Spis treści

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (wg ICD-10)

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania (F00-F99)

Organiczne zaburzenia psychiczne włącznie z zespołami objawowymi (F00-F09)

F00* Otępienie w chorobie Alzheimera (G30.-+)

F01 Otępienie naczyniowe

F02* Otępienie w innych chorobach klasyfikowanych gdzie indziej

F03 Otępienie bliżej nieokreślone

F04 Organiczny zespół amnestyczny nie wywołany alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi

F05 Majaczenie nie wywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi

F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcja mózgu i choroba somatyczna

F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane choroba, uszkodzeniem lub dysfunkcja mózgu

F09 Nieokreślone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe

Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków (substancji) psychoaktywnych (F10-F19)

F10 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane użyciem alkoholu

F11 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów

F12 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli

F13 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji nasennych i uspakajających

F14 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy

F15 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych niż kokaina środków pobudzających w tym kofeiny

F16 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem halucynogenów

F17 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu

F18 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane odurzaniem się lotnymi rozpuszczalnikami organicznymi

F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane naprzemiennym przyjmowaniem środków wyżej wymienionych (F10-F18) i innych środków psychoaktywnych

Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii (schizotypowe) i urojeniowe (F20-F29)

F20 Schizofrenia

F21 Zaburzenie typu schizofrenii (schizotypowe)

F22 Uporczywe zaburzenia urojeniowe

F23 Ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne

F24 Indukowane zaburzenie urojeniowe

F25 Zaburzenia schizoafektywne

F28 Inne nieorganiczne zaburzenia psychotyczne

F29 Nieokreślone nieorganiczne zaburzenia psychotyczne

Zaburzenia nastroju (afektywne) (F30-F39)

F30 Epizod maniakalny

F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F32 Epizod depresyjny

F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

F34 Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne)

F38 Inne zaburzenia nastroju (afektywne)

F39 Zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczna (somatoform) (F40-F48)

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F41 Inne zaburzenia lękowe

F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczna (somatoform disorders)

F48 Inne zaburzenia nerwicowe

Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (F50-F59)

F50 Zaburzenia odżywiania

F51 Nieorganiczne zaburzenia snu

F52 Dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną

F53 Zaburzenia psychiczne związane z porodem, nie sklasyfikowane gdzie indziej

F54 Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach

F55 Nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia

F59 Nieokreślone zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi

Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (F60-F69)

F60 Specyficzne zaburzenia osobowości

F61 Zaburzenia osobowości mieszane i inne

F62 Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani z choroby mózgu

F63 Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)

F64 Zaburzenia identyfikacji płciowej

F65 Zaburzenia preferencji seksualnych

F66 Zaburzenia psychologiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną

F68 Inne zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych

F69 Zaburzenia osobowości i zachowania u dorosłych, nie określone

Upośledzenie umysłowe (F70-F79)

F70 Upośledzenie umysłowe lekkie

F71 Upośledzenie umysłowe umiarkowane

F72 Upośledzenie umysłowe znaczne

F73 Upośledzenie umysłowe głębokie

F78 Inne upośledzenie umysłowe

F79 Upośledzenie umysłowe, nie określone

Zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego) (F80-F89)

F80 Specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka

F81 Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych

F82 Specyficzne zaburzenie rozwoju funkcji motorycznych

F83 Mieszane specyficzne zaburzenia rozwojowe

F84 Całościowe zaburzenia rozwojowe

F88 Inne zaburzenia rozwoju psychicznego (psychologicznego)

F89 Zaburzenie rozwoju psychicznego (psychologicznego), nie określone

Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym (F90-F98)

F90 Zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej)

F91 Zaburzenia zachowania

F92 Mieszane zaburzenia zachowania i emocji

F93 Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie

F94 Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym

F95 Tiki

F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym

Nieokreślone zaburzenia psychiczne (F99)

F99 Zaburzenie psychiczne, inaczej nie określone

F30 - F39 Zaburzenia nastroju (afektywne)

F30 Epizod maniakalny

F30.0 Hipomania

F30.1 Mania bez objawów psychotycznych

F30.2 Mania z objawami psychotycznymi

F30.8 Inne epizody maniakalne

F30.9 Epizod maniakalny, nieokreślony

F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F31.0 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii

F31.1 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych

F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi

F31.3 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu

.30 Bez objawów somatycznych

.31 Z objawami somatycznymi

F31.4 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych

F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi

F31.6 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany

F31.7 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie remisja

F37.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe

F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone

F32 Epizod depresyjny

F32.0 Epizod depresji łagodny

.00 Bez objawów somatycznych

.01 Z objawami somatycznymi

F32.1 Epizod depresji umiarkowany

.10 Bez objawów somatycznych

.11 Z objawami somatycznymi

F32.2 Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych

F32.3 Epizod depresji ciężki, z objawami psychotycznymi

F32.8 Inne epizody depresyjne

F32.9 Epizod depresyjny, nieokreślony

F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

F33.0 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny łagodny

.00 Bez objawów somatycznych

.01 Z objawami somatycznymi

F33.1 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny umiarkowany

.00 Bez objawów somatycznych

.01 Z objawami somatycznymi

F33.2 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod ciężkiej depresji, bez objawów psychotycznych

F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie ciężka depresja z objawami psychotycznymi

F33.4 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie stan remisji

F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne

F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone

F34 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)

F34.0 Cyklotymia

F34.1 Dystymia

F34.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)

F34.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

F38 Inne zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju (afektywne)

.00 Mieszany epizod afektywny

F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne)

.10 Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne

F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne)

F39 Zaburzenia nastroju (afektywne) nie określone

Wprowadzenie

Powiązania pomiędzy czynnikami etiologicznymi, patogenetycznymi (zmiany biochemiczne), objawami, reakcją na stosowane metody leczenia i zejściem zaburzeń nastroju (afektywnych) nie są wciąż dostatecznie poznane i nie uprawniają do klasyfikowania tych zaburzeń w sposób powszechnie przyjęty, tym nie mniej klasyfikacja taka musi być opracowywana i należy mieć nadzieję, że klasyfikacja przedstawiona w tym opracowaniu, będąca wynikiem szerokiej konsultacji, będzie zaakceptowana.

W omawianej tu grupie schorzeń podstawowymi zaburzeniami są zmiany nastroju lub afektu zazwyczaj w postaci depresji (z lękiem lub bez tego stanu) lub wzmożonego samopoczucia. Zmianom nastroju zazwyczaj towarzyszą zmiany aktywności złożonej. Większość pozostałych objawów ma charakter wtórny lub zrozumiały w kontekście wymienionych zmian. Większość omawianych tu zaburzeń wykazuje tendencje do nawracania, początek poszczególnych epizodów (faz) wiąże się z występowaniem sytuacyjnych czynników stresowych. Omawiane zaburzenia dotyczą wszystkich grup wiekowych, obejmują również zaczynające się w okresie dzieciństwa i adolescencji (należy je kodować posługując się podanymi symbolami).

Podstawowe kryteria klasyfikacji zaburzeń afektywnych wyodrębniono kierując się przesłankami praktycznymi, co pozwala na łatwe zidentyfikowanie częściej występujących zaburzeń. Przesłanką wyodrębnienia pojedynczego epizodu z grupy zaburzeń dwubiegunowych i innych zaburzeń nawracających jest fakt, że pokaźna liczba chorych doświadcza jednego epizodu w życiu, za celowością określenia ciężkości zaburzeń przemawiała przydatność tej cechy przy wyborze miejsca i metody leczenia. Należy pamiętać, że objawy określane w tym opracowaniu jako "somatyczne" są również nazywane: "melancholicznymi", "witalnymi", "biologicznymi" lub "endogenomorficznymi", oraz że pozycja naukowa tego zespołu bywa kwestionowana. Należy mieć nadzieję, że uwzględnienie tego zespołu w klasyfikacji spowoduje dyskusję i przyczyni się do uściślenia kryteriów rozpoznawania tego stanu. Konstrukcja klasyfikacji umożliwia uwzględnianie zespołu somatycznego ale również pominięcie tego zaburzenia bez straty istotnych informacji.

Wyodrębnienie różnych stopni ciężkości (nasilenia) zaburzeń może nastręczać trudności, przyjęte w klasyfikacji trzy stopnie: łagodne, umiarkowane i ciężkie wynika z doświadczenia klinicystów, którzy uważają je jako użyteczne.

Termin "mania" i "ciężka depresja" oznaczają w tej klasyfikacji skrajne bieguny spektrum zaburzeń afektywnych, "hipomania" oznacza stan pośredni, bez urojeń, halucynacji lub całkowitego zaburzenia normalnej aktywności, który często (ale nie wyłącznie) pojawia się w czasie rozwoju manii lub przy ustępowaniu tego stanu.

F30. Epizod maniakalny

Wyodrębniono trzy stopnie nasilenia zaburzeń, biorąc pod uwagę podstawowe cechy zespołu: wzmożenie nastroju oraz zwiększenie aktywności fizycznej i psychicznej. Wszystkie wyodrębnione tu kategorie diagnostyczne dotyczą jedynie pojedynczego epizodu maniakalnego. Jeżeli w przeszłości występowały epizody afektywne (depresyjne, maniakalne lub hipomaniakalne), zaburzenia należy kodować za pomocą symboli przypisanych zaburzeniom dwubiegunowym (F31.-).

Obejmuje: zaburzenia dwubiegunowe, pojedynczy epizod manii.

F30.0 Hipomania

Mania (F30.1) o mniejszym stopniu nasilenia nazywana hipomanią, w której zaburzenia nastroju i zachowania są zbyt przewlekłe (uporczywe) i wyraźne, aby zaliczyć je do cyklotymii (F34.0), nie towarzyszą im urojenia ani omamy. Utrzymuje się stale łagodne wzmożenie nastroju (przez okres co najmniej kilku dni), zwiększona energia i aktywność, wyraźnie dobre samopoczucie dotyczące zarówno fizycznej jak i psychicznej sprawności. Pojawia się również zwiększona liczba kontaktów z otoczeniem, gadatliwość, spoufalanie się, wzmożenie popędu seksualnego, zmniejszona potrzeba snu. Nasilenie tych objawów zazwyczaj nie zaburza w sposób poważny pracy i nie jest przyczyną odrzucenia przez otoczenie. Zamiast często występującej dobrodusznej towarzyskości, może pojawiać się drażliwość, zarozumiałość, zachowanie prostackie.

Może ulegać zaburzeniu koncentracja i uwaga, co utrudnia pracę, odpoczynek, ale nie zmniejsza zainteresowania nowymi wydarzeniami, nie obniża aktywności, nie przeszkadza w dokonywaniu zbędnych zakupów.

Wskazówki diagnostyczne:

Liczne spośród wymienionych objawów związanych ze wzmożeniem lub zmianami nastroju i wzrostem aktywności powinny utrzymywać się przez co najmniej kilka dni, ich nasilenie i uporczywość jest większa niż przy cyklotymii (F34.0). Wyraźny wpływ na pracę i aktywność w środowisku jest warunkiem rozpoznania hipomanii, jeżeli jednak zaburzenia funkcjonowania (praca, kontakty z ludźmi) są poważne lub kompletne, należy rozpoznawać manię (F30.1 lub 30.2).

Rozpoznanie różnicowe. Hipomania obejmuje szereg postaci zaburzeń nastroju i aktywności mieszczących się pomiędzy cyklotymią (F34.0) i manią (F30.1 i F.30.2). Zwiększenie aktywności i niepokój (i często ubytek masy ciała) należy różnicować z podobnymi objawami występującymi w nadczynności tarczycy i anorexia nervosa, we wczesnych stadiach depresji agitowanej, zwłaszcza w średnim wieku przy powierzchownej ocenie mogą przypominać rozdrażnienie w hipomanii. Pacjenci z ciężkimi natręctwami mogą wykazywać dużą aktywność w wypełnianiu domowych rytuałów przez część nocy, jednak ich afekt jest przeciwstawny do opisanego. Jeżeli krótko utrzymujący się stan hipomanii jest wstępem do manii lub etapem jej ustępowania (F30.1 i F30.2) zazwyczaj nie zachodzi potrzeba oddzielnego rozpoznawania hipomanii.

F30.1 Mania bez objawów psychotycznych

Wzmożenie nastroju jest zupełnie nieadekwatne do sytuacji oraz okoliczności i może zmieniać się od beztroskiej dobroduszności (jowialności) do niekontrolowanego podniecenia. Bardzo dobremu samopoczuciu towarzyszy wzmożona energia, będąca źródłem nadmiernej aktywności, wielomówności, zmniejszonej potrzeby snu. Wszelkie normalne w kontaktach z ludźmi zahamowania są zniesione, występują trudności w utrzymywaniu uwagi oraz znaczne roztargnienie. Samoocena jest wyraźnie zawyżona, pojawiają się oceny wielkościowe i sądy nader optymistyczne.

Pojawiać się mogą zaburzenia percepcji, np. postrzeganie nader żywych kolorów (zazwyczaj pięknych), zainteresowanie pięknymi detalami powierzchni lub tekstu, nadwrażliwość na dźwięki. Pacjenci wdają się w ekstrawaganckie wyczyny, wydają bez celu pieniądze, bywają agresywni, zalotni, krotochwilni w sytuacjach zupełnie niestosownych. W części epizodów maniakalnych nastrój bywa raczej drażliwy lub podejrzliwy niż wzmożony. Pierwszy napad manii pojawia się najczęściej pomiędzy 15 i 30 r.ż., ale może również wystąpić w każdym okresie życia, począwszy od późnego dzieciństwa skończywszy na 7 lub 8 dekadzie.

Wskazówki diagnostyczne:

Epizod powinien utrzymywać się co najmniej 1 tydzień, jego nasilenie powinno uniemożliwiać wykonywanie codziennej pracy i zaburzać aktywność w środowisku. Zmianom nastroju towarzyszy wzrost energii i liczne wymienione wyżej objawy (zwłaszcza wielomówność, zmniejszona potrzeba snu, postawa wielkościowa i bezkrytyczny optymizm).

F30.2 Mania z objawami psychotycznymi

Obraz kliniczny cięższy niż manii opisanej w F30.1. Podwyższona samoocena i idee wielkościowe ulegają przekształceniu w urojenia, drażliwość i podejrzliwość w urojenia prześladowcze. W ciężkich zespołach mogą dominować urojenia wielkościowe lub posłannictwa religijnego. Gonitwa myśli i słowotok mogą czynić wypowiedzi pacjenta niezrozumiałymi. Wzmożona aktywność ruchowa i podniecenie mogą prowadzić do zachowań agresywnych i przemocy. Zaniedbywanie odżywiania się, picia płynów i brak higieny osobistej mogą być przyczyną niebezpiecznego odwodnienia i skrajnego samozaniedbania. Urojenia i omamy mogą być w swojej treści zgodne zaburzeniami nastroju (syntymiczne) lub takiego związku nie wykazywać (niesyntymiczne). Do tych ostatnich należą neutralne afektywnie np. urojenia odnoszenia się nie zawierające treści winy lub oskarżeń, lub głosy, których treść nie zawiera specjalnego znaczenia emocjonalnego.

Rozpoznanie różnicowe. Najczęstszym problemem jest różnicowanie ze schizofrenią, zwłaszcza gdy stadium hipomaniakalne zostało niezauważone (przeoczono), a obraz kliniczny wykazuje maksymalne nasilenie, dominują urojenia, niezrozumiałe wypowiedzi i gwałtowne zachowanie, które mogą maskować podstawowe zaburzenia afektu.

Chorzy maniakalni reagujący na leki neuroleptyczne mogą być źródłem podobnych trudności, zwłaszcza w stadium gdy ich aktywność ruchowa i psychiczna powraca do normy, wypowiadają jednak urojenia, doznają omamów. Pojawiające się sporadycznie omamy lub urojenia charakterystyczne dla schizofrenii (F20.-) należą również do grupy nie związanych z zaburzeniami nastroju (nie-syntymiczne), jeżeli objawy takie są wyraźnie obecne i utrzymują się, właściwszym rozpoznaniem jest diagnoza zaburzenia schizoafektywne (F25.-).

Obejmuje: osłupienie maniakalne.

F30.8 Inne epizody maniakalne

F30.9 Epizod maniakalny, nieokreślony

Obejmuje: mania BNO.

F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Zaburzenia charakteryzujące się nawrotami (co najmniej dwoma) epizodów chorobowych z wyraźnie zaburzonym nastrojem i aktywnością, w postaci podwyższenia nastroju, wzmożonej energii i aktywności (mania lub hipomania) i obniżenia nastroju, spadku energii i aktywności (depresja). Charakterystyczny jest powrót do stanu zdrowia pomiędzy epizodami. W porównaniu z innymi zaburzeniami afektywnymi, zaburzenia dwubiegunowe występują niemal równie często u kobiet i mężczyzn. Przypadki, kiedy występują wyłącznie nawroty manii należą do rzadkości, charakterystyka tych chorych jest zbliżona do osób, u których pojawiają się również (oprócz manii) nawroty depresji (rodzaj zaburzeń u krewnych, cechy osobowości przedchorobowej, wiek w którym zaczyna się choroba, prognoza długoterminowa) i zaliczane są do dwubiegunowych (F31.8).

Epizody maniakalne zaczynają się zwykle nagle, utrzymują się od 2 tygodni do 4-5 miesięcy (średnia 6-4 miesiące). Depresje są zwykle dłuższe (średnia 6 miesięcy), rzadko więcej niż 1 rok (oprócz osób w wieku podeszłym). Nawroty depresji i manii często poprzedzają wydarzenia życiowe lub inne urazy psychiczne, ale obecność takich sytuacji nie jest istotna dla rozpoznania.

Częstość epizodów, obraz kliniczny remisji i nawrotów cechuje duża zmienność, w miarę trwania choroby remisje ulegają skróceniu, w wieku średnim nawroty depresji stają się częstsze i dłuższe.

Chociaż wyjściowa koncepcja "psychozy maniakalno-depresyjnej" obejmowała również przypadki z nawrotami wyłącznie epizodów depresji, obecnie termin ten jest głównie synonimową nazwą zaburzeń dwubiegunowych.

Obejmuje: choroba maniakalno-depresyjna, psychoza lub reakcja.

Nie obejmuje: zaburzenia dwubiegunowe, pojedynczy epizod depresji (F30.-), cyklotymia (F34.0).

F31.0 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod hipomanii

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria hipomanii (F30.0) oraz

b/ w przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, lub mieszany)

F31.1 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny bez objawów psychotycznych

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria manii bez objawów psychotycznych (F30.1) oraz

b/ w przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, lub mieszany)

F31.2 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod maniakalny z objawami psychotycznymi

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria manii z objawami psychotycznymi (F30.2) oraz

b/ w przeszłości stwierdzano co najmniej jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, lub mieszany)

F31.3 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria epizodu depresyjnego o nasileniu łagodnym (F32.0) lub umiarkowanym (F32.1) oraz

b/ w przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod afektywny hipomaniakalny, maniakalny, lub mieszany.

Piątego znaku można użyć do określania obecności lub nieobecności objawów somatycznych w aktualnym epizodzie depresji:

F31.30 Bez objawów somatycznych

F31.31 Z objawami somatycznymi

F31.4 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria epizodu ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych (F32.2) oraz

b/ w przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod hipomanii, manii lub mieszany afektywny

F31.5 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ aktualny epizod spełnia kryteria epizodu ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi (F32.3) oraz

b/ w przeszłości stwierdzono co najmniej jeden epizod hipomanii, manii lub mieszany epizod afektywny

Jeżeli zachodzi potrzeba, można określić zgodność urojeń lub halucynacji z zaburzeniami nastroju [por. F30.2].

F31.6 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie epizod mieszany

Pacjent przebył co najmniej jeden epizod manii, hipomanii lub afektywny epizod mieszany, aktualnie ujawnia zaburzenia mieszane obejmujące objawy manii, hipomanii i depresji lub szybkie zmiany w/w obrazu klinicznego.

Wskazówki diagnostyczne:

Chociaż w większości typowych postaci zaburzeń dwubiegunowych występują epizody depresji i manii oddzielone okresami normalnego samopoczucia, zdarza się że nastrojowi depresyjnemu towarzyszy przez okres kilku dni lub tygodni wzmożona aktywność, wielomówność, lub też nastrojowi maniakalnemu i postawie wielkościowej - agitacja oraz utrata energii i libido. Objawy depresji oraz hipomanii lub manii mogą również występować naprzemiennie, zmieniać się z dnia na dzień, a nawet z godziny na godzinę. Rozpoznanie zaburzeń dwubiegunowych mieszanych dotyczy tylko takich sytuacji, gdy dwie grupy objawów dominują przez większą część nawrotu oraz kiedy taki epizod utrzymuje się przez okres co najmniej 2 tygodni.

Nie obejmuje: pojedynczy epizod mieszanych zaburzeń afektywnych (F38.0).

F31.7 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie stan remisji

Pacjent przebył co najmniej jeden epizod zaburzeń afektywnych: maniakalny, hipomaniakalny lub mieszany i dodatkowo co najmniej jeden inny epizod zaburzeń afektywnych hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny lub mieszany, obecnie (od kilku miesięcy) nie ujawnia żadnych wyraźniejszych zaburzeń nastroju. Dotyczy to również okresu remisji w czasie postępowania profilaktycznego.

F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Obejmuje: zaburzenia dwubiegunowe typ II, nawracające epizody maniakalne.

F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone

F32 Epizod depresyjny

W opisanych niżej typowych epizodach depresji (o nasileniu łagodnym (F32.0), umiarkowanym (F32.1) i ciężkim (F32.2 i F32.3) pacjent cierpi z powodu obniżonego nastroju, utraty zainteresowań i zdolności do radowania się, zmniejszenia energii prowadzącego do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności. Pospolita jest duża męczliwość nawet po małym wysiłku.

Do często spotykanych objawów należą:

a/ osłabienie koncentracji i uwagi

b/ niska samoocena i mała wiara w siebie

c/ poczucie winy i małej wartości (nawet w epizodach o łagodnym nasileniu)

d/ pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości

e/ myśli i czyny samobójcze

f/ zaburzenia snu

g/ zmniejszony apetyt

Obniżenie nastroju podlega małym wahaniom z dnia na dzień, jest zwykle niezależne od bieżących wydarzeń, może wykazywać charakterystyczne wahania w okresie dnia. Podobnie jak w epizodach maniakalnych, obraz kliniczny depresji wykazuje dużą zmienność osobniczą, obrazy atypowe występują szczególnie często w okresie adolescencji. U niektórych chorych na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwa się lęk, distres, podniecenie ruchowe, zaburzenia nastroju mogą być maskowane przez takie dodatkowe objawy jak rozdrażnienie, nadużywanie alkoholu, zachowania histeryczne, narastanie już poprzednio występujących fobii lub natręctw, albo też przez dolegliwości hipochondryczne. Przy ustaleniu rozpoznania epizodu depresyjnego (wszystkich jego trzech stopni nasilenia) niezbędne jest stwierdzenie utrzymywania się zaburzeń przez okres co najmniej 2 tygodni. Zdarza się jednak, że wystarcza okres krótszy, dotyczy to sytuacji, gdy objawy osiągają bardzo duże nasilenie i narastają szybko.

Niektóre z wymienionych objawów są wyraźnie zaznaczone i przybierają charakterystyczny obraz, powszechnie przypisuje się im szczególną wartość kliniczną. Najlepszym tego przykładem są takie objawy "somatyczne", jak: utrata zainteresowań lub brak przyjemności przy wykonywaniu czynności, które zazwyczaj radują, brak reaktywności emocjonalnej na wydarzenia, które zazwyczaj sprawiają przyjemność, wczesne budzenie się rano (2 i więcej godzin przedwcześnie), narastanie depresji w godzinach porannych, obiektywne przejawy wyraźnego spowolnienia lub pobudzenia psychoruchowego (zauważane przez innych), wyraźna utrata apetytu, ubytek masy ciała (o 5% masy ciała lub więcej w okresie ostatniego miesiąca). Warunkiem rozpoznania zespołu somatycznego jest zazwyczaj stwierdzenie w sposób pewny co najmniej czterech wymienionych objawów.

Wyodrębnione niżej kategorie epizodów depresyjnych: łagodny (F32.0), umiarkowany (F32.1) oraz ciężki (F32.2 i F32.3) dotyczą wyłącznie pojedynczego (pierwszego) epizodu depresyjnego. Następne epizody depresyjne należy klasyfikować w ramach nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-).

Wyodrębnione stopnie nasilenia zaburzeń opisują szeroki zakres obrazów klinicznych, z którymi spotykamy się w różnych formach praktyki klinicznej. Pacjenci z łagodnymi epizodami depresji korzystają często z pomocy lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy domowych, w oddziałach psychiatrycznych przebywają przeważnie chorzy z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.

Próby samobójcze związane z zaburzeniami nastroju (zaburzeniami afektywnymi), często dokonywane za pomocą przypisywanych leków, należy kodować posługując się dodatkowymi oznaczeniami zamieszczonymi w Rozdziale XX ICD 10 (X60-X84). Nie wyodrębniono tam prób samobójczych i aktów zaliczanych do zachowań parasuicydalnych, jedne i drugie włączono do grupy samoouszkodzeń.

Rozróżnienie łagodnego, umiarkowanego i ciężkiego epizodu depresyjnego wymaga wnikliwej analizy liczby, rodzaju i stopnia nasilenia (ciężkości) poszczególnych objawów. Do takiego ogólnego oszacowania ciężkości zaburzeń zwykle przydatna ocena codziennej aktywności społecznej i zawodowej, chociaż wpływ czynników indywidualnych, społecznych i kulturowych zaburza proste powiązania między ciężkością objawów a funkcjonowaniem społecznym.

Obecność otępienia (F00 - F03) lub upośledzenia umysłowego (F70- F79) nie wyklucza rozpoznania epizodu depresyjnego, biorąc jednak pod uwagę trudności w nawiązaniu kontaktu z badanymi, szczególne znaczenie przypada takim objawom, które stwierdzić można obiektywnie, jak: objawy somatyczne, zahamowanie psychoruchowe, utrata apetytu i ubytek masy ciała oraz zaburzenia snu.

Obejmuje: pojedynczy epizod reakcji depresyjnej, duża depresja (bez objawów psychotycznych), depresja psychogenna lub depresja reaktywna (F32.0, F32.1 lub F32.2).

F32.0 Epizod depresyjny łagodny

Wskazówki diagnostyczne:

Do typowych objawów depresji zalicza się zazwyczaj: nastrój depresyjny, utratę zainteresowań i przeżywania przyjemności oraz zwiększoną męczliwość, przy czym dla pewnego rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch z wymienionych objawów oraz co najmniej dwóch innych opisanych dla F32.-. Objawy nie muszą osiągać maksymalnego nasilenia. Utrzymywania się epizodu powinno być nie krótsze niż 2 tygodnie. Epizod depresyjny o łagodnym nasileniu jest zazwyczaj przyczyną distresu i trudności w wykonywaniu pracy oraz codziennych obowiązków, jednak nie zaburza spełniania tych obowiązków kompletnie.

Do zaznaczenia obecności objawów somatycznych (zespołu somatycznego) można zastosować piąty znak:

F32.00 Bez objawów somatycznych

Spełnione są kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym nasileniu, nie występują objawy somatyczne lub obecne są pojedyncze.

F32.01 Z objawami somatycznymi

Spełnione są kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym nasileniu, ponadto występują cztery lub więcej objawy somatyczne (jeżeli osiągają skrajne nasilenie - wystarczy stwierdzenie obecności 2 lub 3 objawów).

F32.1 Epizod depresyjny umiarkowany

Wskazówki diagnostyczne:

Do rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie co najmniej dwóch spośród trzech charakterystycznych objawów łagodnego epizodu depresyjnego (F32.0) oraz co najmniej trzech (najlepiej czterech) innych objawów. Część objawów osiąga znaczne nasilenie, nie jest to jednak nieodzownym warunkiem, zwłaszcza wtedy gdy stwierdza się szerokie spektrum objawów. Czas trwania epizodu co najmniej ok. 2 tygodni.

Pacjent z epizodem depresyjnym o umiarkowanym nasileniu ma wyraźne trudności z wykonywaniem pracy, spełnianiem obowiązków domowych.

Piątego znaku można użyć do zaznaczenia obecności objawów somatycznych:

F31.10 Bez objawów somatycznych

Spełnione są kryteria epizodu depresyjnego o umiarkowanym nasileniu, nie występują objawy somatyczne lub obecne są pojedyncze.

F32.11 Z objawami somatycznymi

Spełnione są kryteria epizodu depresyjnego, ponadto stwierdza się cztery lub więcej objawów somatycznych (jeżeli objawy somatyczne osiągają skrajne nasilenie obecność 2 lub 3 objawów uprawnia do rozpoznania tej kategorii).

F32.2 Epizod depresyjny ciężki bez objawów psychotycznych

Chory przejawia wyraźne cierpienie (distres) lub pobudzenie, dopóki nie wystąpi znaczne zahamowanie. Dominuje poczucie bezwartościowości, niska samoocena, poczucie winy, w ciężkich stanach depresyjnych szczególnie niebezpieczne jest zagrożenie samobójstwem. W ciężkich epizodach depresyjnych niemal zawsze występują objawy somatyczne.

Wskazówki diagnostyczne

Należy stwierdzić wszystkie trzy objawy charakterystyczne dla łagodnego lub umiarkowanego epizodu depresyjnego, a ponadto cztery inne objawy, spośród których część powinna osiągać duże nasilenie. Należy pamiętać, że chory z dużym zahamowaniem lub podnieceniem może nie być w stanie szczegółowo opisać wielu objawów. W takich sytuacjach uprawnione jest również rozpoznanie ciężkiego epizodu depresyjnego.

Czas utrzymywania się zaburzeń nie powinien być krótszy od 2 tygodni, jednakże gdy objawy wykazują szczególnie duże nasilenie, rozpoznanie ciężkiego epizodu depresyjnego można ustalić wcześniej.

Ciężki epizod depresyjny uniemożliwia wykonywanie jakiejkolwiek pracy zawodowej, obowiązków domowych, oprócz drobnych czynności.

Omawiana kategoria diagnostyczna dotyczy wyłącznie pojedynczego epizodu ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych, dalsze epizody należy rozpatrywać w ramach nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-).

Obejmuje: pojedynczy epizod depresji z podnieceniem ruchowym, melancholia lub depresja witalna bez objawów psychotycznych.

F32.3 Epizod depresji ciężkiej z objawami psychotycznymi

Wskazówki diagnostyczne

Depresja spełniająca kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego, opisanego wyżej (F32.2), występują ponadto urojenia, omamy lub osłupienie depresyjne. Treść urojeń dotyczy grzechów, ubóstwa, nieuchronnej klęski, przestępstw (odpowiedzialności). Omamy słuchowe lub węchowe mają treść oszczerczą lub oskarżającą, zapachy zgnilizny, rozkładającego się ciała. Ciężkie zahamowanie psychoruchowe może narastać do rozmiarów osłupienia. Jeżeli zachodzi taka potrzeba urojenia i omamy można klasyfikować jako zgodne z nastrojem lub niezgodne (por. F30.2).

Rozpoznanie różnicowe. Osłupienie depresyjne wymaga różnicowania ze schizofrenią katatoniczną (F20.2), z osłupieniem dysocjacyjnym (histerycznym) (F44.2) oraz z organicznymi postaciami osłupienia. Omawiana kategorię diagnostyczną należy odnosić jedynie do pojedynczego epizodu ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi, dalsze epizody należy rozpatrywać w ramach nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-).

Obejmuje: pojedynczy epizod dużej depresji z objawami psychotycznymi, depresja psychotyczna, psychoza depresyjna psychogenna, psychoza depresyjna reaktywna.

F32.8 Inne epizody depresyjne

Należy tu zaliczać epizody, które nie spełniają kryteriów epizodów depresyjnych opisanych w F32.0-F32.3 lecz w odniesieniu do których są podstawy by sądzić, że są w istocie depresją. Przykłady: zaburzenia o zmiennym nasileniu, w których oprócz objawów depresyjnych (zwłaszcza somatycznych) występują takie objawy jak napięcie, obawy, cierpienie (distres) lub somatyczne objawy depresyjne oraz uporczywe dolegliwości bólowe albo zmęczenie, nie związane z przyczynami organicznymi (osoby takie leczą się zazwyczaj w lecznictwie ogólnym).

Obejmuje: depresja atypowa, pojedynczy epizod depresji "maskowanej" NOS.

F32.9 Epizod depresyjny, nieokreślony

Obejmuje: depresja NOS, zaburzenia depresyjne NOS.

F33 Zaburzenia depresyjne nawracające

Zaburzenia te cechują powtarzające się epizody depresji opisane w epizodzie depresyjnym łagodnym (F32.0), umiarkowanym (F32.1) lub ciężkim (F32.2 i F32.3) bez jakichkolwiek w przeszłości epizodów wzmożonego nastroju lub aktywności, które spełniałyby kryteria manii (F30.1 i F30.2). Bezpośrednio po epizodzie depresyjnym mogą jednak pojawić się krótkotrwałe stany wzmożonego samopoczucia i aktywności, które spełniają kryteria hipomanii (F30.0), niekiedy związane ze stosowaniem leczenia przeciwdepresyjnego. Wiek, w którym występuje pierwszy epizod, ciężkość epizodów, ich długość oraz częstość wykazuje duża zmienność osobniczą. Pierwszy epizod zazwyczaj pojawia się później niż w zaburzeniach dwubiegunowych, średnia wieku przypada na piątą dekadę życia. Czas trwania epizodów mieści się w przedziale 3-12 miesięcy (średnia około 6 miesięcy), nawroty pojawiają się rzadziej. Okres pomiędzy nawrotami jest powrotem do pełnego zdrowia, jednak u części chorych (jest to mniejszość) może utrzymywać się przewlekła depresja, dotyczy to głównie osób w wieku podeszłym (w stosunku do których ta kategoria diagnostyczna jest wciąż stosowana). Poszczególne epizody, niezależnie od ich nasilenia są często wyzwalane przez wydarzenia życiowe, w licznych kręgach kulturowych liczba epizodów depresyjnych jak też przewlekła depresja występują dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Ryzyko pojawienia się manii u osób z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi nigdy nie znika. W przypadku pojawienia się epizodu maniakalnego należy zmienić rozpoznanie na zaburzenia afektywne dwubiegunowe.

Przy klasyfikowaniu nawracających zaburzeń depresyjnych należy uwzględnić rodzaj aktualnego epizodu depresyjnego oraz (o ile są dostateczne dane) rodzaj epizodów, które dominują.

Obejmuje: nawracające epizody reakcji depresyjnej, depresja psychogenna, depresja reaktywna, zaburzenia afektywne sezonowe (F33.0 lub F33.1)

nawracające epizody depresji endogennej, duża depresja, psychoza maniakalno-depresyjna (typ depresyjny), psychoza depresyjna psychogenna lub reaktywna, depresja psychotyczna, depresja witalna (F33.2 lub F33.3).

Nie obejmuje: nawracające krótkie epizody depresyjne (F38.1).

F33.0 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny łagodny

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ spełnione kryteria nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-), aktualny epizod spełnia kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym nasileniu (F32.0) oraz

b/ przebyte co najmniej dwa epizody, o czasie trwania nie krótszym niż 2 tygodnie, oddzielone kilkumiesięcznym okresem wolnym od wyraźniejszych zaburzeń nastroju.

W innych przypadkach należy rozpoznawać inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne) (F38.1).

Piątego znaku można użyć do zaznaczania obecności objawów somatycznych w aktualnym epizodzie:

F33.00 Bez objawów somatycznych (por. F32.00)

F33.01 Z objawami somatycznymi (por. F32.01)

Jeżeli zachodzi potrzeba można zaznaczyć przeważający w poprzednich epizodach rodzaj zaburzeń depresyjnych (nasilenie łagodne, umiarkowane, ciężkie, niepewne).

F33.1 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod depresyjny umiarkowany

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a) spełnione kryteria nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-), aktualny epizod spełnia kryteria epizodu depresyjnego o umiarkowanym nasileniu (F32.1) oraz

b) przebyte co najmniej dwa epizody o czasie trwania nie krótszym niż 2 tygodnie, oddzielone kilkumiesięcznym okresem wolnym od wyraźniejszych zaburzeń nastroju.

W innych przypadkach należy rozpoznawać inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F38.1).

Piątego znaku można użyć do zaznaczenia obecności objawów somatycznych w aktualnym epizodzie:

F33.10 Bez objawów somatycznych (por. F32.10)

F33.11 Z objawami somatycznymi(por. F32.11)

Jeżeli zachodzi potrzeba można zaznaczyć przeważający w poprzednich epizodach rodzaj zaburzeń depresyjnych (nasilenie łagodne, umiarkowane, ciężkie, niepewne).

F33.2 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ spełnione kryteria nawracających zaburzeń depresyjnych (F32.-), aktualny epizod spełnia kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego bez objawów psychotycznych (F32.2) oraz

b/ przebyte co najmniej dwa epizody o czasie trwania nie krótszym niż 2 tygodnie, oddzielone kilkumiesięcznym okresem wolnym od wyraźniejszych zaburzeń nastroju.

W innych przypadkach należy rozpoznawać inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F38.1).

Jeżeli zachodzi potrzeba, można zaznaczyć dominujący w przebiegu rodzaj zaburzeń depresyjnych (łagodne, umiarkowane, ciężkie).

F33.3 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ spełnione kryteria nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-), aktualny epizod spełnia kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego z objawami psychotycznymi (F32.3) oraz

b/ przebyte co najmniej dwa epizody o czasie trwania nie krótszym niż 2 tygodnie oddzielone kilkumiesięcznym okresem wolnym od wyraźniejszych zaburzeń nastroju.

W innych sytuacjach należy rozpoznawać inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F38.1).

Jeżeli zachodzi potrzeba można zaznaczyć obecność urojeń i omamów jako spójnych lub niespójnych z zaburzeniami nastroju.

Jeżeli zachodzi potrzeba można zaznaczyć przeważający w poprzednich epizodach rodzaj zaburzeń depresyjnych (nasilenie łagodne, umiarkowane, ciężkie, niepewne).

F33.4 Zaburzenia depresyjne nawracające, obecnie remisja

Wskazówki diagnostyczne do rozpoznania ostatecznego:

a/ w przeszłości - przebyte epizody depresyjne spełniające kryteria nawracających zaburzeń depresyjnych

(F33.-), aktualnie nie stwierdza się zaburzeń depresyjnych spełniających kryteria epizodu depresyjnego o jakimkolwiek nasileniu lub innych zaburzeń z grupy F30 - F39, oraz

b/ przebyte co najmniej dwa epizody o czasie trwania nie mniejszym niż 2 tygodnie, oddzielone kilkumiesięcznym okresem wolnym od wyraźniejszych zaburzeń nastroju.

W innych sytuacjach należy rozpoznawać inne zaburzenia nastroju (afektywne) (F38.1).

Omawiana kategoria diagnostyczna obejmuje również osoby, u których jest stosowanie leczenie zmniejszające ryzyko kolejnych epizodów.

F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne

F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone

Obejmuje: depresja jednobiegunowa, BNO.

F34 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)

Są to zaburzenia nastroju utrwalone i zwykle wykazujące zmienne nasilenie, w których większość epizodów nie osiąga nasilenia uprawniającego do rozpoznawania hipomanii lub epizodów łagodnej depresji. Utrzymują się przez wiele lat, niekiedy przez większą część dorosłego życia, są przyczyną złego samopoczucia (distresu) i niesprawności. U niektórych osób w przebiegu przewlekle utrzymujących się zaburzeń nastroju mogą pojawiać się pojedyncze epizody depresji lub manii. Przewlekłe zaburzenia nastroju uwzględniono w tym rozdziale (zamiast w części dotyczącej zaburzeń osobowości), ponieważ badania rodzinne wskazują, że są one genetycznie pokrewne chorobom afektywnym, zdarza się, że wymagają one takiego samego postępowania leczniczego jak choroby afektywne. Wyodrębniono wczesny i późny wariant cyklotymii oraz dystymii, które należy zaznaczyć, jeżeli zachodzi taka potrzeba.

F34.0 Cyklotymia

Utrzymujące się stale wahania nastroju w postaci licznych epizodów łagodnej depresji oraz stanów łagodnie wzmożonego samopoczucia. Taka niestabilność samopoczucia pojawia się już we wczesnej młodości, wykazuje przewlekły przebieg, chociaż od czasu do czasu nastrój może być prawidłowy w okresie kilku miesięcy, zmiany nastroju są zwykle spontaniczne, nie wykazują związku z wydarzeniami życiowymi. Bez dłuższej obserwacji oraz bez znajomości zachowania w okresie przedchorobowym rozpoznanie może okazać się trudne do ustalenia. Ze względu na łagodne w nasileniu zmiany nastroju, zwykle tolerowane przez otoczenie stanu wzmożonego samopoczucia, cyklotymia jest rzadko przedmiotem zainteresowania lekarzy. Zdarza się tak w sytuacjach, gdy zaburzenia nastroju nie są tak wyraźne jak cykliczne zmiany aktywności, relacji z otoczeniem lub zaburzenia łaknienia. Jeżeli zachodzi potrzeba, można wyodrębnić wczesny (młodzieńczy) i późny początek zaburzeń.

Wskazówki diagnostyczne:

Istotna cechą jest stała niestabilność nastroju, w postaci licznych okresów łagodnej depresji i stanów łagodnie wzmożonego samopoczucia, których nasilenie lub czas trwania nie uprawnia do rozpoznawania zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31.-) lub nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-). Oznacza to, że poszczególne epizody nie spełniają kryteriów epizodu maniakalnego (F30.-) lub depresyjnego (F32.-).

Obejmuje: zaburzenia osobowości afektywne, osobowość cykloidalna, osobowość cyklotymiczna.

Rozpoznanie różnicowe. Zaburzenia występują często u krewnych osób z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi (F31.-), u niektórych osób z zaburzeniami cyklotymicznymi mogą rozwinąć się zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Zaburzenia mogą utrzymywać się w okresie całego dorosłego życia, występować okresowo lub stale lub przechodzić w bardziej nasilone zmiany nastroju, spełniające kryteria zaburzeń afektywnych dwubiegunowych (F31.-) lub nawracających zaburzeń depresyjnych (F33.-).

F34.1 Dystymia

Przewlekłe obniżenie nastroju, nie spełniające kryteriów nawracających zaburzeń depresyjnych o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu (F33.0 lub F33.1), dotyczy to zarówno nasilenia, jak i czasu utrzymywania się poszczególnych epizodów, chociaż w przeszłości, zwłaszcza na początku choroby mogły występować zaburzenia spełniające kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym nasileniu. Relacje pomiędzy poszczególnymi fazami łagodnej depresji i okresami względnie dobrego samopoczucia wykazują dużą zmienność. Osoby dotknięte dystymią miewają okresy (dni, tygodnie) zupełnie dobrego samopoczucia, jednakże większość czasu (miesiące) czują się zmęczeni i przygnębieni, wszystko łączy się z dużym wysiłkiem i brakiem zadowolenia. Są zniechęceni i cierpiący, narzekają na zaburzenia snu, są jednak w stanie podołać codziennym obowiązkom. Tak więc obraz kliniczny dystymii przypomina opisy nerwicy depresyjnej lub depresji nerwicowej. Jeżeli zachodzi potrzeba można wyodrębnić wczesny (młodzieńczy) i późny początek zaburzeń.

Wskazówki diagnostyczne

Podstawową cechą są przewlekle utrzymujące się zaburzenia nastroju typu depresyjnego, które nigdy (lub osobliwie rzadko) nie osiągają rozmiarów nawracających zaburzeń depresyjnych o nasileniu łagodnym lub umiarkowanym (F33.0 lub F33.1). Zazwyczaj zaczynają się w młodości i utrzymują się przez wiele lat lub stale. Jeżeli początek zaburzeń przypada w okresie wieku podeszłego jest przejawem epizodu depresyjnego o miernym nasileniu (F32.-), wiąże się z okresem żałoby lub innymi istotnymi wydarzeniami.

Obejmuje: nerwica depresyjna, depresyjne zaburzenia osobowości, depresja nerwicowa (z okresem utrzymywania się dłuższym niż 2 lata), depresja lękowa przewlekła.

Nie obejmuje: depresja lękowa (łagodna lub nie wykazująca cech przewlekłości) (F41.2), reakcja żałoby, trwająca krócej niż 2 lata (F43.21), przedłużona reakcja depresyjna, schizofrenia rezydualna (F20.5).

F34.8 Inne uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne)

Przewlekłe zaburzenia nastroju, których nasilenie lub czas trwania nie uprawnia do rozpoznawania cyklotymii (F34.0) lub dystymii (F34.1), jednak które osiągają poziom kliniczny. Zaliczyć tu należy wspomniane już niektóre postacie "depresji nerwicowej", które nie spełniają kryteriów cyklotymii (F34.0) lub dystymii (F34.1) albo też epizodu depresyjnego o nasileniu łagodnym (F32.0) lub umiarkowanym (F32.1).

F34.9 Uporczywe (utrwalone) zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

F38 Inne zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.00 Epizod mieszanych zaburzeń afektywnych

Epizod afektywny utrzymujący się co najmniej 2 tygodnie, który cechuje współwystępowanie lub szybka zmiana (zazwyczaj w okresie kilku godzin) objawów hipomanii, manii lub depresji.

F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne)

F38.10 Nawracające krótkotrwałe zaburzenia depresyjne

Nawracające, trwające krótko epizody depresji pojawiające się prawie co miesiąc, w okresie minionego roku. Czas trwania poszczególnych epizodów nie przekracza 2 tygodni (typowo 2-3 dni, z powrotem do pełnego zdrowia), spełniają one kryteria epizodu depresyjnego o łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim nasileniu (F32.0, F32.1, F32.0).

Rozpoznanie różnicowe. W przeciwieństwie do dystymii (F34.1), przez większość czasu pacjent nie jest depresyjny. Jeżeli epizod depresyjny pojawia się w przebiegu cyklu miesięcznego należy stosować oznaczenie F38.3 z dodatkowym kodem określającym przyczynę (N 94.8, inne szczególne zaburzenia związane z narządem płciowym u kobiet lub cyklem menstruacyjnym).

F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne)

Należy uwzględniać tu zaburzenia afektywne, które nie spełniają kryteriów pozostałych, wyżej wymienionych kategorii diagnostycznych (F30 - F38.1).

F39 Zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone

Stosować jedynie w ostateczności, gdy zaburzeń nie można zaliczyć do wyodrębnionych w tym rozdziale.

Obejmuje: psychoza afektywna NOS.

Nie obejmuje: zaburzenia psychiczne NOS (F99).

F40-F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform)

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.0 Agorafobia

.00 Bez napadów paniki

.01 Z napadami paniki

F40.1 Fobie społeczne

F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F41 Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione

F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane

F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe

F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe

F41.9 Zaburzenia lękowe, nie określone

F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały)

F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane

F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

.20 Krótka reakcja depresyjna

.21 Reakcja depresyjna przedłużona

.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna

.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji

.24 Głównie z zaburzeniami zachowania

.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi

F43.8 Inne reakcje na ciężki stres

F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.0 Amnezja dysocjacyjna

F44.1 Fuga dysocjacyjna

F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)

F44.3 Trans i opętanie

F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

F44.5 Drgawki dysocjacyjne

F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

.80 Zespół Gansera

.81 Osobowość podwójna (mnoga)

.82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) w dzieciństwie i wieku młodzieńczym

.88 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nie określone

F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform disorders)

F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)

F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane

F45.2 Zaburzenie hipochondryczne

F45.3 Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

.30 Serce i układ krążenia

.31 Górny odcinek przewodu pokarmowego

.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego

.33 Układ oddechowy

.34 Układ moczowo-płciowy

.38 Inny narząd lub układ

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne

F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone

F48 Inne zaburzenia nerwicowe

F48.0 Neurastenia

F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacji

F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe

F48.9 Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Wprowadzenie

Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i o postaci somatycznej połączono w jedną dużą, ogólną grupę ze względu na ich historyczne powiązanie z pojęciem nerwicy i związek znacznej (choć trudnej do określenia) części tych zaburzeń z przyczynami psychologicznymi. Jak zaznaczono we wprowadzeniu do tej klasyfikacji, nie zachowano tu pojęcia nerwicy jako ogólnej zasady porządkującej, ale zadbano o umożliwienie łatwej identyfikacji zaburzeń, które niektórzy użytkownicy klasyfikacji mogą nadal uważać za nerwicowe, w ich własnym rozumieniu tego terminu.

Objawy mieszane występują często (szczególnie dotyczy to współistnienia depresji i lęku), zwłaszcza w mniej ciężkich postaciach zaburzeń, często spotykanych w podstawowej opiece zdrowotnej. Choć należy zawsze dążyć do ustalenia, który zespół dominuje, wprowadzono odrębną kategorię dla przypadków mieszanego zespołu depresji i lęku, gdzie ustalenie dominującego rozpoznania byłoby sztuczne (F41.2).

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

W tej grupie zaburzeń lęk wywoływany jest tylko lub przede wszystkim przez pewne określone sytuacje, czy przedmioty (zewnętrzne w stosunku do osoby), które nie są obiektywnie niebezpieczne. W wyniku takiego lęku, osoba w charakterystyczny sposób unika tych sytuacji lub z przerażeniem przeżywa ich pojawienie się. Przeżywanie lęku fobicznego subiektywnie, fizjologicznie i behawioralnie nie różni się od innych postaci lęku i może mieć różne nasilenie od lekkiego niepokoju do pełnego przerażenia. Obawy mogą koncentrować się na takich poszczególnych objawach, jak przyspieszone bicie serca lub uczucie omdlewania i często wiążą się z wtórnym lękiem przed śmiercią, utratą kontroli lub chorobą psychiczną. Lęku nie zmniejsza fakt, że inne osoby nie uważają danej sytuacji za niebezpieczną czy zagrażającą. Nawet sama myśl o znalezieniu się w sytuacji fobicznej zazwyczaj powoduje wystąpienie lęku antycypacyjnego.

Przyjęcie kryterium, że przedmiot czy sytuacja fobiczna mają charakter zewnętrzny w stosunku do osoby powoduje, że wiele obaw odnoszących się do obecności choroby (nozofobia) czy zmiany postaci ciała (dysmorfobia) zaklasyfikowano pod F45.2 (zespół hipochondryczny). Jednakże, jeżeli lęk przed chorobą powstaje przede wszystkim i w sposób powtarzający się w sytuacji możliwego narażenia na zakażenie czy zarażenie albo też jest po prostu strachem przed zabiegami (iniekcje, operacje itp.) lub placówkami medycznymi (gabinety dentystyczne, szpitale itd.), odpowiednia będzie jedna z kategorii spośród F40 (zazwyczaj F40.2 - specyficzna fobia).

Lęk fobiczny często współistnieje z depresją. Występujący wcześniej lęk fobiczny prawie z reguły nasila się w czasie epizodu depresyjnego. Niektórym epizodom depresyjnym towarzyszy okresowy lęk fobiczny, a nastrój depresyjny często towarzyszy niektórym fobiom, zwłaszcza agorafobii. Postawienie obu rozpoznań - lęku fobicznego i epizodu depresyjnego = czy też tylko jednego z nich, zależy od tego, czy jedno zaburzenie rozwinęło się wyraźnie wcześniej niż drugie oraz od tego, czy jedno z nich wyraźnie dominuje w czasie ustalania rozpoznania. Jeśli kryteria rozpoznawcze dla zaburzenia depresyjnego były spełnione zanim pojawiły się po raz pierwszy objawy fobiczne, zaburzenie depresyjne powinno uzyskać pierwszeństwo w rozpoznaniu.

Większość zaburzeń fobicznych, poza fobiami społecznymi, częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.

W tej klasyfikacji, napad paniki (F41.0) występujący w stałej sytuacji fobicznej uważany jest za wyraz nasilenia fobii, która powinna otrzymać pierwszeństwo diagnostyczne. Napady paniki (epizodyczny lęk napadowy), należy ustalać jako rozpoznanie główne jedynie wtedy, gdy brak jakiejkolwiek spośród fobii zaliczanych do F40.-.

F40.0 Agorafobia

Termin "agorafobia" używany jest tu w znaczeniu szerszym, niż miał początkowo i w jakim dotąd jest używany w wielu krajach. Obejmuje tu nie tylko lęk przed otwartą przestrzenią, ale i przed innymi cechami sytuacji, jak obecność tłumu i utrudnienie natychmiastowej łatwej ucieczki do bezpiecznego miejsca (zwykle domu). Tym samym termin ten odnosi się do grupy powiązanych ze sobą i często nakładających się fobii, obejmujących strach przed wyjściem z domu, przed wejściem do sklepu, w tłum, w miejsca publiczne czy przed podróżowaniem samotnie pociągiem, autobusem czy samolotem. Choć nasilenie lęku i zachowań związanych z unikaniem jest zmienne, jest to najbardziej inwalidyzujące zaburzenie spośród zespołów fobicznych i niektórzy pacjenci mogą zupełnie nie opuszczać domu; wielu przeraża myśl, że mogą zemdleć i pozostać bez pomocy w miejscu publicznym. Brak możliwości natychmiastowego wyjścia jest jedną z kluczowych cech wielu sytuacji agorafobicznych. Większość pacjentów stanowią kobiety. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj we wczesnym okresie wieku dorosłego. Mogą również występować objawy depresyjne i natręctwa, jak też fobie społeczne - choć nie dominują w obrazie klinicznym. W przypadku nieskutecznego leczenia, agorafobia często staje się zaburzeniem przewlekłym, choć na ogół o zmiennym przebiegu.

Wskazówki diagnostyczne Dla ostatecznego rozpoznania powinny być spełnione wszystkie poniższe kryteria:

a/ objawy psychiczne i wegetatywne muszą być pierwotnym, a nie wtórnym przejawem lęku - w stosunku do takich, innych objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;

b/ lęk musi być ograniczony (lub występować głównie) do co najmniej dwóch z następujących sytuacji: tłum, miejsca publiczne, oddalanie się od domu i podróżowanie samemu;

c/ unikanie sytuacji fobicznej musi być bardzo wyraźne.

Rozpoznanie różnicowe. Należy pamiętać, że niektórzy pacjenci z agorafobią przeżywają stosunkowo mało lęku, gdyż udaje im się stale unikać sytuacji fobicznych. Współwystępowanie takich innych objawów, jak: depresja, depersonalizacja, natręctwa i fobie społeczne, nie wyklucza rozpoznania agorafobii pod warunkiem, że nie dominują one w obrazie klinicznym. Jednakże, jeżeli pacjent był już depresyjny, zanim pojawiły się pierwsze objawy fobii, bardziej właściwym, głównym rozpoznaniem może być epizod depresyjny. Zdarza się to częściej w zaburzeniach o późniejszym początku.

Obecność lub brak lęku napadowego (F41.9) w przeważającej liczbie sytuacji agorafobicznych może być kodowana za pomocą piątego znaku:

F40.00 Bez lęku panicznego

F40.01 Z lękiem panicznym

Obejmuje: lęk paniczny z agorafobią.

F40.1 Fobie społeczne

Fobie społeczne często zaczynają się w okresie pokwitania i koncentrują się wokół obawy przed oceną przez innych ludzi skupionych w stosunkowo małych grupach (w przeciwieństwie do tłumu), prowadzącej do unikania sytuacji społecznych. Odmiennie niż większość innych fobii, fobie społeczne są jednakowo częste u mężczyzn i u kobiet. Mogą być określone (np. ograniczone do jedzenia w miejscach publicznych, do wystąpień publicznych lub do spotkań z przedstawicielami płci przeciwnej) lub rozlane, obejmujące niemal wszystkie sytuacje społeczne poza kręgiem najbliższej rodziny. Patogenny może być strach przed wymiotowaniem w obecności innych. W niektórych kulturach szczególnie stresujące może być bezpośrednie zetknięcie się z kimś "twarzą w twarz". Fobie społeczne są zazwyczaj związane z niską samooceną i strachem przed krytyką. Mogą się przejawiać jako skargi na czerwienie się, drżenie rąk, nudności czy nagląca potrzeba natychmiastowego oddania moczu. Pacjent jest często przekonany, że jeden z tych wtórnych przejawów lęku stanowi pierwotny problem. Objawy mogą nasilać się do rozmiaru napadów lękowych (paniki). Unikanie jest często wyraźne, a w krańcowych przypadkach może prowadzić do całkowitej izolacji społecznej.

Wskazówki diagnostyczne Do ostatecznego rozpoznania muszą zostać spełnione wszystkie z następujących kryteriów:

a/ objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym, w stosunku do takich, innych objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;

b/ lęk jest ograniczony do sytuacji społecznych lub występuje przede wszystkim w takich sytuacjach;

c/ unikanie sytuacji fobicznych jest cechą dominującą

Obejmuje: antropofobia, nerwica społeczna.

Rozpoznanie różnicowe. W obrazie klinicznym często dominują równocześnie agorafobia i zaburzenia depresyjne, a oba te zaburzenia mogą powodować, że pacjent nie opuszcza domu. Jeżeli rozróżnienie między agorafobią a fobią społeczną jest bardzo trudne, należy dać pierwszeństwo agorafobii. Depresję należy rozpoznawać jedynie wtedy, gdy można wyraźnie stwierdzić pełny zespół depresyjny.

F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

Są to fobie ograniczone do takich wysoce specyficznych sytuacji, jak: bliskość szczególnych zwierząt, wysokość, pioruny, ciemność, lot samolotem, zamknięte przestrzenie, korzystanie z publicznych toalet, jedzenie pewnych pokarmów, wizyta u dentysty, widok krwi lub ran i obawa przed narażeniem na określone choroby. Chociaż sytuacja wywołująca jest tak szczególna, kontakt z nią może wywoływać stan paniki, jak w agorafobii czy w fobiach społecznych. Specyficzne fobie zazwyczaj pojawiają się w dzieciństwie lub wczesnym okresie wieku dorosłego i, jeśli nie są leczone, mogą utrzymywać się przez dziesięciolecia. Ciężkość spowodowanych nimi ograniczeń zależy od łatwości, z jaką osoba cierpiąca na daną fobię może unikać specyficznej sytuacji fobicznej. W przeciwieństwie do agorafobii, strach przed sytuacją fobiczną ulega zmianom w czasie. Spośród chorób częstymi przedmiotami fobii są: choroba popromienna, choroby weneryczne i ostatnio - AIDS.

Wskazówki diagnostyczne Dla ostatecznego rozpoznania muszą być spełnione wszystkie następujące kryteria:

a/ Objawy psychiczne czy autonomiczne są pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do takich, innych objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;

b/ lęk jest ograniczony jedynie do obecności specyficznego przedmiotu fobii czy sytuacji fobicznej;

c/ cierpiący na fobię unika takiej sytuacji, kiedy to tylko jest możliwe.

Obejmuje: akrofobia, fobie zwierząt, klaustrofobia, fobia egzaminów, fobia prosta.

Rozpoznanie różnicowe. Zazwyczaj uważa się, że w przeciwieństwie do agorafobii i fobii społecznych nie występują tu inne objawy psychopatologiczne. Fobia krwi i ran różni się od innych tym, że prowadzi do bradykardii, a czasem - omdlenia. Strach przed pewnymi chorobami, jak rak, choroba serca czy choroby weneryczne należy klasyfikować jako zaburzenia hipochondryczne (F45.2), chyba że odnosi się tylko do specyficznych sytuacji, w których można nabawić się tej choroby. Jeżeli przekonanie o chorobie osiąga intensywność sądu urojeniowego, należy rozpoznawać zespół urojeniowy (F22.0). Osoby przekonane, że mają jakąś nieprawidłowość lub zniekształcenie pewnej części ciała (często twarzy) obiektywnie niezauważalne dla innych (czasem określane jako dysmorfofobia) należy klasyfikować, zależnie od siły i uporczywości przekonania, jako zaburzenie hipochondryczne (F45.2) lub zaburzenie urojeniowe (F22.0).

F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.9 Zaburzenie lękowe w postaci fobii BNO

Obejmuje: fobia BNO, stan fobii BNO

F41 Inne zaburzenia lękowe

Główne objawy tych zaburzeń stanowią wyraz lęku, a występowanie ich nie jest ograniczone do jakiejkolwiek szczególnej sytuacji środowiskowej. Mogą w nich występować objawy depresji czy natręctwa pod warunkiem, że są one wyraźnie wtórne lub mniej nasilone.

F41.0 Zaburzenie lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)[epizodyczny lęk napadowy]

Istotną cechę stanowią nawracające napady ciężkiego lęku (panika), które nie są ograniczone do jakiejkolwiek szczególnej sytuacji czy okoliczności, a których tym samym nie można przewidzieć. Tak jak w innych zaburzeniach lękowych, dominujące objawy różnią się u różnych osób, ale powszechne są: napad bicia serca lub bólu w klatce piersiowej, uczucie duszności, zawroty głowy lub poczucie nierealności (depersonalizacja lub derealizacja). Występuje także niemal zawsze wtórny strach przed śmiercią (umieraniem), przed utratą kontroli nad sobą lub przed chorobą psychiczną. Czas trwania poszczególnych napadów można liczyć w minutach, choć czasem mogą trwać dłużej. Ich częstotliwość i przebieg choroby wykazują sporą zmienność. Pacjent w napadzie paniki przeżywa narastające uczucie strachu i objawów autonomicznych, co w końcu powoduje zazwyczaj pospieszną ucieczkę z sytuacji, w której się znajduje. Jeśli zdarza się to w takiej specyficznej sytuacji, jak autobus lub przebywanie w tłumie, pacjent może następnie takiej sytuacji unikać. Częste i niespodziewane napady paniki prowadzą również do obawy przed przebywaniem samemu czy przed miejscami publicznymi. Po napadzie paniki zwykle utrzymuje się obawa przed wystąpieniem kolejnego napadu.

Wskazówki diagnostyczne

W tej klasyfikacji, napad paniki, który pojawia się w utrwalonej sytuacji fobicznej, uważany jest za wyraz nasilenia fobii, której należy przypisać pierwszeństwo diagnostyczne. Lęk paniczny należy traktować jako główne rozpoznanie jedynie wtedy, gdy nie występuje żadna z fobii zaliczanych do F40.-.

Dla ostatecznego rozpoznania, należy stwierdzić wystąpienie kilku ciężkich napadów lęku z objawami autonomicznymi w okresie około 1 miesiąca:

a/ w okolicznościach, w których brak obiektywnego zagrożenia;

b/ które pojawiają się bez związku ze znaną czy przewidywalną sytuacją;

c/ pomiędzy napadami paniki następuje względne uwolnienie się od objawów lęku (chociaż pospolity jest lęk oczekiwania).

Obejmuje: napad paniki, stan paniki.

Rozpoznanie różnicowe. Jak już zaznaczono, epizodyczny lęk napadowy należy odróżnić od napadów paniki występujących jako część utrwalonego zespołu fobii. Napady paniki mogą występować wtórnie w zespole depresyjnym, szczególnie u mężczyzn, ale jeśli równocześnie spełnione są kryteria diagnostyczne zespołu depresyjnego, nie należy diagnozy lęku panicznego traktować jako rozpoznania głównego.

F41.1 Zaburzenie lękowe uogólnione

Istotną cechą jest lęk uogólniony i uporczywy, lecz występujący niezależnie od jakichkolwiek szczególnych okoliczności zewnętrznych, ani nawet nie nasilający się pod ich wpływem (tzn. jest "wolnopłynący"). Jak w innych zaburzeniach lękowych, objawy dominujące są bardzo zróżnicowane, do pospolitych skarg należą: stałe uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie mięśniowe, pocenie się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca i poczucie "niepokoju" w nadbrzuszu. Pacjent wyraża obawy, że on sam lub ktoś z bliskich wkrótce zachoruje lub będzie miał wypadek, występują również inne obawy i przewidywania złych wydarzeń. Zaburzenie to częściej występuje u kobiet i często jest związane z przewlekłą sytuacją stresową. Przebieg bywa różny, ale najczęściej jest przewlekły ze zmiennym nasileniem objawów.

Wskazówki diagnostyczne

Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie co najmniej kilku tygodni, a zazwyczaj - kilku miesięcy. Objawy te zwykle obejmują:

a/ obawy (martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie napięcia, trudności w koncentracji itp.);

b/ napięcie ruchowe (niemożność spokojnego siedzenia, bóle napięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się);

c/ wzmożona aktywność układu autonomicznego (zawroty głowy, pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu, "niepokój" w nadbrzuszu, suchość w ustach itp.).

U dzieci mogą dominować: częsta potrzeba rozpraszania obaw i nawracające skargi somatyczne.

Przejściowe pojawianie się (przez okres kilku dni) innych objawów, szczególnie depresyjnych, nie wyklucza głównego rozpoznania uogólnionych zaburzeń lękowych, ale nie mogą być jednocześnie spełnione wszystkie kryteria epizodu depresyjnego (F32.-), zaburzeń lękowych w postaci fobii (F40.-), lęku panicznego (F41.0) ani zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (F42.-).

Obejmuje: nerwica lękowa, reakcja lękowa, stan lękowy.

Nie obejmuje: neurastenia (F48.0).

F41.2 Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane

Ta mieszana kategoria może być stosowana, gdy są obecne zarówno objawy lęku, jak i depresji, ale żadne nie są wystarczająco nasilone, by uzasadniać samodzielne rozpoznanie. Jeśli nasilonemu lękowi towarzyszy mniej nasilona depresja, należy użyć innej kategorii właściwej dla zaburzeń lękowych lub fobicznych. Jeśli objawy zespołu depresyjnego i lękowego występują równocześnie w nasileniu uzasadniającym odpowiednie rozpoznania, należy rozpoznawać oba zaburzenia, a omawiana kategoria nie znajduje tu zastosowania. Jeżeli ze względów praktycznych powinno być ustalone tylko jedno rozpoznanie, należy dać pierwszeństwo depresji. Muszą występować, choćby od czasu do czasu, niektóre z objawów autonomicznych (drżenie, przyspieszone bicie serca, suchość w ustach, zaburzenia przewodu pokarmowego itp.). Nie należy stosować tej kategorii jeśli występują tylko obawy lub zamartwianie się, lecz bez objawów autonomicznych. Jeżeli objawy spełniające kryteria rozpoznania tego zespołu występują w ścisłym związku ze znaczącymi zmianami w życiu czy stresującymi wydarzeniami życiowymi, należy stosować kategorię F43.2 - zaburzenie adaptacyjne.

Osoby z opisanymi objawami (mieszanymi, stosunkowo łagodnymi) często odwiedzają placówki podstawowej opieki zdrowotnej, jednak większość nigdy nie trafia do lekarza jakiejkolwiek specjalności, w tym - do psychiatry.

Obejmuje: depresja lękowa (łagodna lub nieuporczywa) (F34.1)

Nie obejmuje: uporczywa depresja lękowa (dystymia) (F34.1)

F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe

Tę kategorię należy stosować wobec zaburzeń, które spełniają kryteria uogólnionych zaburzeń lękowych (F41.1), w których równocześnie uwydatniają się (często krótkotrwale) cechy innych zaburzeń spośród zawartych w kategoriach F40-F49, choć nie spełniają pełnych kryteriów: zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (F42.-), zaburzeń dysocjacyjnych (F44.-), zaburzeń somatyzacyjnych (F45.0). Jeśli objawy spełniające kryteria mieszanych zaburzeń lękowych występują w ścisłym związku ze znaczącymi zmianami życiowymi lub wydarzeniami stresowymi, należy stosować kategorię F43.2 - zaburzenia adaptacyjne.

F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe

Obejmuje: histeria lękowa

F41.9 Zaburzenia lękowe, nie określone

Obejmuje: lęk BNO

F42 Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

Istotną cechą tego zaburzenia są nawracające myśli natrętne (obsesje) lub czynności przymusowe (kompulsje) (tam, gdzie dotyczy to objawów, zamiast "obsesje i kompulsje" skrótowo używane będzie określenie "natręctwa"). Myśli natrętne są to myśli, idee, wyobrażenia czy impulsy, które pojawiają się w sposób stereotypowo nawracający. Niemal zawsze przeżywane są z uczuciem przykrości (ponieważ dotyczą treści agresywnych lub obscenicznych lub są postrzegane jako po prostu bezsensowne) a pacjent często próbuje się im bezskutecznie opierać. Jednakże, choć są mimowolne i często budzą w nim sprzeciw, rozpoznaje je jako własne myśli. Przymusowe czynności czy rytuały są zachowaniami stereotypowymi, powtarzającymi się. Nie są same w sobie przyjemne ani nie prowadzą do wykonania jakichś użytecznych zadań. Pacjent zazwyczaj postrzega je jako zapobiegające jakimś wysoce nieprawdopodobnym wydarzeniom, często dotyczącym wyrządzenia krzywdy sobie lub komuś. Na ogół, choć nie zawsze, zachowanie to postrzegane jest przez osobę jako bezsensowne lub nieefektywne i powtarzane są próby opierania się przymusowi. Jednak przy bardzo długotrwałym utrzymywaniu się zaburzeń, opór może być minimalny. Często obecne są autonomiczne objawy lęku, ale równie pospolite jest bardzo przykre uczucie wewnętrznego lub psychicznego napięcia bez objawów pobudzenia układu wegetatywnego. Zachodzi ścisła korelacja między natręctwami, szczególnie myślami natrętnymi, a depresją. Osoby z natręctwami często przeżywają objawy depresyjne, a u pacjentów cierpiących na nawracające zaburzenia depresyjne (F33.-), podczas epizodów depresji mogą rozwijać się myśli natrętne. W każdej sytuacji, nasilaniu się lub zmniejszaniu objawów depresyjnych towarzyszą na ogół równoległe zmiany w intensywności natręctw. Natręctwa pojawiają się równie często u mężczyzn jak u kobiet, osobowość chorych często wykazuje wyraźne cechy anankastyczne. Zaburzenie zwykle rozpoczyna się w okresie dzieciństwa lub we wczesnym okresie wieku dorosłego. Przebieg wykazuje indywidualne różnice. Z przebiegiem przewlekłym częściej wiąże się niewystępowanie wyraźniejszych objawów depresyjnych.

Wskazówki diagnostyczne

Dla ostatecznego rozpoznania, myśli natrętne lub czynności przymusowe albo jedne i drugie muszą występować przez większość dni w ciągu co najmniej dwóch kolejnych tygodni i stanowić źródło cierpienia (distresu) lub przeszkadzać w codziennych czynnościach. Natręctwa wykazują następujące cechy:

a/ muszą być uznawane za własne myśli lub impulsy;

b/ pacjent bezskutecznie przeciwstawia się co najmniej jednej myśli lub impulsowi, choć mogą też występować inne natręctwa, którym już przestał się przeciwstawiać;

c/ myśl o wykonaniu przymusu nie może być przyjemna (samo zmniejszenie napięcia lub lęku nie jest w tym sensie traktowane jako przyjemność);

d/ myśli, wyobrażenia czy impulsy muszą się powtarzać w nieprzyjemny dla pacjenta sposób.

Obejmuje: nerwica anankastyczna, nerwica natręctw, nerwica obsesyjno-kompulsyjna.

Rozpoznanie różnicowe. Różnicowanie pomiędzy natręctwami a zaburzeniem depresyjnym może być trudne, ponieważ te dwa typy zaburzeń często współwystępują. W rozpoznaniu ostrego epizodu pierwszeństwo powinno się dawać objawom, które wystąpiły jako pierwsze. Gdy obecne są oba typy objawów i żaden z nich nie dominuje, zazwyczaj najlepiej jest traktować depresję jako zjawisko pierwotne. W zaburzeniach przewlekłych pierwszeństwo powinno przypadać objawom, które utrzymują się stale - pod nieobecność innych.

Sporadycznie występujące napady lękowe czy łagodne fobie nie wykluczają rozpoznania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Jednak natręctwa występujące w przebiegu schizofrenii, zespołu Gilles de la Tourette'a czy w zaburzeniach organicznych należy uważać za część obrazu klinicznego tych schorzeń.

Chociaż natrętne myśli i czynności przymusowe pospolicie współistnieją, celowe jest określenie, który rodzaj zaburzeń dominuje, ponieważ każde z nich może reagować na inne metody leczenia.

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli lub ruminacji natrętnych

Mogą przyjmować formę myśli, wyobrażeń czy impulsów do działania, są bardzo różne w treści, ale dla przeżywającej osoby - niemal zawsze przykre. Np. kobieta może być nękana obawą, że mogłaby się nie oprzeć impulsowi zabicia kochanego przez siebie dziecka lub nawracającymi, nieprzyzwoitymi, bluźnierczymi wyobrażeniami, obcymi swemu ja. Czasami myśli są po prostu bezużyteczne, obejmują nie kończące się, pseudofilozoficzne rozważania nad nierozwiązywalnymi alternatywami rozwiązań. To niezdecydowane rozważanie alternatyw stanowi ważny element wielu innych natrętnych ruminacji i często jest związane z niemożnością podejmowania najprostszych decyzji koniecznych w życiu codziennym.

Powiązanie między natrętnymi ruminacjami a depresją jest szczególnie ścisłe. Rozpoznanie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnego należy wybierać tylko wtedy, gdy ruminacje powstają lub utrzymują się mimo braku zaburzeń depresyjnych.

F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (rytuały)

Większość działań przymusowych dotyczy czystości (szczególnie mycia rąk), powtarzającego się sprawdzania, czy nie doszło do powstania niebezpiecznej sytuacji oraz porządkowania i czyszczenia. U podstaw obserwowanego zachowania leży zazwyczaj strach przed niebezpieczeństwem zagrażającym pacjentowi albo spowodowanym przez niego, a czynność rytualna jest bezskuteczną bądź symboliczną próbą odwrócenia tego niebezpieczeństwa.

Przymusowe czynności rytualne mogą zajmować codziennie wiele godzin i często wiążą się z wybitnym niezdecydowaniem i spowolnieniem. Na ogół występują równie często u obu płci, ale rytuały związane z myciem rąk są częstsze u kobiet, a spowolnienie bez powtarzania jest częstsze u mężczyzn.

Przymusowe czynności rytualne są mniej ściśle powiązane z depresją niż myśli natrętne i łatwiej poddają się terapii behawioralnej.

F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane

U większości pacjentów z natręctwami występują zarówno elementy myśli, jak i działań natrętnych. Tę podgrupę diagnostyczną należy stosować, gdy oba elementy są, jak to się często zdarza, równie nasilone. Jednakże, gdy jeden rodzaj objawów wyraźnie dominuje, celowy jest wybór jednej z dwóch powyższych kategorii, ponieważ myśli i czynności natrętne mogą różnie reagować na różne metody leczenia.

F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne BNO

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

Kategoria ta różni się od innych tym, że obejmuje zaburzenia rozpoznawane nie tylko na podstawie kryteriów i przebiegu, ale również na podstawie jednego z dwóch czynników przyczynowych: wyjątkowo stresującego wydarzenia życiowego powodującego ostrą reakcję na stres albo istotnej zmiany życiowej prowadzącej do pojawienia się stałych, nieprzyjemnych okoliczności, które są przyczyną zaburzeń adaptacyjnych. Mniej ciężkie stresy psychologiczne ("wydarzenia życiowe", [ang. "life events"]) mogą wyzwalać lub przyczyniać się do ujawnienia całego szeregu najrozmaitszych zaburzeń zaklasyfikowanych w innych miejscach tej książki, ale znaczenie etiologiczne takiego stresu nie zawsze jest czytelne i w każdym przypadku będzie zależało od indywidualnej, często wybiórczo nadmiernej wrażliwości. Inaczej mówiąc, stresujące wydarzenie nie jest ani konieczne, ani wystarczające dla wyjaśnienia pojawienia się i postaci takiego zaburzenia. Natomiast zaburzenia zebrane w tej kategorii uważane są zawsze za bezpośrednią konsekwencję ostrego ciężkiego stresu lub przewlekającego się urazu. Stresujące wydarzenie lub utrzymujące się przykre okoliczności są pierwotnymi i nadrzędnymi czynnikami przyczynowymi, a zaburzenie nie wystąpiłoby bez wpływu tych okoliczności. Do tej kategorii włączono reakcje na ciężki stres i zaburzenia przystosowawcze we wszystkich grupach wiekowych, również u dzieci i młodzieży.

Chociaż każdy z poszczególnych objawów, które występują w ostrej reakcji na stres i zaburzeniach adaptacyjnych, może występować w innych zaburzeniach, pewne szczególne cechy ich ujawniania się uzasadniają wyodrębnienie tych stanów w osobne jednostki kliniczne. Trzeci stan należący do tego działu - zaburzenia stresowe pourazowe - ma stosunkowo specyficzne i charakterystyczne cechy kliniczne.

Zaburzenia te można więc uważać za dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne radzenie sobie i w konsekwencji prowadzą do trudności w funkcjonowaniu społecznym.

Samouszkodzenia, najczęściej w formie zatrucia przepisanymi lekami, ściśle związane w czasie z początkiem reakcji na stres lub zaburzenia przystosowawczego powinny być oznaczane za pomocą dodatkowego kodu X z ICD-10, Rozdział XX. Kody te nie pozwalają na zróżnicowanie pomiędzy próbą samobójczą a "parasuicidium", gdyż obydwa włączone są do ogólnej kategorii samouszkodzeń.

F43.0 Ostra reakcja na stres

Przemijające zaburzenie o znacznym nasileniu, które rozwija się jako reakcja na wyjątkowy stres fizyczny lub psychiczny u osoby nie przejawiającej uprzednio żadnego zaburzenia psychicznego, ustępujące zazwyczaj w ciągu godzin lub dni. Stresorem może być druzgocące przeżycie pociągające za sobą poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa lub fizycznej nienaruszalności danej osoby lub osoby (osób) jej bliskiej (np.: katastrofa żywiołowa, wypadek, bitwa, napad, gwałt lub nadzwyczaj nagła i zagrażająca zmiana pozycji społecznej i/lub społecznego układu odniesienia danej osoby, jak: wielokrotne osierocenie /zwłaszcza śmierć kilku osób w krótkim czasie/, pożar domu). Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia wzrasta, gdy współistnieją wyczerpanie fizyczne lub czynniki organiczne (np. starszy wiek).

Wrażliwość jednostki i umiejętności radzenia sobie ma znaczenie dla wystąpienia i ciężkości ostrej reakcji na stres, czego dowodzi fakt, że nie wszyscy ludzie narażeni na wyjątkowy stres związany z sytuacją ulegają temu zaburzeniu. Objawy cechuje duża różnorodność, ale w typowych przypadkach obejmują one: początkowy stan "oszołomienia" ze zwężeniem pola świadomości i zawężeniem uwagi, niemożność rozumienia bodźców i zaburzenia orientacji. Następnie może wystąpić albo dalsze wyłączenie się z otaczającej sytuacji (aż do stuporu dysocjacyjnego - zob. F44.2), albo pobudzenie i nadmierna aktywność (reakcja ucieczki lub fugi).

Często występują autonomiczne objawy panicznego lęku (przyspieszona akcja serca, pocenie się, zaczerwienienie). Objawy pojawiają się zazwyczaj w ciągu minut po zadziałaniu stresowego bodźca czy wydarzenia i zanikają w ciągu 2-3 dni (często w ciągu paru godzin). Może występować częściowa lub całkowita niepamięć (amnezja) (zob. F44.0) całego epizodu.

Wskazówki diagnostyczne

Należy stwierdzić bezpośredni i wyraźny związek czasowy pomiędzy wydarzeniem stresującym a wystąpieniem objawów. Występują one zazwyczaj w ciągu kilku minut albo natychmiast. Ponadto:

a/ wykazują mieszany i zazwyczaj zmienny obraz - poza początkowym stanem "oszołomienia" można zaobserwować depresję, lęk, złość, rozpacz, pobudzenie i wyłączenie się, ale żaden typ objawów nie dominuje w obrazie przez dłuższy czas;

b/ znikają szybko (co najwyżej w ciągu kilku godzin) w tych sytuacjach, kiedy możliwe jest wycofanie pacjenta ze stresującego otoczenia; w przypadku, gdy sytuacja stresowa trwa nadal lub ze względu na swój charakter nie może być odwrócona, objawy zazwyczaj zaczynają ustępować po 24-48 godzinach, a po około 3 dniach wykazują zwykle minimalne nasilenie.

Rozpoznania tego nie należy używać w odniesieniu do nagłych zaostrzeń objawów u osób, które już wykazywały objawy odpowiadające kryteriom jakiegokolwiek innego zaburzenia psychicznego, za wyjątkiem zaburzeń osobowości (F60). Jednakże przebyte wcześniej zaburzenie psychiczne (wywiad) nie wyklucza tego rozpoznania.

Obejmuje: ostra reakcja kryzysowa, wyczerpanie walką (combat fatigue), stan kryzysu, szok psychiczny.

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe

Powstaje jako opóźniona lub/i przedłużona reakcja na stresujące wydarzenie lub sytuację (krótkotrwałe lub długotrwałe) o charakterze wyjątkowo zagrażającym lub katastrofalnym, które mogłyby prawie dla każdego stanowić głęboko przejmujące nieszczęście (np. klęska żywiołowa lub spowodowana przez człowieka, wojna, poważny wypadek, obecność przy czyjejś gwałtownej śmierci lub torturach, aktach terroryzmu, gwałtu czy innego przestępstwa).

Takie czynniki predysponujące, jak cechy osobowości (np. anankastyczne, asteniczne) czy wcześniejsze dekompensacje nerwicowe, mogą obniżać próg reakcji przy pojawianiu się tego zespołu lub zaostrzyć przebieg zaburzeń, ale nie są ani konieczne, ani wystarczające dla wyjaśnienia jego genezy.

Typowe objawy obejmują epizody powtarzającego się przeżywania urazu na nowo w natrętnych wspomnieniach ("reminiscencje") lub w snach, które występują na tle uporczywie utrzymującego się poczucia "odrętwienia" i otępienia uczuciowego, odizolowania od innych ludzi, niereagowaniu na otoczenie, anhedonii oraz unikaniu działań i sytuacji, które mogłyby przypominać przeżyty uraz. Pospolite są obawy przed wspomnieniami przypominającymi pacjentowi uraz oraz ich unikanie. Niekiedy mogą pojawiać się dramatyczne, ostre wybuchy strachu, paniki lub agresji, wyzwalane przez bodźce powodujące nagłe przypomnienie sobie (lub "przeżycie na nowo") sytuacji urazowej lub początkowej reakcji na tę sytuację.

Zazwyczaj występuje stan nadmiernego pobudzenia układu autonomicznego, ze wzmożonym stanem czuwania, wzmożonym odruchem orientacyjnym oraz bezsennością. Z powyższymi objawami i oznakami często wiążą się lęk i depresja. Nierzadko występują też myśli samobójcze. Dodatkowym czynnikiem wikłającym obraz bywa nadużywanie alkoholu lub leków.

Początek zaburzenia następuje po urazie, ale po okresie utajenia, który może trwać od kilku tygodni do kilku miesięcy (ale rzadko przekracza 6 miesięcy). Przebieg falujący, zmienny, ale w większości przypadków objawy ustępują całkowicie. U niewielkiego odsetka osób zaburzenie może wykazywać przebieg przewlekły, wieloletni, z przejściem w trwałą zmianę osobowości (zob. F62.0).

Wskazówki diagnostyczne

Zaburzenia tego nie należy rozpoznawać, jeśli nie ma potwierdzenia, że wystąpiło ono w ciągu 6 miesięcy od wyjątkowo ciężkiego wydarzenia urazowego. Rozpoznanie "prawdopodobne" jest jednak możliwe do ustalenia nawet wtedy, gdy odstęp czasowy między wydarzeniem a początkiem objawów był dłuższy niż 6 miesięcy, ale objawy kliniczne są typowe i nie można łączyć zaburzenia z innym rozpoznaniem (np. zaburzenie lękowe czy obsesyjno-kompulsyjne, lub epizod depresyjny). Poza stwierdzonym urazem musi występować powtarzające się, zakłócające przypominanie sobie lub "przeżywanie na nowo" wydarzenia urazowego we wspomnieniach, wyobrażeniach na jawie lub w snach. Wyraźne zobojętnienie uczuciowe, odrętwienie i unikanie bodźców, które mogłyby wywoływać wspomnienie urazu, występują często, ale nie są konieczne do rozpoznania. Zaburzenia autonomiczne, zaburzenia nastroju i nieprawidłowości zachowania wspierają rozpoznanie, ale nie są jego podstawą.

Późne, przewlekłe następstwa niszczącego stresu, tj. takie, które przejawiają się przez dziesiątki lat po stresującym wydarzeniu, powinny być klasyfikowane do F62.0.

Obejmuje: nerwica urazowa

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

Stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzający w społecznym funkcjonowaniu i działaniu, pojawiający się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych lub do następstw stresującego wydarzenia życiowego (włączając wystąpienie poważnej choroby fizycznej lub zagrożenie tą chorobą). Czynnik stresujący może zaburzać integralność społecznego usytuowania osoby (następstwa osierocenie lub separacji) lub szerszego systemu społecznego oparcia i systemu wartości (migracja, status uchodźcy). Czynnik stresujący może dotyczyć tylko danej osoby lub też całej grupy, albo społeczności.

Indywidualne predyspozycje lub wrażliwość odgrywają tu większą rolę w kształtowaniu ryzyka wystąpienia i charakteru objawów niż w przypadku innych zaburzeń należących do kategorii F43.-, lecz jednak przyjmuje się, że omawiane zaburzenia nie wystąpiłyby bez działania czynnika stresującego. Objawy są różnorodne i obejmują: nastrój depresyjny, lęk, zamartwianie się (lub mieszaninę tych objawów), poczucie niemożności poradzenia sobie, zaplanowania czy pozostawania nadal w obecnej sytuacji oraz w pewnym stopniu ograniczoną zdolność do skutecznego wykonywania codziennych czynności. Osoba może przejawiać skłonność do dramatycznych zachowań czy wybuchów zachowań gwałtownych, ale pojawiają się one rzadko. Cechą towarzyszącą mogą być zaburzenia zachowania (np. zachowania agresywne czy dyssocjalne), szczególnie u młodzieży. Żaden z tych objawów nie osiąga wystarczającej przewagi czy nasilenia, które usprawiedliwiałyby dokładniejsze rozpoznanie. U dzieci, takie przejawy regresji, jak: powrót do moczenia nocnego, "dziecinnego" sposobu mówienia czy ssania palca, mogą stanowić część obrazu klinicznego. Jeśli te cechy przeważają należy użyć kategorii F43.23.

Zaburzenia rozpoczynają się zwykle w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia stresującego wydarzenia lub zmiany życiowej, a czas trwania objawów, z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej (F43.21), nie przekracza zazwyczaj 6 miesięcy. Jeśli objawy utrzymują się dłużej, rozpoznanie należy zmienić zgodnie z obrazem klinicznym, a obecność przewlekłej sytuacji stresowej należy zaznaczyć za pomocą któregoś z kodów "Z" z rozdziału XXI ICD-10.

Kontaktów ze służbami medycznymi czy psychiatrycznymi z powodu normalnej reakcji żałoby, właściwej dla danej kultury i danej osoby, która nie przekracza zazwyczaj okresu 6 miesięcy, nie należy oznaczać za pomocą kodów zawartych w tej książce, lecz posłużyć się kodami z rozdziału XXI ICD-10, takimi jak Z63.4 (zniknięcie lub śmierć członka rodziny) wraz z np. Z71.9 (poradnictwo) lub Z73.3 (stres nie zaklasyfikowany gdzie indziej). Reakcje żałoby uważane, ze względu na swoją formę lub treść, za nieprawidłowe należy kodować jako F43.22, F43.23, F43.24 lub F43.25. Nasilone reakcje, trwające dłużej niż 6 miesięcy - należy zaliczać do F43.21 (przedłużona reakcja depresyjna).

Wskazówki diagnostyczne

Rozpoznanie zależy od starannej oceny związku między:

a/ formą, treścią i nasileniem objawów;

b/ poprzedzającą historią życia i osobowością, oraz

c/ wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym.

Obecność tego trzeciego czynnika należy ustalić w sposób pewny, a przesłanki, że zaburzenie nie wystąpiłoby bez jego działania (jeśli nawet tylko przypuszczalne) powinny być dostatecznie mocne. Kiedy czynnik stresowy jest stosunkowo słaby lub jeśli nie można wykazać czasowego związku (mniej niż 3 miesiące), zaburzenie winno być zaklasyfikowane gdzie indziej, zgodnie z ustalonymi jego cechami.

Obejmuje: szok kulturowy, reakcja żałoby, hospitalizm u dzieci.

Nie obejmuje: dziecięcy lęk przed separacją (separacyjny) (F93.0)

Jeśli spełnione są kryteria dla zaburzeń adaptacyjnych, postać kliniczną czy dominujące cechy należy określić za pomocą piątego znaku.

F43.20 Krótka reakcja depresyjna

Przemijający, łagodny stan depresyjny, którego czas trwania nie przekracza jednego miesiąca.

F43.21 Reakcja depresyjna przedłużona

Łagodny stan depresyjny występujący w reakcji na przedłużone narażenie na stresującą sytuację, o czasie trwania nie przekraczającym dwóch lat.

F43.22 Reakcja mieszana lękowo-depresyjna

Dominują zarówno objawy depresyjne, jak i lękowe, ale ich nasilenie nie jest większe niż opisano w zaburzeniach depresyjnych i lękowych mieszanych (F41.2) czy w innych mieszanych zaburzeniach lękowych (F41.3).

F43.23 Głównie z zaburzeniami innych emocji

Występują nasilone przejawy takich emocji jak lęk, depresja, obawy, napięcie i gniew. Objawy lęku i depresji mogą spełniać kryteria zaburzeń depresyjnych i lękowych mieszanych (F41.2) lub innych mieszanych zaburzeń lękowych (F41.3), ale nie są na tyle widoczne, by rozpoznawać bardziej określone zaburzenie depresyjne lub lękowe. Kategorii tej należy także używać u dzieci, u których występują takie zachowania regresywne, jak moczenie nocne czy ssanie palca.

F43.24 Głównie z zaburzeniami zachowania

Zaburzenie dotyczy przede wszystkim zachowania, jak np. reakcja żałoby u młodocianych prowadząca do zachowania agresywnego lub aspołecznego.

F43.25 Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

Podstawowe cechy dotyczą emocji, jak i zaburzeń zachowania.

F43.28 Z innymi określonymi objawami dominującymi

F43.8 Inne reakcje na ciężki stres

F43.9 Reakcja na ciężki stres, nie określona

F44 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Wspólną cechą zaburzeń dysocjacyjnych (lub konwersyjnych) jest częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała. W warunkach prawidłowych wspomnienia i wrażenia są w znacznym stopniu pod kontrolą świadomości. Mogą być w odpowiednim momencie "wybierane", by znaleźć się w polu uwagi, podobnie jak ruchy dowolne, które mają być wykonane. Zakłada się, że w zaburzeniach dysocjacyjnych zdolność do świadomej i wybiórczej kontroli jest ograniczona i ograniczenie to może się zmieniać z dnia na dzień czy nawet z godziny na godzinę. Zwykle jest bardzo trudno określić, w jakim stopniu utrata funkcji pozostaje pod świadomą kontrolą.

Zaburzenia te były wcześniej klasyfikowane jako różne rodzaje "histerii konwersyjnej", jednakże obecnie uzasadnione wydaje się unikanie terminu "histeria", na ile to tylko możliwe, ze względu na jego wieloznaczność. Opisane tutaj zaburzenia dysocjacyjne uważane są za "psychogenne", ściśle związane w czasie z wydarzeniami urazowymi, nierozwiązywalnymi i trudnymi do zniesienia problemami lub z zaburzonymi związkami z innymi ludźmi. Często możliwe jest tu więc rozważanie i interpretowanie sposobów radzenia sobie danej jednostki z trudnymi do zniesienia stresami, ale pojęcia wywodzące się z jakiejś szczególnej teorii, jak np. "nieświadome motywacje" czy "wtórne korzyści" nie zostały włączone jako wskazówki czy kryteria diagnostyczne.

Termin "konwersja", szeroko stosowany w odniesieniu do niektórych spośród tych zaburzeń zakłada, że nieprzyjemne uczucie, spowodowane problemem czy konfliktami, których jednostka nie może rozwiązać, jest w jakiś sposób przekształcane w objaw.

Początek i ustąpienie stanów dysocjacyjnych są często opisywane jako nagłe, sytuację taką obserwuje się jednak rzadko z wyjątkiem specjalnie prowokujących interakcji czy takich zabiegów, jak hipnoza czy stan odreagowania w psychoterapii. Zmiany lub ustąpienie stanu dysocjacyjnego mogą być ograniczone jedynie do czasu trwania takich zabiegów. Wszystkie typy stanów dysocjacyjnych mają tendencję do ustępowania po kilku tygodniach lub miesiącach, szczególnie jeśli ich początek był związany z urazowym wydarzeniem życiowym. Stany dysocjacyjne trwające dłużej niż 1-2 lata przed pierwszym kontaktem z psychiatrą często są oporne na terapię.

Osoby z zaburzeniami dysocjacyjnymi często przejawiają uderzająco silny mechanizm unikania, zaprzeczania problemom lub trudnościom, które są oczywiste dla innych osób. Wszelkie problemy czytelne dla innych mogą być przez pacjentów przypisywane objawom dysocjacyjnym.

Do grupy tej nie włączono depersonalizacji i derealizacji, ponieważ w tych zespołach zaburzenia dotyczą ograniczonych aspektów własnej tożsamości i nie występują towarzyszące ubytki w zakresie odczuwania, przypominania, czy ruchów dowolnych.

Wskazówki diagnostyczne

Dla ostatecznego rozpoznania wymagane są następujące kryteria:

a/ cechy kliniczne opisane w poszczególnych zaburzeniach należących do F44.-;

b/ brak zaburzeń somatycznych, które mogłyby wyjaśnić występowanie objawów;

c/ uchwytna (możliwa do wykazania) przyczyna psychologiczna, w postaci wyraźnego związku w czasie ze stresującymi problemami lub zaburzonymi związkami z innymi (nawet, jeśli zaprzecza temu sam pacjent).

Przekonujące dowody uwarunkowań psychologicznych mogą być trudne do wykazania, nawet jeśli są w tym kierunku silne podejrzenia. W przypadku obecności określonych schorzeń ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w rozpoznawaniu zaburzeń dysocjacyjnych należy zachować dużą ostrożność. Jeśli nie ma pewnych dowodów psychologicznego uwarunkowania zaburzeń, rozpoznanie należy traktować jako tymczasowe i kontynuować poszukiwania uwarunkowań somatycznych i psychologicznych.

Obejmuje: nerwica konwersyjna, reakcja konwersyjna, histeria, psychoza histeryczna.

Nie obejmuje: symulacja (świadome udawanie) (Z76.5).

F44.0 Amnezja dysocjacyjna

Główną cechą jest utrata pamięci, dotycząca zazwyczaj ważnych bieżących wydarzeń, nie związana z organicznymi zaburzeniami psychicznymi i zbyt nasilona, by mogła wynikać ze zwykłego roztargnienia czy zmęczenia. Amnezja zwykle koncentruje się na takich wydarzeniach urazowych, jak: wypadek czy nieoczekiwane osierocenie. Jest zazwyczaj częściowa i wybiórcza. Zakres i rozmiary niepamięci często zmieniają się z dnia na dzień i wobec różnych osób badających. Jednakże utrzymuje się stale "jądro" niemożliwe do przypomnienia w stanie czuwania. Całkowita i uogólniona amnezja jest zjawiskiem rzadkim, zazwyczaj stanowi część fugi (F44.1) i w takim przypadku należy ją klasyfikować jako fugę. Amnezji mogą towarzyszyć bardzo różne stany afektywne, lecz głęboka depresja występuje bardzo rzadko. Wyraźne mogą być: poczucie zagubienia, distres, różnego stopnia zachowania przyciągające uwagę (attention-seeking), ale niekiedy uderza spokojna akceptacja. Zaburzenie występuje najczęściej u osób młodych, najbardziej skrajne przypadki dotyczą mężczyzn narażonych na stres pola walki. Nieorganiczne stany dysocjacyjne rzadko występują u osób starszych, u których może pojawić się bezcelowe włóczenie się po okolicy, brak dbałości o siebie. Zaburzenia zwykle utrzymują się nie dłużej niż jeden-dwa dni.

Wskazówki diagnostyczne

Ostateczne rozpoznanie wymaga stwierdzenia:

a/ częściowej lub całkowitej niepamięci wydarzeń świeżych, o charakterze urazowym lub stresowym (możliwym do ustalenia za pomocą wywiadu obiektywnego);

b/ brak organicznego uszkodzenia mózgu, zatrucia lub znacznego wyczerpania.

Rozpoznanie różnicowe. W organicznych zaburzeniach psychicznych zwykle stwierdza się inne przejawy zaburzeń czynności układu nerwowego oraz wyraziste i spójne objawy przymglenia świadomości, zaburzeń orientacji i wahań poziomu świadomości. Utrata pamięci wydarzeń najświeższych jest bardziej typowa dla stanów organicznych, niezależnie od jakichkolwiek prawdopodobnych wydarzeń urazowych czy problemów. Luki pamięciowe (ang. "blackouts") związane z nadużyciem alkoholu lub leków są czasowo ściśle związane z nadużyciem danego środka, zaś pokryte niepamięcią okresy nigdy nie mogą być odtworzone. W amnezji dysocjacyjnej nie występuje utrata pamięci świeżej typowa dla zespołu amnestycznego (zespół Korsakowa), w której bezpośrednie zapamiętywanie jest zachowane, ale przypominanie po 2-3 minutach pozostaje niemożliwe.

Amnezja po wstrząśnieniu mózgu lub poważnym urazie głowy ma zwykle charakter niepamięci wstecznej, choć w ciężkich przypadkach może pojawić się również niepamięć następcza. Amnezja dysocjacyjna jest najczęściej głównie niepamięcią wsteczną. Hipnoza lub odreagowanie znoszą jedynie niepamięć dysocjacyjną. Amnezja ponapadowa u chorych na padaczkę oraz stany osłupienia lub mutyzmu występujące u części chorych z psychozami schizofrenicznymi czy depresjami można zwykle różnicować dzięki obecności innych cech choroby podstawowej.

Najtrudniejsze jest różnicowanie ze świadomym udawaniem niepamięci (symulacją) i może zachodzić wówczas potrzeba wielokrotnych i szczegółowych badań, oceny osobowości przedchorobowej oraz motywacji. Świadoma symulacja niepamięci jest zazwyczaj związana z czytelnymi problemami dotyczącymi pieniędzy, zagrożenia śmiercią w czasie wojny lub możliwości skazania na karę uwięzienia lub śmierci.

Nie obejmuje: zaburzenie amnestyczne zależne od używania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (F10-F19 często z czwartym znakiem .6), amnezja BNO (R41.3), amnezja następcza (R41.1), amnezja wsteczna (R41.2), organiczny zespół amnestyczny nie wywołany przez alkohol (F04), ponapadowa amnezja w padaczce (G40.-).

F44.1 Fuga dysocjacyjna

Fugę dysocjacyjną charakteryzują wszystkie cechy amnezji dysocjacyjnej, a ponadto - pozornie celowa podróż poza miejsce zamieszkania lub pracy. Dbałość o siebie jest zachowana. W niektórych przypadkach osoba ujawnia nową tożsamość, zazwyczaj na okres kilku dni, choć czasami na dłuższy okres i to w sposób zadziwiająco pełny. Kierunek tak zorganizowanej podróży dotyczy nieraz miejsc wcześniej znanych i znaczących emocjonalnie. Choć okres fugi pokryty jest niepamięcią, zachowanie w czasie jej trwania może wydawać się osobom postronnym zupełnie prawidłowe.

Wskazówki diagnostyczne

Ostateczne rozpoznanie wymaga stwierdzenia:

a/ cech amnezji dysocjacyjnej (F44.0);

b/ celowego podróżowania poza najbliższą okolicę, znaną z codziennej rutyny (na podstawie danych od osób znających sytuację pacjenta, należy odróżnić podróżowanie od włóczenia się po najbliższej okolicy);

c/ zachowanie podstawowej troski o siebie (jedzenie, mycie się itp.) i prostych interakcji z obcymi osobami (jak: kupowanie biletów czy benzyny, pytanie o drogę, zamawianie posiłków).

Rozpoznanie różnicowe. Różnicowanie z fugą ponapadową, występującą szczególnie w padaczce skroniowej, jest zazwyczaj łatwe ze względu na dane z wywiadu (wskazujące na padaczkę), brak wydarzeń stresowych czy bieżących problemów oraz mniej celowe i bardziej fragmentaryczne działania i podróże (u pacjentów z padaczką).

Podobnie jak w przypadku amnezji dysocjacyjnej, różnicowanie fugi ze świadomą symulacją bywa bardzo trudne.

F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor dysocjacyjny)

Zachowanie osoby spełnia kryteria charakterystyczne dla osłupienia, ale badania nie dostarczają dowodu na obecność przyczyn somatycznych. Podobnie, jak w innych zaburzeniach dysocjacyjnych, istnieje wyraźna przyczyna psychogenna czy to w postaci aktualnych stresujących wydarzeń, czy też wyraźnych problemów interpersonalnych lub społecznych.

Osłupienie rozpoznaje się na podstawie bardzo znacznego ograniczenia lub zupełnego braku ruchów dowolnych i braku prawidłowej reakcji na takie bodźce zewnętrzne, jak: światło, hałas i dotyk. Przez długie okresy czasu, osoba leży lub siedzi przeważnie nieruchomo. Występuje całkowity lub niemal całkowity brak wypowiedzi słownych i spontanicznych ruchów dowolnych. Napięcie mięśniowe, postawa, oddychanie oraz czasem otwieranie oczu i skoordynowane ruchy gałek ocznych zwykle wskazują, że pacjent nie śpi ani nie jest nieprzytomny, chociaż pojawiać się mogą płytkie zaburzenia przytomności.

Wskazówki diagnostyczne

Dla ostatecznego rozpoznania są wymagane:

a/ osłupienie, jak w powyższym opisie;

b/ brak innych zaburzeń psychicznych czy fizycznych, które mogłyby być przyczyną osłupienia i

c/ stwierdzenie świeżych wydarzeń stresujących lub bieżących problemów.

Rozpoznanie różnicowe. Osłupienie dysocjacyjne należy różnicować z osłupieniem katatonicznym oraz depresyjnym lub maniakalnym. Osłupienie schizofreniczne często bywa poprzedzane przez objawy czy zachowania wskazujące na schizofrenię. Osłupienia depresyjne lub maniakalne rozwijają się stosunkowo powoli, a więc decydujące mogą tu być dane z wywiadu obiektywnego. W wielu krajach osłupienia depresyjne i maniakalne są coraz rzadsze ze względu na coraz bardziej powszechne wczesne leczenie zespołów afektywnych.

F44.3 Trans i opętanie

Są to zaburzenia, w których występuje przejściowa utrata zarówno poczucia własnej tożsamości, jak i pełnej orientacji w otoczeniu. W niektórych przypadkach osoba działa tak, jakby była owładnięta przez inną osobowość, ducha, bóstwo czy "siłę". Uwaga i świadomość mogą być zwężone, skoncentrowane jedynie na jednym czy dwóch aspektach najbliższego środowiska, często też występuje ograniczony, powtarzający się schemat ruchów, pozycji ciała i wypowiedzi. Należy tu zaliczać tylko te stany transu, które są niezależne od woli i niechciane, przeszkadzają w codziennym życiu, występują (lub utrzymują się przez dłuższy czas) poza akceptowanymi w danej kulturze sytuacjami religijnymi czy obyczajami.

Nie należy tu włączać stanów transu występujących w przebiegu psychoz schizofrenicznych, innych ostrych psychoz z omamami i urojeniami, czy w osobowości mnogiej. Kategorii tej nie należy również używać w przypadku, gdy stan transu uważany jest za ściśle związany z jakimś zaburzeniem fizycznym (takim, jak padaczka skroniowa lub zatrucie substancjami psychoaktywnymi).

F44.4 - F44.7 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu i czucia

W zaburzeniach tych występuje utrata lub utrudnienie wykonywania ruchów dowolnych albo utrata czucia (zwykle skórnego). Pacjent wydaje się więc chory fizycznie, choć nie można stwierdzić żadnej choroby uzasadniającej obecność objawów. Obserwowane objawy często odpowiadają wyobrażeniom pacjenta o chorobie fizycznej, choć rozmijają się z prawami fizjologii czy anatomii. Ponadto ocena stanu psychicznego pacjenta i jego sytuacji społecznej zazwyczaj sugeruje, że niesprawność wynikająca z utraty czynności pomaga pacjentowi w ucieczce od nieprzyjemnej sytuacji konfliktowej lub pośrednio - w uzewnętrznieniu potrzeby zależności lub złości. Choć problemy czy konflikty mogą być oczywiste dla innych, pacjent często zaprzecza ich istnieniu i całe przeżywane cierpienie przypisuje objawom lub wynikającej z nich niesprawności.

Stopień niesprawności jako wynik wymienionych typów objawów zmienia się w różnych sytuacjach, zależnie od rodzaju i liczby aktualnie obecnych osób oraz od stanu emocjonalnego pacjenta. Innymi słowy - oprócz podstawowej i utrzymującej się utraty ruchów lub czucia, która nie podlega świadomej kontroli, występować może zmienna ilość zachowań mających na celu przyciągnięcie uwagi.

U niektórych pacjentów objawy zazwyczaj rozwijają się w ścisłym związku ze stresem psychologicznym, ale u innych związek ten nie jest widoczny. Może zwracać uwagę spokojna akceptacja poważnej niesprawności ("belle indifférence"), ale nie jest ona powszechna. Zjawisko takie obserwuje się również u osób dobrze przystosowanych w obliczu oczywistej i poważnej choroby fizycznej.

Do często spotykanych należą nieprawidłowości osobowości przedchorobowej oraz zaburzenia związków z innymi ludźmi. Często też u bliskich krewnych i przyjaciół występują lub występowały choroby fizyczne, o objawach przypominających objawy u pacjenta. Łagodne i przemijające odmiany tych zaburzeń spotyka się często w okresie młodzieńczym, szczególnie u dziewcząt, lecz postacie przewlekłe spotyka się zwykle u młodych dorosłych. U nielicznych osób powstaje powtarzający się wzorzec reagowania na stres takimi właśnie zaburzeniami, który może nadal pojawiać się w wieku średnim i starszym.

Włączone są tutaj zaburzenia obejmujące tylko utratę czucia. Zaburzenia obejmujące takie dodatkowe wrażenia (jak ból) oraz inne złożone odczucia, w których pośredniczy układ nerwowy autonomiczny, należą do "zaburzeń pod postacią somatyczną" (F45.-).

Wskazówki diagnostyczne

Rozpoznanie to należy ustalać z dużą ostrożnością, gdy występują organiczne schorzenia układu nerwowego, jak też u osób uprzednio dobrze przystosowanych, z prawidłowymi związkami rodzinnymi i społecznymi.

Dla ostatecznego rozpoznania:

a/ niestwierdzanie dowodów występowania zaburzeń somatycznych,

b/ dobra znajomość sytuacji psychologicznej i społecznej oraz związków osobowych pacjenta, pozwalająca na wiarygodne wskazanie w nich przyczyny zaburzeń.

Rozpoznanie powinno zachować charakter prawdopodobnego czy tymczasowego, dopóki zachodzi jakakolwiek wątpliwość, co do możliwości udziału schorzeń somatycznych (w tym neurologicznych) lub jeśli zrozumienie psychologicznych mechanizmów pojawienia się zaburzeń jest niemożliwe. W przypadkach niejasnych lub nietypowych zawsze należy brać pod uwagę możliwość późniejszego ujawnienia się poważnych zaburzeń fizycznych czy psychicznych.

Rozpoznanie różnicowe. Dysocjacyjne zaburzenia ruchu i czucia można mylić z wczesnymi stadiami postępujących zaburzeń neurologicznych, szczególnie stwardnienia rozsianego i układowego tocznia rumieniowatego. Szczególnie trudny problem stanowią pacjenci reagujący na wczesne stadia stwardnienia rozsianego poczuciem cierpienia (distresem) i zachowaniem przyciągającym uwagę (attention-seeking) otoczenia. Do wyjaśnienia wątpliwości diagnostycznych często potrzebne są długotrwałe badania i obserwacja.

Różnorodne i niejasne skargi somatyczne należy klasyfikować w innym miejscu - jako zaburzenia pod postacią somatyczną (F45.-) lub neurastenię (F48.0).

Pojedyncze objawy dysocjacyjne mogą pojawić się podczas takich poważnych zaburzeń psychicznych, jak schizofrenia czy ciężka depresja, lecz obecność tych zaburzeń zazwyczaj nie budzi wątpliwości a w diagnostyce oraz kodowaniu należy przyznać im pierwszeństwo przed objawami dysocjacyjnymi.

Świadoma symulacja utraty ruchów czy czucia jest często bardzo trudna do odróżnienia od dysocjacyjnych. Decyzję należy opierać na szczegółowej obserwacji i dobrym poznaniu osobowości pacjenta, okoliczności towarzyszących początkowi zaburzenia i ewentualnych konsekwencji tak wyzdrowienia, jak i przedłużającej się niesprawności.

F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

Najpowszechniejszą formą dysocjacyjnego zaburzenia ruchu jest utrata możności poruszania całością lub częścią kończyny (lub kończyn). Pojawić się może częściowy niedowład z osłabieniem lub ograniczeniem ruchów lub całkowite porażenie.

Mogą być widoczne, szczególnie w odniesieniu do kończyn dolnych, różne formy i różny stopień zaburzeń koordynacji ruchów (ataksja), prowadzące do dziwacznych zaburzeń równowagi czy niemożności stania bez pomocy (astazja-abazja). Pojawić się również może przesadne drżenie lub trzęsienie się jednej czy więcej kończyn lub całego ciała. Objawy mogą łudząco przypominać jedną z postaci ataksji, apraksję, akinezę, afonię, dyzartrię, dyskinezy czy niedowład lub porażenie.

Obejmuje: psychogenna afonia, psychogenna dysfonia.

F44.5 Drgawki dysocjacyjne

Drgawki dysocjacyjne (napady rzekome) mogą charakterem ruchów bardzo dokładnie naśladować napady padaczkowe, natomiast w tych przypadkach rzadko dochodzi do przygryzienia języka, poważnego uszkodzenia ciała z powodu upadku, czy do nieświadomego oddania moczu. Utrata świadomości nie występuje albo jest zastępowana przez stan osłupienia lub trans.

F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia zmysłowego

Znieczulone obszary skóry często mają granice, które bardziej wskazują na ich związek z wyobrażeniami pacjenta na temat funkcjonowania ciała niż z odpowiednią wiedzą medyczną. Występują też niekiedy dysproporcje między rodzajami czucia, których nie można wytłumaczyć zmianami neurologicznymi. Utracie czucia mogą towarzyszyć skargi na parestezje.

Utrata wzroku w zaburzeniach dysocjacyjnych rzadko jest całkowita, częściej jest to utrata ostrości wzroku, ogólne zamazanie obrazu czy "widzenie tunelowe". Pomimo skarg na utratę wzroku, ogólna ruchliwość i sprawność motoryczna pozostają często zaskakująco dobre.

Dysocjacyjna głuchota i utrata węchu występują znacznie rzadziej niż zaburzenia czucia i widzenia.

Obejmuje: głuchota psychogenna.

F44.7 Mieszane zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Należy tu kodować zaburzenia mieszane, składające się z opisanych powyżej (F44.0-F44.6).

F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.80 Zespół Gansera

Należy tu kodować opisany przez Gansera zespół zaburzeń cechujący się "przybliżonymi odpowiedziami", którym zazwyczaj towarzyszy kilka objawów dysocjacyjnych często pojawiających się w okolicznościach sugerujących etiologię psychogenną.

F44.81 Osobowość mnoga

Zaburzenie obserwowane rzadko, utrzymują się kontrowersje, w jakim stopniu jest ono jatrogenne lub specyficzne kulturowo. Istotną cechą jest pojawianie się u jednej osoby dwóch lub więcej odrębnych osobowości, przy czym w danej chwili ujawnia się tylko jedna z nich. Każda z osobowości ma charakter pełny, z własnymi, odrębnymi wspomnieniami, zachowaniem i preferencjami. Mogą one wyraźnie kontrastować z pojedynczą osobowością przedchorobową.

W pospolitej postaci osobowości podwójnej, zwykle dominuje jedna osobowość, ale żadna z nich nie ma dostępu do wspomnień drugiej i prawie zawsze jedna nie uświadamia sobie istnienia drugiej. Pierwsze przejście od jednej osobowości do drugiej jest zazwyczaj nagłe i ściśle związane z wydarzeniami urazowymi. Późniejsze takie przejścia często ograniczają się do wydarzeń urazowych, stresowych, albo też występują w czasie sesji z terapeutą obejmujących relaksację, hipnozę lub odreagowanie.

F44.82 Przejściowe zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) w dzieciństwie i wieku młodzieńczym

F44.88 Inne określone zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

Obejmuje: psychogenne przymglenie, psychogenny stan pomroczny.

F44.9 Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne), nie określone

F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (somatoform disorders)

Główną cechą zaburzeń pod postacią somatyczną są powtarzające się skargi na objawy somatyczne (fizyczne), wraz z uporczywym domaganiem się kolejnych badań, pomimo ich negatywnych wyników i zapewniania przez lekarzy o braku fizycznych podstaw do występowania objawów. Jeżeli współistnieją jakiekolwiek zaburzenia somatyczne, nie wyjaśniają one ani natury i nasilenia objawów, ani związanego z nimi cierpienia (distresu) i zaabsorbowania pacjenta. Nawet gdy początek i utrzymywanie się objawów ściśle wiążą się z przykrymi wydarzeniami życiowymi lub z trudnościami i konfliktami, pacjent zazwyczaj przeciwstawia się sugestiom o możliwości ich psychologicznego uwarunkowania. Bywa tak nawet w obecności wyraźnych objawów depresyjnych czy lękowych. Stopień, w jakim pacjent może zrozumieć psychologiczne czy somatyczne wytłumaczenie przyczyn swoich objawów jest często źródłem rozczarowania i frustracji zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.

Często obserwuje się zachowanie przyciągające uwagę (histrioniczne), szczególnie u pacjentów rozżalonych z powodu nieudanych prób przekonania lekarzy o fizycznych przyczynach ich zaburzeń i o potrzebie dalszych badań.

Rozpoznanie różnicowe. Różnicowanie z urojeniami hipochondrycznymi zwykle wymaga dobrego poznania pacjenta. Choć przekonania pacjenta są uporczywe i wydają się racjonalnie nieuzasadnione, stopień przeświadczenia o ich słuszności zazwyczaj zmienia się, choćby tylko w pewnym stopniu i na krótki okres, pod wpływem argumentów, wzmocnień i wyników któregoś z kolejnych badań lekarskich i dodatkowych. Ponadto, obecność nieprzyjemnych i budzących strach doznań somatycznych może być traktowana jako uwarunkowane kulturowo wyjaśnienie genezy i utrzymywania się przekonania o chorobie somatycznej.

Nie obejmuje: zaburzenia dysocjacyjne (F44.-), stereotypie ruchowe (F98.4), dyslalia (F80.0), seplenienie (F80.8), obgryzanie paznokci (F98.9), psychiczne lub behawioralne czynniki związane z zaburzeniami i chorobami sklasyfikowanymi w innym miejscu (F54), dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym czy chorobą somatyczną (F52.-), ssanie palca (F98.8), tiki w dzieciństwie i okresie młodzieńczym (F95.-), zespół Gilles de la Tourette'a (F95.29), trichotillomania (F63.3).

F45.0 Zaburzenie somatyzacyjne (z somatyzacją)

Główną cechę stanowią wielorakie, nawracające i często zmieniające się skargi somatyczne, które zazwyczaj utrzymują się kilka lat, zanim pacjent zostanie skierowany do psychiatry. Większość pacjentów ma za sobą długą i skomplikowaną historię kontaktów z placówkami podstawowej opieki zdrowotnej i opieki specjalistycznej, obejmującą liczne negatywne wyniki badań specjalistycznych i bezowocne operacje. Objawy mogą dotyczyć wszelkich części i układów ciała, ale do najczęstszych należą objawy ze strony układu trawiennego (ból, wzdęcia, odbijania, wymioty, nudności itp.) oraz nieprzyjemne doznania (swędzenie, pieczenie, cierpnięcie, drętwienie, bolesność itp.) lub wykwity skórne (wysypki). Pospolite są też skargi dotyczące sfery seksualnej i miesiączkowania.

Często występują wyraźna depresja i lęk, wymagające specyficznego leczenia.

Przebieg zaburzeń jest przewlekły i zmienny. Często wiąże się z długotrwałymi zaburzeniami funkcjonowania społecznego, rodzinnego, kontaktów interpersonalnych. Zaburzenie występuje znacznie częściej u kobiet, zazwyczaj zaczyna się we wczesnym okresie życia dorosłego.

Uzależnienie lub nadużywanie leków (zazwyczaj uspokajających i przeciwbólowych) wynika nierzadko z często podejmowanych kuracji lekami.

Wskazówki diagnostyczne

Ostateczne rozpoznanie wymaga stwierdzenia wszystkich z następujących cech:

a/ co najmniej dwuletni okres utrzymywania się wielorakich i zmiennych dolegliwości somatycznych przy braku adekwatnych przyczyn somatycznych;

b/ uporczywa odmowa akceptowania porad i zapewnień wielu lekarzy w sprawie nieobecności schorzeń somatycznych warunkujących objawy;

c/ pewne upośledzenie funkcjonowania społecznego i rodzinnego wynikające z obecnością dolegliwości i zmian zachowania.

Obejmuje: zespół wielorakich skarg, złożone zaburzenia psychosomatyczne.

Rozpoznanie różnicowe. W rozpoznaniu istotne jest różnicowanie z następującymi zaburzeniami.

Zaburzenia somatyczne. Pacjenci z długotrwałym zaburzeniem somatyzacyjnym mają takie same szanse na zachorowanie na niezależną od tego zaburzenia chorobę somatyczną, jak każdy inny człowiek w ich wieku. Jeśli więc wystąpi wyraźna zmiana w nasileniu poszczególnych skarg lub zmiana skarg somatycznych, sugerująca możliwość pojawienia się choroby somatycznej, konieczne są odpowiednie badania czy konsultacje.

Zaburzenia afektywne (depresyjne) i lękowe. Zaburzeniom somatyzacyjnym towarzyszą zwykle lęk i depresja o różnym nasileniu. Nie należy jednak oznaczać ich oddzielnie, o ile nie są na tyle wyraźne i uporczywe, aby uzasadniało to rozpoznanie zaburzeń depresyjnego lub lękowych. Wystąpienie wielorakich objawów somatycznych po 40 roku życia może być wczesnym przejawem pierwotnych zaburzeń depresyjnych.

Zaburzenie hipochondryczne. W zaburzeniach somatyzacyjnych nacisk położony jest przede wszystkim na same objawy i ich pojedyncze skutki, podczas gdy w zaburzeniach hipochondrycznych uwaga jest skierowana bardziej na obecność poważnego procesu chorobowego leżącego u podłoża objawów i na jego inwalidyzujące następstwa. Pacjent hipochondryczny prosi o dodatkowe badania w celu określenia lub potwierdzenia charakteru choroby leżącej u podłoża objawów, podczas gdy pacjent z zaburzeniem somatyzacyjnym domaga się leczenia w celu usunięcia objawów. W zaburzeniach somatyzacyjnych często występują okresy zwykle nasilonego nadużywania leków równocześnie z nieprzestrzeganiem zaleceń lekarskich (ang. "noncompliance"), podczas gdy pacjenci z zaburzeniami hipochondrycznymi obawiają się leków oraz związanych z nimi objawów ubocznych i często poprzez częste wizyty u różnych lekarzy upewniają się co do zasadności postępowania terapeutycznego.

Zaburzenia urojeniowe (jak schizofrenia z urojeniami hipochondrycznymi i zaburzenia depresyjne z urojeniami hipochondrycznymi). Dla zaburzeń urojeniowych typowa jest dziwaczność przekonań łącznie z mniejszą ilością objawów somatycznych o bardziej stałym obrazie.

Zaburzenia krótkotrwałe (np. trwające krócej niż 2 lata) i o mniej charakterystycznym obrazie lepiej jest klasyfikować jako zaburzenia pod postacią somatyczną, niezróżnicowane (F45.1).

F45.1 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane

Kategorię tę należy rozważyć, gdy skargi somatyczne są wielorakie, zmienne i uporczywe, ale brak jest pełnego i typowego obrazu klinicznego somatyzacji, na przykład nie ma gwałtownego i dramatycznego sposobu wyrażania skarg, liczba dolegliwości jest stosunkowo mała lub ze skargami nie wiąże się upośledzenia funkcjonowania społecznego i rodzinnego. Przyczyny zaburzeń o charakterze psychologicznym udaje się stwierdzić lub nie. Zgłaszane objawy nie są uwarunkowane chorobami somatycznymi. Jeżeli w grę wchodzi wyraźna możliwość obecności choroby somatycznej jako przyczyny objawów lub jeśli w czasie kodowania obserwacja psychiatryczna nie jest ukończona, należy się posłużyć innymi kategoriami, z odpowiednich rozdziałów ICD-10.

Obejmuje: niezróżnicowane zaburzenie psychosomatyczne.

Rozpoznanie różnicowe. Jak w przypadku pełnego zespołu zaburzeń somatyzacyjnych (F45.0).

F45.2 Zaburzenie hipochondryczne

Istotną cechą tych zaburzeń jest trwałe zaabsorbowanie pacjenta możliwością występowania u niego jednej lub liczniejszych, poważnych i postępujących chorób somatycznych. Pacjent ujawnia utrwalone skargi somatyczne i trwale skupia się na ich przejawach somatycznych. Prawidłowe czy pospolite odczucia i przejawy są często interpretowane jako nieprawidłowe i przykre, a cała uwaga skupiona jest często na jednym czy dwóch narządach lub układach. Pacjent może dokładnie określać konkretne zaburzenie czy zmianę somatyczną, których się obawia, ale mimo to stopień przekonania o ich istnieniu jest zmienny, czego przejawem jest duża zmienność skarg w czasie kolejnych wizyt u lekarza. Częste jest przekonanie, że obok choroby podstawowej może współwystępować inne jeszcze zaburzenie.

Często występuje wyraźna depresja lub lęk, co może uzasadniać potrzebę dodatkowego rozpoznania. Zaburzenie rzadko występuje po raz pierwszy po 50 roku życia, a przebieg zarówno objawów, jak i niesprawności jest zwykle przewlekły i zmienny. Nie występują utrwalone urojenia dotyczące funkcji i poszczególnych części ciała. Należy tu zaliczać obawy dotyczące obecności jednej lub większej liczby chorób (nozofobia).

Zespół ten występuje zarówno u kobiet, jak i mężczyzn i nie ma specjalnych cech występowania rodzinnego (w przeciwieństwie do somatyzacji).

Wiele osób, zwłaszcza z łagodniejszymi postaciami zaburzeń, pozostaje pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub innych specjalności niż psychiatria. Pacjenci ci często czują się urażeni skierowaniem do psychiatry, chyba że nastąpi ono na początku zaburzeń oraz przy właściwej współpracy pomiędzy lekarzem kierującym a psychiatrą. Stopień towarzyszącej zaburzeniu niewydolności jest bardzo zmienny. Niektórzy dzięki objawom manipulują i uzyskują dominację w rodzinie lub w relacjach społecznych, w przeciwieństwie do mniejszości, która funkcjonuje prawie normalnie.

Wskazówki diagnostyczne Dla ostatecznego rozpoznania należy stwierdzić obie z następujących cech:

a/ trwałe przekonanie o obecności co najmniej jednej poważnej choroby somatycznej warunkującej zgłaszany objaw lub objawy, chociaż w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie stwierdza się odpowiednich przyczyn, albo uporczywe skupianie się na domniemanym zniekształceniu czy zmianie budowy ciała;

b/ uporczywy brak akceptacji wyników porad i zapewnień różnych lekarzy, że objawy nie są związane z żadną chorobą somatyczną czy odchyleniem od normy.

Obejmuje: zaburzenia obrazu ciała (ang. body dysmorphic disorder), dysmorfofobia (nieurojeniowa), nerwica hipochondryczna, hipochondria, nozofobia.

Rozpoznanie różnicowe. Istotne jest różnicowanie z następującymi zaburzeniami.

Zaburzenia somatyzacyjne. Nacisk raczej na obecność zaburzenia i na jego przyszłe konsekwencje niż na poszczególne objawy, jak to ma miejsce w zaburzeniach somatyzacyjnych. W zaburzeniach hipochondrycznych uwaga pacjenta skupiona jest raczej na jednym lub dwóch stale zgłaszanych zaburzeniach somatycznych niż na liczniejszych i bardziej zmiennych możliwościach cechujących zaburzenie somatyzacyjne. Zaburzeń hipochondrycznych nie cechują ani wyraźne różnice częstości występowania u kobiet lub mężczyzn, ani jakiekolwiek szczególne obciążenie rodzinne.

Zaburzenia depresyjne. Jeśli objawy depresji dominują i wyprzedzają pojawienie się skarg hipochondrycznych, zaburzenie depresyjne uznać należy za pierwotne.

Zaburzenia urojeniowe. W zaburzeniach hipochondrycznych przekonania nie mają trwałości charakterystycznej dla zaburzeń depresyjnych lub schizofrenicznych z urojeniami somatycznymi. Zaburzenia, w których pacjent jest przekonany, że ma nieprzyjemny wygląd lub ulega fizycznemu zniekształceniu należy klasyfikować jako zaburzenia urojeniowe (F22.-).

Zaburzenia lękowe i stany paniki. Somatyczne przejawy lęku są czasem interpretowane jako oznaki poważnej choroby somatycznej, ale w zaburzeniach tych pacjent zazwyczaj uspokaja się po wyjaśnieniu mechanizmów psychologicznych i nie pojawia się przekonanie o obecności choroby somatycznej.

F45.3 Zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące pod postacią somatyczną

Objawy zgłaszane przez pacjenta przypominają zaburzenia funkcji układu lub narządu, który jest głównie lub wyłącznie unerwiony i kontrolowany przez układ nerwowy autonomiczny - tj. układu krążenia, pokarmowego czy oddechowego. (Czasem może tu być częściowo włączony również układ moczowo-płciowy). Najczęściej spotykane i charakterystyczne przykłady dotyczą układu sercowo-naczyniowego ("nerwica serca"), układu oddechowego (psychogenna hiperwentylacja i czkawka), układu pokarmowego ("nerwica żołądka" i "biegunka nerwicowa"). Zazwyczaj występują dwa typy objawów, jednak żaden z nich nie wskazuje na organiczne zaburzenie dotkniętego narządu czy układu. Pierwszy typ, na którym najczęściej opiera się omawiane rozpoznanie, charakteryzują obiektywnie dostrzegalne oznaki pobudzenia układu autonomicznego, jak: przyspieszona akcja serca, pocenie się, zaczerwienienie czy drżenie. Drugi typ charakteryzują objawy bardziej indywidualne, subiektywne i niespecyficzne, jak: uczucie wędrujących bólów, pieczenia, ciężkości, ściskania czy odczucie wzdęcia albo rozdymania, które często odnoszone są przez pacjenta do określonego narządu czy układu (mogą to być również objawy z zakresu układu autonomicznego). Obraz kliniczny jest połączeniem wyraźnego udziału układu autonomicznego z niespecyficznymi skargami subiektywnymi oraz trwałym odnoszeniem objawów do określonego narządu czy układu, jako przyczyny zaburzenia.

U wielu z tych pacjentów występuje również stres psychologiczny lub aktualne trudności i problemy, które wiążą się z zaburzeniem. Jednakże u dużej części chorych nie można znaleźć takiego związku, choć skądinąd wyraźnie spełniają oni kryteria właściwe dla tego zaburzenia.

W niektórych z tych zaburzeń mogą także występować pewne łagodne zaburzenia funkcji fizjologicznych, jak: czkawka, wzdęcia, wiatry czy hiperwentylacja. Jednakże nie zaburzają one podstawowych funkcji fizjologicznych danego narządu czy układu.

Wskazówki diagnostyczne

Ostateczne rozpoznanie wymaga wszystkich z następujących:

a/ objawy pobudzenia układu autonomicznego, jak: przyspieszona akcja serca, drżenie, zaczerwienienie, które są uporczywe i przykre;

b/ dodatkowe objawy subiektywne związane z określonym narządem czy układem;

c/ nadmierna koncentracja na możliwości poważnego (choć często nieprecyzyjnie określonego) zaburzenia określonego narządu czy układu i przykre jej przeżywanie, które utrzymuje się pomimo wyjaśnień i zapewnień lekarzy;

d/ brak potwierdzonych, istotnych zaburzeń struktury lub funkcji określonego układu lub narządu.

Rozpoznanie różnicowe. Różnicowanie z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi opiera się na stwierdzonej dominacji takich psychologicznych składników stanu wzbudzenia autonomicznego, jak strach lub lękowe unikanie oraz na braku stałego "ogniska" somatycznego dla innych objawów. W zaburzeniach somatyzacyjnych mogą występować objawy autonomiczne, ale nie są one ani stałe, ani dominujące w porównaniu z wieloma innymi doznaniami i odczuciami, a objawy nie są uporczywie przypisywane jednemu określonemu układowi czy narządowi.

Nie obejmuje: czynniki psychologiczne i behawioralne w zaburzeniach czy chorobach zaklasyfikowanych w innym miejscu (F54)

W celu zaklasyfikowania poszczególnych zaburzeń tej grupy można zastosować piąty znak, wskazujący narząd czy układ uważany przez pacjenta za źródło objawów.

F45.30 Serce i układ krążenia

Obejmuje: nerwica serca, zespół Da Costy, asthenia neurocirculatoria.

F45.31 Górny odcinek przewodu pokarmowego

Obejmuje: nerwica żołądka, psychogenne: aerofagia, czkawka, niestrawność, kurcz wpustu.

F45.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego

Obejmuje: psychogenne wzdęcia (wiatry), colon irritabile (zespół drażliwego jelita grubego), biegunka psychogenna (gazowa, diarrhoea gas syndrome)

F45.33 Układ oddechowy

Obejmuje: psychogenne postaci kaszlu i hiperwentylacji

F45.34 Układ moczowo-płciowy

Obejmuje: psychogenne zwiększenie częstotliwości oddawania moczu, dysuria

F45.38 Inne narządy czy układy

F45.4 Uporczywe bóle psychogenne

Dominującą cechą tych zaburzeń jest uporczywy, silny i przykry ból, którego geneza nie może być w pełni wyjaśniona procesami fizjologicznymi ani obecnością zaburzeń somatycznych. Ból występuje w związku z konfliktem czy problemami psychospołecznymi, których nasilenie pozwala sądzić, że są podstawową przyczyną zaburzeń. Objawy te powodują zwiększenie zainteresowania pacjentem - zarówno jego osobą, jak i stanem zdrowia.

Kategoria ta nie obejmuje bólu zaliczanego do bólów psychogennych, występujących w przebiegu depresji lub schizofrenii. Ból spowodowany znanymi czy domniemanymi mechanizmami psychofizjologicznymi, jak bóle napięciowe czy migrenowe, wciąż zaliczanymi do bólów psychogennych należy określać symbolem F45 (czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach) wraz z kodem dodatkowym z innych części ICD-10 (np. migrena G43.-).

Obejmuje: psychalgia, psychogenne bóle krzyża lub głowy, zaburzenia bólowe psychogenne.

Rozpoznanie różnicowe. Najczęstszym problemem jest różnicowanie tych zaburzeń z histrionicznie przetworzonym bólem uwarunkowanym organicznie. Pacjent z bólem organicznym, u którego nie ustalono jeszcze ostatecznego rozpoznania choroby somatycznej, często przeżywa obawy lub złość, co może być źródłem zachowań mających na celu przyciąganie uwagi (attention-seeking). Różnorodne bóle i pobolewania często występują w zaburzeniach somatyzacyjnych, ale nie są tak uporczywe ani dominujące, jak inne skargi.

Nie obejmuje: bóle krzyża BNO (M54.9), ból BNO (ostry/przewlekły) (R52.-), napięciowe bóle głowy (G44.2).

F45.8 Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną

W powstawaniu dolegliwości nie pośredniczy tu układ nerwowy autonomiczny i są one ograniczone do określonych układów czy części ciała, co kontrastuje z wielorakimi i często zmieniającymi się skargami dotyczącymi lokalizacji objawów i dolegliwości w zaburzeniach somatyzacyjnych (F45.0) oraz w niezróżnicowanych zaburzeniach pod postacią somatyczną (F45.1). Nie ma tu także uszkodzenia tkanek.

Należy tu także zaliczać wszelkie zaburzenia czucia nie spowodowane przyczyną fizyczną i ściśle związane w czasie ze stresującymi wydarzeniami lub problemami które powodują znaczne zwiększenie zainteresowania pacjentem - zarówno jego osobą, jak i stanem zdrowia. Dobrymi przykładami są też takie często spotykane skargi, jak uczucie obrzmienia, drgania skóry i parestezje (mrowienie i/lub drętwienie). Do tej grupy należy zaliczać następujące zaburzenia:

a/ "globus hystericus" (uczucie gałki w gardle powodujące zaburzenia połykania) i inne formy zaburzeń połykania;

b/ psychogenny kręcz karku i inne kurczowe zaburzenia ruchowe (ale z wyłączeniem zespołu Gilles de la Tourette'a);

c/ świąd psychogenny (ale z wyłączeniem takich określonych uszkodzeń skóry, jak uwarunkowane psychogennie: łysienie plackowate, zapalenie skóry, wyprysk czy pokrzywka /F54/);

d/ psychogenne zaburzenia miesiączkowania (dysmenorrea) (ale z wyłączeniem dyspareunii i oziębłości (F52.0);

e/ zgrzytanie zębami.

F45.9 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone

Obejmuje: nie określone zaburzenia psychofizjologiczne lub psychosomatyczne

F48 Inne zaburzenia nerwicowe

F48.0 Neurastenia

W obrazie klinicznym tego zaburzenia istnieją znaczące różnice kulturowe. Występują dwie podstawowe odmiany zachodzące na siebie. W pierwszej, dominującą cechę stanowią skargi na wzmożone zmęczenie po wysiłku umysłowym, często związane z pewnym obniżeniem sprawności zawodowej i efektywności w wykonywaniu codziennych zadań. Męczliwość psychiczna jest najczęściej opisywana jako nieprzyjemne dla przeżywającego pojawienie się rozpraszających skojarzeń czy wspomnień, trudności w koncentracji i ogólnie mniej efektywne myślenie. W drugim typie, pacjenci podkreślają cielesne uczucie osłabienia fizycznego i wyczerpania nawet po minimalnym wysiłku, któremu towarzyszy uczucie bólów mięśniowych i niemożności odprężenia się. W obu typach powszechnie występują też inne rozmaite nieprzyjemne doznania fizyczne, takie jak zawroty i napięciowe bóle głowy oraz poczucie ogólnego rozchwiania. Martwienie się pogarszaniem samopoczucia psychicznego i fizycznego, drażliwość, anhedonia oraz depresja i lęk o różnym nasileniu są również częste. Często bywa zaburzona pierwsza i środkowa faza snu, ale może też dominować nadmierna senność (hipersomnia).

Wskazówki diagnostyczne

Do ostatecznego rozpoznania niezbędne są następujące elementy:

a/ albo uporczywe i męczące (stwarzające distres) skargi na zwiększone zmęczenie po wysiłku umysłowym, albo również uporczywe i męczące skargi na osłabienie fizyczne i uczucie wyczerpania po minimalnym wysiłku fizycznym;

b/ co najmniej dwa spośród następujących:

- bóle mięśniowe,

- zawroty głowy,

- napięciowe bóle głowy,

- zaburzenia snu,

- niezdolność odprężania się,

- drażliwość,

- niestrawność;

c/ żadne z występujących objawów autonomicznych lub depresyjnych nie są wystarczająco trwałe ani nasilone, by spełniać kryteria innego, bardziej określonego zaburzenia wymienionego w tej klasyfikacji.

Obejmuje: zespół zmęczenia

Rozpoznanie różnicowe. W wielu krajach neurastenia w zasadzie nie jest używaną kategorią diagnostyczną. Wiele spośród rozpoznawanych tak przed laty stanów spełnia kryteria zaburzenia depresyjnego lub lękowego. W praktyce klinicznej spotyka się jednak przypadki odpowiadające opisowi neurastenii bardziej niż jakiemukolwiek innemu zaburzeniu. Wydaje się, że w niektórych kulturach przypadki te są częstsze niż w innych. Jeśli kategoria diagnostyczna "neurastenia" jest stosowana, należy najpierw dążyć do wykluczenia zaburzeń depresyjnych oraz zaburzeń lękowych. Znamionami omawianego tu zespołu są: akcentowanie przez pacjenta męczliwości i osłabienia oraz zaniepokojenie obniżoną sprawnością umysłową i fizyczną (w przeciwieństwie do zaburzeń pod postacią somatyczną, gdzie skargi cielesne i skupienie się na chorobie fizycznej dominują w obrazie zaburzenia). Jeśli zespół neurasteniczny rozwija się w następstwie choroby somatycznej (szczególnie grypy, wirusowego zapalenia wątroby czy mononukleozy zakaźnej), należy uwzględnić również to drugie rozpoznanie.

Nie obejmuje: astenia BNO (R53), zespół wypalenia (Z73.0), zespół złego samopoczucia i przemęczenia (R53), zespół przemęczenia powirusowy (G93.3), psychastenia (F48.8).

F48.1 Zespół depersonalizacji-derealizacji

Zaburzenie, w którym osoba skarży się, że jej aktywność psychiczna, ciało lub/i otoczenie ulegają jakościowej zmianie, stają się nierealne, odległe lub zautomatyzowane. Pacjenci mogą odczuwać, że nie mają już swojego własnego myślenia, wyobrażeń czy pamięci, że ich ruchy i zachowanie są w jakiś sposób jakby nie ich własne, że ciało wydaje się bez życia, oderwane lub wynaturzone, że otoczenie wydaje się bezbarwne, zamarłe i wygląda sztucznie albo jest jak scena, na której ludzie odgrywają wymyślone role. Niekiedy mają wrażenie, że patrzą na siebie z zewnątrz, z odległości lub jakby byli martwi. Skarga na utratę uczuć jest najczęstszą wśród tych różnorodnych zjawisk.

Liczba osób przeżywających to zaburzenie w czystej, odrębnej postaci jest mała. Częściej zjawiska depersonalizacji-derealizacji występują w kontekście zaburzeń depresyjnych, zaburzeń z lękiem fobicznym oraz zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Elementy tego zespołu mogą też występować u osób zdrowych psychicznie w stanach przemęczenia, deprywacji sensorycznej, zatrucia substancjami halucynogennymi lub jako zjawisko hipnagogiczne. Zjawiska derealizacyjno-depersonalizacyjne są podobne do tzw. "przeżyć z pobliża śmierci" (ang. "near-death-experiences") związanych z sytuacją skrajnego zagrożenia utratą życia.

Wskazówki diagnostyczne

Dla ostatecznego rozpoznania należy stwierdzić punkt (a) albo (b) każde odrębnie lub razem, a ponadto (e) i (d):

a/ objawy depersonalizacji, tzn. osoba czuje, że jej własne uczucia i przeżycia są oddalają się, oddzielają się od niej, nie należą do niej, giną i in.;

b/ objawy derealizacji, tzn. przedmioty, ludzie i/lub otoczenie wydają się nierealne, sztuczne, odległe, bezbarwne, bez życia i in.;

c/ traktowanie tej zmiany jako zjawiska subiektywnego i spontanicznego, nie spowodowane przez zewnętrzne siły czy przez innych (tj. zachowanie wglądu);

d/ jasne, niezaburzone postrzeganie i brak zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego lub padaczki.

Rozpoznanie różnicowe. Zaburzenie to należy różnicować z innymi zaburzeniami, w których występuje lub jest przeżywane poczucie "zmiany osobowości", jak: schizofrenia (urojenia zmiany osoby albo przeżywanie owładnięcia lub oddziaływania), zaburzenia dysocjacyjne (gdzie brakuje świadomości zmiany) i niektóre przypadki wczesnych stadiów otępienia. Derealizacja i depersonalizacja jako zjawiska wtórne może występować w aurze przed napadami padaczki skroniowej i w niektórych stanach ponapadowych.

Jeżeli zespół depersonalizacji-derealizacji występuje jako część spełniających odpowiednie kryteria diagnostyczne zaburzeń depresyjnych, zaburzeń z lękiem fobicznym, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych lub schizofrenicznych, pierwszeństwo w rozpoznaniu należy dać temu drugiemu zaburzeniu - jako rozpoznaniu głównemu.

F48.8 Inne określone zaburzenia nerwicowe

Kategoria ta obejmuje mieszane zaburzenia zachowania, sądzenia i emocji o niepewnej etiologii i pozycji nozologicznej, które występują szczególnie często w pewnych kulturach. Przykłady: zespół Dhat (nieuzasadniona obawa o osłabiający wpływ wytrysku nasienia), koro (niepokój i strach, że penis ulegnie wciągnięciu do brzucha i spowoduje śmierć) i latah (zachowania o cechach naśladowania i reakcji zautomatyzowanych). Ścisły związek tych zespołów z akceptowanymi w miejscowej kulturze przekonaniami i schematami zachowania wskazuje, że prawdopodobnie nie należy ich uważać za urojeniowe.

Obejmuje: zespół Briqueta, zespół Dhat, koro, latah, nerwica zawodowa, w tym skurcz pisarski, psychastenia, nerwica psychasteniczna, omdlenie psychogenne.

F48.9 Zaburzenia nerwicowe, nie określone

Obejmuje: nerwica BN.

6

---