie umowy odbywa się po przeprowadzeniu postępowania w trybie konkursu ofert albo rokowań.

Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej nie może być zawarta na czas nieokreślony /nieoznaczony/. Zawarcie umowy na czas dłuższy niż 3 lata wymaga zgody Prezesa Funduszu.

W przypadku zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na okres dłuższy niż 1 rok świadczeniodawca przez okres obowiązywania umowy nie może ubiegać się o zawarcie nowej umowy o świadczenie opieki zdrowotnej w tym samym zakresie i dotyczącej tego samego przedmiotu.

Umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są jawne (fundusz realizuje zasadę jawności poprzez zamieszczenie na swojej stronie internetowej informacji o każdej zawartej umowie).

Zgodnie z art. 136 ustawy systemowej umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej określa :

1. rodzaj, zakres i warunki udzielanych świadczeń opieki zdrowotnej;

2. zasady rozliczeń pomiędzy NFZ a świadczeniodawcami;

3. kwotę zobowiązania funduszu wobec świadczeniodawcy;

4. zasady rozpatrywania kwestii spornych;

5. postanowienie o odstąpieniu od umowy i karach umownych w przypadku niedotrzymania warunków umowy;

Minister Zdrowia wydał Rozporządzenie z dn. 6 października 2005r. (późniejsze z dnia 5 maja 2008r.)

w sprawie warunków ogólnych umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Rozporządzenie określa:

1. przedmiot umowy.

Przedmiotem umowy mogą być następujące świadczenia: Podstawowa opieka zdrowotna

Leczenie szpitalne

Ambulatoryjne leczenie specjalistyczne

Programy zdrowotne

Rehabilitacja lecznicza

Opieka długoterminowa

Leczenie stomatologiczne

Leczenie uzdrowiskowe

Pomoc doraźna i transport sanitarny

Zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny

2. odpowiedzialność świadczeniodawcy

3. warunki udzielania świadczeń

4. sposób finansowania świadczeń

OWU stanowią dla świadczeniodawcy podstawowy zbiór zasad dotyczących wykonywania i finansowania świadczeń zdrowotnych na podstawie kontraktu.

*Do zawierania w/w umów nie stosuje się przepisów o zamówieniach publicznych.

Do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się przepisy K.c.

NFZ stosuje wobec świadczeniodawców następujące formy płatności za świadczenia zdrowotne:

• Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej (kwota określająca wartość jednostki rozliczeniowej); Jednostka rozliczeniową jest np. punkt, porada, osobodzień

• Roczna stawka kapitacyjna (np. podstawowa opieka zdrowotna)

• Ryczałt

METODY /SPOSOBY/ FINANSOWANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

1. METODA KAPITACYJNA ( kapitacyjny system finansowania) - tzw. per capita lub „za pacjenta”. Płacenie co miesiąc za każdego ubezpieczonego ustalonej sumy na pokrycie kosztów określonego zakresu usług. Kapitacją nazywamy więc roczną stawkę (opłatę) przypadającą na jednego (faktycznego lub potencjalnego) pacjenta. Stawka kapitacyjna jest stała, niezależna od intensywności korzystania z ustalonego zakresu usług. To główna forma płatności za świadczenia POZ, stosowana również w finansowaniu usług szpitalnych. Lekarz rodzinny(poz) nie otrzymuje płatności za swoje poszczególne usługi medyczne, tylko globalną kwotę (ok. 60-80 zł) na jednego zapisanego do niego pacjenta na rok(chociaż płacenie odbywa się w cyklu miesięcznym). Wysokość rocznych stawek kapitacyjnych dla poszczególnych zakresów świadczeń określa Prezes NFZ.

Zalety: silnie motywuje szpitale do skracania pobytu pacjentów w szpitalu co wpływa na podniesienie jakości usług medycznych;

Wady: unikanie przyjmowania pacjentów wymagających stosowania kosztownych procedur.

2. METODA PUNKTOWA - lecznictwo stomatologiczne, zamknięte. Jednostką rozliczeniową jest punkt, którego wartość ustalona jest przez Prezesa NFZ. Należność za wykonane usługi jest wynikiem iloczynu liczby zrealizowanych w danym okresie sprawozdawczym punktów i wartości punktów. Należność wypłacana jest raz w miesiącu na podstawie wystawionej faktury. Większość ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych finansowana jest w oparciu o wartość punktową (np. konsultacja ginekologiczna, okulistyczna może być za 1 lub za 4 punkty zależnie od typu porady. Natomiast z kontraktu wynika kwestia wyceny tych punktów (np. 1 punkt w ginekologii = 6 zł; okulistyce 5,50 zł; lecznictwo stomatologiczne, zamknięte /1 pkt=10 zł/; od 2008 r. -12 zł.

W wielu rodzajach świadczeń wycenę punktową i cenę punktu zastępuje się wyceną konkretnego świadczenia (np. zabieg hemodializy lub pobyt na oddziale rehabilitacyjnym).

3. METODA RYCZAŁTOWA - np. świadczenia izby przyjęć, usługi lekarza medycyny pracy, wizyty lekarskie, rehabilitacja.

4. METODA ZA USŁUGĘ/PORADĘ np. ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne

5. METODA ZA GOTOWOŚĆ - świadczenia pomocy doraźnej /dobokaretka/. Uśredniona kwota przeznaczona na sfinansowanie świadczeń zespołu sanitarnego w ramach gotowości do wykonywania świadczeń w okresie całej doby.

6. METODA ZA CYKL TERAPII - np. programy terapeutyczne. Na każdego hospitalizowanego pacjenta przydzielona jest stała suma pieniędzy przyporządkowana danej grupie DRG, bez względu na to jakie koszty poniósł szpital świadcząc usługi medyczne.

7. METODA ZA OSOBODZIEŃ - np. świadczenia psychiatryczne, rehabilitacyjne

---