PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ

1. Zaburzenia osobowości: charakterystyka, rodzaje, uwarunkowania, terapia

Zaburzenie osobowości - definicja wg Carsona i Mineki

Zaburzenia osobowości to trwałe cechy osobowości i zachowania, prowadzące do uporczywych, nieprzystosowawczych sposobów postrzegania, myślenia i komunikacji ze światem. Poważnie upośledzają przynajmniej niektóre aspekty funkcjonowania i wywołują silne cierpienie

CHARAKTERYSTYKA

- podstawy do diagnozy wg DSM-IV

Diagnoza zaburzeń osobowości w DSM-IV jest stawiania na II osi. Oznacza to, że można zdiagnozować pacjentowi zaburzenie osobowości, niezależnie od innych zaburzeń psychologicznych.

W DSM-IV kliniczne rozpoznanie zaburzenia osobowości następuje według pięciu kryteriów:

(1) wzorzec ujawniający się w przynajmniej dwóch z następujących obszarów: poznanie, emocje, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów

(2) wzorzec musi być trwały i obejmować szeroki zakres sytuacji osobistych i społecznych

(3) wzorzec prowadzi do stanu rozpaczy wymagającego interwencji klinicznej (w dłuższej lub krótszej perspektywie czasowej)

(4) wzorzec jest stabilny i długotrwały, a jego początki sięgają okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości, nigdy późniejszego okresu życia

(5) wzorca nie da się wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi

Nie diagnozuje się zaburzenia osobowości przed 16. rokiem życia.

Typ zaburzenia osobowości diagnozuje się, korzystając z bardziej szczegółowych wytycznych dla każdego z nich. Omawiam je w skrócie w 3. punkcie.

RODZAJE wg DSM-IV, razem z epidemiologią

W populacji ogólnej szacuje się, że w biegu całego życia 10-13% ludzi spełnia kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości

Grupa A - dziwaczno-ekscentryczne

- słowo-klucz: ekscentyrczność

- osoby z zaburzeniami z tej grupy zachowują się dziwacznie dla otoczenia, bywają wyobcowane, podejrzliwe i nieufne

Osobowość schizoidalna

- słowo-klucz: izolacja

- ludzie z osobowością schizoidalną cechuje upośledzenie umiejętności tworzenia związków społecznych

- są obojętne, wyobcowane, powściągliwe, nie mają przyjaciół

- zwykle są niezainteresowane sprawami seksualności, obojętne na pochwałę i krytykę, czerpią przyjemność z bardzo niewielu aktywności i wybierają taką pracę, która daje im jak największą samotność

- w przeciwieństwie do pozostałych zaburzeń z grupy A, osoby takie nie wydają się ekscentryczne dla otoczenia, zaburzenie to jest jednak o tyle niebezpieczne, że wiąże się z nim zwiększone ryzyko zapadnięcia na schizofrenię

Osobowość schizotypowa

- słowo-klucz: dziwaczność

- osoby z osobowością schizotypową dziwacznie wypowiadają się, zachowują i ubierają, zwracając tym uwagę (i wywołując dyskomfort) otoczenia

- mają niezwykłe przekonania, unikają sytuacji społecznych i są wyobcowane

- unikają kontaktu wzrokowego, wykazują osłabiony lub niepasujący do sytuacji afekt - mogą wydawać się obojętne

Osobowość paranoiczna

- słowo-klucz: nieufność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości są bardzo nieufni, długo żywią urazę do osób, które ich uraziły, są nadwrażliwi

- są bardzo kłótliwi, sztywni poznawczo, pozbawieni poczucia humoru, zawsze szukają winy w innych ludziach, nie próbują dostrzegać jej w sobie

- występuje u nich tendencja do tworzenia urojeń, np. zazdrości (o partnera) lub ksobnych (ataki otoczenia na nich, które w rzeczywistości nie mają miejsca)

- problem diagnostyczny: odróżnienie tej osobowości od zespołów urojeniowych

Grupa B - dramatyczno-niekonsekwentne

- słowa-klucze: impulsywność i emocjonalność

- osoby z zaburzeniami z tej grupy słabo panują nad swoimi emocjami, mają tendencję do dramatyzowania i niekonsekwentnych zachowań. Poza tym, często wykazują zachowania antyspołeczne

Osobowość antyspołeczna

- słowo-klucz: brak poszanowania reguł społecznych

- osoby z tym zaburzeniem są impulsywne, lekkomyślne i agresywne.

- często zachowują się nieodpowiedzialnie, nie odczuwają poczucia winy, nie troszczą się o dobro i bezpieczeństwo innych ludzi i mają spłyconą emocjonalność

Osobowość histrioniczna

- słowa-klucze: uwodzenie i dramatyzowanie

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości mają silną potrzebę przyciągania uwagi otoczenia (zarówno pozytywnej, jak i negatywnej)

- są egocentryczne, nadmiernie sztuczne i powierzchowne, z tendencjami do dramatyzowania i przekolorowywania; koncentrują się przede wszystkim na wyglądzie zewnętrznym, który niekiedy jest niestosownie do sytuacji uwodzicielski

- bardzo często flirtują w kontakcie z przedstawicielami dowolnej płci i w dowolnym wieku

Osobowość narcystyczna

- słowo-klucz: nieuzasadnione poczucie wielkości

- osoby z tym zaburzeniem są przekonane o swojej wyjątkowości i wielkości. Mają bardzo silną potrzebę bycia podziwianym, bardzo często fantazjują na temat swojej wspaniałości

- są skrajnie egocentryczni, pozbawieni empatii, w relacjach z innymi ludźmi ustawiają się na wyższej pozycji, traktują innych ludzi instrumentalnie; częstą emocją jest u nich zawiść

Osobowość borderline

- słowa-klucze: niestabilność i przechodzenie ze skrajności w skrajność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości bardzo łatwo i szybko wytwarzają silne pozytywne przywiązanie do różnych obiektów (ludzi, przedmiotów, wartości), przypisując im niezwykłą wartość, nieprzystającą do rzeczywistości. Przy pierwszej konfrontacji z negatywnymi cechami obiektu, natychmiast zmieniają jego obraz na skrajnie negatywny, równie nierealistyczny

- są to osoby bardzo impulsywne, nie potrafiące opanować swoich emocji, niestabilne i nieprzewidywalne; często nadużywają substancji psychoaktywnych, postępują ryzykownie i nieprzewidywalnie dla otoczenia (i dla samych siebie)

- są w ciągłej huśtawce skrajnych nastrojów, często samookaleczają się i podejmują próby samobójcze (zazwyczaj nieskuteczne - nie chcą się zabijać)

Grupa C - obawowo-lękowe

- słowo-klucz: lęk

- osoby z zaburzeniami z tej grupy znacznie silniej, niż osoby z pozostałych grup odczuwają lęk i obawę

- problemem diagnostycznym jest odróżnienie tych zaburzeń od zaburzeń lękowych

Osobowość unikowa

- słowo klucz: wycofanie społeczne

- osoby z tym zaburzeniem unikają kontaktów społecznych ze względu na silny lęk przed byciem ocenianym i krytyką; z tego samego powodu unikają ryzyka, są nieśmiałe i wycofane z życia społecznego

- w sprzyjających okolicznościach, kiedy osoba z tym zaburzeniem czuje się bezpiecznie, rezerwa do innych ludzi może ustąpić

- od zaburzenia schizoidalnego różni się tym, że osoba z osobowością unikową ma silną potrzebę kontaktów z innymi ludźmi, których ze względu na lęk nie jest w stanie spełnić

Osobowość zależna

- słowo-klucz: niesamodzielność

- osoby z tym zaburzeniem nie są w stanie podejmować samodzielnie nawet najprostszych decyzji, potrzebują więc osoby która robiłaby to za nich i na którą mogłyby przenieść odpowiedzialność za swoje własne wybory życiowe

- bardzo boją się samotności i porzucenia. Są w związku z tym nadmiernie uległe, tolerują przemoc otoczenia wobec nich i wchodzą w przypadkowe głębokie relacje z dowolnymi ludźmi którzy wyrażają chęć jej nawiązania

Osobowość obsesyjno-kompulsyjna

- słowo-klucz: perfekcyjność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości nigdy nie są zadowolone z siebie - braki i niedoskonałości w ich działaniach przysłaniają sukcesy i powodzenia

- w związku z tym osoby takie dążą do perfekcji, zawyżają sobie i swojemu otoczeniu standardy, bardzo mocno koncentrują się na pracy i przywiązują dużą wagę do (często mało istotnych) szczegółów

- mają trudności z wyrażaniem emocji, są przesadnie sumienne, formalne i sztywne, nie pozwalają sobie na spontaniczność i przeżywanie przyjemności

- problemem diagnostycznym jest odróżnienie tego zaburzenia osobowości od zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

Kategorie tymczasowe w DSV-IV

- są to kategorie zaburzeń oczekujące potwierdzenia w badaniach naukowych i ewentualnego przyjęcia ich jako zwykłych jednostek diagnostycznych

Osobowość bierno-agresywna

- słowo-klucz: ciągłe, "przypadkowe" natrafianie na przeszkody

- osoby z tym zaburzeniem nigdy nie wyrażają wprost swojej agresji, czy niezadowolenia. Otoczenie odbiera ich na pierwszy rzut oka jako miłe i uprzejme. Zamiast tego, w sytuacjach które im nie odpowiadają w tajemniczy sposób przydarzają im się dziwne wypadki - zapominają wziąć ze sobą portfela do restauracji do której nie chcieli iść; spóźniają się na obowiązkowe, ale nudne zajęcia; w ostatniej chwili muszą zrobić coś bardzo ważnego.

- problemem z zaliczeniem tej kategorii jako pełnoprawnej kategorii diagnostycznej jest fakt, że opisane wyżej zachowania mogą równie dobrze być dyspozycją osobowościową, jak i zbiorem reakcji na określone sytuacje; ponadto brakuje danych empirycznych potwierdzających istnienie tego zaburzenia

Osobowość depresyjna

- słowo-klucz: pesymizm

- osoby z tym zaburzeniem mają zależnie od sytuacji nastrój niski lub bardzo niski; czują się bezwartościowi i nieudolni; bardzo krytycznie odnoszą się do samych siebie

- ogólnie ich zachowanie przypomina wzorzec zachowania w depresji lub dystymii

- przyczyną dla której jest to kategoria tymczasowa jest fakt, że nie istnieją na razie jasne kryteria diagnostyczne, które pozwoliłyby na odróżnienie tej osobowości od, na przykład, osobowości zależnej, unikającej, czy początków dystymii

Różnice w typologii między DSM-IV a ICD-10

Nazwa zaburzenia w DSM-IV	Nazwa zaburzenia w ICD-10
Osobowość schizotypowa
Osobowość schizoidalna	Osobowość schizoidalna
Osobowość paranoiczna	Osobowość paranoiczna
Osobowość antyspołeczna	Osobowość dyssocjalna
Osobowość narcystyczna
Osobowość histrioniczna	Osobowość histrioniczna
Osobowość borderline	Osobowość chwiejna emocjonalnie, typ borderline
Osobowość unikowa	Osobowość lękliwa (unikająca)
Osobowość zależna	Osobowość zależna
Osobowość obsesyjno-kompulsyjna	Osobowość anankastyczna
Osobowość depresyjna
Osobowość bierno-agresywna
	Osobowość chwiejna emocjonalnie, typ impulsywny

Tabela 1. Porównanie nazw zaburzeń osobowości w ICD-10 i DSM-IV

W ICD-10 sprecyzowanych jest tylko 8 podanych wyżej kategorii zaburzeń osobowości. Nie udało mi się znaleźć w DSM-IV analogicznego zaburzenia osobowości do osob. chwiejnej emocjonalnie, typu impulsywnego, jednak nie mam 100% pewności, że takie zaburzenie nie istnieje.

UWARUNKOWANIA

Ciężko jest badać przyczyny zaburzeń osobowości, gdyż współwystępowanie w tej grupie jest bardzo duże (szacuje się, że nawet 85% pacjentów z zaburzeniami osobowości spełnia kryteria dla jakiegoś zaburzenia z I osi), a pacjenci bardzo często nie trafiają do leczenia.

Tym nie mniej, próby przeprowadzania badań trwają.

Czynniki biologiczne

Z zakresu czynników biologicznych wpływ na rozwój zaburzenia osobowości mogą wywierać:

- czynniki genetyczne: temperament, osobowość

- zmienione neuroprzekaźnictwo (np. w borderline - obniżona serotonina; w zaburzeniach związanych z podwyższonym psychotyzmem - podwyższona dopamina); ALE są to dane korelacyjne

- czynniki biologiczne nie pozwalają dobrze wyjaśniać przyczyn zaburzeń osobowości; w aktualnych teoriach etiologii z.o. ważniejsze są czynniki psychologiczne i społęczno-kulturowe

Czynniki psychologiczne

- wydaje się, że istotne dla rozwoju zaburzeń osobowości są przeżycia z wczesnego dzieciństwa

- dotychczasowe badania raczej potwierdzają tą tezę, ale nie ma w tej chwili dobrej metodologii która pozwalałaby na sprawdzenie jej w głębszym stopniu

Czynniki społeczno-kulturowe

- wg Carsona i Mineki są one bardzo zaniedbane w badaniach nad przyczynami zaburzeń osobowości

TERAPIA

Zaburzenia osobowości są bardzo odporne na leczenie. Co więcej, to właśnie oporność na leczenie bywa dla klinicystów wskazówką istnienia u pacjenta zaburzenia tego typu.

Również sam sposób trafiania na terapię przez takich pacjentów jest ciekawy - bardzo rzadko sami zgłaszają się na terapię. Często sami przyprowadzają partnera, na którego przenieśli zaburzenie osbowości lub dzieci, które nie wytrzymały psychicznie przebywania w systemie rodzinnym z osobą z z.o.

Ponadto, osoby z grupy A i B bardzo rzadko same uważają, że mają ze sobą problem i potrzebują terapii, a do psychologa przychodzą zwykle pod silną presją bliskiego otoczenia.

Leczenie osobowości typu borderline

- zaburzenie, którego terapii poświęcono bardzo wiele miejsca w literaturze; niezwykle trudne w terapii osoby

- niezłe efekty przynosi łączona terapia farmakologiczna i psychologiczna

- nieskuteczne są leki trójpierścieniowe i benzodiazepiny; SSRI i inhibitory MAO zwykle przynoszą efekt umiarkowany, ale ułatwiający prowadzenie terapii

- popularną metodą terapii jest psychoanaliza, której jednak na razie nie badano skuteczności

- obiecująca wydaje się odmiana terapii poznawczo-behawioralnej (tzw. terapia dialektyczna) zaproponowana przez Linehan i mająca ostatecznie na celu nauczenie pacjenta radzenia sobie z negatywnymi emocjami i przeżywania ich bez gwałtownych zachowań

- badania potwierdziły skuteczność terapii dialektycznej w stosunku do terapii psychodynamicznej w zakresie mierzalnych wskaźników, takich jak samookaleczanie, czy sprawność zawodowa

Leczenie innych zaburzeń z grupy A i B

- nie istnieje na razie terapia o potwierdzonej skuteczności dla pozostałych typów zaburzeń osobowości

- dla zaburzeń z grupy A niewielkie efekty przynosi użycie leków przeciwpsychotycznych

Leczenie zaburzeń z grupy C

- również nie istnieją dobre i sprawdzone terapie zaburzeń z tej grupy, ale perspektywy w tej kwestii są bardziej optymistyczne, niż dla zaburzeń z grup A i B

- ogólnie, osoby z zaburzeniami z grupy C są bardziej podatne na wszelkie formy leczenia (szpitalne i ambulatoryjne) niż osoby z pozostałych grup

- nieźle sprawdza się w ich przypadku konfrontacyjna terapia krótkoterminowa

- umiarkowane efekty w terapii osób z zaburzeniem unikającym daje również użycie inhibitorów MAO

2. Zaburzenia lękowe i somatoformiczne: charakterystyka, rodzaje, uwarunkowania, terapia.

1. Zaburzenia lękowe

Rodzaje wg ICD-10:

- zaburzenia lękowe w postaci fobii (agorafobia, fobie społeczne, specyficzne [izolowane] postacie fobii, inne zaburzenia lękowe w postaci fobii, zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO)

- inne zaburzenia lękowe (zaburzenia lękowe z napadami lęku [epizodyczny lęk napadowy], zaburzenia lękowe uogólnione, zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane, inne mieszane zaburzenia lękowe, inne określone zaburzenia lękowe, zaburzenia lękowe, nieokreślone)

- zaburzenie obsesyjno kompulsyjne (zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natręctw, zaburzenie z przewagą czynności natrętnych [natrętne rytuały], myśli i czynności natrętne, inne zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne, zaburzenia obsesyjno- kompulsyjne nieokreślone)

Zaburzenia lękowe wg DSM-IV:

Zespół paniki z agorafobią lub bez agorafobii

Charakterystyka:

- zespół paniki: wielokrotne epizody silnego strachu o gwałtownym początku (panika), których przynajmniej część ma nieoczekiwanych charakter. Epizody paniki trwają przeciętnie 10-20 min, sprawiają cierpienie, jest się po nich wyczerpanym i czuje się lęk [„osad lęku”] (taki stan utrzymuje się od 30 min do kilku godzin)

- zespół paniki z agorafobią: (często się tak zdarza) to napady paniki, po których występują zachowania unikające, szczególnie dotyczące środków transportu publicznego i miejsc publicznych. W niewielkiej liczbie przypadków napady paniki nie poprzedzają unikających zachowań agorafobicznych.

- agorafobia: strach przed znalezieniem się w miejscu publicznym, z którego może być trudno uciec, a nawet strach przed doznaniem krzywdy, kiedy przebywa się samemu w domu. W zależności od obiektów wzbudzających strach, unikanie „niebezpiecznych” sytuacji może dotyczyć jednego lub kilku miejsc, ale też w skrajnych przypadkach może obejmować niemal wszystkie miejsca i towarzystwo niemal wszystkich ludzi.

Panika wg DSM-IV:

* ataki muszą się powtarzać, a dana osoba musi się obawiać kolejnego ataku lub jego

konsekwencji przez co najmniej miesiąc

* muszą gwałtownie pojawiać się co najmniej cztery z trzynastu objawów, takich jak krótki

oddech, palpitacja serca, pocenie się, zawroty głowy, depersonalizacja, poczucie

nierzeczywistości sytuacji, lęk przed śmiercią, szaleństwem lub utratą panowania nad sobą

* ataki są często nieoczekiwane lub" niesygnalizowane" w tym sensie, że sytuacja, w której

następują, nie daje ku nim żadnego bezpośredniego powodu

* niekiedy napady paniki występują w określonych sytuacjach

* natężenie ataku słabnie w ciągu kilku minut

* poważnie upośledza społeczne i fizyczne funkcjonowanie jednostek (w stopniu

porównywalnym z wielką depresją) i może prowadzić do zaostrzenia się wielu chorób

somatycznych

Epidemiologia (wg National Comorbidity Survey):

- 3,5% dorosłych mieszkańców USA cierpiało na zespól paniki z agorafobią i bez niej, w którymś momencie swojego życia, przy czym 1,5%cierpiało zarazem na agorafobie

- 5% miało objawy agorafobii bez paniki, podobnie jak fobie, występuje częściej w młodszych pokoleniach

- początek: 15-24 r. ż. (gł mężczyźni), ale może również rozpocząć się po 30, czy 40 r.ż. (gł u kobiet)

- ok. dwukrotnie częściej dotyka kobiety niż mężczyzn

- im poważniejsza postać agorafobii, tym bardziej rośnie przewaga kobiet wśród ogółu cierpiących (80% dotkniętych najpoważniejszymi formami stanowią kobiety), co tłumaczy się czynnikami socjokulturowymi

- 80-90%pacjentow przypomina sobie przykre wydarzenie życiowe poprzedzające pierwszy atak paniki

- 7-30% ludzi zdarza się co najmniej jeden atak w ciągu, życia, ale nie przekształca się on w chorobę

(największe ryzyko zachorowania dotyczy osób snujących katastroficzne myśli)

Uwarunkowania:

* czynniki biologiczne:

- Klein - ataki paniki są reakcjami alarmowymi wywołanymi przez zaburzenia biochemiczne; ich przyczyną może być nadmierna wrażliwość osób cierpiących na zespół paniki na wzrost poziomu dwutlenku węgla w mózgu - adaptacyjny "alarm przeciwuduszeniowy" (hipoteza niepotwierdzona). Ale: Klein zwraca także uwagę na chorobę zwaną „wrodzony zespół hipowentylacyjny” (Klątwa Odyny) - uważa ją za odwrotność problemu związanego z nadmierną czułością detektorów „przeciwuduszeniowych” (osoby nie są wrażliwe na tlenek węgla).

- panikę wywołuje wiele środków farmakologicznych i nie można wyodrębnić jednego mechanizmu

neurobiologicznego odpowiedzialnego za ataki paniki.

- elektrostymulacja miejsca sinawego u małp wywołuje reakcje przypominające atak paniki; małpa, u której to miejsce uległo zniszczeniu nie okazuje strachu, nawet w obliczu realnego niebezpieczeństwa; niektóre środki farmakologiczne powszechnie w leczeniu ataków paniki - trojpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, impiramina oraz inhibitory monoaminooksydazy osłabiają działanie norepinefryny; możliwe jest, że zaburzenia jej działania w miejscu sinawym powodują ataki paniki

- związek miedzy atakami paniki a centralną istotą szarą okołowodociągową: serotonina może wpływać hamująco na działanie norepinefryny w istocie szarej oraz miejscu sinawym, neutralizując gwałtowne przypływy norepinyfryny podczas ataku paniki.

- lęk związany z uczuciem, ze kolejny atak może się zdarzyć odpowiada układ limbiczny, który ma liczne połączenia z układem sinawym; powtarzana stymulacja układu limbicznego wyładowaniami napięcia z miejsca sinawego (atak paniki) może obniżać próg pobudzenia lęku w układzie limbicznym.

- unikanie przedmiotu fobii, występujące w przypadku agorafobii, jest zjawiskiem uwarunkowanym, kontrolowanym przez płaty przedczołowe.

* czynniki poznawcze

- teoria Clark: „ataki paniki są rezultatem błędnego, katastroficznego interpretowania niektórych doznań somatycznych”; czynniki wywołujące panikę mają prawie zawsze charakter wewnętrzny; osoby chore częściej doszukują się zagrożeń w wieloznacznych sygnałach płynących z organizmu i łatwiej zapamiętują sygnały zagrożenia, zwracają również szczególną uwagę na informacje wzbudzające lęk, zwłaszcza, te dotyczące zagrożenia zdrowotnego i znakomicie wyczuwaj a bicie swojego serca

- Goldstein, Chambless - "lęk przed lękiem "- przeczulenie na punkcie sygnałów płynących z organizmu, będących oznaką, że może nadejść lęk, który sam się potęguje; następnie lęk ten generalizuje się na miejsca, w których się pojawia i chorzy w sposób typowy dla agorafobii zaczynają unikać tych miejsc (wczesna teoria).

- Beck, Emery, Greenberg oraz Clark - Poznawczy Model Paniki

(osoby cierpiące z powodu napadów paniki są niezwykle wyczulone na sygnały z organizmu i często interpretują je w sposób skrajnie pesymistyczny. Tworzy się spirala napięcia, której kulminacją staje się atak paniki; cały proces odbywa się zazwyczaj poza świadomością. Ataki nie pojawiają się znikąd, są jedynie wyzwalane automatycznymi myślami, które mogą, ale nie muszą być świadome)

Terapia:

- techniki psychologiczne, farmakologiczne lub ich połączenie

- przed wprowadzeniem terapii poznawczo-behawioralnej główna metoda leczenia paniki (i agorafobii) polegała na kontrolowanym, stopniowym kontakcie z wywołującym strach bodźcem (umiarkowanie skuteczne)

- terapia poznawczo-behawioralna: obejmuje dwa elementy -> zidentyfikowanie nieprzystosowawczych przekonań i zastąpienie ich poprawnymi i korzystnymi przekonaniami, oraz, w celu ułatwienia tych zmian poznawczych, przeprowadzanie ćwiczeń polegających na kontakcie z zagrażającymi bodźcami

- farmakoterapia: benzodiazepiny (Xanax) - niewielka skuteczność; przeciwdepresanty (inhibitory monoaminooksydazy, środki trojpierścieniowe oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) - nie powodują uzależnienia, jednak zaczynają działać dopiero po kilku tygodniach, powodują skutki uboczne (suchość w ustach, nieostre widzenie, zakłócenie popędu seksualnego)

- z niektórych badań wynika, że leczenie farmakologiczne prowadzone równolegle z terapią behawioralną lub poznawczo- behawioralną osłabia działanie tej ostatniej

Fobia społeczna

Charakterystyka:

- fobia: uporczywy, silny lek przed konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami, które nie stanowią realnego zagrożenia. W momencie kontaktu z przedmiotem fobii często pojawia się reakcja walki lub ucieczki; fizjologiczna i behawioralna reakcja jest często identyczna z tą, która towarzyszy rzeczywiście przerażającej sytuacji.

- fobia społeczna: jednostka skarży się na silny wszechogarniający strach odczuwany w sytuacjach społecznych, szczególnie wtedy, gdy inni ją obserwują. Dzieli się na:

* specyficzną (przejawia się lekiem przed konkretnymi sytuacjami; ale jeśli osoba ma wykonać daną czynność w samotności - nie ma z tym problemu)

* uogólnioną (charakteryzuje się lękiem przed większością sytuacji społecznych)

- fobia społeczna - lęk społeczny (stosowane zamiennie)

- osoby cierpiące na fobię społeczną m.in.: unikają wystąpień publicznych, unikają jedzenia i picia w miejscach publicznych, nie odzywają się w towarzystwie innych, unikają rozmów, zwłaszcza z osobami, które są dla nich autorytetem, nie mogą pracować, gdy ktoś na nich patrzy

- w sytuacji ekspozycji u osoby z fobią społeczną mogą wystąpić objawy somatyczne, m.in: czerwienienie się, kołatanie serca, drżenie rąk, nadmierna potliwość, duszność, nudności, szumienie w uszach, zaburzenia mowy (np. drżenie głosu), zawroty głowy.

Wg DSM-IV rozpoznaje się ją, gdy:

• występują obawy, że słowa lub działania mogą spowodować upokorzenie bądź zawstydzenie,

• narażenie się na ekspozycję społeczną lub nawet samo myślenie o niej powoduje wystąpienie lęku oraz objawów somatycznych,

• obawy przed upokorzeniem bądź zawstydzeniem są nieuzasadnione lub nadmierne,

• występuje unikanie sytuacji wywołujących lęk oraz odczuwanie silnego stresu podczas narażenia na ekspozycję społeczną,

• odczuwalne jest cierpienie spowodowane unikaniem sytuacji społecznych,

• występują problemy społeczne i zawodowe

Epidemiologia:

- najczęściej pojawia się w okresie dojrzewania (pierwsze objawy zwykle między 17 a 30 rż)

- częściej kobiety

- średnio cierpi 7-9% społeczeństwa, jednak wyniki badań nie są jednoznaczne i mogą być różne w różnych kulturach

Uwarunkowania:

- wyjaśnienie ewolucyjne: Ohman - lęki i fobie społeczne są produktem ubocznym hierarchii pozycji społecznych, które występują u wielu zwierząt, m. in. u naczelnych)

- czynniki neurobiologiczne: obniżony potencjał przyłączania się dopaminy do receptorów dopaminergicznych D₂ , prawodpodobnie patologicznie niższa aktywność układu dopaminergicznego wobec aktywności układu współczulnego u osób chorujących

- czynniki genetyczne: jeśli u jednego z bliźniąt rozwinie się fobia społeczna, to prawdopodobieństwo wystąpienia tego zaburzenia u drugiego z bliźniąt jest wyższe względem pozostałej populacji o 30 - 50%; ryzyko wystąpienia u dziecka tego zaburzenia znacznie się zwiększa, gdy u jednego z rodziców stwierdzono występowanie fobii społecznej

- czynniki poznawcze:

* Beck: ludzie cierpiący na fobię społeczna spodziewają się odrzucenia i złej oceny ze strony innych, co prowadzi do poczucia zagrożenia w obecności innych ludzi, na skutek działania schematów zagrożenia osoby cierpiące na fobie społeczną są przewrażliwione na punkcie najmniejszych sygnałów krytycznej lub negatywnej oceny,

* Clark i Wells: osoby takie spodziewają się po sobie" niewłaściwych i nieakceptowanych zachowań, które doprowadzą do odrzucenia przez innych, utraty pozycji i poczucia własnej wartości", co uruchamia proces samospełniającego się proroctwa

* poczucie braku kontroli (prowadzi często do uległości i braku asertywności, charakteryzujących ludzi cierpiących na fobię społeczną; osoby cierpiące na fobie społeczną mają bardzo słabe poczucie kontroli nad własnym, życiem)

Model fobii społecznej wg Clark i Wells (za: Trzcińska)

Terapia:

- farmakoterapia: Beta-blokery(Inderal): pomagają opanować objawy peryferyjnego pobudzenia autonomicznego; przeciwdepresanty: inhibitory monoaminooksydazy oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny; anksjolityki

- systematyczna desensytyzacja

- terapia poznawczo-behawioralna (b. skuteczna):

(tabelka z wikipedii, ale wszystko się zgadza :p za: Trzcińska)

Fobie specyficzne

Charaktreystyka:

- fobia specyficzna: skrajnie silny, wszechogarniający określony strach przed obiektem lub miejscem; charakteryzuje się silnym lękiem wywołanym przez określony przedmiot lub sytuację,

który jest niewspółmierny do realnego niebezpieczeństwa; przymus unikania sytuacji wzbudzającej lęk; chory zdaje sobie sprawę z irracjonalności swego lęku

- efekt inflacji: u kogoś, kto zaczął odczuwać silny lęk przed samochodami wskutek wypadku

samochodowego, może rozwinąć się fobia, jeśli następnie zostanie napadnięty, nawet jeśli ten napad nie ma nic wspólnego z samochodami

Wg DSM-IV:

- wyraźny, stały, nadmierny lub nieuzasadniony strach, wywołany przez obecność bądź antycypowanie wystąpienia określonego obiektu lub sytuacji (np. lot samolotem, wysokość, zwierzęta, otrzymanie zastrzyku, widok krwi)

- ekspozycja na bodziec fobiczny prawie zawsze wywołuje natychmiastową reakcję strachu, która może przybrać formę związaną z daną sytuacją lub sprowokowaną przez nią napadu paniki (u dzieci strach może przejawiać się w postaci płaczu, złego zachowania, zastygania, przylegania)

- osoba rozpoznaje, że strach jest nadmierny lub nieuzasadniony (dzieci ta cecha może nie występować)

- sytuacja(-e) fobiczne są unikane albo znoszone z intensywnym lękiem lub przykrością

- unikanie, lękowa antycypacja lub złe samopoczucie w sytuacjach wywołujących strach znacząco przeszkadzają w normalnym życiu

- u osób przed 18 r.ż. trwa co najmniej 6 miesięcy.

- lęk, napad paniki, fobiczne unikanie związane z określonymi przedmiotami lub sytuacjami nie można lepiej wytłumaczyć innymi zaburzeniami psychicznymi takimi jak np.: zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, PTSD, fobia społeczna

podstawowe rodzaje fobii wyszczególnione w DSM-IV:

1. zwierzęca

2. związana ze środowiskiem naturalnym

3. krew/zastrzyk/rana

4. sytuacyjna

5. nietypowa

Epidemiologia:

- kobiety 16%

- mężczyźni 7%

- ok. 90-95% osób cierpiących na zoofilię to kobiety

- w wypadku fobii na punkcie zranienia i zastrzyku stosunek ten wynosi mniej niż 2:1

- początki:

* dzieciństwo - zoofobia, fobia na punkcie zranienia, zastrzyku, wysokości, wody (chłopcy zazwyczaj z niej wyrastają)

* dojrzewanie, próg dorosłości - klaustrofobia, agorafobia

- ponad polowa ludzi cierpiących na nią przynajmniej przez pewien okres w życiu cierpi również na inne zaburzenia lękowe;

* ok. 40% cierpi również na depresję;

* ok. 1/3 nadużywa alkoholu w celu zmniejszenia lęku i dodania sobie odwagi

Uwarunkowania:

- warunkowanie klasyczne

* strach powstaje na skutek warunkowania -> dowody potwierdzające tą tezę pochodzą z 6 źródeł: badań laboratoryjnych nad wzbudzaniem strachu u zwierząt; badań strachu powstającego w czasie walki; obserwacji klinicznych; badań nad strachem u dzieci; obserwacji związanych ze stosowaniem terapii awersyjnej; skutków działania traumatycznych bodźców

* ALE istnieją też dowody sprzeczne z tym postulatem: niewytwarzanie się u ludzi strachu w sytuacjach, które powinny powodować warunkowany strach; trudności w wywołaniu reakcji strachu u osób w warunkach laboratoryjnych; kliniczne relacje osób cierpiących na fobie, które nie są w stanie przypomnieć sobie wiążących się z fobiami doświadczeń warunkowania

* 58% chorych na fobie wymieniała jako przyczyny swej choroby traumatyczne

przejścia (szczególnie dentyści, klaustrofobia i wypadki)

- warunkowanie zastępcze

* 17% chorych wskazało na warunkowanie zastępcze jako przyczynę fobii

- czynniki genetyczne i temperamentalne

* Kagan: dzieci zahamowane w wieku 21 miesięcy są bardziej narażone na rozmaite

fobie specyficzne w wieku 7,8 lat, niż dzieci niezahamowane

* podwyższone ryzyko zapadalności na fobie specyficzne(ale nie społeczne ani napady paniki!) stwierdzono u krewnych w pierwszej linii tych ludzi, którzy sami cierpieli na fobie specyficzne.

* Istnieją 2 rodzaje czynników genetycznych:

1. stymulujący umiarkowaną, dziedziczną skłonność do zapadania na dowolną fobie specyficzną,

2. stymulujący umiarkowaną dziedziczna skłonność do zapadania na określony rodzaj fobii specyficznej

- czynniki ewolucyjne: naczelne oraz ludzie mają skłonność do natychmiastowego kojarzenia pewnego typu obiektów - takich jak węże, pająki, woda, zamknięta przestrzeń - z niebezpieczeństwami, jednak skłonność ta jest nie tyle wrodzona, co łatwo nabywana i bardzo trudna do wyeliminowania.

Terapia:

- kontrolowane kontakty z przedmiotem lękotwórczym lub sytuacją

- systematyczna desensytyzacja lub formy leczenia polegające na stopniowym nasilaniu kontaktu z bodźcami lękotwórczymi bez uciekania się do relaksacji oraz technik wyobrażeniowych (np. modelowanie)

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD)

Charakterystyka:

- zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne: powtarzanie celowych, stereotypowych czynności, takich jak kompulsyjne mycie rąk, oraz (lub) ciągłe powracanie niechcianych, natrętnych, niekacpetowanych lub odrażających myśli, którym jednostka się opiera

- obsesje: trwałe powracanie myśli, obrazów, lub bodźców odczuwanych jako niepokojące; cechy:

* Intruzywność - pojawienie się obsesji najczęściej jest prowokowane przez zewnętrzne bodźce; wdzierają się one do świadomości wbrew woli osoby, a ich obecność

przerywa aktywność psychiczną lub ją zaburza

* Nieakceptowalność - jest spowodowana głównie obecnością negatywnych emocji

towarzyszących obsesjom

* Subiektywny opór - osoba, która doświadcza obsesji, czuje się zmuszona do walki z

nią, chcąc ograniczyć jej dominację w świadomości; w związku z powyższym stosuje

różne strategie kontroli

* Egodystoniczność - odzwierciedla stopień, w jakim tematyka obsesji pozostaje w

opozycji lub odwrotnie - odpowiada osobistemu postrzeganiu siebie, własnych

kluczowych wartości, ideałów oraz zasad moralnych.

* rodzaje wzorów myślowych: obsesje, przeżuwanie myślowe i rytuały myślowe (serie czynności myślowych)

* najczęstsze rodzaje przymusowych myśli:

a.. Lęk przed zakażeniem

b.. Lek przed skrzywdzeniem siebie i innych

c.. Patologiczne wątpliwości

Najczęstsze wątki:

a.. Potrzeba symetrii

b.. Obsesje seksualne

c.. Obsesje na punkcie religii

d.. Na punkcie agresji

- komulsje: powtarzające się zachowania lub akty psychiczne, które są podejmowane w celu redukcji niepokoju. Główne cechy kompulsji to:

* powtarzalność i stereotypowy charakter

* subiektywne poczucie przymusu ich wykonywania

* zmniejszone poczucie dowolnej kontroli nad nimi

* uzyskanie dzięki nim przejściowej redukcji niepokoju.

Kompulsje są częściowo akceptowane, choć mimo wszystko postrzegane jako nadmierna i

wyolbrzymiona odpowiedź na poprzedzającą je obsesję. Kompulsje występują również u osób zdrowych, najczęściej pod postacią sprawdzania, porządkowania, mycia, magicznych zachowań oraz unikania określonych przedmiotów lub sytuacji.

* rodzaje czynności: kompulsywne rytuały motoryczne, przymus unikania

* rodzaje przymusowych czynności: 5 typów

a.. Czyszczenie

b.. Sprawdzanie

c.. Powtarzanie

d.. Rozkazywanie/organizowanie

e.. Liczenie

+ u niektórych dotyczą stałych punktów dnia ‐ niezwykle powolne ubieranie się/jedzenie ‐ powolność obsesyjna

Wg DSM-IV:

- występowanie objawów w postaci obsesji (myśli natrętnych) lub/i kompulsji (czynności

natrętnych)

- chory postrzega swoje objawy jako przesadne, nadmierne i pozbawione sensu. OCD ze

słabym wglądem: przez znaczną część trwania aktualnego epizodu chory nie postrzega

swoich objawów jako przesadnych, nadmiernych i pozbawionych sensu

- powyższe objawy przysparzają choremu wielu zmartwień, zajmują mu wiele czasu (ponad

godzinę dziennie), w znacznym stopniu wpływają na jego normalną, codzienną aktywność

zawodową lub szkolną, funkcjonowanie w społeczeństwie oraz relacje z innymi ludźmi

- zawartość tematyczna obsesji i kompulsji nie odpowiada objawom charakterystycznym dla

innych zaburzeń (Oś I). Jeśli obecne są inne zaburzenia (Oś I), to objawy obsesyjno-kompulsyjne nie są ściśle ograniczone do tych, które w danej chorobie występują stale

- zaburzenia te nie są wynikiem przyjmowania substancji, np. leków, lub innych stanów

chorobowych.

Epidemiologia:

- ryzyko zachorowania wynosi 1,2-2,5 % w populacji ogólnej

- mężczyźni i kobiety chorują jednakowo często

- zazwyczaj pojawiają się w okresie dzieciństwa (7-8 lat) i dorastania, ale także wśród dorosłych w wieku pomiędzy 24. a 35. rokiem życia

- u mężczyzn częściej pojawiają się obsesje o charakterze seksualnym oraz dotyczące

porządku i symetrii, u kobiet zaś dotyczące brudu oraz o charakterze agresywnym

Uwarunkowania:

- wg psychoanalityków: osoba nie poradziła sobie z konfliktem w edypalnej fazie rozwoju i cofnęła się do fazy analnej. Jeśli rodzice byli zbyt surowi w treningu czystości i krzyczeli, to wzbudzili złość, poczucie winy i wstyd zw. z potrzebami fizjologicznymi. 4 mechanizmy, które się uruchomiły się z tego powodu: izolacja (oddzielenie niebezpiecznej myśli od emocji), przemieszczenie (zastąpienie groźnej myśli/czynności na inną), reakcja upozorowana (myślenie i działanie przeciwne do rzeczywistych uczuć), anulowanie (staranie się o przebaczenie za pomocą przymusowej czynności)

- wg behawiorystów: teoria uczenia się zakłada, że obsesje i kompulsje są próbą obniżenia poziomu lęku, a sposób neutralizacji lęku, jako skuteczny, ulega utrwaleniu

- wg psychologów poznawczych: zgodnie z charakterystyką schematów poznawczych, osoby z OCD cechuje dążenie do bycia kompetentnymi, osiągającymi sukces, chcą unikać dezaprobaty własnej i otoczenia oraz podnieść zaniżone poczucie własnej wartości. Nieuniknione błędy i niepowodzenia w osiąganiu ideałów prowadzą do samokarania i potępienia. Objawy rytuał-obsesja dają złudzenie zapobiegania niekorzystnym wydarzeniom.

- przyczyny genetyczne: najbardziej uwarunkowane genetycznie ze wszystkich zaburzeń lękowych. Istnieje związek z Zespołem Tourette'a, choroby charakteryzującej się tikami nerwowymi i motorycznymi (krewni chorych na to często mają OCD).

- przyczyny biologiczne: zaburzenia pracy mózgu:

* nadaktywność metabolizmu orbitalnej kory przedczołowej, jądra ogoniastego i kory okrężnej

* u niektórych nieprawidłowości w funkcjonowaniu zwojów podstawy

* hipoteza o znaczeniu ciała prążkowanego, uczestniczącego w przygotowaniu reakcji

behawioralnych. Wadliwe interakcje tej struktury z pewnymi obszarami kory prowadzą do ich

nadaktywności. Myśli normalnie hamowane zostają wyzwolone: agresja, seks, higiena i

zagrożenie.

* rola serotoniny:

a.. skuteczność clomipramina - Anafranilu, leku podobnego do trójpierścieniowych antydepresyjnych (które też działają, ale słabiej)

b.. w przeciwieństwie do innych zaburz. lękowych, to dobrze reaguje na serotoninę (czyli leki podnoszące jej poziom)

c.. hipoteza wyjaśniająca: OCD wynika z podwyższonej aktywności serotoniny i podwyższonej wrażliwości niektórych struktur mózgowych. Długotrwałe podawanie clomipraminy/Prozacu zmniejsza wrażliwość niektórych receptorów serotoniny.

Terapia:

- terapia behawioralna polegająca na kontrolowanym kontakcie z czynnikiem lękotwórczym i blokowaniem przymusowej reakcji (najlepsza)

- terapia farmakologiczna umiarkowanie skuteczna, problemem nawroty po

odstawieniu leków

- w najcięższych przypadkach operacje - zniszczenie tkanki mózgowej w jednym z

obszarów zw. z chorobą.

Zespół lęku uogólnionego

Charakterystyka:

- zespół lęku uogólnionego: uporczywy, nadmierny, nierealistyczny lęk przed potencjalnym nieszczęściem, takim jak strata finansowa, choroba, niepomyślne wydarzenia dotyczące własnych dzieci, albo też przed kombinacją wszystkich tych nieszczęść

Kryteria:

- nadmierny lęk lub obawy przed przyszłymi wydarzeniami, występujący często (częściej występuje niż nie występuje) przez okres co najmniej 6 miesięcy, dotyczący codziennych aktywności (szkoła, praca itd)

- osoba nie jest w stanie poradzić sobie z objawami i ich kontrolować.

- lęk lub obawy są związane z trzema (lub więcej) symptomami, wymienionymi poniżej (a przynajmniej niektóre z tych symptomów są częste - częściej występują niż nie występują - w okresie co najmniej 6 miesięcy):

* niepokój, nerwowość lub podekscytowanie

* łatwe męczenie się

* drażliwość

* napięcie mięśniowe

* problemy z zasypianiem, wstawaniem lub niespokojny sen/ niewysypianie się

* problemy z koncentracją lub uczucie pustki w głowie

- do symptomów można również zaliczyć nudności, wymioty i przewlekłe bóle żołądka

Epidemiologia:

- dotyka ok.3% ludności w ciągu roku i 5% w ciągu całego życia

- dotyka częściej kobiety, niż mężczyzn

- 60-80% pacjentów twierdzi, że lęk towarzyszy im przez cale życie

- towarzyszą mu często choroby umieszczone na osi I oraz inne choroby na tle lękowym

(szczególnie zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna i fobie specyficzne oraz okazjonalne

ataki paniki), łagodna depresja, a także przewlekły niepokój

Uwarunkowania:

- przyczyny psychologiczne:

* na zespól uogólnionego lęku oraz jego utrzymywanie wpływa kilka czynników poznawczych

* wydarzenia nieprzewidywalne, nad którymi nie mamy żadnej kontroli, wywołują natychmiastowy lęk i wyrabiają podatność na lękowe reakcje w przyszłości

* wykształcone w początkowym okresie życia schematy zachowania w dziwnych i niebezpiecznych sytuacjach sprzyjają rozwojowi automatycznych myśli skupionych na ewentualnych zagrożeniach

*ciągły lęk zwraca uwagę na sygnały ewentualnego zagrożenia, bądź wpływa na takie interpretowanie sygnałów wieloznacznych, czemu nie towarzyszy jednak równie dobre ich opamiętywanie

- przyczyny biologiczne:

* prawdopodobnie zachodzi umiarkowane dziedziczenie

* wyodrębniono gen mający związek z lękiem i nerwicami oddziałuje on na tzw. transporter zwrotny serotoniny, ale umożliwiając otaczającym ją komórkom nerwowym reagowanie na nią (jednak

zależność miedzy nim a neurotyzmem zaledwie 4%)

* ludzie o wysokim poziomie lęku wydają się mieć funkcjonalny niedobór GABA, za pomocą którego mózg ludzki kontroluje lęk w sytuacji napięcia; leki benzodiazepinowe wydają się zmniejszając lęk, pobudzając aktywność GABA w obszarach mózgu związanych ze stanami lękowymi, np. układzie

limbicznym uogólniony lęk, czy napięcie lękowe są rozproszone, wiążą się z działaniem układu

limbicznego oraz neuroprzekaźnika GABA, a także z serotoniną

Terapia:

- farmakoterapia: Azaspirony (buspiron) - nie uzależnia, jednak działa dopiero po kilku tygodniach; antydepresanty (niektóre)

- terapia poznawczo-behawioralna - głęboka relaksacja, restrukturyzacja myśli

- Ogólna skuteczność leczenia ok.60-70%

b) zaburzenia somatomorficzne (zaburzenia występujące pod postacią somatyczną)

1. Rodzaje wg ICD-10:

- zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia występujące pod postacią somatyczną niezróżnicowane, zaburzenia hipochondryczne, zaburzenia [dysfunkcje] autonomiczne występujące pod postacią somatyczną (serce i układ krążenia, górny odcinek przewodu pokarmowego, dolny odcinek przewodu pokarmowego, układ oddechowy, układ moczowo-płciowy, inny narząd lub układ), uporczywe bóle psychogenne, inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, zaburzenia występujące pod postacią somatyczną nieokreślone

2. Definicja:

Zaburzenia somatoformiczne- stany charakteryzujące się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności występujące bez jakichkolwiek dowodów fizycznej patologii, które mogłyby je potwierdzić.

3. Wzorce somatoformiczne:

1. Zaburzenie somatyzacyjne

2. Hipochondria

3. Zaburzenie bólowe

4. Zaburzenie konwersyjne

5. Nieokreślone zaburzenia somatoformiczne (trwa co najmniej pół roku, nie spełnia kryteriów konkretnego zab. somatoformicznego)

6. Zaburzenia obrazu ciała (wyobrażanie defektów we własnym wyglądzie)

Zaburzenie somatyzacyjne

Charakterystyka:

- charakteryzuje się wielorakimi skargami na długotrwałe schorzenie fizyczne mające swój początek przed 30 r.ż.

- 10x częściej u kobiet

- DSM- IV zawiera listę 4 rodzajów i poziomów objawów. W wszystkie muszą być obecne przynajmniej w minimalnym stopniu, by usprawiedliwić diagnozę zaburzenia somatyzującego:

* 4 objawy bólu: pacjent musi opowiedzieć historię doświadczania bólu z uwzględnieniem przynajmniej 4 rożnych miejsc lub funkcji.

* 2 objawy żołądkowo- jelitowe: pacjent musi opowiedzieć historię przynajmniej 2 objawów poza bólem występującym w układzie trawiennym, takich jak nudności, wzdęcia, biegunka, wymioty, itp.

* 1 objaw seksualny: przynajmniej jeden objaw z układu reprodukcyjnego poza bólem, np. oziębłość seksualna lub dysfunkcja, nieregularna miesiączka, itp.

* 1 objaw pseudoneurologiczny: 1 objaw- poza bólem- sugerujący stan neurologiczny, np. różne symptomy sugerujące uszkodzenie sensoryczne lub motoryczne, zaburzenia świadomości lub pamięci.

Uwarunkowania:

* powiązanie z antyspołecznym zaburzeniem osobowości

* uwarunkowania genetyczne

* związki z dezorganizacją rodziny (np. nadużycia)

* typowe dla niższej klasy społeczno-ekonimicznych

Hipochondria

Charakterystyka:

- po 30stce

- charakterystyczna dla niej nienaturalna troska o zdrowie

- koncentracja na konkretniej grupie objawów a nie na ich nadmiarze

- różnorodne i uparcie podtrzymywane skargi na potencjalną chorobę somatyczną, pomimo braku jakichkolwiek dowodów.

- niepokój nie ustaje mimo zapewnień lekarzy, że jest się zdrowym

- przekonanie, że wykryte objawy oznaczają prawdziwą chorobę- nie symulują

- może być ujmowana jako pewien rodzaj niezbędnej komunikacji interpersonalnej, a także jako zaburzenie obejmujące nienormalne zainteresowanie chorobą.

- hipohodnrycy m.in. mają problemy z precyzyjnym opisem objawów. często pilnie studiują czasopisma medyczne, chorują na każdą nową chorobę, nie czują strachu czy lęku przed swą chorobą, nie wykazują utraty czy zakłóceń funkcji sensor. motor. ani trzewnych, ich skargi nie mają charakteru dziwacznych urojeń (typu `gnicie od środka'), uważają że zasługują na więcej uwagi i troski oraz że nie powinno się od nich oczekiwać, że będą się zachowywali jak zdrowi ludzie

Uwarunkowania:

- ich historia życia zawiera więcej urazów psychicznych przemocy i nadużyć seksualnych

Terapia:

- leki uspokajające i przeciwdepresyjne działają słabo

- raczej udzielanie wsparcia

- terpia poznawczo- behawioralna- eliminowanie źródeł zysków wtórnych

Zaburzenie bólowe

Charakterystyka:

- jego objawem jest skarga na ból o dostatecznie długim trwaniu i ostrości, by spowodować znaczące zagrożenie dla życia przy braku obiektywnych cech patologii medycznej, która wyjaśniałaby doświadczenie bólu i obserwowane zachowanie.

Rodzaje: DSM- IV podaje 2 diagnozy:

* zaburzenie bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi

* zaburzenie bólowe powiązane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym.

- częściej diagnozowane u kobiet i pacjentów psychiatrycznych

- poziom odczuwanej intensywności bólu zależy od aktualnego poziomu stresu

- osoby z przeważającym psychogennym zaburzeniami bólowym mogą obrać styl życia inwalidy

Zaburzenie konwersyjne

Charakterystyka i rodzaje:

- dawniej histeria

- bez żadnej patologii organicznej pojawiają się objawy jakiegoś uszkodzenia fizycznego lub utraty kontroli. Zaburzona osoba nie zna źródeł ani znaczenia objawu fizycznego.

- 3 kategorie objawu:

* sensoryczne- mogą w nich brać udział wszystkie zmysły

* motoryczne- mogą charakteryzować się różnorodnymi objawami, np. konwersja paralityczna, drżenie , tiki, ściągnięcie mięśni, sztywność stawów, afonia, mutyzm

* trzewne - pozornie spowodowane zmianami w funkcjonowaniu organów wewn., np. „płuca w gardle”, uczucie dławienia, ataki kaszlu lub kichania, trudności z oddychaniem, zimne i wilgotne kończyny.

- Kilka kryteriów rozróżniających zaburzenia konwersyjne od prawdziwych schorzeń somatycznych:

* obojętność, w której pacjent opisuje swój problem w bardzo rzeczowy sposób, nie okazując niepokoju, czy lęku właściwego osobie z paraliżem ręki lub utratą wzroku.

* częste niedopasowanie dysfunkcji do objawów konkretnej choroby czy tez symulowanego zaburzenia.

* selektywna natura dysfunkcji

* pod hipnozą lub narkozą objawy można zazwyczaj usunąć, zmienić lub wprowadzić ponownie sugestią terapeuty.

- rozwoju zaburzenia konwersyjnego następuje typowy ciąg wydarzeń:

1. pacjent doświadcza chęci ucieczki od nieprzyjemnej sytuacji

2. pragnie zachorować, by jej uniknąć

3. w wypadku dodatkowego lub długotrwałego stresu zaczyna mieć objawy jakiejś choroby somatycznej.

Uwarunkowania zaburzeń somatoformicznych:

- czynniki biologiczne ( niewielki wpływ genetyczny na te zaburzenia, ale obserwowana zgodność rodzinna w zachowaniach somatoformicznych może być wynikiem podpatrywania somatyzujących rodziców lub rodzeństwa.)

- czynniki psychospołeczne (problemom tym towarzyszą często inne zaburzenia psychiczne, głównie depresja i zaburzenia lękowe)

- czynniki społeczno- kulturowe (częstsze

występowanie w innych kulturach np. Chiny - bezpośrednie wyrażanie emocji jest nie

do przyjęcia - zamiast tego: neurastenia)

Terapia:

- zaleca się ostrożność w stosowaniu interwencji medycznych

- pacjent często odmawia poddania się terapii

- leki uspokajające i przeciwdepresyjne

- najlepszym leczeniem brak leczenia

- udzielanie wsparcia

- zalecenia częstych wizyt u lekarza i badań

- prognozy na całkowite wyleczenie jedynie dla zaburzenia konwersyjnego i zespołów bólowych

- terapia behawioralna i poznawczo-behawioralna polegająca na eliminowaniu źródeł zysków wtórnych

3. Zaburzenia związane ze stresem: charakterystyka, rodzaje, uwarunkowania, terapia

ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA

Charakterystyka:

Reakcja na stresory życia codziennego; możemy o nim mówić, gdy reakcja na pospolite stresory takie

jak ślub, rozwód, narodziny dziecka, świadczy o braku adaptacji i pojawia się w okresie 3 miesięcy od ich zadziałania.

O złej adaptacji świadczą reakcje nieproporcjonalne do działania stresora, w przypadku zaburzenia przystosowania reakcje takie zmieszają się lub przemijają, gdy:

1. ustają działanie stresora

2. dana osoba uczy się adaptacji do niego (jeśli objawy utrzymują się dłużej niż pół roku, DSM

IV zaleca zmianę rozpoznania)

Zaburzenie przystosowania to prawdopodobnie najmniej piętnująca i najłagodniejsza diagnozą.

Uwarunkowania:

Przykład stresorów, które wywołują zaburzenie przystosowania:

- stres spowodowany bezrobociem - obniża poczucie własnej wartości, przynależność i wpływa na obraz samego siebie

- stres wywołany żałobą - jest powodem 1/3 notowanych przypadków PTSD szczególne, gdy śmierć ukochanej osoby jest nagła i niespodziewana, typowy okres żałoby trwa około 1 roku.

-stres spowodowany rozwodem lub separacją

-stres spowodowany reakcją na katastrofy

ZESPÓŁ STRESU POURAZOWEGO

Uwarunkowania:

- przeżycie w przeszłości poważnego wypadku drogowego, katastrofy lotniczej, pożaru, trzęsienia ziemi itp.,

- doświadczenie przemocy,

- wydarzenia traumatyczne,

- aczkolwiek, istotne są: rodzaj i nasilenie przerażającego doświadczenia, stopień zaskoczenia i konstytucja psychiczna danej osoby (osobowość!), a także płeć- prawdopodobieństwo większe u kobiet

Charakterystyka i rodzaje:

Rozpoznanie PTSD, zgodnie z kryteriami DSM-IV, zawiera wiele elementów identycznych z rozpoznaniem zaburzenia stresu ostrego, różni się natomiast znacznie, jeśli chodzi o nasilenie i okres utrzymywania się objawów:

- osoba przeżyła dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób trzecich; jednoczesnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie.

- osoba wciąż na nowo przeżywa uraz, co może przybrać jedną lub kilka następujących postaci:

1. nawracające niechciane wspomnienia wydarzenia, zawierające obrazy, dźwięki i inne wrażenia zmysłowe

2. powtarzające się przygnębiające sny dotyczące wydarzenia

3. działanie i odczuwanie, jak gdyby dramatyczne wydarzenie występowało wciąż na nowo; towarzyszą temu takie doznania, jak złudzenia, halucynacje, oderwane migawki ze zdarzenia, wrażenie powtórnego przeżywania całego doświadczenia w momencie przebudzenia lub pod wpływem substancji psychoaktywnych

4. głębokie cierpienie w momencie zetknięcia się z zewnętrznymi lub wewnętrznymi sygnałami przypominającymi lub symbolizującymi jakiś aspekt dramatycznego wydarzenia

5. reakcja fizjologiczna na działanie wewnętrznych lub zewnętrznych sygnałów przypominających którys z aspektów traumantycznego wydarzenia

- osoba ciągle unika bodźców związanych z traumatycznym wydarzeniem i ma przytłumioną ogólną wrażliwość ( w stosunku do stanu przed urazem), na co wskazuje występowanie co najmniej 3 z następujących objawów:

1. usiłowanie uniknięcia myśli, uczuć i rozmów wiążących się z urazem

2. usiłowanie uniknięcia działań, miejsc, osób wywołujących wspomnienie urazu

3. niemożność przypomnienia sobie żadnego ważnego elementu urazu

4. wyraźne zmniejszenie zainteresowania ważnymi działaniami i organicznie udziału w nich

5. uczucie zobojętnienia i obcości wobec innych

6. ograniczenie uczuć

7. brak oczekiwań związanych z przyszłością

- utrzymują się objawy pobudzenia (niewystępujące uprzednio), stwierdzone na podstawie występowania przynajmniej dwóch spośród następujących symptomów: trudności z zasypianiem lub budzeniem się, rozdrażnienie lub wybuchy złości, trudności z koncentracją uwagi, nadmierna czujność, wyolbrzymiona reakcja przestrachu

-zaburzeni trwa ponad miesiąc

- zaburzenie wywołuje u pacjenta klinicznie istotne zakłócenie lub osłabienie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych obszarach życia

Lekarz stawiający diagnozę, musi określić, czy choroba jest:

-- ostra- objawy utrzymują się krócej niż 3msc

--przewlekła- objawy utrzymują się dłużej niż 3msc

oraz czy ma postać odroczoną- objawy wystąpią cn 6msc po zadziałaniu stresora

ZABURZENIE STRESU OSTREGO

Żeby rozpoznać zaburzenie stresu ostrego, zgodnie z DSM-IV spełnione być muszą następujące warunki:

Osoba przeżyła dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie.

W czasie lub w następstwie dramatycznego wydarzenia wystąpiły trzy lub więcej następujących objawów dysocjacji:

1.Subiektywne poczucie otępienia, zobojętnienie lub brak wrażliwości emocjonalnej

2.Ograniczenie świadomości otoczenia (np. stan oszołomienia)

3.Derealizacja

4.Depersonalizacja

5.Amnezja dysocjacyjna (to znaczy niemożność przypomnienia sobie żadnego istotnego elementu wydarzenia urazowego).

Osoba ustawicznie przeżywa dramatyczne wydarzenie, zdradzając przynajmniej jeden z następujących objawów: nawracające obrazy wydarzenia, myśli, sny, złudzenia i migawki związane z tym wydarzeniem, uczycie ciągłego jego przeżywania, uporczywe poczucie przygnębienia, towarzyszące nawracającym wspomnieniom.

Osoba wyraźnie unika bodźców przypominających dramatyczne wydarzenie (tj. myśli, uczuć, rozmów, czynności, miejsc i ludzi).

Osoba zdradza wyraźnie objawy niepokoju lub pobudzenia (trudności ze snem, drażliwość, osłabienia koncepcji uwagi, nadmierna czułość, wzmożona reakcja zaskoczenia, nadruchliwość).

Zaburzenie następujące po urazie powoduje istotne z punktu widzenia klinicznego upośledzenie lub osłabienia zdolności do kontaktów społecznych, wykonywania pracy zawodowej i funkcjonowania w innych ważnych dziedzinach życia; może ograniczyć zdolność do podjęcia niezbędnych działań, takich jak zwrócenie się o pomoc do członków rodziny lub uzyskanie u nich wsparcia.

Zaburzenie trwa nie krócej niż dwa dni i nie dłużej niż cztery tygodnie; ujawnia się w ciągu czterech tygodni od dramatycznego wydarzenia.

Zaburzenie nie jest wynikiem bezpośredniego fizycznego działania substancji psychoaktywnych (np. narkotyków lub lekarstw) ani skutkiem ogólnego stanu zdrowia, nie daje się zakwalifikować jako krótkotrwałe zaburzenie psychotyczne ani nie jest zaostrzeniem wcześniejszego zaburzenia, określonego na osi I lub osi II.

ZESPÓŁ KATASTROFY

Charakterystyka, uwarunkowania:

reakcja charakterystyczna dla wielu ofiar wielkich katastrof, które pociągnęły za sobą znaczne straty lub wywołały znaczne cierpienia

Początkowa reakcja ofiary katastrofy składa się z 3 faz:

1. faza szoku - ofiara jest oszołomiona, zamroczona, apatyczna

2. faza podatności - ofiara jest pasywna, uległa namowom

3. fazy powrotu do zdrowia - ofiara może odczuwać napięcie i objawy, wskazuje objawy ogólnego

lęku, stopniowo jednak odzyskuje równowagę psychiczną, może odczuwać potrzebę ciągłego

opowiadania o tragicznych wydarzeniach. W tej fazie może wystąpić PTSD. Powtarzające się

koszmary senne i potrzeba opowiadania - mechanizmy zmniejszające lęk i odczulające. Napięcie i wrażliwość są trwałymi pozostałościami reakcji szokowej.

URAZ SPOWODOWANY GWAŁTEM

Charakterystyka, uwarunkowania:

Gwałt jest wśród kobiet główna przyczyną PTSD

Gdy gwałt został dokonany przez nieznanego człowieka - ofiara narażona jest na silny strach,a nawet na śmierć gdy ofiara zna gwałciciela - ofiara odczuwa strach i ma świadomość zdrady, czuje się odpowiedzialna za to co się stało, ma poczucie winy, występuje wtedy opór przed zgłoszeniem gwałtu na policje

wieki warunki życiowe również maja wpływ na reakcje ofiary:

--u małych dzieci gwałt może prowadzić do urazów i dezorientacji seksualnej, zwłaszcza jeśli

nakłaniane jest do zapomnienia o tym doświadczeniu, bez szczegółowego omówienia go wcześniej

--u młodych kobiet gwałt może zaostrzyć typowe w tej grupie wiekowej konflikty: miedzy potrzebą niezależności, a lekiem przed separacją

--u kobiet zamężnych problemem jest wyjaśnienie ich doświadczeń dzieciom, czasem uczucie

bezradności i rezygnacji uniemożliwia im chwilowo opiekę nad dziećmi, partnerzy, którzy nie

wykazują zrozumienia - niekorzystnie wpływają na proces przystosowania u ofiar gwałtu.

Zgwałcone kobiety odczuwały skutki gwałtu w pięciu obszarach funkcjonowania, występowały u nich (McCann i in., 1988):

zaburzenia fizyczne, problemy emocjonalne, zaburzenia funkcji poznawczych, nietypowe problemy seksualne

Fazy reakcji kobiet na uraz spowodowany gwałtem:

1. faza antycypacji

- rozpoczyna się przed samym aktem gwałtu, gdy ofiara uświadamia sobie grożące

niebezpieczeństwo

2. faza ataku

- rozpoczyna się wraz z uświadomieniem sobie przez ofiarę, ze ostatecznie dojdzie do gwałtu,

pierwszą reakcją jest zwykle silna obawa o życie. Przypominając sobie później swoje

zachowanie osoba może się winić, ze nie zareagowała w sposób bardziej skuteczny.

3. faza odreagowywania urazu ‐ rozpoczyna się natychmiast po gwałcie

Burgess i Holmstrom zaobserwowali 2 podstawowe rodzaje reakcji:

‐ reakcja ekspresyjna - uczucie strachu i leku objawiało się płaczem, szlochem i niepokojem

‐ reakcja kontrolowana - pozory spokoju, przytłumienia i samokontroli zdawały się maskować uczucia

4. faza rekonstrukcji

- rozpoczyna się, gdy ofiara zaczyna się przygotowywać do opuszczenia izby przyjęć, a

kończy się dopiero wiele miesięcy później, gdy stres gwałtu został już „oswojony”.

- Typowe dla tej fazy są:

- Działania obronne takie jak zmiana miejsca zamieszkania lub numeru telefonu

- Koszmary nocne

- Pojawiające się bezpośrednio po gwałcie fobie

Następstwa długotrwałe:

Kobieta, która przed gwałtem była dobrze przystosowana z reguły powraca do równowagi, ale u kobiet, które wcześniej miały problemy psychiczne, może on przyczynić się do ujawnienia się poważnych chorób psychicznych.

Przebieg rekonwalescencji zależy od postrzegania przez ofiarę gwałtu własnej możliwości kontrolowania przyszłych wydarzeń. Kobiety, które przypisywały sobie winę wolniej powracały do zdrowia niż te, które uważały, ze prawdopodobieństwo powtórzenia się takiego wydarzenia w przyszłości jest niewielkie.

URAZ KOMBATANTA WOJENNEGO:

Szok ostrzału/ zmęczenie operacyjne/ nerwica wojenna

Wyodrębniono 3 rodzaje przeżywanego stresu:

1. udział w walce

2. narażenie na brutalną przemoc w walce

3. stosowanie brutalnej przemocy w walce

Objawy PTSD, natrętne wyobrażenia, nadmierne pobudzenie, odrętwienie i zaburzenia procesu poznawczego związane są z narażeniem na przemoc w czasie walki, aczkolwiek objawy te dotyczą także żołnierzy ekshumujących ciała.

Przyczyny stresu pola walki:

--wrodzony temperament, wrażliwość i energia maja wpływ na adaptację do stresu pola walki

--czynniki psychospołeczne wpływają na poziom stresu żołnierzy i wpływają na załamanie się na polu bitwy

--czynniki społeczno - kulturowe

-zrozumienie i akceptacja celu wojny

-identyfikacja z oddziałem

-morale oddziału i umiejętności dowódcy

-szacunek do dowódcy

Terapia zaburzeń stresowych

Trening odporności na stres

Polega na przygotowaniu ludzi do zmierzenia się z nieoczekiwanymi sytuacjami przez zmianę tego,

co mówią sobie w danej sytuacji jeszcze zanim ona zaistnieje

etapy:

I - dostarczanie informacji o stresującej sytuacji i o tym w jaki sposób ludzie sobie radzą z

takim niebezpieczeństwem

II- jednostka powtarza sobie afirmacje sprzyjające skutecznej adaptacji

III- jednostka powtarza te same afirmacje, ale jednocześnie narażona jest na działanie różnych

stresorów

Leki

‐ środki przeciwdepresyjne

Interwencja kryzysowa

‐ polega na udzielaniu pomocy ofiarą katastrof wsparciem i zachęcaniem ich do opowiadania o tym co przeżyli

Terapia bezpośrednia

‐ jednostkę ponownie poddaję się działaniu bodźców, które spowodowały lęk lub towarzyszyły

traumatycznym wydarzeniom

4. Zaburzenia nastroju: charakterystyka, rodzajem uwarunkowania, terapia

ZABURZENIA AFEKTYWNE JEDNOBIEGUNOWE:

CHARAKTERYSTYKA I RODZAJE

DYSTYMIA:

· rozpoznaje się dystymię, gdy obniżony nastrój trwa przynajmniej 2 lata; przy czym cała choroba trwa około 5 lat

· objawy:

- brak apetytu lub nadmierne łaknienie

- zakłócenia snu

- niski poziom energii

- niskie poczucie własnej wartości

- trudności z koncentracją lub podejmowaniem decyzji

- poczucie beznadziejności

· występują krótkie (kilka dni/tygodni) remisje

· powszechne zaburzenie: 5% ♂ i 8% ♀

· wystąpienie dystymii nie jest poprzedzone traumatycznym wydarzeniem

· w dystymii tak jak i w depresji wielkiej objawy równie ciężkie, ale w dystymii nie występują co dzień

ZABURZENIA PRZYSTOSOWANIA Z OBNIŻENIEM NASTROJU:

- pod względem zachowań nie do odróżnienia od dystymii, ale nie trwa dłużej niż pół roku

-występuje obniżenie nastroju i pogorszenie funkcjonowania społecznego

- jego wystąpienie zawsze poprzedza wydarzenie będące stresorem psychospołecznym, które miało miejsce w okresie trzech miesięcy przed pojawieniem się depresji

- zaburzenie cofnie się, gdy ustanie działanie stresora lub gdy jednostka osiągnie nowy poziom przystosowania

WIELKA DEPRESJA:

- wymaga stwierdzenia u pacjenta większej liczby objawów utrzymujących się bardziej uporczywie (nie przeplatanych okresami normalnego nastroju) niż w przypadku dystymii

- prawie nieprzerwanie w okresie co najmniej dwóch tygodni u chorego utrzymuje się silnie obniżony nastrój, czemu towarzyszy wyraźna utrata zainteresowań aktywnością sprawiająca mu zazwyczaj przyjemność. Jednocześnie stwierdza się obecność czterech lub większej liczby następujących objawów:

1. zmęczenie lub utrata energii

2. bezsenność lub nadmierna senność

3. zmniejszone łaknienie i znaczna utrata wagi bez specjalnej diety

4. nadpobudliwość lub spowolnienie ruchowe

5. zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji

6. samopotępienie posunięte do odmawiania sobie jakiejkolwiek wartości lub obwinianie się nieproporcjonalne do jakichkolwiek dawnych grzechów

7. uporczywe, nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie

- rozpoznanie wielkie depresji jest uprawnione, jeśli większość tych objawów (co najmniej 5, w tym przygnębienie albo utrata zainteresowań lub nieodczuwanie przyjemności) występuje przez cały dzień i prawie codziennie przez dwa kolejne tygodnie

podtypy wielkiej depresji

- typu melancholijnego: oprócz objawów kryterialnych, utrata zainteresowań i brak odczuwania przyjemności z jakichkolwiek działań, dodatkowo 3 z następujących objawów:

1. wczesne budzenie poranne

2. poranne nasilenie depresji

3. wyraźne spowolnienie lub pobudzenie ruchowe

4. znaczna utrata łaknienia lub wagi

5. nieadekwatnie przesadne poczucie winy

6. obniżony nastrój różniący się jakościowo od smutku doświadczanego po stracie lub od złego nastroju w przebiegu niemelancholijnej depresji

!!!duże obciążenie genetyczne

Leczenie:

- dobra reakcja na elektrowstrząsy

- skuteczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

- ostry epizod wielkiej depresji z cechami psychotycznymi: zazwyczaj wszystkie występujące urojenia lub halucynacje są spójne z nastrojem

· dystymia + depresja = „podwójna depresja” (chroniczna depresja przeplatana okresami wlk. depresji)

· przeciętnie nie leczony epizod depresyjny trwa 6 m‐cy;

· nawrót =\= powrót depresji (powrót, gdy występuje chwilowa poprawa, ale nie zakończył się jeszcze cały epizod i wracają obawy np. po odstawieniu leków)

· u 26% nawrót choroby w ciągu roku, przy czym im więcej przeszedł pacjent epizodów, tym większe ryzyko nawrotu, natomiast im dłuższa remisja - tym mniejsze ryzyko nawrotu; depresja psychotyczna większe prawdop. nawrotu, większe też w młodszym wieku

· każdy epizod pozostawia „blizny” (strach przed nawrotem, postawa rezygnacji itd.)

SEZONOWE ZABURZENIA AFEKTYWNE:

· muszą wystąpić w ciągu 2 lat co najmniej 2 epizody (najczęściej jesień/zima i wiosna) zakończone pełną remisją

· wyst. szczególnie u mieszkańców chłodnych stref klimat. i u ludzi młodych

ZABURZENIA DWUBIEGUNOWE:

CHARAKTERYSTYKA I RODZAJE:

CYKLOTYMIA:

· od łagodnej do umiarkowanej dwubiegunowej

· osiowy objaw to naprzemienna hipomania i depresja (mogą wyst. długie okresy normalności), brak psychotycznych objawów i wyraźnego pogorszenia sprawności

· inne objawy depresyjne: przygnębienie, płaczliwość, przewrażliwienie, wycofanie, ↓ energii, zaburzenia snu, ↓ zainteresowania seksem

· objawy maniakalne: przeciwieństwo dystymii, tyle, że zawsze ↓ snu

· trwa min 2 lata (u dzieci i młodzieży rok)

· są dowody, że cyklotymia jest łagodną formą dwubiegunowego zaburzenia

· ryzyko głębokich zaburzeń u osobowości cyklotymicznej, u której występują wahania nastroju, ale brak spełnionych niektórych kryteriów cyklotymii

ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE:

· w 1899 Kraeplin wprowadza termin choroby maniakalno depresyjnej = zaburzenie afektywne dwubiegunowe

· rozpoznaje się, gdy występuje przynajmniej 1 faza manii; nie wyróżnia się oficjalnie jednobiegunowych manii (choć takie pomysły też są - np. Andreasen)

· wyróżnia się epizody maniakalny, depresyjny i mieszany (naprzemienna mania i wielka depresja)

· nawroty choroby są bardziej typowe dla zaburzeń dwubiegunowych niż jednobiegunowych

· jeśli nawroty mają charakter sezonowy mówimy o afektywnym zaburzeniu dwubiegunowym o przebiegu sezonowym

· u 20‐30% osób chwiejny nastrój występuje też w czasie remisji

· osiowy objaw to przeplatające się fazy manii i depresji czasem następujące bezpośrednio po sobie (2/3 przypadków) czasem z okresem normalnego funkcjonowania (1/3 przypadków)

· objawy depresyjne - jak w depresji wielkiej

· epizod maniakalny musi się utrzymywać co najmniej tydzień; objawy maniakalne to: brak zmęczenia, ruchliwość gonitwa myśli i gejzer pomysłów, roztargnienie, ↑ potrzeba mówienie/pisania; zawyżona samoocena, poczucie mocy, bezceremonialność, niedocenianie ryzyka, odrzucenie kulturowych hamulców, rozrzutność $ oraz brak zahamowań seksualnych (taka otwartość na seks ;)

· czasem w manii wyst. pogorszenie nastroju i poczucie winy spowodowane brakiem kontroli nad maniakalnym zachowaniem - podaje się to jako dowód na wyst. objawów mieszanych (mieszane częstsze u ♀ )

· częste błędne diagnozy (nie zaobserwowano epizodu manii i stawia się diagnozę jednobiegunowej depresji, gdy w rzeczywistości jest dwubiegunowa; tu problemy, bo np. leki przeciwdepresyjne stosowane przy jednobiegunowej mogą sprzyjać występowaniu epizodów manii)

· wzorzec szybkich zmian cyklu występuje u pacjentów, u których w ciągu roku wyst. 4 lub więcej epizodów manii lub depresji (tak jest u 5‐10% pacjentów, częściej u ♀)

· rokowania dla dwubiegunowego zaburzenia złe - duże prawdopodobieństwo nawrotów objawów (przy czym o wyleczeniu mówi się, gdy brak jest objawów przez co najmniej 4‐7 lat)

ZABURZENIE SCHIZOAFEKTYWNE:

· występują okresowe głębokie zaburzenie nastroju i jednocześnie przynajmniej 2 objawy schizofrenii (takie jak halucynacje lub urojenia); dodatkowo przez 2 tygodnie same objawy schizofrenii bez wyraźnych zaburzeń nastroju; ogólnie zaburzenie wywołuje kontrowersje (czy to już schizofrenia czy jeszcze zaburzenie nastroju)

· w przeciwieństwie do schizofrenii zaburzenia schizoafektywne są okresowe i mijają

· szanse wyleczenia: zaburzenia nastroju > schizoafektywne > schizofrenia (najmniejsze szanse)

UWARUNKOWANIA:

Przyczyny zaburzeń jednobiegunowych:

1. DZIEDZICZENIE:

· Metoda bliźniątjeden z bliźniaków MZ ma jednobiegunową to prawdopodobieństwo

depresji u drugiego z bliźniąt jest 4 x większe niż u bliźniąt DZ, ale wyniki te budzą

kontrowersje

· Metoda adopcyjna, gdy adoptowana osoba posiada wielką depresję to notuje się też

częstsze występowanie u jej krewnych biologicznych depresji jednobiegunowej (2,1

· Wskaźnik dziedziczności waha się pomiędzy 33 - 45%

· Przy łagodnej depresji dziedziczność odgrywa znikomą rolę

2. BIOCHEMICZNE:

· Przypadkowe odkrycie pozytywnego działania przeciwdepresantów wpłynęło na rozwój koncepcji neuroprzekaźnikowych

· Hipoteza monoaminowa: depresja jest przeważnie spowodowana całkowitym lub względnym brakiem w ośrodkach mózgowych jednego lub wszystkich 3 przekaźników, tj.: dopaminy, serotoniny i norepinefryny (wyniki empiryczne często są z tym założeniem sprzeczne)

· Inna hipoteza: przyczyną depresji nieprawidłowy układ receptorów - nie potwierdzona jeszcze

3. NEUROENDOKRYNOLOGICZNE I NEUROFIZJOLOGICZNE:

· U około 50‐60% poziom kortyzolu (hormon wydzielany przez nadnercza) jest podwyższony, a oś podwzgórze - przysadka - nadnercza nie działa prawidłowo; test DST sprawdza reakcję na deksametazon (substancja normalnie ograniczająca poziom kortyzolu)

· Zakłócenia na osi podwzgórze - przysadka - tarczyca (objaw: nienormalna reakcja na hormon tyreotropowy)

· Uszkodzenie lewej kory przedczołowej prowadzi do depresji; okazało się, że pacjenci z depresją wykazują mniejszą aktywność kory przedczołowej lewej (nie prawej) półkuli - badania w toku

4. SEN:

· Pacjenci z depresją --wczesne budzenie się, wybudzanie w nocy, szybko (po 60 min) wchodzą w REM

· Rytmy okołodobowe są kontrolowane przez dwa zegary biologiczne: oscylator silny

(niepodatny na wpływy środowiska, odpowiada za hormony, REM itd.) i oscylator słaby (czuły na wpływy środowiska, kontroluje np. sen i czuwanie); w depresji wyrazistość rytmów ulega osłabieniu (hipoteza 1) i następuje desynchronizacja różnych rytmów okołodobowych (hipoteza 2)

- hipotezy te postulują, że zaburzenia rytmów mogą być nie tylko objawami, ale i przyczynami depresji; badania trwają.

5. ŚWIATŁO SŁONECZNE I PORY ROKU:

· Zapotrzebowanie na światło (ilość światła wpływa na sen, łaknienie i aktywność)

· Przy depresji sezonowej terapia światłem przynosi efekty i przywraca normalne rytmy

Biologiczne

6. PSYCHOSPOŁECZNE:

- Stresujące przeżycia, jak choroba/ kontuzja, poważna strata (śmierć/rozwód),

oderwanie od środowiska (przeprowadzka) oraz tak zwane podstępne stresory

(np. mieszkanie z osobą depresyjną, która na nas źle wpływa)

- Depresja endogenna powodowana czynnikami wewnętrznymi (brak

widocznych przyczyn = stresorów), nie została uznana przez DSM‐IV

- Wydarzenia umiarkowanie stresujące i przewlekłe napięcie mogą sprzyjać

wystąpieniu depresji, ale raczej jej nie wywołują (dane są niejednoznaczne)

- Czynniki zwiększające odporność na depresję: udany związek, nie więcej niż 3

dzieci, praca poza domem i głęboka religijność.

- Modele podatność - stres (założenia: depresja rozwinie się u osób posiadających

predyspozycję do jej wystąpienia i narażonych na stres) - czynniki zwiększające

ryzyko wystąpienia depresji:

· osobowościowe: neurotyzm i niski poziom ekstrawersji zwiększają ryzyko wystąpienia depresji

· poznawcze: pesymistyczny styl wyjaśniania (obwinianie siebie, a nie okoliczności)

· społeczne: trudne dzieciństwo (złe stosunki z rodzicami; śmierć lub trwała separacja od rodzica, przy czym jeśli dziecko miało dobrą opiekę drugiego rodzica, to nic złego się nie dzieje)

TEORIE DEPRESJI( nie wiem czy to konieczne, ale mogą o to zapytać, więc taki skrót dla przypomnienia have fun K.)

· Psychodynamiczna - depresja jako reakcja na wyimaginowaną lub rzeczywistą stratę (Freud);

podobieństwo do żałoby po śmierci bliskiego (tu hipoteza regresji do oralnej fazy rozwoju -

tylko wzmianka); większa podatność na depresję u osób, których potrzeby miłości i troski nie

były zaspokojone przez rodziców; Bowlby i teoria przywiązania - typy osób predysponujących do depresji to typ lękowo‐zależny (motywem działań jest lęk przed samotnością - przyczyną mógł być brak troskliwej opieki rodzicielskiej) i typ kompulsyjnie niezależny (brak zainteresowania kontaktami z ludźmi - powodem krytycyzm i odrzucenie przez rodziców)

· Behawioralna: utrata zasobów wzmocnień pozytywnych (reakcje pacjenta nie dają mu

wzmocnień pozytywnych) spowodowana czynnikami zewn. (choroba, utrata pracy) lub

wewnętrznymi (niskie umiejętności społeczne); jest to tylko „korelacja” nie ma dowodów, że

brak wzmocnień jest przyczyną depresji, a nie na przykład jej następstwem.

· Poznawcza A. Becka: niektóre rodzaje negatywnych doświadczeń z dzieciństwa i dorastania (głównie z rodzicami) prowadza do wykształcenia się dysfunkcjonalnych

przekonań (= schematy depresogenne = destruktywne i sztywne

przeświadczenia, np. „jeśli nie jestem doskonały - jestem nikim”), te

schematy depresogenne ujawniają się pod wpływem działania stresora i

czynią człowieka podatnym na depresję; schematy stresogenne prowadza

do powstania automatycznych myśli negatywnych (pesymistyczne

przekonania, które Beck dzieli na: negatywne myśli o sobie (1), o

przeszłości (2) i o przyszłości (3); nazywa je (1) (2) (3) negatywną triada

poznawczą); automatyczne myśli negatywne sprzyjają wystapieniu

objawów depresji.

· Teoria wyuczonej bezradności (M. Seligman) a depresja:

wyuczona bezradność jako model zwierzęcej depresji przeniesiony na

ludzi; organizm godzi się z niemożnością kontrolowania stresujących

zdarzeń awersyjnych i reaguje na nie deficytem: motywacyjnym („nie ma

co próbować i tak się nie uda”), poznawczym (ograniczona zdolność

uczenia się kontroli nad sytuacją) i emocjonalnym (świadomość braku

kontroli objawia się pasywnością i może prowadzić do depresji).

· Teoria atrybucji a depresja: pesymistyczny styl atrybucyjny stanowi o podatności na depresję;

osoby depresyjne postrzegają przyczyny wydarzeń negatywnych jako wewnętrzne, niezmienne i globalne; wątpliwości odnośnie przyczynowości tej hipotezy nasuwa fakt, że pesymistyczny styl przemija wraz z depresją

· Depresja a brak nadziei: kolejna wersja teorii wyuczonej bezradności; „oczekiwanie bez

nadziei” to przeświadczenie, że „na pewno stanie się cos złego, a ja nie mam nad tym kontroli”

- sprzyja ono wystąpieniu depresji; badania w toku.

· Współwystępowanie lęku i depresji:

Zaburzenia lękowe i depresyjne mają takie same uwarunkowania genetyczne, a o tym

jakie zaburzenie się ujawni decyduje środowisko (podejście biologiczne);

osoby cierpiące na depresję mają niższy poziom afektu pozytywnego (ekstrawersji) niż

osoby z zaburzeniami lękowymi;

dwufazowa reakcja na stratę (Bowlby): pierwsza faza lęk, druga przygnębienie;

model bezradność‐brak (Alloy) osoba z zaburzeniem lękowym jest przeświadczona, że

nie ma żadnej kontroli nad wydarzeniami, ale wierzy, że kiedyś kontrolę tę odzyska,

natomiast osoba z depresją już w to nie wierzy.

· „interpersonalna” teoria depresji:

Ludzie pozbawieni wsparcia społecznego są bardziej narażeni na depresją, co więcej

osoby będące w stanie depresji uzyskują takiego wsparcia mniej (otoczenie się

wycofuje z relacji z chorym, gdyż przebywanie z osobą depresyjną wywołuje u nich

uczucie przygnębienia, ponadto osoby depresyjne są konfliktowe, m.in. dlatego, że

próbują nazbyt kontrolować partnera, posuwają się też do przemocy)

Przyczyny zaburzeń dwubiegunowych:

1. CZYNNIKI DZIEDZICZNE:

· wśród krewnych osób z dwubiegunową 9% cierpi również na to zaburzenie, przy czym u krewnych osób z depresją dwubiegunową występuje wyższe niż w populacji ryzyko depresji

jednobiegunowej, ale NIE odwrotnie (wśród krewnych osób z jednobiegunową nie wzrasta ryzyko dwubiegunowej)

· zgodność występowania depresji u bliźniąt MZ to 67% a DZ 20%; ponad 80% wskaźnik

odziedziczalności; dziedziczenie depresji dwubiegunowej ma prawdopodobnie charakter

poligenowy

2. CZYNNIKI BIOCHEMICZNE:

· hipoteza monoaminowa - depresja niedobór a mania nadmiar norepinefryny i dopaminy

· ogólnie wskazuje się na zaburzenia przewodnictwa neuronalnego - w terapii stosowany lit

(pomaga w przekaźnictwie neuronalnym zastępując prawdopodobnie jony sodu)

3. INNE CZYNNIKI BIOLOGICZNE:

· oś przysadka - podwzgórze - nadnercza (jak w jednobiegunowej); oś przysadka - podwzgórze -tarczyca (hormon tarczycy poprawia działanie antydepresantów, ale przyśpiesza pojawianie się epizodów maniakalnych)

· zaburzenia rytmu okołodobowego (mało snu w manii, hipersomnia w depresji);

· ukrwienie mózgu (technika PET) inne w manii inne w depresji

4.PSYCHOSPOŁECZNE:

STRESUJĄCE PRZEŻYCIA:

· ogólnie badania pokazują, że stresor poprzedza wystąpienie manii (przyśpiesza nadejście epizodu, a negatywne przeżycia przedłużają okres trwania epizodu)

PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE:

· mania i depresja jako strategie radzenia sobie ze stresem; w epizodzie manii chory „ucieka” od problemów w życie towarzyskie itd., aby zapomnieć; w miarę rozwoju epizodu manii zanikają jego funkcje obronne i chory przechodzi w depresję

· badania samooceny (test przedstawiono badanym jako badający pamięć) okazało się, że zarówno w manii jak i w depresji chory ma zaniżone poczucie własnej wartości, a postawa wielkościowa to tylko „poza obronna”

5.SPOŁECZNO- KULTUROWE dla jedno- i dwubiegunowych łącznie:

· niewiele przypadków depresji i często tylko jej somatyczne objawy (sen, łaknienie, waga) bez psychicznych (np. Chiny); Aborygeni nie znają poczuci winy, brak u nich samobójstw

· Carothers lata 50. w Afrykańskich krajach manie częste, depresje rzadkie; zachowania jednostki zdeterminowane przez grupę, co sprawia, że jednostka nie bierze na siebie dużej odpowiedzialności; nie stawia się też trudnych zadań, a za porażkę obwinia się warunki zewn.

· Wsparcie społeczne sprawia, że osoby nie czują się bezradne wobec porażki czy nieszczęścia

· Brak różnic w występowaniu depresji wśród społeczności miejskich i wiejskich, natomiast u osób samotnych i rozwiedzionych jedno‐ i dwubiegunowa depresja częstsza

· Jednobiegunowe częściej u osób żyjących w biedzie

· Dwubiegunowe częściej u osób z wyższych klas społ.‐ekonomicznych oraz u osób z wyższym

wykształceniem pochodzących z bogatych rodzin; częściej wśród artystów (w hipomanii/manii często okresy twórcze)

TERAPIA

1. FARMAKOTERAPIA

· Leki przeciwdepresyjne (np. Tofranil) stosowane w depresji i dystymii; zaczynają działać dopiero po kilku tygodniach, odstawienie leku w momencie ustąpienia objawów może powodować nawrót choroby;

działania niepożądane: suchość w ustach, zaparcia, niewydolność seksualna, przyrost wagi; ryzykowne jest przepisywanie ich pacjentom u których wyst. myśli samobójcze; antydepresanty przy dwubiegunowej mogą przyśpieszać wystąpienie manii

· Leki przeciwdepresyjne z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (np. Prozac); bardzo często stosowany; wywołuje zaburzenia orgazmu i zmniejszenie zainteresowania seksem

· Lit -stabilizator nastroju (działa zarówno przeciwmaniakalnie jak i przeciwdepresyjnie); zmniejsza liczbę epizodów, około 1/3 osób nie miała nawrotów choroby w ciągu 5 lat, gdy podawano im wciąż lit;

działania niepożądane: zobojętnienie, ↓ kondycja ruchowa, kłopoty jelitowo‐żołądkowe oraz z nerkami

· Leki przeciwdrgawkowe działają u osób nie reagujących na lit

· Neuroleptyki podawane u osób z jedno‐ dwubiegunową z objawami psychotycznymi

· Elektrowstrząsy stosowane u osób z ciężką depresją i z zagrożeniem samobójstwem oraz opornych na leczenie farmakologiczne; skuteczna terapia w leczeniu manii; całkowite ustąpienie objawów po 6‐ 12 zabiegach (2‐3 zabiegi tygodniowo); po serii elektrowstrząsów podaje się stabilizatory nastroju;

[zabawne - nie było nic o skutkach ubocznych K. ]

2.PSYCHOTERAPIA

· Stosowana jako uzupełnienie terapii farmakologicznej; pomaga choremu się przystosować;

nastawione na pomoc i radzenie sobie z problemami „tu i teraz” nie odległymi

· Terapia poznawczo‐behawioralna (autorem Beck) uczy się pacjentów, by traktowali własne

depresogenne przeświadczenia jako hipotezy, które trzeba sprawdzić empirycznie (np.„nikt mnie nie kocha” jako hipoteza, a nie pewnik); próba kontroli i korygowania myśli negatywnych

· Terapia interpersonalna (autorzy Klerman, Weissman i in.)[nic o tym Carson nie pisze] badania nad skutecznością obu terapii są obiecujące i wciąż trwają

· Terapia rodzin i małżeństw, ważna, bo wsparcie rodzinne i dobry klimat kontaktów w małżeństwie bardzo ważne w depresji; terapia pomaga w odnajdywaniu zadowolenia w małżeństwie.

---