Wykłady z ginekologii

05.10.2000

EPH gestoza. Nadciśnienie indukowane ciążą.

Etiologia:

1. teoria zatrucia ciążowego - historycznie najstarsza

2. t. zjawisk immunolog.

3. T. zab. Układu krzepnięcia

4. T. niedoborów żywieniowych

5. T. odruchu maciczno-nerkowego (obkurczenie krążenia macicznego i nerkowego)

6. T. hormonalna

Czynniki. sprzyjające:

1. hypoproteinemia

2. niedokrwistość

3. hemoglobinopatie

4. otyłość, zmiany naczyniowe

5. ciąża mnoga

Czynniki ryzyka:

Poprzednia gestoza 10x

Gestoza w rodzinie 6x

Pierwsza ciąża 6x

Rasa czarna 12x

Młody wiek matki (14-16 l.) 5x

Ciąża mnoga 5x

Otyłość 3x

Klasyfikacja patogenetyczna

1. „Nałożona” - wtórna gestoza EPH

1. przy uprzednio istniejącej chorobie naczyń

2. - II - nerek

2. „Nienałożona” gestoza EPH

a) „przejściowa” (przemijająca) gestoza EPH

2. „samoistna” (pierwotna) gestoza EPH

3. Schorzenia współistniejące z ciążą: schorzenia istniejące o obj. Nie zmieniających się w czasie, przewlekłe schorzenia nadciśnieniowo - naczyniowe

4. Inne

Klasyfikacja objawowa

1. monosymptomatyczna: E,P,H

2. polisymptomatyczna: 2 lub 3 obj.

3. EI (rzucawka zagrażająca) - pkt 1. lub 2. + objawy obiektywne

1. hyperrefleksja

2. niepokój motoryczny

3. upośl. Świadomości

4. nagłe pogorszenie stanu ogólnego

5. sinica

objawy subiektywne: bóle głowy, nudności, zab. widzenia

4. EC - pkt 3. + drgawki

Obrzęk: nadmierne zatrz. Wody w tkankach ujawniające się przyborem masy ciała o:

• więcej niż 2 kg na miesiąc

• 500 g / tydz.

• 13kg / ciąża

• 20% masy ciała

Obrzęki podudzi są objawem gestozy jeżeli nie znikają po spoczynku.

Białkomocz: zaw. Białka w moczu>0,5% w dobowej objętości moczu ( zmierzone metodą Esbacha lub testem pap

• 0,3 g/ 1l w dobowej zbiórce lub 0,2% w porcji jednorazowej

• 0,1% w porcji jednorazowej

Nadciśnienie: 140/90

W przypadu hipotonii wzrost RR skurczowego o 30 mm Hg, RR rozkurczowego o 15 mmHg

Indeks gestozy 0 1 2 3

E brak podudzia uogólnione -

P (g/d) <0,5 0,5-2 2-5 >5

RR skurcz. <140 140-160 160-180 >180

RR rozkurcz. <90 90-100 100-110 >110

Postać lekka 1-4 pkt, średnia 5-7 pkt, ciężka 8-11 pkt.

Zmiany narządowe:

Łożysko: a) skrzepy pozałożyskowe

2. wylewy krwawe do pł. podst.

3. Zmiany włókniste i szkliste kosmków

4. Zm. naczyniowe

5. Ograniczona pow. wymiany

Nerki: a) niedokrwienie kłębków

2. obrzęk komórek śródbłonka

3. zwęż. ścian kapilarów

4. złogi białka w wyściółce kanalików

5. pogrubienie błony podstawnej kłębków

6. obrzęk cytoplazmy

7. odkładanie fibrynogenu

8. rozrost mezangium

Wątroba: a) Zmiany w miąższu: wylewy krwawe, uszkodzenie komórek wątrobowych, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe, ogniska martwicy oraz zakrzepicy

b)obrzęk torebki

Mózg: - zakrzepy

• nacieki zapalne

• obrzęk (zmiany dot. głównie tętnic średniego kalibru)

Dno oka: - zaburzenia i ubytki pola widzenia

• skurcz tętnic i tętniczek

• wzmożony odblask

• spłaszczenie i przewężenie naczyń

• wybroczyny

• obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

1. Test z wlewem dożylnym angiotensynogenu: pacjent na lewym boku, wlew 5% Glu, pomiar RR co 5 minut do stabilizacji, potem co 15 minut, podać roztwór 1,0 angiotensyny II w 1 ml 5% Glu, po przerwie powt. leczenie

Wynik dodatni: 8 ng angiotensyny II/1 kg m.c./min powoduje wzrost RR o 20 mm Hg

2. Test obrotowy: pomiar RR u siedzącej, pomiar w poz leżącej na lewym boku co 5 minut. Odwrócić na wznak,pomiar RR i po5 minutach, wynik + jeżeli po położeniu na plecy wzrost RR rozkurczowego o 20 mm Hg (dużo wyników fałszywie +)

3. Średnie ciśnienie tętnicze (MAP):

MAP=[RR sk+(2 x RR rozk)]/3

Test miedzy 18 a 25 r.ż.

+ gdy MAP>90mmHg

4. Oznaczanie poziomu kwasu moczowego: badanie seryjne, do 32 tc 3,6 - 4,5 mg%

> 32 tc 4,5 - 5,3 mg%

Przepływ krwi w tt nerkowych kobiet ciężarnych w III trymestrze z nadciśnieniem indukowanym ciążą nie różni się od przepływu zdrowych ciężarnych.

Badania laboratoryjne: Ht, kwas moczowy, klirens endogennej kreatyniny, AspAT, AlAT, LDH, albumin fibrynogen, protrombina, FDP, AT III

Leczenie: 1. Spoczynkowe

2. dietetyczne

3. moczopędne

4. antyhipertensyjne

5. albuminy

6. siarczan magnezu

7. sedativa

Ad 1. 4 h przed położeniem, 4h po położeniu, 10 h w nocy, ( w przypadkach ciężkich leżenie całodobowe)

Ad 2. Lekkostrawna, wysokobiałkowa, normokaloryczna, płyny - kilkaset m ponad diurezę, NaCl ?, oleje słonecznikowe lub lniane

Ad 3. Jedynie gdy współistnieją chor. serca i naczyń - uzupełniające - zmniejszają obj. krwi krążącej. Niebezpieczeństwo wzrost ciśn., ew. pomiar OCŻ. Bezpieczne granice: 500 ml/5-6 h lub 1000ml/10-12h

Ad. 4 Nie szybciej niż 20%/1 h, w postaciach lekkich bez leczenia antyhipertensyjnego ( granica 160-170/110-100). Leki: a) dihydralazyna (Nepresol), b) Aldomet, c) Diuroksazyd

Ad a) działa głównie obwodowo wprost na ścianę naczyń a mało centralnie, p-działa skurczowi małych tętnic i tętniczek, ⇓ głównie RR rozk, ⇑ amplitudy ciśnienia, podanie doustne - efekt po 0,5-2 h, pod i.m. efekt po 15-30 min, pod i.v. - po kilku min

Dawki 10-12,5 mg co 4 h, powt. Po 3 h norma150-200 mg/d

Ad b) gł. W gestozie nałożonej na chorobę nadciśnieniową

Ad c) przy b. Wysokim ciśn., działa gł. Obwodowo, rozszerza nn przedwłosowate i zmniejsza opór naczyniowy, zmniejsza również przepływ nerkowy

Ad 5. Najbardziej fizj.

Dekstran niskocząsteczkowy co 2 dzień 500 ml, powodują ⇑ obj minutowej i wyrzutowej, ⇑ obj osocza, ⇓ obw. oporu naczyniowego, opóźnienie krzepnięcia - Aspiryna75 mg/d

Magnesium sulphuricum: I - 20-30 ml (i.v. lub i.m.), II po 4 h, III po 4h, IV po6h, V po12h

Zespół HELLP: Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelet Coy\unt

Zespół AFLP: Acute Fatty Liver of Pregnancy (ostry ciążoy żółty zanik wątroby)

Badania nad przydatnością

• pomiar trombocytów met cytometrii przepływowej

• stosunek poz kreatyniny w moczu mierzonych w 13 i 20 tc

• wydalanie albumin z moczem

• poz interleukin gł. IL-2

• bad. Genetyczne (chromosomy 1,3,9,18!)

• endotelina i NO

Rak trzonu macicy

4.u kobiet, 2. Narządów rodnych, hormono-zależny, od lat 40 -tych - rak stylbestronowy. Rozwija się wolniej niż rak szyjki

Czynniki ryzyka: w feminizujących nowotworach jajnika( estrogeny ⇑, bez równoważenia drugiej fazy cyklu),kobiety otyłe, cykle bezowulacyjne, nie rodzące, zaburzenia receptorowe estrogenów(względny nadmiar estrogenu), genetyczne?, synergistyczne działanie estr i androgenów (zesp. Nadnerczowo - płciowy, Cushing)

Kolejne ciąże działanie ochronne

Z hormonów estr. (estron, estradiol, estriol) to estron jest karcynogenny. Z androsterionu w menopauzie wytwarzany jest estron i androgeny( gł. W tkance tłuszczowej dlatego otyłe są bardziej narażone). Rozwój kilka msc-15 lat. Głównie okres pomenopauzalny, kobiety otyłe, z cukrzycą.

Stany łagodne: Rozrost torbielowaty - hyperplasia granularis, cystica, adenomatosa-stan przednowotworowy. Rozrost błony z atypią (stan przednowotworowy) lub bez atypiii jąder komórkowych. Leczenie: łyżeczkowanie, hormonalne lub usunięcie macicy.

Pokrycie polipa błoną śluzową może prowadzić co rozwoju nwt.

G1 - wysoka dojrzałość nwt (naśladuje tkanki nowotworowe), rokuje lepiej, gdy są receptory

G2 -

G3 - niskozróżnicowany, lity

Pierwszy objaw - plamienie, gdy naciek jest duży (należy pamiętać o mięśniakach macicy - 30-40% kobiet); powiększenie trzonu macicy przy większym zaawansowaniu, bardzo często rozrasta się powierzchownie głównie przez naciekanie miejscowe. Przerzuty głównie drogą chłonną do ww miednicznych, międzybiodrowych, biodrowych zewnętrznych, b wspólnych, przyaortalnych. Z 1/3 górnej trzonu i dna wzdłuż nn jajnikowych do ww okołoaortalnych, wzdłuż więzadeł obłych - ww pachwinowe głębokie. Częściej niż rak szyjki przerzuty drogą krwi - płuca, wątroba, srom, pochwa. Rozprzestrzenia się przez wszczepianie. Smierć głównie z powodu przerzutów i krwawień. W raku szyjki - naciek głównie na przymacicza i moczowody.

Diagnostyka: badanie hist-pat - wyłyżeczkowanie jamy macicy i kanału szyjki. W cytologii pobranej z pochwy ujawnia się 40-50% komórek raka trzonu, w pobranej z kanału 70-80%. Histerografia, USG, histeroskopia.

Leczenie: chirurgia, radioterapia, hormonoterapia, chemioterapia. Leczenie w zależności od st zaawansowania wg FIGO: (? 1. st tylko trzon, nie przekracza 1/3 grubości; 2. st nacieka szyjkę; 3. nacieka przymacicze) Gdy rak in situ: wycięcie proste lub hormonoterapia (częste kontrole).

Badanie śródoperacyjne lub przedoperacyjne (MRI, USG) - wynik dodatni - limfadenectomia bilateralis.

Wertheim 1. st - macica z przydatkami, przymacicza boczne odcięte na wysokości moczowodów. W modyfikacji Meissa - odpreparowujemy od tętnic podbrzusznych.

Hormonoterapia - preparaty pochodne progesteronu (bezpośrednie działanie na błonę śluzową ścianę macicy - konkuruje o receptory estrogenowe i je hamuje - dojrzewanie cech wydzielniczych). Dojrzewanie DNA i RNA. Blokowanie syntezy gonadotropin. Wzrost poziomu 5α reduktazy.

UWAGA! Gdy w USG szerokość endometrium > 12 mm - wskazanie wyłyżeczkowania. Gdy patologiczny rozrost - gestageny przez 2-3 miesięcy, ponowne wyłyżeczkowanie (wg endokrynologów - barbarzyństwo!)

POWIKŁANIA III OKRESU PORODU, KRWAWIENIA POŁOGOWE

Krwawienia poporodowe - utrata krwi powyżej 500 ml. Częstość występowania 5-8% porodów o czasie. Przyczyna ok. 20% zgonów okołoporodowych matek

Przyczyny krwawienia:

1. Zatrzymanie łożyska w jamie macicy: a) łożysko uwięźnięte (incarceratio placentae), b) łożysko przytwierdzone (pl adherens), c) łożysko przyrośnięte (pl acreta) - usuwamy i łyżeczkujemy, d) łożysko wrośnięte (pl increta) - usunięcie macicy, e) łożysko niszczące (pl detruens), f) resztki łożyska (residua placentae post partum) UWAGI dr Korzona dotyczące łożyska: I Przy brzeżnym odklejeniu łożyska - początkowa większa utrata krwi, przy centralnym - niewielka ilość lub krwotok; II Kształty łożyska: a) różne płaty dodatkowe, b) przyczep pępowiny breżny lub odległy, c) w łożysku brzeżnie przodującym - naczynia koło ujścia wewnętrznego mogą ulec przerwaniu

2. Bezwład i niedowład macicy (atonia et hypotonia uteri)

3. Uszkodzenie narządu płciowego i dróg rodnych: a) pęknięcie macicy - w obrębie trzonu (kleszcze), b) pęknięcie szyjki macicy (stosunkowo często), c) uszkodzenie dróg rodnych: oderwanie macicy od pochwy, pęknięcie sklepień pochwy (ruptura fornicis), pęknięcie pochwy (kolporrhexis), pęknięcie krocza (ruptura perinei), pęknięcie żylaków sromu, pochwy, odbytnicy, krwiak sromu, krocza, pochwy, krwawienie ze zmian nowotworowych dróg rodnych

4. Skazy krwotoczne (typu hypofibrynogenemii) i inne choroby prowadzące do zaburzeń krzepliwości

Mechanizm homeostazy w narządzie łożyskowym:

• skurcze mięśnia macicznego w postaci retrakcji i kontrakcji powoduje zwężenie i zaciśnięcie nn spiralnych

• z elementów krwi wzbogaconej masywnymi ilościami tromboplastyny wyzwolonej z tkanek doczesnowych i tkanek jaja płodowego - tworzy się płaszcz fibryny w całej jamie macicy

• w mech hemostazy odgrywają pewną rolę anatomiczne przewężenia nn spiralnych

• tworzenie się w ostatnich dniach i tygodniach ciąży blaszek fibryny w okolicy przewężeń nn spiralnych

• tworzenie się w naczyniach korków ze skrzepu utworzonego ze wszystkich elementów krwi

• rozrost endometrium w naczyniach tętnic, który wyraźny jest pod koniec ciąży i zwiastuje gotowość oddzielania się łożyska

TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU, DIAGNOSTYKA PRENATALNA

Dianostyka preimplantacyjna, prenatalna, postnatalna

Cel: wykrycie dostępnych diagnostycznie wad płodu i podjęcie decyzji co do przerwania ciąży

Stosowane metody: USG - wykrywa duże wady między 16 a 20 tc; drobne morfologiczne anomalie trudne lub niemożliwe do wykrycia (np. zespół Downa). W ciążach wysokiego ryzyka - trzykrotnie: 12 tc - wiek, grube wady; 22 tc - większość drobnych wad, zagrożenie nadciśnieniem indukowanym ciążą; 36 tc - ustawienie

Badania hormonalne: „triple test” - wykonywany między 18-22 tc

1. AFP - zastosowanie: wady cewy nerwowej, wady przewodu pokarmowego, z Downa. Najczęstsza przyczyna podwyższonego poziomu - błędnie określony wiek ciąży. Dodatkowe czynniki różnicujące: wiek ciąży, wiek matki, rasa, masa

2. βHCG - podwyższony w zespole Downa

3. wolny estriol - wykrywa do 60% z Downa, 5% wyników fałszywie pozytywnych

Wynik=wielokrotność mediany dla danego tc

90 HCG AFP 10 estriol 19 tc

Badania genetyczne: Kariotyp płodu:

• tkanki kosmówki - przez szyjkę, pochwę lub brzuch; między 9 a 13 tc; met inwazyjna (0,5-1% strat, uszkodzeń kk płodu)

• komórki płynu owodniowego między 14-20 tc (każde nakłucie 0,5% szansa utraty ciąży)

• kom krwi płodu z krwi pępowinowej - ok. 20 tc

• kom płodu z krwi matki - ok. 12 tc: kom trofoblastu; brak specyficznych przeciwciał (antygeny płodu obecne na leukocytach matki); leukocyty (brak różnic z leukocytami matki, żyją do 5 lat); jądrzaste erytrocyty płodu; płytki krwi (nie zawierają materiału genetycznego)

Częstość trisomii 21

Wiek matki	noworodki	16 Hbd	12 Hbd
35	1/380	1/300	1/250
37	1/240	1/190
39	1/150	1/120
41	1/85
43	1/50
45	1/28

Metody wspomaganego rozrodu:10-15%par

1. Inseminacja (IVI): nasieniem męża; nasieniem dawcy. Wskazania: niemożność odbywania stosunku, czynnik szyjkowy, endometrioza (zwłaszcza III st), niepłodność idiopatyczna. Korzyści: ominięcie bariery śluzu szyjkowego, zwiększenie stężeni plemników w jamie macicy, prosta technika wykonania. Przygotowanie: Stymulacja owulacji: 1. brak, 2. cytrynian klomifenu (CC), skuteczność do 10% cykli - 1 x/d 5-9 dzień cyklu, początkowo 0,5 tabletki - 25 mg; 3. CC + gonadtropiny - skuteczność 15-20%; Indukcja owulacji: gonadotropina kosmówkowa - 5 000 j., po 36h owulacja; pojedyncza dawka GnRH. Standardowo inseminacja - do jamy macicy, można - jajowód, kapturki na szyjkę. Zagrożenia: zesp. hiperstymulacji (bardzo powiększone jajniki, bolesne, płyn w jamie otrzewnowej, hemokoncentracja, zaburzenia wątroby, infekcje), zgon. Czas leczenia 3-4 cykle na procedurę. W każdym nasieniu są bakterie - dlatego Biseptol 3 tygodnie lub cefalosporyny. Inseminacja nasieniem dawcy: Wskazania: azoospermia, powtarzające się nieskuteczne ICSI, wskazania genetyczne. Kryteria doboru nasienia: parametry nasienia, płodność, wiek, ogólny stan zdrowia. Kryteria doboru dawcy: podobny fenotypowo do partnera (kolor oczu, włosów, skręt włosa, karnacja)

2. Dojajowodowe przeniesienie gamet (GIFT)

3. Transfer zygoty do jajowodu (ZIFT)

4. Transfer zarodków do jajowodu (TET)

5. Pozaustrojowe zapłodnienie i transfer zarodka (IVF-ET). Wskazania: niemożność odbywania stosunków, czynnik jajowodowy!, czynnik szyjkowy, endometrioza, bezpłodność idiopatyczna, brak efektów leczenia innymi metodami. Stymulacja: 1. CC - CC - 100 mg 2-6 dzień cyklu; hMG 150 j 2,4,6,8,10 dzień cyklu; Encorton 5+2,5 mg 1-14 dzień cyklu (warto 1 miesiąc wcześniej stosować antykoncepcję); 2. krótki protokół - Decapeptyd - 0,1 mg 1-14 dc; Metrodin 150j 3-14dc; długi protokół - 21 dc lub 1 dc GnRH aż do E< 15 pg/ml, Metrodin od 225 j dziennie. Technika zabiegu: przy pęcherzyku od 18 mm śr oraz E2 od 150-200pg/pęcherzyk - pik owulacyjny - 10 000j HCG - punkcja pęch TV-USG (laparoskopia) - znalezienie i izolacja komórek jajowych - ocena ich ilści, jakości i stopnia dojrzałości - de kom jajowej - intubacja z plemnikami (100 000/kom). Ocena zapłodnienia kom jajowych (przedjądrza, ciałka kierunkowe). Eliminacja nieprawidłowo zapłodnionych (polispermia, partenogeneza). Przeniesienie do podłoża bez plemników. Hodowla zarodka: rozwój zarodka do etapu 8 blastomerów nie wymaga aktywacji jego genomu. Dalszy rozwój zarodka wymaga bogatych podłoży (np. G 2.2), lub hodowli.

6. Pozaustrojowe zapłodnienie z zastosowaniem mikromanipulacji (ICSI)

Skuteczność zajścia w ciążę/cykl

Bez leczenia - 1,3-4,1%; IVI - 3,8%; Clomiphen - 5,6%; Clomiphen+IVI - 8,3%; gonadotropina - 7,7%; Gonadotropina+IVI - 17,1%; IVF - 20,7%

Hormonalne monitorowanie ciąży

Teoria Diufollusiego - jedność płodowo-łożyskowa.

11-14 dzień po owulacji spada poziom LH i zanik receptorów LH, miesiączkowe ciałko żółte zanika (luteoza). Przy zapłodnieniu - pod wpływem hCG przekształca się w ciążowe ciałko żółte. Zablokowanie wydzielania LH i FSH i wzrost sekrecji PRL. Przysadka niewrażliwa na LH-RH (wydzielanie innych hormonów nie ulega zmianie).

Jajnik - ciążowe ciałko żółte jest odpowiedzialne za rozwój ciąży do ósmego t.c. Pod wpływem hCG następuje wzrost wydzielania progesteronu (17αOH-progesteronu) i estrogenów. Ok. 5-7 t.c. wzrost produkcji estrogenów - estradiol.

Drugi okres - wytwarzanie się łożyska, klasyczne hormony łożyskowe. hCG i hPL w 90% trafia do krwi matki. Łożysko wytwarza dużą ilość białek (białko SP - Specific Protein), estrogeny i gestageny.

hCG zaczyna rosnąć od 7 dnia po zapłodnieniu do 11 t.c., spada gwałtownie do 18 t.c. i dalszy spadek do końca (max. ok. 200 tys U/l). Podjednostka α identyczna jak w LH, FSH, TSH; niewielkie różnice w podjednostce β. Zastosowania: 1. rozpoznanie ciąży (w tym ektopowej), 2. diagnostyka chorób trofoblastu ( ponad 300 tys U/l) i monitorowanie procesu leczenia, 3. oznacczanie przy zaburzeniach w 1. trymestrze (poronienie, poronienie w toku) - uzupełnienie USG.

hPL - zaczyna wzrastać od 6-7 t.c. do końca (do 9 μg/ml).

Hormony sterydowe - pomiar w 2. i 3. trymestrze estriolu, narasta liniowo w ciąży.

	hCG	hPL	estriol (E3)	pregnandiol
poronienie	+++	+	-	-
ciąża pozamaciczna	+++	-	-	-
EPH-gestoza	-	+++	+++	++
ciąża mnoga	-	-	-	-
ciąża przenoszona	-	+	+	-
wewnątrzmaciczna śmierć płodu	-	++	+++	++
cukrzyca	-	+	+++	++
zaśniad groniasty	+++(b. wys)	+++(b.niski)	-	-

+ - znaczenie diagnostyczne ; - - brak znaczenia

Krwawienia i krwotoki III trymestru ciąży.

I Związane z jajem płodowym

1. Łożysko przodujące (często) - znajduje się przed częścią przodującą płodu a) centralnie, b) brzeżnie. Objawy: 1. krwawienia/krwotok z kanału szyjki 2. porzeczne lub skośne położenie. Leczenie w zależności od ilości utraconej krwi, nasilenia krwotoku, zaaw. ciąży: 1. unieruchomienie pacjentki (czekamy) 2. kończyć ciążę.

2. łożysko przedwcześnie oddzielone, prawidłowo usadowione (lewy róg macicy) - łożysko które oddziela się przed urodzeniem się płodu. Objawy: krwawienie, macica deskowata, macica Kuweilerowska - atonia macicy, skaza krwotoczna (DIC). Zagrażająca zamartwica. Narastanie wstrząsu u ciężarnej (nie hipowolemiczny a psychiczno-bólowy - psychiczny niepokój rodzącej, cały czas pobudzona, szara twarz, pokryta potem, wyostrzone rysy, twarz Hipokratesa, wyższe tętno, ciśnienie obniża się), tachykardia płodu. Chwytami Leopolda 1. i 2. stwierdzamy: mięsień macicy twardy, napięty, deskowaty, żywo bolesny. Postępowanie: natychmiastowe skończenie ciąży (można podrażnić mechanicznie lub podać oksytocynę) Przyczyny: 1. hypertensio arterialis (SZCZEGÓLNIE PRZY SKOKACH), EPH-gestosis, 2. mechaniczne (uraz) np. przez zwierzęta

3. pęknięcie naczyń błądzących łożyska (naczynia które znajdują się w błonach płodowych, wychodza złożyska i wracają do łożyska). Objawy: krwotok lub krwawienie w czasie pęknięcia błon płodowych. Leczenie: zakończenie ciąży.

4. pęknięcie zat. brzeżnej łożyska - na skutek urazu mechanicznego.

II Niezwiązane z jajem płodowym

A) Zewnętrzne:

1. urazy mech. pochwy

2. pęknięcie żylaka pochwy

3. rak szyjki macicy

4. krwawiąc nadżerka

B) Wewnętrzne

1. ruptura uteri completa

Rozwój płciowy dziecka

Do 20 dnia życia dziecko jest pod wpływem hormonów matki.

wydzielina noworodków, obrzęknięty srom, sutki

Krzywa hormonalna - krwawienie z macicy z odstawienia

Jajniki pow. kresy bezimiennej, włóniste

Bł. dziewicza- żywoczerwona, zamyka wejście

2/3 trzon, 1/3 szyjka

Cisza hormonalna - 2 mies..-8 r.ż.

Srom zanikowy biały, wejście do pochwy zieje, śluzówka zieje, błona dziewicza nie zamyka, macica dziecięca trzon 1/3, szyjka 2/3, zanikowa śluzówka

Dziecko nie ma estrogenów, gonadotropin, gonadoliberyn. ⇑ estrogeny u dziecka 7-8 lat ⇒ guz

Pokwitanie

1. faza przedpokwitaniowa

2. faza pokwitania

3. faza młodzieńcza

ok. 15 r.ż. ⇒ pulsy gonadoliberyn

Przedpokwitanie 10-11 lat, podlotek

Tworzenie się pączka na piersiach (puerilis), często ropień sutków

areola mammoferna?, b. długie nogi, krótki tułów, macica 1:2, wydzielina z pochwy (fluor tuberalis), swędzenie, pieczenie (nabł. b. liczne, bez bakterii, kwaśne; ługi sody oczyszczonej⇒inaczej srom czerwony. jajniki do miednicy małej⇒takie? jak zespół policystycznych jajników

Pokwitanie ⇒ dodatnie sprzężenie zwrotne między estrogenami i gonadoliberynami

menarche⇒pierwsza miesiączka, później nieregularne ⇒przez pierwsze 3 lata nie leczymy braku miesiączki

w tym okresie kobieta buduje szczytową masę kostną. nagły skok wzrostowy, b. dużo dobrego jedzenia?, 10 cm/rok; czas skolioz. Owłosienie łonowe i pachowe, ⇑ masy mięśniowej, rosną piersi.

Masa krytyczna ⇒ 47 kg, min. 42 kg żeby wystąpiła pierwsza miesiączka

Rozwój łechtaczki i warg sromowych, silna pigmentacja. Macica powiększa się, kształt klepsydrowaty 1:1

Faza młodzieńcza ⇒intensywnie tyją 15-17 r.ż, stadium Tannera ponad B 3, ponad P 3

od 1 miesiączki dziewczyna nie urośnie więcej niż 5 cm

Macica 2:1, tłuszcz na biodrach, w wymazie kom. nabł. pł, owłosienie pach obecna

Wiek ginekol. - ile lat po menarche, nie ma epizodów oligomenorrhea i amenorrhea

3-5 lat norma 28±6 dni

Owulacja⇒występuje wzrost temperatury ciała 10 dni progesteron > 5 mg/ml; pregnandiol . 2 mg/24 h, owulacja po iniekcji 5x100mg klomifenu

Gdy wiek kostny przekroczy 13,6 lat zakończenie wzrostu u 97,5% dziewcząt.

Pokwitanie ⇒ metrorrhagia - narasta poziom estrogenów, względny niedobór gestagenów, przerost endometrium, krwawienia, bezwzgl. przeciwsk. do łyżeczkowania.

Patologia okresu noworodkowego - zrost sromu. Przyczyny: bardzo mała ilość hormonów. Robi się zatoka mocz.-płciowa, mocz zalega - wstępujące zak. u.m. Smaruje się estriolem, gdyż działa gł. na śluzówki.

Endoskopia w położnictwie i ginekologii.

Pierwszy ośrodek z techniką laparoskopową - Romack.

1879 - uwidocznienie wnętrza j. brzusznej

1880 - zastosowanie żarówki w cystoskopii

1900 - pierwsza publikacja

1910 - pierwsze wskazania i przeciwwskazania

1927 - pierwszy podr. laparoskopii (Niemcy)

1928 - Dąbrowski (Warszawa) pierwsza laparoskopia ze wskazań internistycznych w Polsce

1933 - narzedzia w j. brzusznej pod nadzorem laparoskopii

1937 - Hoppe (USA) pierwsza operacja ciży ektopowej

1942 - Linde bulboskopia przez tylne sklepienie pochwy poz. kolankowo-łokciowa (w Paryżu Palmer w poz. Trendelenburga)

1968 - Striker (USA) tor wizyjny

współczesna laparoskopia wprowadziła odmę CO₂

Wskazania

Laparoskopia planowa

Laparoskopia ze wsk. nagłych

diagnostyka różnicowa guzów przydatków klinicznie niejasnego pochodzenia i profilaktyka raka jajnika weryfikacja klinicznego zaaw. nieoperacyjnych raków jajnika i technika bad. second look diagnostyka przyczyn niepłodności pierwotnej i wtórnej poch. jajnikowego, jajowodowego, jajnikowo-jajowodowego i macicznego rozpoznanie wad rozwojowych (np. macicy) diagnostyka ciąży ektopowej !!! rozpoznanie endometriozy i ocena wyników leczenia diagnostyka ostrych i przewlekłych bólów podbrzusza ocena stanu miejscowego przed planowanym zab. operacyjnym

rozpoznanie ciąży ektopowej i różnicowanie z wewnątrzmaciczną różnicowanie ostrych bólów brzucha różnicowanie ostrego zap. przydatków z zap. wyrostka, niedr. jelit i skręceniem przydatków podejrzenie przebicia macicy w czasie łyżeczkowania kontrola narządów j. brzusznej i opróżnienie płynu z samoistnie pękniętej torbieli jajnika po urazie tępym brzucha

Inne zastosowania: uwolnienie zrostów, mięśniaki śródścienne i podśluzówkowe, leczenie zaaw. endometriozy - zniszczenie ognisk Na świeci również w zapł. in vitro.

Przeciwwskazania:

bezwzględne: niew. niewydolność krążeniowo-oddechowa, skaza krwotoczna, zap. otrzewnej, wstrząs krwotoczny w fazie koagulopatii, stan po rozległych operacjach żoł.-jelitowych z powodu chor. nowotworowej

wzghlędne: nadcisnienie III i IV st., przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa, stan po zawale, choroba wieńcowa, zab. przewodzenia, ciąża pow. 12 tyg., nadmierna otyłość, podeszły wiek, guzy w j. brzusznej o śr. ponad 10 cm (wg wykładowcy ponad 5-6 cm)

Rozrosty i nowotwory trofoblastu (Ciążowa choroba trofoblastyczna)

Obejmują: zaśniad groniasty całkowity i częściowy, zaśniad inwazyjny, raka kosmówki i trofoblastyczny guz miejsca łożyskowego. Wspólna cecha tych schorzeń o odmiennym obrazie morfotycznym i przebiegu klinicznym to ich związek z jakakolwiek forma ciążowego trofoblastu.

Neo t., zaśniad inwazyjny i rak kosmówki, które zaczynaja się w ciaży zaśniadem, określane sa dla uwypuklenia ciagłości procesu ch. - mianem przetrwała choroba trofoblastu w piśm. Polskim niekoniecznie potwierdza histopatol. Istniejace cechy przemawiaja za rozpoznaniem.

Epidemiologia:

1. zaśniad groniasty - zależy od położenia geogr.- całkowity częściej, częściowy rzadziej 6-12 x, duża koncentracja Daleki Wschód, 1:1000 ciaż Ameryka Płd, 1:600 Europa, Japonia 1:400.

2. Rasa ciemna częściej

3. Po 40 rż i przed 20 rż częściej

4. Przebyte poronienie i szczególnie poronienie nawykowe- 20 x częściej

5. ? genetyczne- kariotyp męski do bł. macicy ?

6. ⇑ 10-40 x po 1 zaśniadzie całk i ⇑ 100 x po 2 przebytych zaśniadach całkowitych

7. wpływ niedoboru karotenu w diecie oraz wpływ stresogennych zawodów połaczonych z obsługa komputera

Współistnienie zaśniadu całkowitego z żywym płodem należy do rzadkoścu\i 1:14000 do 1:100000, a za prawdopodobna przyczynę uwaza się ciażę mnoga

Zaśniad groniasty całkowity

1. 80-90% krwawienia z dróg rodnych po zatrzymaniu miesiączki od plamienia do masywnych krwotoków (rzadziej)

2. 30 % nadmierne powiększenie macicy niezgodne z wiekiem ciąży

3. 30 % prawidłowa wielkość, 30 % mniejsza macica niż to wynika

4. wielokomorowe torbiele jajnika (USG), 25 -30 % torbiele luteinowe związane np. z hCG czasem z lokalizacją w zatoce Douglasa

5. nadciśnienie indukowane ciążą - fizjologicznie po 20 t.c.- tu wcześniej

6. wymioty więcej jak 6-8 razy na dobę - zmniejszenie masy ciała i zab. elektrolitowe

7. złe samopoczucie, bóle podbrzusza

8. nadczynność tarczycy skojarzona z wysokim hCG (hCG stosowane do stymulacji jajników - patrz wyżej)

Rozpoznanie:

1. poziom hCG

2. USG

3. obraz kliniczny - wczesne objawy stanu przed rzucawkowego - ok. 16-18 t.c.

4. hist.-pat.- cała jama macicy wypełniona tkankami trofoblastu brak elementów płodu

Zaśniad groniasty częściowy

1. 1/12 000 - 1/25 000 ciąż , 1/11 000 porodów

2. rozrost trofoblastu ogniskowy, czasem bardzo mały fragment łożyska, pępowiny, czasem płód

3. najczęściej płody obumierają, często jest to kariotyp diploidalny

Genetyka zaśniadu groniastego

46 XXX, homozygotyczny materiał mater. - zaśniad groniasty całkowity

heterozygotyczny (dwa plemniki) - nieaktywny materiał genetyczny

zaśniad groniasty częściowy: 1/3 -1/4 materiał genetyczny matki, a reszta ojca

90 % zaśniadu groniastego całkowitego 46 XX

Uwaga!!!! główną diagnostyką jest USG i hCG, a zwłaszcza β hCG. Zachwianie równowagi hCG-βhCg jest przyczyną patologii

Leczenie

1. wyłyżeczkowanie

2. czasem podanie prostaglandyn + oksytocyny i.v. + wyłyżeczkowanie

3. po opróżnieniu jamy macicy cotygodniowa kontrola hCG i uzyskanie 3 kolejnych praw. wyników (hCG <0,5 j./ml, βhCG<0,2 ng/ml), dalej kontrola co 2 tyg. i 3 kolejne ok. to co miesiąc i dalej po roku - jeśli prawidłowe odstępujemy od badań i pacjentka może zajść w ciążę

Uwaga!!! w normalnej ciąży normalizacja β hCG ok. 10 t.c., poronienie nie wązane z zaśniadem normalizacja ok. 4 tyg., wzrost βhCG a nawet brak spadku kwalifikuje do chemioterapii, jeśli przewlekła choroba trofoblastu niekonieczne badanie hist.-pat.

Powikłania

1. rak trzonu

Zaśniad inwazyjny

bez cech hist. złośliwości, złośliwość biologiczna - zniszczenie ściany macicy aż do jamy brzusznej

Diagnostyka tkanek trofoblastu - mięsień macicy lub przy głębokim łyżeczkowaniu

przerzuty drogą krwi do płuc i pochwy, choć nie jest neo z punktu hist.

Rak kosmówki - konieczne bad. hist.- pat.!!!!!

bardzo złośliwy, szybko przerzutuje drogą krwi : 90% płuca, 30% pochwa, 20% nerki, 5% śledziona, 10% wątroba i mózg

Leczenie:

1. metotreksat (cefotaksym) - 50 mg i.m. co drugi dzień, po 24-30 godz. podajemy 5 mg i.m. kwas folinowy - ochrona - kurs 8 dni - wzrost Aspat i Alat

2. aktynomycyna 0,5 mg - nasilone wymioty 6-10 doba, bardzo toksyczna dla skóry

1 i 2 w monoterapii

czasem równolegle lub naprzemiennie inne leczenie np.:

kurs EMACO (Etoposid(Vepesid), metotreksat, aktynomycyna, cyklofosfamid, Oncovin)

gdy są przerzuty do do mózgu wzrost dawek metotreksatu aż do 1000 mg/m²

Metody uzupełniające: radioterapia - ogniska w mózgu,

chirurgia (kilkanaście procent jako metoda skojarzona wyleczalność kilkanaście procent)

Wskazania do leczenie operacyjnego:

• oporność na chemioterapię

• ponad 40 r.ż.

• nagłe pęknięcie torbieli luteinowej

• masywny krwotok nie podlegający leczeniu

Klasyfikacja IGO

1. choroba ograniczona do trzonu macicy

a - bez czynników ryzyka

b - jeden czynnik ryzyka

c - dwa czynniki ryzyka

2. choroba trofoblastyczna przechodząca poza macicę, ale ograniczona do narządu rodnego (przechodzi na przydatki) - a,b, c j.w.

3. przerzuty do płuc z zajęciem lub bez narządu rodnego- a,b,c

4. wszystkie inne lokalizacje przerzutów - a, b, c.

Przyczyny zgłoszenia kobiety:

1. krwawienia cykliczne ( w terminie planowanej miesiączki gdy nie dojdzie jeszcze do związania się doczesnej płodu ze ścianą macicy)

2. krwawienia acykliczne - wieloczynnikowe:

• poronienia

• ciąża ektopowa

• zaśniad groniasty

• uszkodzenie części miękkich narz. rodnego np. po współżyciu, patologia szyjki macicy, nadżerka części pochwowej szyjki, rak szyjki

Różnicowanie:

1. wywiad

2. bad. we wziernikach i podwójne zestawione - polip, sącząca nadżerka, zmiany dysplastyczne, skąd krwawienie?

3. USG

4. bad. kolposkopowe

5. bad. cytologiczne

6. stęż. hormonów - powtarzane. hCG

PORONIENIE

DEF. wydalenie samoistne lub nie, wydobycie jaja płodowego - pon. 16-18 t.c.- w Polsce od 1994 pon. 22

Przyczyny poronień samoistnych:

anatomiczne12-15%:

• wady macicy ( jednorożna, dwurożna, rzadziej z przegrodą częściową, łukowata i inne) - poronienie 2 razy wskazaniem do zabiegu - rozpoznawane przy: wyłyżeczkowaniu, czasem przy bad. we wziernikach ( 2 szyjki), histerosalpingografia, laparoskopia- USG nie jest metodą rozpoznawczą choć pomocną

• mięśniaki macicy - tak jeśli są to mięśniaki podśluzówkowe (podsurowicówkowe i śródścienne nie)

• zrosty macicy- najczęściej jako powikłanie wyłyżeczkowania - rozpoznawane gdy dają brak miesiączki - rozpoznawane w RTG z kontrastem - leczenie: założenie spirali na krótki czas, leki hormonalne (nabłonkowanie), leki p/zapalne

• niewydolność cieśniowo -szyjkowa u kobiet z nieprawidłowym narządem rodnym, niedorozwój narządu rodnego, zab. hormonalne gł. drugiej fazy cyklu, przeszłość położnicza ( powtarzające się poronienia, szybki poród), porody zabiegowe lub kleszczowe, amputacja szyjki) - ocena w USG ujścia wew. stopnia rozwierania/skracania szyjki - podstawa do założenia szwu (najczęściej 16-20 t.c.) - przeciwskazania do zał. szwu: stany zapalne, skurcze macicy Na dwa tyg. przed porodem zdjęcie szwu.

zab. hormonalne

• niewydolność ciałka żółtego - najczęściej u kobiet leczonych z powodu niepłodności -niedomoga drugiej fazy cyklu - przed ciążą sprawdzamy hormony w drugiej fazie (ilość progesteronu oraz prolaktyny) oceniamy błonę śluzową macicy morfologicznie i hist. (rozminięcie z datą cyklu)

genetyczne 10 %

• dot. płodu - najczęściej nieprawidłowa ilość chromosomów

• dot. rodziny - badania w rodzinie gdy powtarzające się poronienia

zakażenia: chlamydie, mycoplasma, herpes, TOXO, listerioza

immunologiczne, metaboliczne, schorzenia układowe (toczeń, schorzenia nerek, wątroby, ukł. krążenia), toksyczne

20-30% ciąż ulega poronieniu - do 8 t.c. poronienie jednoczasowe, po 8 t.c. płód i poplód

Postacie:

Poronienie zagrażające (abortus imminens) - szyjka praw. długości, ujście zamknięte, w USG odklejenie jaja na niewielkim odcinku - zastosowane leczenie daje szansę, jednak prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia

Poronienie w toku - jajo odklejone w kanale szyjki, we wzierniku rozszerzone ujście i czasem jajo w szyjce. (Poronienie szyjkowe to nie to samo co ciąża szyjkowa)

Poronienie niezupełne (a. incompletus) - jajo wydalone a resztki łożyska nie, rozwarcie, krwawienie z szyjki

Residua post abortum: np. poronienie w domu i krwawi jeszcze po 2 tyg., macica miękkawa

Ciąża obumarła - może być krwawienie, wielkość macicy nie odpowiada czasowi zatrzymania miesiączki (jest mniejsza), w USG pęcherzyk bez życia, puste jajo płodowe

Leczenie:

• opróżnienie instrumentalne w p. niezupełnym w resztkach po poronieniu i ciąży obumarłej, zawsze bad. hist. do diagnostyki tkanki

• dwukrotne poronienie - nie pozwalamy na zajście w ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem

Ciąża ektopowa

1/100 ciąż (prawdopodobnie)

klinicznie 1/700-1/1000

def: zagnieżdżenie jaja lub blastocysty wszędzie poza jamą macicy przygotowaną do zapłodnienia: szyjka - c. szyjkowa, róg macicy - śródścienna, jajowodowa, cieśniowa, bańkowa, jajnikowa, brzuszna (otrzewnowa)

C. ektopowa stanowi bezp. zagrożenia życia kobiety z powodu krwawienia przy pęknięciu jajowodu, ewakuacji do jamy brzusznej, niewielki procent żywych urodzeń: ciąża brzuszna - rzadko - częste zgony- rozpoznanie: objawy anemii, rozpoczynający się wstrząs, niewielkie obj. otrzewnowe, zawsze wykonujemy próbę ciążową, oceniamy hCG i βhCG

Rozpoznanie c. ektopowej: wywiad (ostatnia miesiączka + test), USG (rozpoznanie żywej ciąży tona pewno c. ektopowa, ale brak życia to tylko podejrzenie)

Postępowanie: 1. USG 2. βhCG, próba ciążowa. Jeśli βhCG narasta lub jest wysokie, jeśli pęcherzyk jest większy niż 3,5 cm, jeśli zdradza obj. otrzewnowe to natychmiast laparotomia. Gdy pęcherzyk do 3,5 cm, zwiększone βhCG - to tylko obserwujemy (czasem ta ciąża się wchłonie). Gdy pęcherzyk do 5 cm. większe βhCG dobre ciśnienie bez płynu w j. otrzewnej - leczenie zachowawcze metotreksatem i prostaglandynami. Zagrożenie to ciążowa choroba trofoblastyczna.

Plamienie szyjkowe - w ciąży ektopowej szyjkowej krwawienie jasną krwią (nie ciąża poroniona). Jeśli po wyłyżeczkowaniu krwawi jasną krwią - wskazanie do całkowitego usunięcia macicy

Ciąża heterotopowa - ciąża ektopowa gdy druga prawidłowa w jamie macicy.

Przyczyny ciąży ektopowej:

1. wady konstytucjonalne

2. zmiany zapalne, infekcje w drogach rodnych, guzy, torbiele, endometrioza, po zabiegu

Ciąża ektopowa a antykoncepcja

• podwiązanie jajowodu - bardzo rzadko

• hormonalna nie jest przyczyną

• wkładka endomaciczna - tak

OKRES PRZEKWITANIA

def. fizjologiczna zmiana, faza przejściowa, menopauza - ostatnia miesiączka, przez 6 miesięcy brak.

FAZY: 1. przedmenopauzalna - 6 lat

2. pomenopauzalna - 6 lat

Średnio w Polsce 49,2 roku +/- 3,9 (46-52 lata), przedwczesne przed 45 r.ż., opóźnione po 55 r.ż.

Zespół pokastracyjny: usunięcie jajników lub promienioterapia, dolegliwości ok. 7-8 dzień po zabiegu im młodsze tym bardziej burzliwy przebieg.

Przyczyny przekwitania:

izolowane: starzenie się jajników (rola płciowa i wegetatywna) - zab. pęcherzyków jajnikowych (przy narodzeniu 400 000 pęcherzyków, 36-40 r.ż. zostaje 34 000); niewydolność ciałka żółtego; zanik jajeczkowania 9cykle bezowulacyjne); postępujący spadek estrogenu; jednoczesny wzrost gonadotropin

Stan hormonalny podczas przekwitania: spadek progesteronu (w fazie lutealnej 5-25 ng/ml w przekwitaniu obniża się; ilość cykli owulacyjnych: w 35 r.ż.- połowa, w 40 r.ż. - 5 %); względny hiperestrogenizm. W następnym etapie zmniejszenie stężenia estrogenu - spadek produkcji na 6 lat przed menopauzą, hipoestrogenizm towarzyszy względnemu hiperestrogenizmowi (30-80μg/24h, około 50 r.ż. - 9-11 μg/24h ; gdy pon. 10 μg/24h niemożliwe wystąpienie miesiączki, to jest pon. 30 pg/l we krwi). Trzeci etap: hipergonadotropizm nasilający się - początkowo wzrost FSH, dalej wzrost LH (trzykrotny wzrostna 2-3 lata przed menopauzą). 4 - hipergonadotropizm - towarzyszy spadek produkcji jajnika, wyczerpanie się receptorów, spadek estrogenów.

Zaburzenia w okresie menopauzalnym:

1. nieprawidłowe miesiączki: rzadkie = oligo-, obfite=hiper-, skąpe=hipo-, częste=poli-, przedwczesne

2. cykle bezowulacyjne - prowadzą do przetrwałych pęcherzyków - zab. regulacji

3. przerost endometrium (wzrost estrogenów, gdy ich spadek to przewlekłe krwawienie tj. ponad 7 dni - metrorrhagia climacterica - wykluczyć neo szyjki lub trzonu

4. bezpłodność spowodowana zmniejszeniem ilości cykli owulacyjnych

5. zab. wegetatywne i psych. spowodowane spadkiem estrogenów

Zaburzenia okresu pomenopauzalnego:

1. zab. neuroendokrynne: uderzenia gorąca (zwiększenie wydzielania LH), zab. pamięci, koncentracji, poty nocne dotyczące karku, piersi, niepokój, rozdrażnienie

2. obj. sercowo-naczyniowe: wzrost HR (wzrost amin katecholowych), chwiejne RR, zawroty głowy, bezsenność

3. zab. ukł. moczowo-płciowego: zap. zanikowe pochwy i cewki moczowej (objawy: świąd, częstomocz), bolesne oddawanie moczu (spadek estrogenów - zanik bł. śluzowej)

4. spadek libido

5. bóle stawów, łamliwość kości

6. suchość skóry

Objawy klimakteryjne to głównie pomenopauzalne, trwają zwykle 2-3 lata (nawet 10). Względna przewaga ukł. przywspółczulnego (spadek estrogenów działa na ukł. współczulny. Po menopauzie spadek estrogenów powoduje osteoporozę i wzrost ryzyka złamań, kompresyjne złamanie kręgów, szyjki kości udowej, zł. typu Collesa. Najbardziej zagrożone osteoporozą są szczupłe, kruche kobiety długo karmiące piersią - zapobieganie jogurty, ser żółty - największe nasilenie osteoporozy 5-8 lat po menopauzie.

7. kamica nerkowa

8. progresja miażdżycy, spadek zdolności rozkurczania naczyń, wzrost wydzielania tromboksanu, zmiany w endotelium

okres pomenopauzalny usposabia do następujących chorób:

1. mięśniaki

2. rak szyjki

3. polipy

4. zmiany dysplastyczne w piersiach

5. rak trzonu

6. choroby sromu

7. choroby ogólne: nadciśnienie chwiejne, zapalenie pęcherza, cukrzyca, osteoporoza, gościec

Objawy z którymi kobiety zgłaszają się do lekarza:1. krwawienia z dróg rodnych, 2. bóle

Hormonoterapia zastępcza

Wskaźnik Coopermanna przy indeksie > 20pkt - terapia estrogenna, lecz zależy od stopnia nasilenia. Estradiol= 1-2 mg, CEE - 0,625-1,25 mg, estriol - doskonały na narząd płciowy, ale nie na n. Krążenia i kości. ESTRON NIE! NIE!!!- estrogeny syntetyczne- zmiany w wątrobie. Przezskórny esrtradiol - u kobiet z nadciśnieniem, palaczek, uszkodzeniem wątroby. U kobiet z pozostałą macicą zawsze dodatkowo podajemy gestageny ( chodzi o raka endometrium ).Progestageny zahamowują utratę masy ciała.

Leczenie - estrogenami: cykliczne 21 dni

- estrogeny-progestageny - E-P : P-10-12 dni - 1-12. dzień cyklu, progestageny 2,5 mg/d lub 5 mg/d w przypadku krwawień

HTZ w 50% zmniejsza ryzyko zawału, Alzheimera, depresji, zwiększa ryzyko choroby zakrzepowej, sutek dyskusyjny

Koniecznie przed HTZ: cytologia, USG sondą przezpochwową, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, lipidogram, mammografia,układ krzepnięcia, glikemia, densytometria, poziom estradiolu i PRL.

W nadciśnieniu HTZ parenteralnie

WYKŁAD DR OLSZEWSKIEGO

1. P/WSKAZANIA DO ZAŁOŻENA SZWU OKRĘŻNEGO:

1. przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego

2. niewyjaśnione krwawienie z dróg rodnych

3. brak ciąży

4. wady płodu

5. infekcja pochwy

6. obumarcie płodu

7. infekcja wewnątrzmaciczna

2. Ciąża u narkomanki - dziecko do respiratora

3. Ciąża u kobiety z cholestazą wewnątrzwątrobową - estrogeny uczulają mięsień macicy na oksytocynę - poród przedwczesny, poród uliczny

4. Podział nowotworów sromu

5. Warunki do założenia kleszczy: główka kleszczowa, żywe dziecko, pęcherz pęknięty

6. reguła Nagelego

7. Oscylacje

8. Nadciśnienie w ciąży

9. Leki w porodzie przedwczesnym zagrasżającym

10. Diagnostyka cukrzycy w ciąży

NIEPŁODNOŚĆ - DR SZYMULA

Stan, który wynika z nieprawidłowych mechanizmów warunkujących zapłodnienie i zagnieżdżenie jaja płodowego - niemożność urodzenia zdrowego dziecka - ok. 20-25% par małżeńskich w Polsce, w Europie i USA ok.30 %. Kryterium rozpoznania - 1 rok regularnego współżycia bez antykoncepcji.

Podział: 1. całkowita - sterilitas absoluta - defekty nie dające się wyleczyć np. brak macicy

2.względna - s relativa - naewt fizjologia, po uzyskaniu dojrzałości, po menopauzie, ciąża

3. wrodzona - congenita - defekty wrodzone, uszkodzona oś przysadkowo-podwzgórzowa

4. nabyta -

5. pierwotna - primaria- do ciąży od początu nie doszło

6. wtórna - secundaria - gdy nie może urodzić 2 lub kolejnego dziecka

Po 34 rż 12% cykli jest nieowulacyjnych, plemnik żywotny średnio do 72 h, zdarzyło się 10 dni, u królika kopulacja doprowadza do owulacji,

Infertilitas - niemożność donoszenia ciąży np. w wyniku niewydolności szyjkowej

Przyczyny: 1.pochodzenia ośrodkowego ( podwzgórzowoprzysadkowego), 2.jajnikowa, 3.jajowodowa, 4.maciczna, 5.szyjkowa, 6.męska, 7.immunologiczna, 8.psychogenna

Ad 1. związana z utratą zdolności cyklicznego wydzielania LH. Patogeneza:

1. zaburzenia negatywnego sprzężena zwrotnego - ↑ wrażliwości podwzgórza na estrogeny - prawidłowe stężenie estrogenów - spadek wydzielania gonadotropin

2. niewydolność podwzgórza i brak dodatniego sprzężenia zwrotnego

3. hiperprolaktynemia związana z gruczolakiem lub czynnościowa

4. hiperandrogenizm - nieprawidłowe LH wydzielane; defekt receptora dla FSH w obrębie pęcherzyka dojrzewającego i nie powstają pęcherzyki Graaffa

5. zaburzenia czynności tarczycy: hipotyreoza - zniejszenie wrażliwości przysadki i jajników na gonadotropiny; hipertyreoza - zaburzenia równowagi testosteron-estrogeny, zaburzenia wydzielania i stężenia LH

6. czynniki emocjonalne i psychogenne

7. jatrogenne- leki hormonalne i psychotropowe, anaboliki u sportsmenek

Ad 2. Mechanizmy wewnątrzjajikowe - wydzielanie parakrynne: ON substancja hamująca dojrzewanie oocytów, inhibina jajnikowa

Zmiany strukturalne: dysgenezja gonad ( z Turnera, z Downa ), zmiany zapalne, procesy nowotworowe, endometrioza,

Ad 3. zmiany organiczne

a) wady wrodzone - agenezja, atrezja

b) zmiany nabyte - nowotwory, zmiany pozapalne, stan pooperacyjny, endometrioza, gruźlica, rzeżączka, Chlamydia trachomatis,

Zmiany czynnościowe: a) skurcz maciczno-jajowodowy np. stres

b) obcogeniczność śluzu

Ad 4. a) wady wrodzone - atrezja

b) zrosty śródmaciczne głównie pozapalne, z Pasermana aż do zatrzymania miesiączki - brak endometrium

c) mięśniaki

d) zapalenie endometrium

e) zaburzenia kurczliwości

f) endometrioza

Ad 5. - nieprawidłowości śluzu szyjkowego (tzw wrogość doplemnika), zmiany czynnościowe - skurcz cieśni, zmiany organiczne - wrodzone zarośnięcie szyjki - niedorozwój bł, nadżerki ( Uwaga- kapacytacja- uzdolnienie plemnika)

Ad 6. niżej

Ad 7. mężczyzna - autoimmmunizacja własnych plemników, kobieta - p/ciała p/spermie I p/akrosomalne

DIAGNOSTYKA:

Wywiad: wiek, zawód wykonywany (ważny szczególnie u mężczyzn), przebyte choroby, przebyte stany zapalne narządów płciowych, operacje-powikłania, zaburzenia hormonalne, krwawienia miesięczne, długość cyklu, porody i poronienia, warunki socjalno-bytowe, częstość współżycia, stan psychiczny i stresy, ocena i typ budowy ciała

Badanie ogólne pacjentki: ocena i typ budowy ciała, ocena owłosienia, tarczyca, wątroba, płuca, tkanka podskórna

Badanie ginekologiczne: ocena cytologiczna, badanie bakteriologiczne, ocena zatoki Douglasa, szyjki macicy, gruczołu sutkowego

Badanie andrologiczne głównie badanie nasienia

Kontrola owulacyjna, ocena cyklu miesięcznego:

1. Ból z podrażnienia otrzewnej w czasie owulacji

2. Pomiar podstawowej temp ciała po 7-8 h snu w ustach lub pochwie

3. Ocena cytohormonalna rozmazu - zmiany kształtu, barwienie jąder, układ warstwy

4. Badanie śluzu szyjkowego - skala, wsk Pearla

5. USG per vaginam 8-10 dzień cyklu co 2-3 cykl (wzrost, owulacja, rodzaj ciałka żółtego, płyn w otrzewnej)

6. B hormonalne metodą immunoenzymatyczną (tańsze)

7. Poziom prolaktyny - wykluczenie hiperprolaktynemii

8. Estrogen/progesteron - rozwój ciałka żółtego (ciałko żółte bez owulacji jest b rzadkie)

9. Monitoring poziomu LH już raczej nie stosowany

10. B endometrium w II fazie cyklu - biopsja i ocena hist

11. Laparoskopia

12. Kolposkopia? Otwór w tylnym sklepieniu pochwy - punctio cavi Douglasi

13. Pneumopelvinografia

14. Ocena jamy macicy i endometrium: histerosalpingografia, biopsja endometrium, histeroskopia

15. Testy genetyczne: Simsa i Huhnera, inwazyjny Kunrocha i Millera, Kramera, pełen test inwazyjny

CYTODIAGNOSTYKA RAKA SZYJKI MACICY

1866 KOMóRKI RAKA PŁUC W PLWOCINIE

1917 - PAPANICOLAU, LATA 30. WYMAZY Z TARCZY POCHWOWEJ

1939 - Teter, Somiński - Łódź

po II wojnie prof. Szoszka w Gdańsku, dr Szczepański i Toborski w AMG

Klasyfikacja Papanicolau: I komórki prawidłowe warstw powierzchownych nabłona szyjki i pochwy

II jw. Oraz komórki głębszych warstw nabłonka, zwyrodniałe lub pobudzone komórki nabłonka oraz komórki zapalne. Stwierdzone komórki nie budzą podejrzeń o charakter złośliwy jeżeli nie ma objawów

III komórki budzące podejrzenie o charakter nowotworowy, nie mające jednak dostatecznie nasilonych cech złośliwości

IV kom bardzo zbliżone swą morfologią do kom złośliwych, ale są nieliczne

V liczne komórki z morfologicznymi cechami złośliwości

Wykonanie badania: 3 osobne waciki - tarcza, sklepienie i szyjka; idealnie co rok, co 3 lata wystarczy. Ocena jądra, stosunek jądro-cytoplazma. Warto podzielić pacjentki na OK. i te , które weryfikujemy. Stosuje się waciki na drewienku, druty, szpatułki - rozcieranie na szkiełku bądź pobieranie szczoteczką. Następnie Cytofix lub lakier do włosów do utrwalenia preparatu na szkiełku przed wybarwieniem + zawinąć w bibułkę po wybarwieniu. Barwienie wymazu eozyną-hematoksyliną; nie pobieramy podczas miesiączki. Krew w rozmazie! - nadżerka rozkrwawiona.

W rozmazie ew. widoczne bakterie (promienica, gardnerella, chlamydie; Candida albicans=fizjologia). przy stosowaniu wkładki endomacicznej częstsze zakażenia promienicą - różnicować z guzem jajnika. Koilocytoza = wirusy w wycinkach. Cytologia celowana. Możliwe pobranie komórek raka trzonu (tutaj pobranie szczotką materiału z jamy macicy).

U niektórych kobiet nabłonek gruczołowy fizjologicznie może występować również na tarczy.

UWAGA!!!!! używamy określenia erytroplakia a nie nadżerka.

WARSTWY NABŁONKA POCHWY

• powierzchowna

• pośrednia - więcej cytoplazmy, mniejsza chromazja, małe jądra, duże żaglowate komórki, za dojrzewanie odpowiedzialny estrogen

• przypodstawna - mało cytoplazmy, jądro większe niż ½ hiperchromatyczne

Środki antykoncepcyjne powodują zmniejszenie dojrzewania, więcej komórek przypodstawnych i pośrednich, też u kobiet „pomenopauzalnych”. Dysplazja dotyczy budowy i architektury komórek.

Gdy stopień III lub IV weryfikujemy: wycinki z miejsc podejrzanych, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy, ew. wcześniej kolposkopia (jeśli tutaj nic kontrola co pół do jednego roku)

ZMIANY NA SZYJCE

CIN I lekka dysplazja

CIN II średnia dysplazja

CIN III ca in situ, komórki dwujądrowe - ciężka dysplazja, różna wielkość, „niepokój jądrowy”

Do oceny stopnia dysplazji szyjki system Bethesda

Leczenie: 1. wymrożenie 2. fotokoagulacja 3. laser 700-2000 zł

z UWAGA!!!! przed ciążą lepiej leczyć globulkami - nie wycinać stożka, ani nie wypalać. Wymrażanie najlepsze bo nie utrudnia porodu, ale trudności z zajściem w ciążę.

KLINIKA MIĘŚNIAKÓW (myoma uteri, leyomyoma, fibromata)

Najczęstsza zmiana 20-30 % gł. 30 - 50 r.ż. Należą do łagodnych nowotworów mięśnia trzonu macicy - mięśniówka gładka bardzo rzadko szyjki -przeważa tkanka włóknista. Rzadko ulegają zezłośliwieniu, leczenie operacyjne na życzenie i gdy dolegliwości.

Mechanizmy powstawania: 1.nieznany

2. hiperestrogenizm - po menopauzie ulegają inwolucji, nie dotyczą zwykle dziewcząt, w ich obrębie obserwuje się zwiększone stężenie estrogenów i więcej receptorów.

Przyspieszenie wzrostu mięśniaków: bardzo często w ciąży oraz stosownie estrogenów bez wstawki gestagenowej.

Objawy zależą od lokalizacji:

1. podśluzówkowy - pod endometrium, zab. odtwarzania śluzówki nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe, obfite, przedłużające się krwawienia często ze skrzepami. Rzadko objawy bólowe i uciskowe.,

2. śródścienny - zwykle bez objawów, wrastanie w mięśnie daje ból

3. podsurowicówkowy - zwykle bez objawów, często są bardzo duże 8-10 cm czasem objawy uciskowe, parcie na pęcherz, częste oddawanie moczu, zaparcia

Rozpoznanie:

Przypadkowe przy badaniu kontrolnym - zmieniony kształt trzonu, nierówne zgrubienie, „worek z kartoflami”, jeżeli jeden - twór twardy, przydatki zwykle niebadalne (sarcoma bardzo rzadki - jest bardziej miękki występuje później 50-70 r.ż. pojedynczy).

USG - potwierdzenie i różnicowanie.

Hist. - pat. zbudowany z elementów mięśniowych poprzerastanych włóknami kolagenowymi - większa spoistość, rosną wolno, latami, czasem ulegają zmianom wstecznym - martwicy ( widoczna w USG gdy dotyczy dużej części). Macica czerwona (uterus ruber) - martwica rozpływna z wylewami krwawymi do mięśnia, wymaga interwencji, dotyczy gwałtownego wzrostu np. w ciąży - objaw toksyczna gorączka z rozpadem komórek wewnątrz mięśniaka. Mięśniak: obrzęk, torbielowate zwyrodnienia, zwapnienia (w Rtg). Czasem aktywność mitotyczna włókien - gdy mniej niż 10-15 w pow. 10x i bez pleomorfizmu to zmiany nie niepokojące. Jeżeli liczba mitoz większa, wzrasta prawdopodobieństwo zezłośliwienia. Mięśniaki mają skłonność do nawrotu.

Różnicowanie

1. adenomiosis - dotyczy tronu: endometrioza wewnętrzna, zmiany łagodne, postępowanie jak w mięśniakach, gł. objaw - ab. miesiączkowania

2. sarcoma

Częstość występowania mięśniaki>adenomiosis>sarcoma

Leczenie

Zależy od lokalizacji, wieku, dolegliwości.

Młoda przed menopauzą leczenie zachowawcze nieoperacyjne lub operacyjne - wyłuszczenie. Zachowana macica to odpowiednie ukrwienie przydatków i opóźnienie zab. trzymania moczu

Wycięcie macicy z przydatkami czy bez - zal. od menopauzy.

Leczenia gestagenami nie stosuje się.

Antagoniści GnRH - ułatwia laparoskopowe leczenie, lepszy przebieg pooperacyjny i łatwiejsze przywrócenie płodności.

Mięśniaki a ciąża

Różnie się zachowują - od powstania do gwałtownego wzrostu, nawet wymagającego interwencji - obserwacja i częste kontrole. Wskazania do zabiegu: gwałtowny wzrost - wyłuszczenie nie ma wpływu na przebieg ciąży i donoszenie (mięśniak podsurowicówkowy jest przeciwwskazaniem do zabiegu).

Powikłania: poronienie (gł. w podśluzówkowych), poród przedwczesny, w trakcie porodu - zab. czynności skurczowej, przedwczesne odklejenie prawidłowo położonego łożyska; w połogu - opóźnione obkurczanie się macicy (dlatego w III okresie porodu podajemy środki obkurczające).

Mięśniak „rodzący się” - wzrasta do jamy macicy i wypychany na zewnątrz powoduje rozszerzenie szyjki macicy - różnicujemy z rakiem szyjki, z wywiadu - zab. miesiączkowania i charakt. wygląd krwi miesiączkowej gdy mięśniak ulega rozpadowi.

NIEMOC PŁCIOWA

Andrologia- nie jest to specjalność w polskiej medycynie, prowadzona przez chirurgów, urologów, dermatologów i endokrynologów (seksuologów też - przyp. tłum.)

Przyczyny bezpłodności u mężczyzn.

1. Niemoc płciowa (niezdolność do współżycia, impotentia coeundi) - najcz. u pacjentów nisko- lub wysokotestosteronowych. Patogeneza - chor. metaboliczne, endokryn., niew. ukł. podwzgórze- przysadka,

2. Niezdolność płodzenia (w 50% przyczyny nieznane):

• sekrecyjna - zab. spermogenezy, za mała produkcja plemników (chor. metaboliczne, endokrynologiczne, niew. ukł. podwzgórze-przysadka-gonada; oś przysadka-jądro - wzrost FSH bez wzrostu prod. nasienia lub wzrost lH bez wzrostu poz. testosteronu; wzrost prolaktyny związany ze stresem lub gruczolakiem przysadki - najcz. u młodych, nieprawidłowa budowa jąder np. kom. Sertolego (ich odżywianie i ew. uszkodzenia zal. od grubości bł. podstawnej (pogrubienie to zmniejszenie przepuszczalności i utrudnienie leczenia); czynniki uszkadzające - toksyny, leki, promieniowanie jonizujące), chor.. zakaźne np. zapalenie przyusznic

• ekskrecyjna - niedrożność dróg wyprowadzających nasienie - pat. infekcyjna (rzężączkowe zap. najądrzy)

Diagnostyka

1. wywiad: czas rwania małżeństwa, chęć posiadania dziecka

2. bad. nasienia:

normozoospermia > 20 mln plemników/ml; wiecej niż 60% ruchliwych; więcej niż 60% postaci prawidłowych

oligozoospermia - mniej niż 20 mln/ml, mniej niż 60% ruchliwych, mniej niż 60% praw.; stopnie - I - nieznaczna pon. 20 mln II - pon 10, III pon. 1 mln/ml

astenozoospermia - pon. 60 % ruchliwych (ruchliwość A ok. 25%, B 30-40%, A+B>50% w praw. nasieniu, C - słabo ruchliwe

teratozoospermia - pon. 60% postaci prawidłowych

azoospermia - brak plemników w ejakulacie

aspermia - brak ejakulatu

polizoospermia - ponad 200 mln. plemników w ml.

3. oznaczanie poziomów hormonów: FSH - 5-15 U/l, LH 5-18 U/l, PRL 5-15 ng/dl, testosteron 4-12 ng/ml, wolny 2-5% całkowitego

test obciążenie hCG, test obciążenia LH-RH (10 mg GnRH), test obciążenia klomifenem (5 dni x 0,2 w 10 dniu wzrost LH o .......)

4. czynnik szyjkowy - bad. śluzu szyjkowego po stosunku + ocena ruchomości plemników, plemniki opłaszczone przeciwciałami

5. bad. genetyczne - rzadko ze względu na koszty

6. testy penetracyjne - test Simsa i Huhnera

7. bad. seminologiczne - gdy azoospermia to FSH, PRL, testosteron, 17-ketoOH-steryd, β-estradiol, LH nie bo rzadko zaburzenia, jeśli wyniki w normie wycinek klinowy z jednego jądra lub biopsja (biopsja bez znieczulenia ogólnego, wycinek - pacjent zaintubowany - powikłania: ból do 3 dni po zabiegu. Gdy nabłonek plemnikotwórczy jest OK. ocena drożności nasieniowodów metodą radiologiczną (vasografia)- powikłanie: uczulenie - trudności z wprowadzeniem kontarsu, późne - zarośnięcie nasieniowodu. Jeśli nasieniowody drożne to leczenie HMG, mieszanką FSH i LH - leczenie drogie, trwające czas nieokreślony i bez gwarancji: gdy niedrożne to kapturek na najądrza, wprowadzenie plemnika metodą X to jest do komórki jajowej

Leczenie

1. chirurgiczne

2. psychoterapia

3. farmakologiczne:

• iniekcje do ciał jamistych papaweryny, prostaglandyn

• środki miejscowe - nitrogliceryna, metandiol na prącie

• środki doustne, iniekcje dożylne - antagoniści rec. α₂-adrenergicznych (johimbina, dazoksan), antagoniści opiatów (nalokson), agoniści dopaminy (bromokryptyna, apomorfina)

• lecz. hormonalne

aparaty próżniowe - napływ krwi do prącia

STATYKA NARZĄDÓW MEDNICY MNIEJSZEJ

Macica przodozgięta, przodopochylona. Mechanizm podporowy: powięzie, mięśnie miednicy (przepona miednicy, dźwigacz odbytu); mech. zawieszający: więzadła.

Funkcja: statyczna, dynamiczna - współdziałanie w trakcie porodu, parcia na stolec

Zmiany położenia macicy

Kąt zgięcia - kąt między osią długą trzonu a szyjki, w 80% przodozgięcie macicy (kąt rozwarty skierowany ku dołowi); tyłozgięcie - też fizjologia; patologia: zgięcie boczne (lateroflexio dx. lub sin.), nadmierne przodozgięie (hiperanteflexio - kąt < 90⁰ ufiksowane - macica nieruchoma; nieufiksowane macica zwykle ruchoma). Nadmierne przodo- i tyłozgięcie uznawane było za przyczynę patologii często jednak jest to wynik patologii w miednicy mniejszej. Objawy: mało chararkterystyczne lub wynikające z procesu patologicznego - zab. hormonalne: niewytworzenie się odpowiedniego narządu rodnego - niepłodność; zab. miesiączkowe (bolesne, nieregularne). Leczenie tyłozgięcia - likwidowanie zrostów i dodatkowe ufiksowanie do przodu.

Kąt pochylenie - położenie trzonu do osi ciała: przodopochylenie (do kości łonowej), tyłopochylenie, boczne.

Zmiany położenia: retropositio , antepositio, lateropositio

Skręt wokół osi (torsio), zwykle nieco prawoskrętna - lewy brzeg ku przodowi.

Kąt w stosunkku do płaszczyzn poziomych: uniesienie (elevatio), obniżenie aż do wypadania. Descentio genitalis - całego narządu I st. - macica w całości ku doło0i a część pochwowa nie przekracza linii międzykolcowej, II st. - część pochowa wysuwa się do szpary sromowej lub przed srom, III st. tzw. wypadanie (prolapsus) - przed sromem w worku przepuklinowym znajduje się cała macica. Przyczyny: terapia hormonalna w okresie okołomenopauzalnym, tło genetyczne, gwałtowne i zbyt szybkie porody, porody bez nacinania krocza, wrodzona niedomoga przep. mocz.- płciowej. Objawy(zależa od fazy): wytworzenie cystocoele - trudnośc w rozpoczęciu mikcji, ustę[uje po naciśnięciu na przednią ścianę pochwy; uczucie parcia (bo pęcherz obniżony); 30% obniżenie połączenia pęcherzowo-cewkowego - nietrzymanie moczu; zaleganie moczu (rozwój infekcji wstępujących u.m.); pogrubienie ścian pochwy, wygładzenie, złuszczenie, trudności z ukrwieniem powodują owrzodzenia pochwy (cuchnące upławy i krwawienia); uczucie pełności, ciężaru, parcia w podbrzuszu; zaparcia lub nietrzymanie stolca; elongatio colli uteri. Leczenie: chirurgiczne: kolpotresis - zeszycie pochwy; próby podniesienia na wys. cieśni; zabieg Manchesterów - 1. nacięcie przedniej ściany pochwy, przesunięcie ku górze połączenia pęcherzowo-cewkowego, pęcherz ku górze, -pierwszy etap = plastyka przednia, zeszycie ślużówki przedniej ściany pochwy, 2. odcięcie nadmiernie wydłużonych więzadeł. skrzyżowanie ich i podwiązanie na przedniej ścianie macicy, 3. szew na śluzówce pochwy (jej zmarszczenie i odcięcie nadmiaru), 4. plastyka krocza; zaszycie pochwy metodą Laforda

Zmiany pooperacyjne - np. wypadanie kikuta pochwy po histerektomii-zawieszenie kikuta na więzadłach obłych, rzadziej leczenie metodą Richardsona

Wynicowanie się macicy - błona śluzowa wynicowana na zewnątrz - czasem przy wyciskaniu lożyska metodą Credego

RAK SZYJKI MACICY I KOLPOSKOPIA

Współczynnik zachorowalności 16,2/100 000; umieralności 7,9/100 000, struktura wieku sczyt 40-49 r.ż. już od 20 r.ż.

Konizacja - usunięcie stożka szyjki macicy.

Klasyfikacja FIGO

0 rak sródnabłonkowy

Ia₁ nie przekracza 3mm od błony podstawnej

I b₁ śr. <4cm

I b₂ śr. >4 cm makroskopowo, zminy tylko na szyjce macicy

II rak przechodzi poza szyjkę macicy, ale nie dochodzi do ściany miednicy i nie zajmuje 1/3 dolnej części pochwy

II a rak nie nacieka przymacicza

II b nacieka przymacicza

Przejście od I a₁ do stopnia IV - lata.

Leczenie

OPERACYJNE: 1. uzupełnione radioterapią 2. uzupełnione chemioterapią (nowy trend) i następnie radioterapią

Operacja metodą Wertheima - Meighsa:

• z usunięciem węzłów chłonnych biodrowych wspólnych, biodrowe zewnętrzne i okołozasłonowe jeśli powiększone

• obecnie w modyfikacji - usuwa się węzły biodrowe zewnętrzne i węzły dołu zasłonowego niezależnie od naszej oceny

• leczenie pooperacyjne: radioterapia już od II b; terapia dojamowa (rad lub cez) lub napromienianie zewnętrzne (teleterapia)

• powikłania śródoperacyjne: krwawienia z naczyń 3%, uszkodzenia moczowodu 1,6%, pęcherza 1,8%, odbytnicy 0,2%

• powikłania pooperacyjne: przetoka moczowodowo - pochwowa, pęcherzowo - pochwowa, infekcje dróg moczowych, zaleganie moczu w pęcherzu. powikłania krążeniowo - oddechowe, zakrzepica żył kk dolnch, niedrożność mechaniczna, stany gorączkowe

• wyniki leczenia: I a - 100% wyleczeń (5 lat bez objawów choroby = 5- letnie bezwzględne przeżycie, dobre samopoczucie i bez wznowy), I b 77,3% wyleczeń, II a 64,1%, średnio 75%

Typy histologiczne nowotworu

HP 1 - rak płaskonabłonkowy, wielkokomórkowy, rogowaciejący: przeżycie pięcioletnie 75%

HP 2 - rak płaskonabłonkowy, wielkokomórkowy, nierogowaciejący; 76%

HP 3 - rak płaskonabłonkowy, małokomórkowy - drobnokomórkowy, wewnątrz szyjki; 65%

HP 4 - płasko + gruczołowy; 61%

HP 5 - rak mieszany

Lokalizacja nawrotów raka szyjki (ponad 30% pacjentek ma nawrót)

wznowy miejscowe - 55%

przerzuty odległe 16% (płuca, kości, stawy, OUN)

miejscowe i przerzuty 39%

Częstość występowania nawrotów zależy od stopnia zaawansowania: I a - 9%, I b - 30%, II a - 37%

Układ chłonny ma duże znaczenie dla zaawansowania choć nie jest to ujęte w klasyfikacji: I a - 0% przerzutów do ww. chłonnych, I b - 25%, II a - 38,5 %. Gdy zajęte węzły chłonne - 73,3% nawroty choroby; nie zajęte 15%. Zajęcie ww. chłonnych miednicy mniejszej ma największe znaczenie w wystąpieniu niepowodzeń po operacji.

Czynniki prognostyczne wg. Coxa: 1. ww. chłonne!, 2. radioterapia, 3. st. zaawansowania, 4. hist.-pat., 5. wiek

Kolposkopia - oglądanie szyjki macicy pod powiększeniem 5-17-35 x

Obraz ujścia okrągłego lub szparowatego ( fizjologicznie z widocznym nabłonkiem gruczołowym). Metaplazja na tarczy części pochwowej - nabłonek płaski napełza na nabłonek gruczołowy. Stosuje się odczynnik octowy do zróżnicowania nabłonków. Mozaika - na nabłonku gruczołowym tworzy się nabłonek płaski z metaplazją - do kontroli po podaniu leków p/zapalnych i następnie wycinek celowany. Przy zaawansowaniu pełna diagnostyka.

Nadżerka rzekoma - ektopia, prawdziwa - po pobraniu i wzięciu wycinka.

Polipy - powinno się je usuwać, niewielkie prawdopodobieństwo zezłośliwienia, generalnie pokryte nabł. płaskim, czynnik zakaźny - zakażenie HPV - diagnostyka z określeniem typu.

KLASYFIKACJA GUZÓW JAJNIKA

I Tumores epitheliales generales ( 60% wszystkich, zmiany złośliwe to miękkie brodawki)

A) Tumores serosi:

1. Benigni: a)cystadenoma et cystadenoma papillare, b) papilloma superficiale, c) adenofibroma et cystadenofibroma

2. Tumores cum malignisatione limitantis: a,b,c) jw.

3. Malgni: a) adenocarcinoma, adenocarcinoma papillare et cystadenocarcinoma capillare, b) ca papillare superficialis, c) adenofibroma et cystadenofibroma malignum

B) Tumores mucinosi:

1. Benigni: a) cystadenoma, b)adenofibroma et cystadenofibroma

2. Tumores cum malignisatione limitantis: a,b - jw.

3. Maligni: a) adenocarcinoma et cystadenocarcinoma, b) adenofibroma et cystadenofibroma malignum

C) Tumores endometriales:

1. Benigni: a) adenoma et cystadenoma, b) adenofibroma et cystadenofibroma

2. Tumores cum malignisatione limitantis: a, b - jw.

3. Maligni: a) carcinoma: i) ca adenoquamosum ii) adenocarcinoma iii) adenofibroma et cystadenofibroma malignum, b) sarcoma stromale endometrioides c) tumor mixtus mesodermalis malignum (e residuum ductus Milleri)

D) Tumores clarocellulares (mesonephroides):

1. Benigni: a) adenofibroma

2. Tumores cum malignisatione limitantis

3. Maligni: a) ca, b) adenocarcinoma

E) Tumores Brenneri (ogniska Waldharda) - wysp komórek nabłonkowatych w błonie komórek surowicowych pod krezką i we wnęce jajnika - 0,5 do 1 cm średnicy, przypadkowo na przekroju.

F) Tumores epitheliales mixti

G) Carcinoma non differentiatum

H) Tumores epitheliales non classificati

II Tumores stromales chordarum genitalium

A) Tumores granuloso-stromales cellulae:

1. Granular cell tumour (występują postacie złośliwe)

2. Tumor in theca fibronte classis: a) thecoma, b) fibroma, c) non classificati

B) Androblastoma (tumores Sertoli, Leydigi, cellulare)

1. Cum differentiatione gradus maioris: a) androblastoma tubulare (adenoma tubulare Pick), b) androblastoma tubulare cum thessaurosi lipidica, c) Sertoli-Leydig cell tumour, d) Leydig cell tumour

2. Cum differentiatione gradus mediocris

3. Cum differentiatione gradus minoris (sarcomatoid)

4. Tumores cum contento elementarum heterologicum

C) Gynandroblastoma (bardzo duża złośliwość i bardzo rzadki)

D) Tumores non classificati

III Lipid (lipoid) cell tumours

1. luteoma stromale

2. Leydig cell tumour (hilus cell tumour)

3. non classificati

IV Germinomata

A) Dysgerminoma

B) Endodermal sinus tumour( yolk sac tumour)

C) Ca embrionale

D) Choriocarcinoma

E) Choriocarcinoma

F) Teratomata:

1. Immatura

2. Matura: a) solidi, b) cystici: i) cystis dermoidalis (oglądamy wzgórek tkankowy), ii) cystis dermoidalis

3. Monodermales cum differentiatione specifica: a) struma ovarii, b) carcinoid, c) struma o. et cacinoid, d) non classificati

G) Mixta forma

V Gonadoblastoma

A) Puritata

B) Mixta cum dysgerminomata vel germinomata variegata

VI Tumores non epitheliales non specificae

VII Tumores non classificati

VIII Tumores metastatici

IX Conditiones tumores-semilitatis

1. Luteoma graviditatis

2. Hyperplasia stromae ovarii et hyperthecosis

3. Oedema massiva

4. Cystis follicularis solitarii et corpus luteum cysticum

5. Cystis follicularis

6. Cystis follicularis luteinicae vel corpora lutea

7. Endometriosis

8. Cystis inclusiva epithelialis superficialis

9. Cystis simplex

10. Inflammationes

11. Cystis paraovariales

Uwaga!!! Wszczepianie wewnątrzotrzewnowe ma charakter wynabłonkowania kom. nowotworowymi z odrywających się brodawek. W klinice najważniejsza jest masa guza.

CUKRZYCA W CIĄŻY

W Europie 3-6% w Polsce 4%.

Czynniki ryzyka w ciąży

1. Na podstawie wyników badań: 1) EPH gestoza, 2) krwawienia w późnej ciąży, 3) cukrzyca, 4) niezgodność w zakresie grup krwi, 5) ciąża mnoga ew. patologiczne poł. płodu, 6) niewydolność szyjki macicy

2. Na podstawie wywiadu: 1) wewnątrzmacizna śmieć płodu, 2) po porodzie dziecko nieżywe lub uszkodzone, 3) porody przedwczesne, 4) stan po operacji macicy, 5) wieloródki po 40 r.ż., 6) wieloródki pow. 4 dzieci

Def. cukrzycy 1997: grupa chorób metabolicznych z podwyższonym stężeniem glukozy we krwi będącego wynikiem zaburzem wydzielania insuliny i/lub ograniczonym jej działaniem. Długotrwała hiperglikemia połączona jest z dysfunkcją lub uszkodzeniem różnych narządów szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych

Typ 1 - niszczenie kom β zwykle prowadzi do całkowitego niedoboru insuliny A immunologicznie zależny, B idiopatycznie

Typ 2 - oporność na insulinę

Typ 3 Inne postacie cukrzycy A genetyczne (mutacja HNF-1 na chromosomie 12, MODY-3, mutacja glukokinazy - chromosom 7, HNF-4L chromosom 20

Typ 4 cukrzyca ciężarnych (w ciąży stany pośrednie traktujemy jako cukrzycę)

Ogólny koszt energetyczny ciąży 70-80 tys kcal (śr 250-350 kcal/d). Dodatkowo organizm matki odkłada 3,5 kg tłuszczu, syntetyzuje 900 g białek na potrzeby płodu i łożyska; tkanki płodu zużywają 6 mg Glc/min/kg w porównaniu do 2-3 mg/min/kg u dorosłego. Stężenie Glc we krwi płodu jest mniejsze o 0,56 - 1,11 mmol/l w porównaniu do matki - stan metaboliczny przypomina głodowanie.

Badanie glikemii u ciężarnych - podczas pierwszej wizyty u wszystkich, gdy glikemia pow. 105 mg% (5,8 mmol/l) to test diagnostyczny z doustnym obciążeniem 75 g Glc. Gdy więcej niż 140 mg% po 2 h - cukrzyca. Miedzy 24 a 28 t.c. test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50 g Glc. Oznaczamy w 60 min. gdy 140-180 mg% to test diagnostyczny 75 g Glc. Gdy ponad 180 mg% hospitalizacja. Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego a prawidłowym testu diagnostycznego należy w 32 t.c. powtórzyć test diag.

Powikłania cukrzycy w ciąży:

1. wzrost ilości poronień 10%

2. umieralność okołoporodowa (1-4% w Polsce)

3. makrosomia płodu (ponad 20%) - zaburzony mech. porodu i większa ilość cięć cesarskich

4. hiperbilirubinemia i hipokalcemia u noworodka - spadek wydzielania PTH

5. hipoglikemia po urodzeniu u noworodka

6. skutki odległe: otyłość, zwiększona częstość występowania cukrzycy, zab. rozwoju psych.

Leczenie

Triada: 1. dieta, 2. adekwatny wysiłek fizyczny, 3. insulina (odstawiamy leki doustne jeśli były wcześniej stosowane)

Dawkowanie insuliny: raz wieczorem długodziałająca, krótkodziałająca przed każdym posiłkiem>

Insulina może przejść do płodu gdy u matki są przeciwciała p/insullinie (u cukrzyczek stos. niezbyt oczyszczoną ins. zwierzęcą).

Nadzór w klinice położniczej: pierwszy pobyt - przed zajściem lub po stwierdzeniu ciąży, drugi - 8-12 t.c. (pobyt 14 dni), trzeci pobyt 17-19 t.c. - 12 dni, czwarty 26 t.c. - 10 dni, piąty od 32 t.c. do 3 tygodnie po porodzie (obecnie mniej).

RAK JAJNIKA

Wiek: 45-50 rż, najczęściej rak. Zachorowalność w Gdańsku większa niż w Polsce. Zespół LYNCH II - rak jajnika, jelita grubego, prostaty, sutka

Etiopatogeneza: I Teoria mutacji somatycznej, teoria apoptozy, teoria telomeryczna II Protoonkogeny, geny supresorowe III Fazy procesu nowotworowego: 1.Indukcji 2. In situ 3. Inwazji 4. Rozsiewu

Rozpoznanie: 1. Wywiad 2. Objawy związane z miejscem rozwoju guza: bóle brzucha, powiększenie obwodu brzucha, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca, 3. Objawy ogólne: spadek wagi ciała, osłabienie, wzrost temperetary ciała 4. Objawy związane z przerzutami odległymi

Leczenie: 1. operacyjne - usunięcie macicy, przydatków, wszystkie przerzuty, sieć większa, czasem więzadło żołądkowo- dwunastnicze, wyrostek robaczkowy, ww chłonne,

SLO - pierwotna operacja cytoredukcyjna, 6 cykli chemioterapii, second look: wycinki i wymazy z otrzewnej pęcherzowej, zatoki Douglasa, otrzewnej ściennej lewej i prawej, kopuły przepony. Gdy dojrzały nwt Ia bez chemii.

2. chemioterapia (cisplatyna(PAC-PECE), cyklofosfamid, adriamycyna lub Taxoteren(Taxol))

3. Radioterapia

4. Hormonoterapia

5. Immunoterapia (szzcepionka BCG, interferon, IL 2 i 3)

Norma CA-125 < 35 j, powinien spadać po terapii; również powiększony w endometriozie, w nwd wątroby, krążenia, ciąży, stanach zapalnych

PATOLOGIA MIEDNICY

Niestosunek porodowy=niewspółmierność porodowa; Przyczyny A. Ze strony płodu: nadmierna wielkość, wady rozwojowe, guzy, zroślaki (bliżnięta zdwojone), B Ze strony matki: nieprawidłowa budowa miednicy, guzy miednicy mniejszej

Niewspółmierność bezwzględna - dysproporcja tak znaczna, że poród drogami natury odbyć się nie może; względna - możliwa próba porodu, cięcie gdy zaburzenia; czynnościowa -nieprawidłowe wstawianie się główki

Ocena miednicy: oglądanie, pomiary zewnętrzne (25-26, 28-29, 31-32, 20-22), pomiary wewn, pelwimetria, stopień wygięcia kręgosłupa, rozwarcie łuku podłonowego 89-90⁰, pat < 70⁰, czworobok Michaelisa

Klasyfikacja miednic wg Coldwella. Miednice patologiczne 7-15%. Przyczyny: warunki socjoekonomiczne, rozwój cywilizacyjny i kulturowy, częstość występowania schorzeń deformacyjnych, krzywica, możliwości leczniczo-rehabilitacyjne.

Rodzaje miednic patologicznych:1. ogólnie ścieśnione - 10% rodzących; rodzaje: ogólnie równomiernie ścieśniona (wszystkie wymiary o 1-2 cm mniejsze), dziecięca, męska, karlicza (karłowatość chondrocystroficzna, prawdziwa, krzywicza, kretynek); sprzężna prawdziwa 9-10 cm - 80% kobiet rodzi samoistnie,8-9 cm - 50-70% porodów samoistnych, 6-8 cm - możliwość porodu płodów niedonoszonych, martwych, zmacerowanych, <6cm- bezwzględne wskazanie do cięcia. Poród główki I sposób w nadmiernym przygięciu - asynklityzm Rederera: dokonanie we wchodzie max przygięcia - nieosiowość Rederera (długi poród, duże przodogłowie, niebezpieczne obrażenia), już od płaszczyzny wchodu - ciemiączko tylne punktem prowadzącym, w tym nadmiernym przygięci główka przez cały kanał rodny dokonuje także II zwrotu; II sposób: daleko idącej adaptacji - głowa płodu przyjmuje kształt walcowaty, skracają się wszystkie wymiary poza wymiarem bródkowo-potylicowym, długi poród

2. miednice płaskie - rodzaje: zwykła - zmniejszenie wszystkich wymiarów prostych choć sprzężna prawdziwa nie jest mniejsza od 8,5 cm; krzywicza - typowe zmiany krzywicze, czworobok Michaelisa podobny do trójkąta, łuk spojenia łonowego szeroki, talerze na boki; m. Deventera. Mechanizm porodu: na zwężony wymiar prosty wstawia się główka swoim krótszym wymiarem poprzecznym (dwuskroniowym), do miednicy najpierw przodogłowie -przejściowe ułożenie odgięciowe. Szew strzałkowy - nieosiowo, asynklitycznie. Asynklityzm przedni i tylny.

3. długie - rozpoznanie w porodie - przedłużanie się okresu ustalenia główki we wchodzie. Miednica z podwójnym promontorium - przejściowy L5, L5 częściowa sakralizacja, 2 punkty odp początkowi kości krzyżowej. Miednica z częściową sakralizacją L5- kanał kostny przedłużony, ale wklęsłość zachowana. Miednica długa właściwa - asymilacja L5 - wysokie promontorium, kość krzyżowa przebiega prosto,najwęższe miejsce w wymiarze prostym - tylna środkowa część spojenia łonowego ze środkiem k krzyżowej (II i III krąg krzyżowy)

4. Asymetryczne: a) lejkowate (wymiar wchodu prawidłowy, wym cieśni i wychodu znacznie zmniejszone, poród główki - asynklityzm Jaschkego), b) kręgozmykowe - L5, c) poprzecznie ścieśnione Robertsa - niewykształcenie skrzydeł k krzyżowej itd.

Pojęcia: 1. Nieosiowość przednia Naegelego: (korzystniejsza u wieloródek), przoduje kość ciemieniowa przedniaszew strzałkowy w wymiarze poprzecznym bliżej k krzyżowej, czasem badalne pod spojeniem ucho, k ciemieniowa przednia zachodzi na tylną; 2. Nieosiowość tylna Litzmana - w miednicach ścieśnionych i płaskich, przoduje k ciemieniowa tylna, cięcie; 3. Nieosiowość Rederera - nadmierne przygięcie we wchodzie, najw wymiar poprzeczny dwuciemieniowy omija krótszy wymiar prosty wchodu; 4. Nieosiowość Jaschkego - w m poprzecznie ścieśnionych, krótszy wymiar poprzeczny cieśni, rodzi się najpierw jedna k ciemieniowa a potem druga,

	typ ginekoidalny	typ androidalny	typ antropoidalny	typ platyoidalny
njw w poprz wchod	12	12	<12	12
wyn prosty wchodu	11	11	>12	10
nachylenie k krzyż	ku tyłowi	ku przodowi	ku tyłowi	ku przodowi
zagł krzyż-biodr	obszerne	wąskie	obszerne	wąskie
kolce kulszowe	nie wystające	wystające	nie wystające	nie wystające
łuk podłonowy	rozwarty-szeroki	ostry	rozwarty-szeroki	ostry
poprz wym wychod	10	<10	10	10
struktura kości	średnia	mocna	średnia	średnia

RAK SROMU

Najrzadszy ginekologiczny, mech powstawania nieznany

Kobiety młodsze - postacie niskozróżnicowane (wart, basaloid), w tkance obecność wirusa brodawczaka, w sąsiadującej skórze VIN III. Podwyższone ryzyko mnogich nwt, mech jak CCU - inhibicja genów supresorowych przez białka wirusa brodawczaka.

Kobiety starsze - postacie wysokozróżnicowane, rzadko znajduje się HPV, w sąsiadującej skórze rozrost płaskonabłonkowy, liszaj twardzinowy, mech CCU bez infekcji HPV.6,7,8. dekada życia; mutacja w obrębie genów p53 i Rb.

Epidemiologia: 1,8/100 tys (1/8 zachorowań na CCU); najczęstszy w Puerto-Rico, najrzadszy w Japonii. W Polsce 19. miejsce wśród nwt złośliwych u kobiet, zachorowalność 2 i umieralność 1,5/100 tys, ok. 650 nowych zachorowań rocznie. Woj. gdańskie 23-35 zach rocznie (3. miejsce), VII i VIII dekada życia, 15% przed 50 rż, 30% ma ponad 70 lat, zachorowalność p 75 rż 20/100 tys.

Stan przedrakowy - def. Każdy proces chorobowy, w któreo przebiegu może dochodzić do VIN, ale związek VIN i raka jest nieudokumentowany. VIN możę być I, II, III st. Choroby uważane za stany przedrakowe: choroba Bowena, erytroplazja Queyrata, choroba (rak) Pageta.

Objawy: guz sromu 74,7%, ból 63%, świąd 60%, upławy 32%.

Chirurgiczno-patologiczna klassyfikacja FIGO 1988

O st. rak przedinwazyjny

I st. guz ograniczony do sromu i/lub krocza o największym wymiarze <2cm, bez przerzutów do węzłow chłonnych, a)naciek podścieliska nie większy niż 1 mm 2% b) naciek >1 mm 20%

II st. guz jw. o śr. >2 cm, bez przerzutów do ww. chłonnych 36%

III st. naciek przez ciągłość dolnej części cewki i/lub naciekanie pochwy lub odbytu i/lub jednostronne przerzuty do ww. regionalnych

IV st. a) naciek górnej części cewki, śluzówki pęcherza, odbytnicy, kk. miednicy i/lub przerzuty do ww. regionalnych obustronnie b) guz każdej średnicy z przerzutami odległymi włączając ww. chłonne miednicy

Rodzaje zabiegów:

Całkowite wycięcie sromu

zmodyfikowane tylne wycięcie części sromu

szerokie miejscowe wycięcie zmiany (1 cm margines skóry)

zmodyfikowane obustronne wycięcie przedniej części sromu

Przeżycie 45-87% mediana 110 mies.

Czynniki wpływające na czas przeżycia: stopień zaawansowania, przerzuty do pachwinowych ww. chłonnych, wiek, wymiar guza, zaj. cewki, ból w wywiadzie, liczba zaj. części sromu, nasilenie odczynu limfatycznego w tkankach wokół guza, zajęcie łechtaczki, patologiczne krwawienia, typ gojenia rany pooperacyjnej (73% goi się przez ziarninowanie).

Powikłania: przetoczenia krwi i preparatów 67,3%, powikłania wczesne 16,7%, zgony poop. 2,5%, hospitalizacje po zabiegu między 3 a 202 dni (mediana 33), powikłania późne 11,7%

Uwaga!!! ww. pachwinowe głebokie=udowe, charakterystyczny węzeł Millena-Mateka

1

---