N

a początku należałoby wyjaśnić co to jest w ogóle świadomość. W języku łacińskim świadomość pochodzi od wyrazu conscientia, gdzie con oznacza - „z”, a scienta - „wiedza”. Conscienta to wiedza dzielona z kimś, często wiedzę tajną. Jednak w metaforycznym sensie może oznaczać wiedzę dzieloną z samym sobą, wskazując na intymny, dostępny jedynie dla doświadczającego, charakter świadomego doświadczenia.

Świadomością nazywamy optymalny stan aktywacji ośrodkowego układu nerwowego. Umożliwia on samo orientację, rozumianą jako zdolność rozpoznania własnych procesów psychicznych jak również orientację w otoczeniu.

Neuroanatomicznym podłożem świadomości jest układ siatkowaty, który składa się z części zstępującej i wstępującej oraz współpracujący z nim układ limbiczny.

Następnym zagadnieniem, które trzeba wyjaśnić jest zaburzenie świadomości. Są to objawy psychopatologiczne, które cechuje utrudniony kontakt z otoczeniem, zmniejszenie zdolności postrzegania i pojmowania zjawisk zachodzących w otoczeniu i własnym życiu chorego. Charakteryzuje się także trudnościami przypominania dawnych faktów oraz zapamiętywania bieżących zdarzeń.

Przyczyn zaburzeń świadomości jest wiele i można je podzielić na dwie zasadnicze grupy:
1. Pierwotne zaburzenie świadomości — uszkodzenie i proces chorobowy dotyczy samego mózgu, ma to miejsce w udarach mózgu, krwotokach podpajęczynówkowych, zapaleniach opon i mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych, guzach mózgu i padaczce.
2. Wtórne zaburzenie świadomości — uszkodzenie mózgu jest następstwem chorób pozamózgowych, ogólnoustrojowych lub narządowych. Ważniejsze przyczyny wtórnych zaburzeń świadomości są następujące:
a) zatrucia (CO, alkoholem, środkami nasennymi i uspokajającymi),
b) szkodliwe działanie czynników fizycznych (przegrzanie, ochłodzenie, porażenie prądem lub promieniowaniem jonizującym),
c) zakażenie ogólne (toksyny bakteryjne),
d) wstrząsy anafilaktyczne,
e) zaburzenia krążenia ogólnego,
f) zatrucia wewnątrzpochodne (śpiączka cukrzycowa, hipoglikemiczna, mocznicowa, tarczycowa, nadnerczowa oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej)

U dzieci zaburzenia świadomości występują przy zapaleniu mózgu, w mechanicznych urazach czaszki z objawami wstrząśnienia i stłuczenia mózgu, w padaczce i innych schorzeniach organicznych ośrodkowego układu nerwowego. Stwierdza się je również w stanach psychotycznych, w niektórych chorobach somatycznych, np. chorobach nerek, wątroby, w pewnych zespołach metabolicznych takich jak cukrzyca, niedocukrzenie, mocznica, kwasica.

Zaburzenia świadomości dzielimy na:

1. ilościowe

2. jakościowe

Obydwa rodzaje zawierają następujące cechy wspólne:

• różnie nasilone cechy dezorientacji,

• izolację od realnej rzeczywistości, wyrażoną poprzez fragmentaryczne spostrzeganie otoczenia oraz trudności na skupieniu uwagi,

• utrudnianie toku myślenia poprzez różnego stopnia splątanie toku myślenia,

• zaburzenia procesu pamięci.

Ilościowe zaburzenia świadomości polegają na stopniowym ilościowym nasileniu wymienionych wyżej zaburzeń. W zależności od ich nasilenia wyodrębniamy:
1. przymglenie świadomości (obnubilatio) - w którym przytomność oraz kontakt słowny z chorym dzieckiem jest zachowany, ale jego procesy myślowe są zwolnione, z trudem pojmuje sens zadanych pytań i odpowiada na nie z dużym opóźnieniem,
2. senność (sornnoletio) - do wcześniej wyliczonych objawów dołącza się spowolnienie ruchowe, nieostre postrzeganie oraz słabe pojmowanie zjawisk bieżących podobnie jak w senności fizjologicznej. Chore dziecko ma stałą tendencję do zasypiania, stąd kontakt z nim nie jest ciągły,
3. półśpiączka (sopor) - stwierdza się już brak reakcji na słowa, nie można już nawiązać kontaktu z chorym dzieckiem, reaguje ono już tylko poruszeniem głową, grymasem twarzy, machnięciem ręką, mruganiem, jękiem a także na silne bodźce słuchowe (klaskanie przy uchu), wzrokowe (świecenie latarką w oczy), lub bólowe (ukłucie igłą). Odruchy połykania i żucia są wybitnie osłabione.
4.śpiączka (coma) - następuje brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów fizjologicznych poza bardzo słabą reakcją źrenic na światło. Chore dziecko nie połyka płynów, mimowolnie oddaje mocz i kał.

Jakościowe zaburzenia świadomości cechuje ogromne bogactwo objawów, składających się na pewne zespoły, spośród których do najczęstszych u dzieci należą:

1. zespół majaczeniowy (delirum), jest spotykany głównie w stanach zapalnych mózgu o różnej etiologii, w ostrych chorobach zakaźnych i infekcjach wirusowych , w zatruciu grzybami, środkami chemicznymi, bieluniem i w następstwie ciężkiego urazu czaszki. Objawy zespołu majaczeniowego narastają stopniowo: na tle niepokoju, zmiennego nastroju (płacz przeplatany nadmierną wesołością), bólów głowy i znużenia, pojawia się stan przymglenia świadomości z zaburzenia orientacji dziecka co do czasu, miejsca i otoczenia przy zachowanej orientacji co do własnej osoby, tzn. dziecko nie wie, gdzie jest, nie umie podać aktualnej daty, nie poznaje bliskich sobie osób, ale prawidłowo podaje swoje imię, nazwisko, ile ma lat, gdzie mieszka itd. Do objawów tych dołączają się iluzje np. dziecko wiszące ubranie, bierze za stojąca postać ludzką i omamy wzrokowe chory widzi np. robaki, pełzające po kołdrze węże, skradające się potwory itp., którym towarzyszy z reguły podniecenie i lęk, z głośnym krzykiem i przerażeniem na twarzy. Objawy zespołu majaczeniowego mają przy tym wahania dobowe - zazwyczaj narastające wieczorem i nocą, a słabną w ciągu dnia. Trwają od kilku godzin do kilku dni. Po ich ustaniu pozostaje częściowa niepamięć z tego okresu.

2. Zespół pomroczny - zamroczeniowy (obnubilatio) ma wiele odmian, wśród których u dzieci najczęściej spotyka się tzw. Zamroczenie proste, występujące w przebiegu ostrych chorób zakaźnych, w następstwie urazu czaszki, z objawami wstrząśnienia i stłuczenia mózgu, w wielu chorobach układowych, a także w padaczce. Zamroczenie proste cechuje nagły początek i nagły koniec oraz krótki okres trwania (kilkanaście minut do 1 godziny), w którym dziecko ma zniesiony kontakt ze światłem zewnętrznym, brak orientacji w miejscu, czasie sytuacji, z objawami silnego podniecenia ruchowego, połączonego zwykle z agresją (rzuca się na osoby w otoczeniu, bije pięściami itd.) lub autoagresją (samokaleczy się) i zmianami nastroju w postaci gwałtownych, gniewnych lub lękowych dysforii. Po przebyciu zamroczenia prostego pozostaje całkowita niepamięć przebytych zdarzeń.

3. Zespół splątaniowy (ametywny) stanowi najczęściej poważne powikłanie ostrych chorób zakaźnych, niektórych chorób nowotworowych i wyniszczających np. białaczki, a także występuje po zatruciu grzybami (muchomorem sromotnikowym). Podobnie jak stan majaczeniowy, splątanie rozwija się stopniowo na tle złego samopoczucia, bezsenności, bólów głowy, niepokoju i często dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W zespole tym dominują zaburzenia orientacji co do miejsca i czasu z częściowym zachowaniem orientacji w ocenie sytuacji własnej choroby, a także zaburzenia toku myślenia z gonitwą myślową (zupełne porwanie wątku myślowego w skojarzeniach przypadkowych i powierzchownych), silny niepokój i lęk (dziecko miota się po łóżku i wykonuje szereg zbędnych ruchów). Czas utrzymywania się objawów splątaniowych może być bardzo długi (wiele tygodni), towarzyszy mu zwykle przymglenie świadomości, stąd po ustąpieniu splątania jest tylko częściowa niepamięć. Jakościowe zaburzenia świadomości zawsze obejmują pewien poziom ilościowych zaburzeń świadomości, których stopień intensywności u dzieci często jest bardzo płynny. Z przymglenia i senności patologicznej bardzo szybko może rozwinąć się stan pół śpiączki i śpiączki, która - jeśli pojawią się zaburzenia oddechowe z reguły prowadzi do zejścia śmiertelnego. Stąd wszelkie zaburzenia świadomości u dzieci zawsze są sygnałem do jak najszybszego ustalenia ich przyczyny i wnikliwej oceny ogólnego stanu chorego dziecka ze szczególnym zwróceniem uwagi na te objawy, które mogą ułatwić lekarzowi przynajmniej wstępne rozpoznanie np. temperatura i wilgotność skóry, zapach z jamy ustnej, typ i głębokość oraz szybkość oddechów, reakcje źrenic na światło i ich szerokość, obecność i symetria odruchów fizjologicznych, wysokość ciśnienia tętniczego krwi oraz ogólne zachowanie dziecka. Badanie przedmiotowe powinno być poprzedzone wywiadem od rodziców, a następnie potwierdzone badaniami pomocniczymi takimi jak nakłucie lędźwiowe, eeg, stężenie cukru we krwi, określenie równowagi kwasowo - zasadowej, wykonanie ekg itd. Nie zawsze jednak wywiady od rodziców są miarodajne i dostateczne dla wyjaśnienia przyczyny zaburzeń świadomości dziecka, a wynik badań pomocniczych mogą niekiedy prowadzić do błędnych wniosków, jeśli oceniane są pojedynczo, a nie w świetle zbiorczych danych o dziecku, którego stan ogólny i zespół objawów stwierdzonych w badaniu podmiotowym i przedmiotowym powinien decydować o zastosowaniu odpowiedniego postępowania leczniczego, łącznie z jak najszybszym umieszczenie go w szpitalu.

Bardzo trudna sytuacja występuje kiedy chore dziecko jest nieprzytomne. . Badanie fizykalne nieprzytomnego odbiega od zwykłego schematu. Badanie musi być dokładne, ale przeprowadzone możliwie szybko. Chory do badania musi być rozebrany. Każdemu choremu należy zmierzyć temperaturę ciała, ciśnienie krwi i tętno. Trzeba zwrócić uwagę na oddech, zabarwienie skóry i zapach, jaki wydobywa się z ust, np.: alkoholu, acetonu (w śpiączce cukrzycowej), amoniaku (w śpiączce mocznicowej) itp. Konieczne jest dokonanie dokładnych oględzin ciała i zwrócenie szczególnej uwagi na ślady po urazach, zwłaszcza na głowie. Objawem złamania podstawy czaszki jest wyciek krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (albo obu na raz) z uszu i nosa.






W badaniu neurologicznym zwracamy uwagę na:
1) obecność objawów oponowych, które mogą świadczyć o krwotoku podpajęczynówkowym lub zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych (w głębokiej śpiączce - ich brak nie wyklucza procesu oponowego);
2) stan źrenic - szerokość, równość i odruch na światło, np. jednostronne rozszerzenie źrenicy stwierdza się w krwiaku pourazowym lub udarze mózgowym, zniesienie reakcji źrenic na światło świadczy o głębokości śpiączki;
3) ustawienie gałek ocznych - w głębokiej śpiączce gałki oczne „pływają” lub są rozkojarzone, skojarzone zbaczanie może wskazywać na ognisko mózgowe;
4) dno oka - należy badać u każdego w śpiączce;
5) obecność odruchów rogówkowych - w głębokiej śpiączce są zniesione;
6) symetria twarzy kąt ust po stronie porażonej jest niżej ustawiony, policzek po tej stronie wydyma się dając tzw. objaw ,,fajki”;
7) zachowanie się kończyn - obserwuje się ruchy spontaniczne, drgawki i prężenia, obecność porażeń kończyn można stwierdzić przez bierne unoszenie i obserwację ich opadania, kończyna porażona opada szybciej, bada się napięcie mięśni, które po stronie porażonej kończyny jest zwykle obniżone;
8) stan odruchów fizjologicznych - w głębokiej śpiączce odruchy mogą być całkowicie zniesione (szczególną uwagę należy zwrócić na odruchy podeszwowe);
9) obecność odruchów patologicznych (odruch Babińskiego).
Bardzo istotne znaczenie w rozpoznawaniu przyczyn śpiączki mają badania dodatkowe, takie jak:
a) badania laboratoryjne: morfologia krwi i hematokryt, badanie moczu, poziom cukru i mocznika we krwi, K, Ca, Cl, pH, zasób zasad transaminazy we krwi. U chorych, u których śpiączka wynika z uszkodzenia mózgu, konieczne jest badanie płynu m.-rdz.,
b) badanie elektrofizjologiczne: ekg i eeg,
c) badania radiologiczne: zdjęcie rtg czaszki oraz badania kontrastowe (angiografia).
Chorzy nieprzytomni wymagają specjalnie fachowego i troskliwego pielęgnowania, od którego bardzo często zależy życie pacjenta. Utrzymanie drożności dróg oddechowych ma zasadnicze znaczenie.
Chorego nieprzytomnego pielęgniarka układa na boku, aby głowa znajdowała się na poziomie tułowia lub niżej. Osiąga się to przez odpowiednie pochylenie łóżka. Ułożenie w tej pozycji zapobiega zapadaniu się języka oraz ułatwia odpływ wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej. Pielęgniarka musi pamiętać o regularnym odsysaniu gromadzącej się wydzieliny. Niekiedy nawet konieczne jest wykonanie tracheostomii.
Szczególnej kontroli podlegają: tętno, ciśnienie krwi, liczba oddechów i temperatura ciała (co 2-3 godz.). Przyspieszenie tętna, osłabienie napięcia ścian tętnic, niemiarowość, spadek ciśnienia, to dowody załamania się krążenia. Zwolnienie tętna może być objawem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Dane te pielęgniarka powinna notować na specjalnej karcie obserwacyjnej, którą u ciężko chorych dołącza się do karty gorączkowej.
Równocześnie pielęgniarka zwraca uwagę na zabarwienie powłok ciała i potliwość skóry. W razie wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów należy natychmiast wezwać lekarza.
Jeżeli stan nieprzytomności utrzymuje się i chory przez kilkanaście godzin nie przyjmuje płynów, konieczne jest nawodnienie za pomocą kroplówki dożylnej z roztworu: 5% glukozy, wieloelektrolitowego płynu fizjologicznego i aminokwasów. Poda je się ok. 2 l. płynu na dobę, biorąc pod uwagę bilans wodny, stan narządu krążenia i poziom elektrolitów w surowicy krwi. Trudności wynikają stąd, że przy dużym obrzęku mózgu, chorego równocześnie trzeba odwadniać.
U chorych nieprzytomnych z reguły występują zaburzenia zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu, co prowadzi do zatrzymania moczu i stolca lub bezwiednego ich oddawania. Zatrzymanie moczu upośledza czynność nerek. Nietrzymanie moczu i stolca stwarza niebezpieczeństwo powstania odleżyn wskutek tego, że chory leży na wilgotnej pościeli. W tych przypadkach pościel należy zmieniać natychmiast. Dopóki nie powróci prawidłowa czynność pęcherza, konieczne jest jego cewnikowanie. W razie zatrzymania stolca stosuje się lewatywy.
Powikłaniem pogarszającym stan ogólny i utrudniającym usprawnianie w okresie poprawy są odleżyny. Przedłużająca się śpiączka, porażenie połowicze i zniesienie czucia powierzchniowego sprzyjają powstawaniu odleżyn. Układanie chorych nieprzytomnych na materacach przeciwodleżynowych i częsta zmiana pozycji (co 2-3h) zapobiega odleżynom. Pielęgniarka musi zwracać uwagę na należyte pielęgnowanie skóry (nacieranie spirytusem, talkowanie) oraz dbać o to żeby posłanie zawsze było suche i gładkie.

Utrata świadomości u dziecka (szczególnie jeśli nastąpi nagle) jest dramatycznym przeżyciem dla najbliższego otoczenia, dla lekarza zaś niełatwym problemem diagnostycznym i leczniczym, wymagającym szybkiej decyzji. Często bowiem kończy się zgonem z powodu niewłaściwego lub zbyt późnego rozpoznania przyczyny.

Warto tutaj przytoczyć badania przeprowadzone w latach 1996-2000, których celem była retrospektywna analiza przyczyn stanów nieprzytomności i zaburzeń świadomości wśród dzieci przyjętych do Izby Przyjęć PSK Nr 3 w Warszawie. W tym okresie do IP trafiło łącznie 1075 dzieci (510 dziewcząt, 565 chłopców) w stanie głębokiej utraty świadomości, w przymgleniu lub po krótkotrwałej utracie przytomności - wszystkie dane zostały umieszczone w tabeli 1. Zaburzenia przytomności rozpatrywano w pięciu grupach wiekowych: I. noworodki, II. niemowlęta, III. dzieci pomiędzy 1 a 5 r.ż. (granica wiekowa uwarunkowana wyższą częstością drgawek gorączkowych w tej grupie wiekowej), IV. dzieci między 5 a 10 r.ż., oraz V. dzieci powyżej 10 r.ż.

Tabela 1. Przyczyny zaburzeń świadomości u dzieci przyjętych do Szpitala Klinicznego Nr 3 Akademii Medycznej w Warszawie w latach 1996-2000.

Rozpoznanie	1996	1997	1998	1999	2000	Razem
Uraz	23	18	14	15	6	76
Bezdech	6	4	7	12	6	35
Zachłyśnięcie	6	5	10	16	12	49
Drgawki	92	106	103	100	97	498
Guz rzekomy mózgu	-	1	-	1	-	2
Posocznica/Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych	1/2	1/-	1/1	-/2	1/3	4/8
Wstrząs anafilaktyczny	-	1	-	1	-	2
Zapalenie mięśnia sercowego	-	1	1	1	-	3
Zaburzenia rytmu serca	1	-	-	-	2	3
Wazowagalny mechanizm utraty przytomności/Omdlenia	27/32	19/29	25/19	14/24	24/27	109/131
Hipoglikemia	-	-	-	1	1	2
Zatrucie CO	7	4	1	5	3	20
Zatrucia chemiczne	29	17	23	12	26	107
Upojenie alkoholowe	6	5	7	3	5	26
Razem	232	211	212	207	213	1075

Największą grupę dzieci z zaburzeniami przytomności stanowili pacjenci w trakcie lub bezpośrednio po napadzie drgawek - łącznie 498 (dziewcząt 230, chłopców 268). W tym drgawki gorączkowe proste obejmowały blisko 37% (182 dzieci), rozpoznana wcześniej padaczka około 39% (194 dzieci), pierwszy napad drgawek niesklasyfikowany jako drgawki gorączkowe proste - 24% (119 dzieci).

Następną dużą grupę stanowiły dzieci, u których doszło do utraty przytomności (109 przypadków) lub krótkotrwałego zamroczenia o charakterze omdlenia (131 przypadków) w wyniku nagłego ortostatycznego/wazowagalnego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Przypadki te dotyczą w przeważającej części dzieci starszych - grupy powyżej 5-10 r.ż. U 153 dzieci zaburzenia stanu przytomności wystąpiły w przebiegu różnego typu zatruć. Stan po zatruciu środkami chemicznymi obserwowano u 107 dzieci (64 dziewcząt, 43 chłopców). Dwadzieścioro dzieci było hospitalizowanych z powodu zatrucia tlenkiem węgla, u 4 (wszystkie> 10 r.ż.) stan nieprzytomności wywołany został spożyciem narkotyków . Głębokie upojenie alkoholowe stwierdzono u 26 dzieci (wszystkie przypadki> 10 r.ż.) - 17 chłopców i 9 dziewcząt.

Zatrucia chemiczne dotyczą zasadniczo dwóch grup wiekowych: dzieci poniżej 5 r.ż., oraz dzieci starszych powyżej 10 r.ż. W pierwszej grupie wiekowej są to z reguły zatrucia przypadkowe środkami chemicznymi i lekami dostępnymi w domu lub środowisku, w którym najczęściej przebywa dziecko. Druga grupa (dzieci starsze) to zatrucia świadome - głównie lekami (próby samobójcze), narkotykami i alkoholem.

U 1 noworodka i 1 starszego dziecka (powyżej 10 r.ż.) z rozpoznaną wcześniej cukrzycą - stwierdzono utratę przytomności w przebiegu hipoglikemii. U 8 niemowląt z zaburzeniami przytomności rozpoznano posocznicę (sepsis), w tym u 4 dalsze badania wykazały zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznano u czwórki starszych dzieci (wszystkie poniżej 5 r.ż.). U dwojga dzieci: dziewczynka 10 lat., chłopiec 8 lat. - utrata przytomności wystąpiła w przebiegu zespołu guza rzekomego mózgu. W sześciu kolejnych przypadkach (wszystkie dzieci powyżej 10 r.ż.) omdlenie było wynikiem zaburzeń kardiologicznych: u 3 - stwierdzono pierwotne zaburzenia rytmu serca, u następnej trójki - rozpoznano zapalenie mięśnia sercowego. Dwoje dzieci zostało przyjętych z utratą przytomności będącej wyrazem wstrząsu anafilaktycznego wikłającego przeprowadzoną wcześniej immunoterapię (odczulanie). Do analizowanej grupy włączono także dzieci (głównie noworodki i niemowlęta) po napadzie bezdechu (35 przypadków) lub zachłyśnięciu (49 przypadków) przebiegającym z długotrwałym zsinieniem lub utratą przytomności.

Podsumowując według różnych źródeł od 15% do 50% dzieci wśród dorastającej młodzieży przeżyło przynajmniej jedną krótkotrwałą utratę przytomności. Każdy taki epizod, choć w większości przypadków ma łagodny charakter i nie stanowi zagrożenia życia, budzi duży niepokój zarówno lekarza, jak i rodziców dziecka i wymaga szybkiego postępowania diagnostycznego mającego na celu wdrożenie właściwego postępowania leczniczego. Jak już wcześniej wspomniałem podstawą rozpoznania są dobrze zebrane wywiady i dokładnie przeprowadzone badanie przedmiotowe. Dają one możliwość ustalenia rozpoznania u 25-70% pacjentów, bez wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych.
























































„ Zaburzenia Świadomości u Dzieci ”































„ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI U DZIECI”
















Opracowanie Michał Kozicki
Konrad Szybalski

Podstawy Pediatrii ĆW
„ Zaburzenia Świadomości u Dzieci”
Michał Kozicki; Konrad Szybalski
Ratownictwo Medyczne ROK II

---