ZABURZENIA OSOBOWOŚCI

Charakterystyka, uwarunkowanie, rodzaje i terapia

Słowem wstępu - w skrypcie korzystałem z podręcznika Carsona i Mineki oraz z wykładów prof. Łosiaka. Niestety, ponieważ aktualnie jestem na Erasmusie, nie miałem dostępu do podręcznika do psychiatrii Bilikiewicza, gdzie dobrze wyłożona jest typologia zaburzeń osobowości w ICD-10, korzystałem więc z innych źródeł, mojej wiedzy i krytycznego myślenia. Jeśli chcecie wiedzieć więcej o ICD-10, odsyłam do Bilikiewicza (ten, kto miał kurs z psychiatrii u dr Furgała, powinien mieć tą książkę).

Jednak myślę, że wiedza którą tu zawarłem jest na tyle obszerna, że wyłożenie połowy z niej wywoła u egzaminatorów typową reakcję na przeuczonego studenta: 'dobrze, widzę, że pan rozumie, może przejdźmy do kolejnego pytania'.

Miłej lektury!

WSTĘP

Przy odpowiedzi na to pytanie, jak zresztą na każde inne z zakresu psychopatologii, warto na początku wspomnieć o tym, że istnieją dwie typologie zaburzeń psychicznych. DSM-IV jest oparte na analizie statystycznej, jest używane w USA, z kolei ICD-10 jest używane w Europie i ułożone według podstaw teoretycznych. W zaburzeniach osobowości wynikają z tego różnice w nazewnictwie i diagnozie poszczególnych jednostek, które omawiam w punkcie 4. Są one jednak na tyle drobne, że spokojnie można skoncentrować się na omawianiu tylko DSM-IV, jedynie wspominając o istnieniu tych różnic.

1. Zaburzenie osobowości - definicja wg Carsona i Mineki

Zaburzenia osobowości to trwałe cechy osobowości i zachowania, prowadzące do uporczywych, nieprzystosowawczych sposobów postrzegania, myślenia i komunikacji ze światem. Poważnie upośledzają przynajmniej niektóre aspekty funkcjonowania i wywołują silne cierpienie

2. Zaburzenie osobowości - podstawy do diagnozy wg DSM-IV

WAŻNE! Diagnoza zaburzeń osobowości w DSM-IV jest stawiania na II osi. Oznacza to, że można zdiagnozować pacjentowi zaburzenie osobowości, niezależnie od innych zaburzeń psychologicznych.

W DSM-IV kliniczne rozpoznanie zaburzenia osobowości następuje według pięciu kryteriów:

(1) wzorzec ujawniający się w przynajmniej dwóch z następujących obszarów: poznanie, emocje, relacje międzyludzkie, kontrola odruchów

(2) wzorzec musi być trwały i obejmować szeroki zakres sytuacji osobistych i społecznych

(3) wzorzec prowadzi do stanu rozpaczy wymagającego interwencji klinicznej (w dłuższej lub krótszej perspektywie czasowej)

(4) wzorzec jest stabilny i długotrwały, a jego początki sięgają okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości, nigdy późniejszego okresu życia

(5) wzorca nie da się wyjaśnić innymi zaburzeniami psychicznymi

Nie diagnozuje się zaburzenia osobowości przed 16. rokiem życia.

Typ zaburzenia osobowości diagnozuje się, korzystając z bardziej szczegółowych wytycznych dla każdego z nich. Omawiam je w skrócie w 3. punkcie.

3. Typologia zaburzeń osobowości wg DSM-IV, razem z epidemiologią

W populacji ogólnej szacuje się, że w biegu całego życia 10-13% ludzi spełnia kryteria diagnostyczne zaburzeń osobowości

3.1. Grupa A - dziwaczno-ekscentryczne

- słowo-klucz: ekscentyrczność

- osoby z zaburzeniami z tej grupy zachowują się dziwacznie dla otoczenia, bywają wyobcowane, podejrzliwe i nieufne

3.1.1. Osobowość schizoidalna

- słowo-klucz: izolacja

- ludzie z osobowością schizoidalną cechuje upośledzenie umiejętności tworzenia związków społecznych

- są obojętne, wyobcowane, powściągliwe, nie mają przyjaciół

- zwykle są niezainteresowane sprawami seksualności, obojętne na pochwałę i krytykę, czerpią przyjemność z bardzo niewielu aktywności i wybierają taką pracę, która daje im jak największą samotność

- w przeciwieństwie do pozostałych zaburzeń z grupy A, osoby takie nie wydają się ekscentryczne dla otoczenia, zaburzenie to jest jednak o tyle niebezpieczne, że wiąże się z nim zwiększone ryzyko zapadnięcia na schizofrenię

3.1.2. Osobowość schizotypowa

- słowo-klucz: dziwaczność

- osoby z osobowością schizotypową dziwacznie wypowiadają się, zachowują i ubierają, zwracając tym uwagę (i wywołując dyskomfort) otoczenia

- mają niezwykłe przekonania, unikają sytuacji społecznych i są wyobcowane

- unikają kontaktu wzrokowego, wykazują osłabiony lub niepasujący do sytuacji afekt - mogą wydawać się obojętne

3.1.3. Osobowość paranoiczna

- słowo-klucz: nieufność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości są bardzo nieufni, długo żywią urazę do osób, które ich uraziły, są nadwrażliwi

- są bardzo kłótliwi, sztywni poznawczo, pozbawieni poczucia humoru, zawsze szukają winy w innych ludziach, nie próbują dostrzegać jej w sobie

- występuje u nich tendencja do tworzenia urojeń, np. zazdrości (o partnera) lub ksobnych (ataki otoczenia na nich, które w rzeczywistości nie mają miejsca)

- problem diagnostyczny: odróżnienie tej osobowości od zespołów urojeniowych

3.2. Grupa B - dramatyczno-niekonsekwentne

- słowa-klucze: impulsywność i emocjonalność

- osoby z zaburzeniami z tej grupy słabo panują nad swoimi emocjami, mają tendencję do dramatyzowania i niekonsekwentnych zachowań. Poza tym, często wykazują zachowania antyspołeczne

3.2.1. Osobowość antyspołeczna

- słowo-klucz: brak poszanowania reguł społecznych

- osoby z tym zaburzeniem są impulsywne, lekkomyślne i agresywne.

- często zachowują się nieodpowiedzialnie, nie odczuwają poczucia winy, nie troszczą się o dobro i bezpieczeństwo innych ludzi i mają spłyconą emocjonalność

3.2.2. Osobowość histrioniczna

- słowa-klucze: uwodzenie i dramatyzowanie

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości mają silną potrzebę przyciągania uwagi otoczenia (zarówno pozytywnej, jak i negatywnej)

- są egocentryczne, nadmiernie sztuczne i powierzchowne, z tendencjami do dramatyzowania i przekolorowywania; koncentrują się przede wszystkim na wyglądzie zewnętrznym, który niekiedy jest niestosownie do sytuacji uwodzicielski

- bardzo często flirtują w kontakcie z przedstawicielami dowolnej płci i w dowolnym wieku

3.2.3. Osobowość narcystyczna

- słowo-klucz: nieuzasadnione poczucie wielkości

- osoby z tym zaburzeniem są przekonane o swojej wyjątkowości i wielkości. Mają bardzo silną potrzebę bycia podziwianym, bardzo często fantazjują na temat swojej wspaniałości

- są skrajnie egocentryczni, pozbawieni empatii, w relacjach z innymi ludźmi ustawiają się na wyższej pozycji, traktują innych ludzi instrumentalnie; częstą emocją jest u nich zawiść

3.2.4. Osobowość borderline

- słowa-klucze: niestabilność i przechodzenie ze skrajności w skrajność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości bardzo łatwo i szybko wytwarzają silne pozytywne przywiązanie do różnych obiektów (ludzi, przedmiotów, wartości), przypisując im niezwykłą wartość, nieprzystającą do rzeczywistości. Przy pierwszej konfrontacji z negatywnymi cechami obiektu, natychmiast zmieniają jego obraz na skrajnie negatywny, równie nierealistyczny

- są to osoby bardzo impulsywne, nie potrafiące opanować swoich emocji, niestabilne i nieprzewidywalne; często nadużywają substancji psychoaktywnych, postępują ryzykownie i nieprzewidywalnie dla otoczenia (i dla samych siebie)

- są w ciągłej huśtawce skrajnych nastrojów, często samookaleczają się i podejmują próby samobójcze (zazwyczaj nieskuteczne - nie chcą się zabijać)

3.3. Grupa C - obawowo-lękowe

- słowo-klucz: lęk

- osoby z zaburzeniami z tej grupy znacznie silniej, niż osoby z pozostałych grup odczuwają lęk i obawę

- problemem diagnostycznym jest odróżnienie tych zaburzeń od zaburzeń lękowych

3.3.1. Osobowość unikowa

- słowo klucz: wycofanie społeczne

- osoby z tym zaburzeniem unikają kontaktów społecznych ze względu na silny lęk przed byciem ocenianym i krytyką; z tego samego powodu unikają ryzyka, są nieśmiałe i wycofane z życia społecznego

- w sprzyjających okolicznościach, kiedy osoba z tym zaburzeniem czuje się bezpiecznie, rezerwa do innych ludzi może ustąpić

- od zaburzenia schizoidalnego różni się tym, że osoba z osobowością unikową ma silną potrzebę kontaktów z innymi ludźmi, których ze względu na lęk nie jest w stanie spełnić

3.3.2. Osobowość zależna

- słowo-klucz: niesamodzielność

- osoby z tym zaburzeniem nie są w stanie podejmować samodzielnie nawet najprostszych decyzji, potrzebują więc osoby która robiłaby to za nich i na którą mogłyby przenieść odpowiedzialność za swoje własne wybory życiowe

- bardzo boją się samotności i porzucenia. Są w związku z tym nadmiernie uległe, tolerują przemoc otoczenia wobec nich i wchodzą w przypadkowe głębokie relacje z dowolnymi ludźmi którzy wyrażają chęć jej nawiązania

3.3.3. Osobowość obsesyjno-kompulsyjna

- słowo-klucz: perfekcyjność

- ludzie z tym zaburzeniem osobowości nigdy nie są zadowolone z siebie - braki i niedoskonałości w ich działaniach przysłaniają sukcesy i powodzenia

- w związku z tym osoby takie dążą do perfekcji, zawyżają sobie i swojemu otoczeniu standardy, bardzo mocno koncentrują się na pracy i przywiązują dużą wagę do (często mało istotnych) szczegółów

- mają trudności z wyrażaniem emocji, są przesadnie sumienne, formalne i sztywne, nie pozwalają sobie na spontaniczność i przeżywanie przyjemności

- problemem diagnostycznym jest odróżnienie tego zaburzenia osobowości od zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego

3.4. Kategorie tymczasowe w DSV-IV

- są to kategorie zaburzeń oczekujące potwierdzenia w badaniach naukowych i ewentualnego przyjęcia ich jako zwykłych jednostek diagnostycznych

3.4.1. Osobowość bierno-agresywna

- słowo-klucz: ciągłe, "przypadkowe" natrafianie na przeszkody

- osoby z tym zaburzeniem nigdy nie wyrażają wprost swojej agresji, czy niezadowolenia. Otoczenie odbiera ich na pierwszy rzut oka jako miłe i uprzejme. Zamiast tego, w sytuacjach które im nie odpowiadają w tajemniczy sposób przydarzają im się dziwne wypadki - zapominają wziąć ze sobą portfela do restauracji do której nie chcieli iść; spóźniają się na obowiązkowe, ale nudne zajęcia; w ostatniej chwili muszą zrobić coś bardzo ważnego.

- problemem z zaliczeniem tej kategorii jako pełnoprawnej kategorii diagnostycznej jest fakt, że opisane wyżej zachowania mogą równie dobrze być dyspozycją osobowościową, jak i zbiorem reakcji na określone sytuacje; ponadto brakuje danych empirycznych potwierdzających istnienie tego zaburzenia

3.4.2. Osobowość depresyjna

- słowo-klucz: pesymizm

- osoby z tym zaburzeniem mają zależnie od sytuacji nastrój niski lub bardzo niski; czują się bezwartościowi i nieudolni; bardzo krytycznie odnoszą się do samych siebie

- ogólnie ich zachowanie przypomina wzorzec zachowania w depresji lub dystymii

- przyczyną dla której jest to kategoria tymczasowa jest fakt, że nie istnieją na razie jasne kryteria diagnostyczne, które pozwoliłyby na odróżnienie tej osobowości od, na przykład, osobowości zależnej, unikającej, czy początków dystymii

4. Różnice w typologii między DSM-IV a ICD-10

Nazwa zaburzenia w DSM-IV	Nazwa zaburzenia w ICD-10
Osobowość schizotypowa
Osobowość schizoidalna	Osobowość schizoidalna
Osobowość paranoiczna	Osobowość paranoiczna
Osobowość antyspołeczna	Osobowość dyssocjalna
Osobowość narcystyczna
Osobowość histrioniczna	Osobowość histrioniczna
Osobowość borderline	Osobowość chwiejna emocjonalnie, typ borderline
Osobowość unikowa	Osobowość lękliwa (unikająca)
Osobowość zależna	Osobowość zależna
Osobowość obsesyjno-kompulsyjna	Osobowość anankastyczna
Osobowość depresyjna
Osobowość bierno-agresywna
	Osobowość chwiejna emocjonalnie, typ impulsywny

Tabela 1. Porównanie nazw zaburzeń osobowości w ICD-10 i DSM-IV

W ICD-10 sprecyzowanych jest tylko 8 podanych wyżej kategorii zaburzeń osobowości. Nie udało mi się znaleźć w DSM-IV analogicznego zaburzenia osobowości do osob. chwiejnej emocjonalnie, typu impulsywnego, jednak nie mam 100% pewności, że takie zaburzenie nie istnieje.

5. Przyczyny zaburzeń osobowości

Ciężko jest badać przyczyny zaburzeń osobowości, gdyż współwystępowanie w tej grupie jest bardzo duże (szacuje się, że nawet 85% pacjentów z zaburzeniami osobowości spełnia kryteria dla jakiegoś zaburzenia z I osi), a pacjenci bardzo często nie trafiają do leczenia.

Tym nie mniej, próby przeprowadzania badań trwają.

5.1. Czynniki biologiczne

Z zakresu czynników biologicznych wpływ na rozwój zaburzenia osobowości mogą wywierać:

- czynniki genetyczne: temperament, osobowość

- zmienione neuroprzekaźnictwo (np. w borderline - obniżona serotonina; w zaburzeniach związanych z podwyższonym psychotyzmem - podwyższona dopamina); ALE są to dane korelacyjne

- czynniki biologiczne nie pozwalają dobrze wyjaśniać przyczyn zaburzeń osobowości; w aktualnych teoriach etiologii z.o. ważniejsze są czynniki psychologiczne i społęczno-kulturowe

5.2. Czynniki psychologiczne

- wydaje się, że istotne dla rozwoju zaburzeń osobowości są przeżycia z wczesnego dzieciństwa

- dotychczasowe badania raczej potwierdzają tą tezę, ale nie ma w tej chwili dobrej metodologii która pozwalałaby na sprawdzenie jej w głębszym stopniu

5.3. Czynniki społeczno-kulturowe

- wg Carsona i Mineki są one bardzo zaniedbane w badaniach nad przyczynami zaburzeń osobowości

6. Terapia zaburzeń osobowości

Zaburzenia osobowości są bardzo odporne na leczenie. Co więcej, to właśnie oporność na leczenie bywa dla klinicystów wskazówką istnienia u pacjenta zaburzenia tego typu.

Również sam sposób trafiania na terapię przez takich pacjentów jest ciekawy - bardzo rzadko sami zgłaszają się na terapię. Często sami przyprowadzają partnera, na którego przenieśli zaburzenie osbowości lub dzieci, które nie wytrzymały psychicznie przebywania w systemie rodzinnym z osobą z z.o.

Ponadto, osoby z grupy A i B bardzo rzadko same uważają, że mają ze sobą problem i potrzebują terapii, a do psychologa przychodzą zwykle pod silną presją bliskiego otoczenia.

6.1. Leczenie osobowości typu borderline

- zaburzenie, którego terapii poświęcono bardzo wiele miejsca w literaturze; niezwykle trudne w terapii osoby

- niezłe efekty przynosi łączona terapia farmakologiczna i psychologiczna

- nieskuteczne są leki trójpierścieniowe i benzodiazepiny; SSRI i inhibitory MAO zwykle przynoszą efekt umiarkowany, ale ułatwiający prowadzenie terapii

- popularną metodą terapii jest psychoanaliza, której jednak na razie nie badano skuteczności

- obiecująca wydaje się odmiana terapii poznawczo-behawioralnej (tzw. terapia dialektyczna) zaproponowana przez Linehan i mająca ostatecznie na celu nauczenie pacjenta radzenia sobie z negatywnymi emocjami i przeżywania ich bez gwałtownych zachowań

- badania potwierdziły skuteczność terapii dialektycznej w stosunku do terapii psychodynamicznej w zakresie mierzalnych wskaźników, takich jak samookaleczanie, czy sprawność zawodowa

6.2. Leczenie innych zaburzeń z grupy A i B

- nie istnieje na razie terapia o potwierdzonej skuteczności dla pozostałych typów zaburzeń osobowości

- dla zaburzeń z grupy A niewielkie efekty przynosi użycie leków przeciwpsychotycznych

6.3. Leczenie zaburzeń z grupy C

- również nie istnieją dobre i sprawdzone terapie zaburzeń z tej grupy, ale perspektywy w tej kwestii są bardziej optymistyczne, niż dla zaburzeń z grup A i B

- ogólnie, osoby z zaburzeniami z grupy C są bardziej podatne na wszelkie formy leczenia (szpitalne i ambulatoryjne) niż osoby z pozostałych grup

- nieźle sprawdza się w ich przypadku konfrontacyjna terapia krótkoterminowa

- umiarkowane efekty w terapii osób z zaburzeniem unikającym daje również użycie inhibitorów MAO

7. Inne podziały zaburzeń osobowości

7.1. Afektywny model zaburzeń osobowości (Trzebińska, 2009)

Trzebińska wyróżnia 3 grupy zaburzeń osobowość według kryterium sposobów przeżywania emocji:

- chaotyczne zaburzenia osobowości (afekt niedostatecznie rozwinięty, dominacja emocji prostych): borderline, schizoidalna, schizotypowa, paranoiczna

- ambiwalentne zaburzenia osobowości (afekt niespójny, sprzeczny pod względem znaku): unikająca, zależna, antyspołeczna

- wielkościowe zaburzenia osobowości (afekt pozytywny, ale w sposób niezgodny z rzeczywistością zabarwiony wielkościowością i poczuciem omnipotencji): narcystyczna, histrioniczna, obsesyjno-kompulsyjna

7.2. Jakość życia w zaburzeniach osobowości (Trzebińska, 2009)

- chaotyczne zaburzenia osobowości: niskie poczucie zadowolenia z życia, nasilony lęk, smutek i dysforia

- ambiwalnentne: niskie poczucie zadowolenia z życia, niska zadaniowość w obliczu trudności, niska skuteczność w działaniu

- wielkościowe: poczucie szczęścia, posiadania wsparcia, zadowolenia z życia; skuteczność w działaniu i zadaniowe nastawienie do stresu

---