Krwawienie z przewodu pokarmowego

WYWIAD

Należy w nim uwzględnić:

1. Rodzaj i czas trwania objawów podmiotowych odnoszących się do obecnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Obecność objawów ortostatycznych.

2. Uprzednie krwawienia z nosa i krwioplucie.

3. Krwawienia inne niż z przewodu pokarmowego, dawne lub niedawne.

4. Krwawienia u członków rodziny.

5. Poprzednie krwawienie z przewodu pokarmowego. Uwzględnić należy gdzie, kiedy i jak było leczone.

6. Czy chory używa:

1. alkohol

2. leki przeciwkrzepliwe

3. leki przeciwpłytkowe (przeciwhistaminowe, aspiryna i preparaty ją zawierające oraz inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, benzodiazepiny, fenotiazyny, Nitrofurantoinę, Guajazyl, Curantyl).

4. leki bezpośrednio powodujące krwawienie z przewodu pokarmowego w inny sposób niż przez hamowanie czynności płytek (Metotreksat, Rezerpina).

7. Choroby współistniejące, szczególnie wieńcowa, zawał serca (zwłaszcza w ciągu minionych 6 tygodni), prawokomorowa niewydolność krążenia, wada zastawkowa serca, nadciśnienie tętnicze, choroby płuc, cukrzyca, choroby wątroby, niewydolność nerek.

8. Uczulenie na środki cieniujące.

9. Poprzednie przetoczenia krwi i odczyny poprzetoczeniowe.

10. Przekonania religijne które zakazują przetoczenia krwi lub środków krwiopochodnych.

OBJAWY PODMIOTOWE

Najczęstszymi objawami krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego są:

1. wymioty krwią ( hematemesis)

2. wymioty z dużą domieszką krwi zhemolizowanej (fusowate)

3. stwierdzenie obecności krwi w zawartości żołądka odsysanej przez zgłębnik

4. czarne (smoliste) stolce, przy masywnych krwotokach z domieszką świeżej krwi (melaena)

5. objawy wstrząsu oligowolemicznego :

1. przyspieszenie tętna

2. spadek ciśnienia tętniczego

3. bladość powłok

4. zawroty głowy, senność, apatia

5. utrata lub zaburzenia świadomości zwłaszcza przy zmianie pozycji na siedzącą

6. zaburzenia oddechowe - przyspieszenie i spłycenie oddechów

6. Znacznie zmniejszone stężenie hemoglobiny i hematokrytu.

Obecność żywoczerwonej krwi albo treści "fusowatej" odsysanej z żołądka lub w wymiocinach wskazuje na źródło krwawienia w górnej części przewodu pokarmowego, prawie zawsze powyżej więzadła Treitza. Żywoczerwona krew oznacza krwawienie czynne. Treść fusowata to krew zmieniona przez sok żołądkowy, taka, która miała od pewnego czasu kontakt z zawartością żołądka. Upośledzenie ruchliwości przewodu pokarmowego może sprawić, że gromadzi się w nim niepostrzeżenie znaczna ilość krwi. W takiej sytuacji początkowym objawem krwotoku może okazać się wstrząs hypowolemiczny.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Ocena stanu ogólnego pacjenta:

1. Należy przede wszystkim zanotować ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów, temperaturę i ocenić stan świadomości, zachowanie się pacjenta. Istotnym w ocenie RR jest wywiad co do nadciśnienia tętniczego w przeszłości.

2. Zbadać uszy, nos, gardło i drogi oddechowe w celu wykluczenia ich jako źródła krwawienia.

3. Szukać objawów nadciśnienia wrotnego lub przewlekłej choroby wątroby. Określić kategorię wg. skali Childa (tabela 4).

4. Zwrócić uwagę na blizny brzucha, które mogą wskazywać na operacje z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego w przeszłości.

5. Palpacyjnie szukać guzów wątroby, jelita grubego i innych narządów brzucha.

6. Szukać krwawienia z innych układów.

7. Zwrócić uwagę na stan odżywienia i węzły chłonne.

8. Szukać zmian skórnych, które mogą wskazywać na chorobę układową połączoną z krwawieniem z przewodu pokarmowego (tabela 1).

BADANIA LABORATORYJNE

1. Wstępna morfologia. Ocenę morfologii krwi podano w częsci dotyczącej transfuzji. Należy pamiętać, że w pierwszej fazie krwotoku oznaczanie hematokrytu może dawać wyniki prawidłowe mimo znacznej utraty krwi.

2. Czynniki krzepliwości krwi. Pomagają one wykluczyć krwawienie układowe z powodu ich niedoboru.

3. Jonogram i gazometria. Zmiany stężeń elektrolitów są częste na skutek przetaczania płynów i krwi, odsysania przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i stosowania środków przeczyszczających. badanie to łącznie z gazometrycznym pozwala ocenić kondycję metaboliczną pacjenta.

4. Mocznik i kreatynina. Stężenie mocznika na skutek nasilonego krwawienia z p.pok. zazwyczaj się zwiększa (białka krwi ulegają rozpadowi przez bakterie obecne w przewodzie pokarmowym). Stężenie kreatyniny pozostaje prawidłowe, chyba że istnieje choroba nerek.

5. Wapń i fosforany w surowicy. Na skutek licznych przetoczeń krwi może dojść do hypokalcemii.

6. Badanie radiologiczne. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej rzadko jest pomocne w wypadku krwawienia z górnej części przewodu pokarmowego za wyjątkiem przedziurawienia i niedrożności. W krwawieniu z dolnego odcinka mogą być użyteczne i wykazać "odciski palców", które sugerują zmiany niedokrwienne jelita.

7. EKG należy wykonać u wszystkich chorych z niewyrównanym stanem krążenia, u osób z chorobą serca i powyżej 40 roku życia.

8. Inne badania powinno się wykonywać w zależności od indywidualnych potrzeb. U chorych nadużywających alkoholu należy oznaczyć w surowicy stężenie AspAt, AlAt, bilirubiny całkowitej i bezpośredniej, fosfatazy zasadowej, diastazy oraz albuminemii. W stanach wstrząsowych istotne jest monitorowanie poziomu glikemii.

DIAGNOSTYKA PRZYCZYN KRWAWIENIA

W miarę możliwości każdemu choremu z krwawieniem z przewodu pokarmowego należy założyć zgłębnik do żołądka, co umożliwia:

1. opróżnienie żoładka, które zapobiega jego rozstrzeni, zwiększa kurczliwośc, a tym samym ułatwia zahamowanie krwawienia

2. stałe kontrolowanie składu i wyglądu zawartości żołądka oraz ustalenie czy chory nadal lub ponownie krwawi (stałe odsysanie treści żywoczerwonej świadczy o stałym krwawieniu, zamiana treści początkowo fusowatej na krew żywoczerwoną - o uaktywnieniu krwawienia)

3. określenie pH zawartości żołądka i ewentualne podanie leków alkalizujących.

Jeżeli nie ma pehametru odczyn treści można zbadać papierkiem lakmusowym.
Jeżeli odsysana treść zawiera krew lub "fusy kawy" należy przepłukać żołądek lodowatym roztworem izotonicznym NaCl lub lodowatą wodą. Wprowadzenie do żołądka 500-1000 ml płynu, a następnie jego usunięcie przez delikatne odsysanie oczyszcza żoładek i pomaga lepiej uwidocznić błonę śluzową GOPP w czasie badania endoskopowego. Przez zanotowanie ile płynu trzeba zużyć do uzyskania czystej treści i jak długo to trwa można określić wielkość krwawienia.
Ostatnio kwestionuje się potrzebę używania oziębionych roztworów do płukania, ponieważ krzepnięcie krwi przebiega optymalnie w temperaturze ciała, a płukanie oziębionymi płynami zaburza ten proces.
Jeżeli we wstępnym badaniu treść zasysana przez zgłębnik nie zawiera krwi, należy pozostawić zgłebnik w żoładku na ok. 1 godz. Umożliwia to stwierdzenie zarzucania treści zawierającej krew spoza górnej częsci dwunastnicy do żoładka i pozwala nie przeoczyć pewnej liczby przypadków krwawienia z dalszych części dwunastnicy. Po 1 godz. sprawdza sie ilość treści zasysanej i jeżeli nie zawiera krwi usuwa się zgłębnik. Wprowadzenie zgłębnika nosowo-żołądkowego może spowodować niewielki uraz tkanek miękkich jamy nosowo-gardłowej i domieszkę żywoczerwonej krwi w odsysanej treści. Skąpą ilość krwi można zazwyczaj uznać raczej za skutek "urazu zgłębnikowego" niż za krwawienie z przewodu pokarmowego.
Powikłania związane z założeniem zgłębnika są częste . Najpospolitsze z nich to:

1. podrażnienie i owrzodzenie nozdrzy, zwłaszcza przy niewłaściwym mocowaniu lub zbyt długim pozostawieniu zgłębnika na miejscu

2. podrażnienie błony śluzowej żołądka długim pozostawianiem zgłębnika prowadzące nawet do następczego krwawienia

3. czynnościowa niewydolność dolnego zwieracza przełyku, również związana ze zbyt długim pozostawaniem zgłębnika w żołądku.

Zarzucanie może spowodować nadżerki, zapalenia lub zwężenia przełyku
1% wyników jest fałszywie ujemnych. Aby być pewnym właściwego położenia sondy trzeba uzyskać żółć w aspiracie (zgłębnik drenuje dwunastnicę). 7% wyników jest fałszywie dodatnich z powodu uszkodzenia śluzówki zgłębnikiem.
Badanie przez odbyt.
Powinno być wykonane u wszystkich chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego. To proste badanie łatwo dostępnej odbytnicy było stosowane od zarania medycyny; polecał je już Hipokrates. Znaczna część zmian patologicznych w DOPP umiejscowiona jest w obrębie dostępnym badaniu palcem. Należy zbadać kał na obecność krwi i ocenić jego zabarwienie. Stolce krwawe są czarne, smoliste. Zazwyczaj występują przy krwawieniach z GOPP. Jest to skutek rozpadu hemoglobiny w jelitach. Czarne, ale nie zawierające krwi stolce występują po spożyciu żelaza, czarnych jagód, lukrecji lub związków bizmutu. Już 50 ml krwi może spowodować wyraźnie czarny stolec. Przy utracie 1000 ml krwi melaena utrzymuje się 5 dni, a kał jest hemododatni przez 3 tyg. Stolce kasztanowate (krew ciemnoczerwona) wskazują na gwałtowną utratę krwi w górnej części przewodu pokarmowego lub krwawienie z jelita grubego. Żywoczerwona krew w odbytnicy pojawia się wtedy, kiedy upłynęło zbyt mało czasu aby mógł nastąpić rozpad hemoglobiny. Jest to skutek krwawienia z esicy lub odbytnicy albo szybkiego krwawienia z wyższej części jelita grubego albo (rzadko) powyżej więzadła Treitza. W podejrzeniu ostrego krwotoku prawidłowo zabarwiony stolec nie wyklucza krwawienia, jeżeli krwotok rozpoczął się niedawno a zhemolizowana krew nie dotarła jeszcze do odbytnicy. Wówczas należy powtórzyć badanie per rectum po kilku godzinach (patrz tabela 2).
Panendoskopia ze wskazań nagłych.
Metoda najpewniejsza (90-95% zgodności wyników) i złoty standard; umożliwia szybkie podjęcie decyzji o sposobie leczenia, pozwala określić przyczynę krwotoku w 80 do 90% przypadków i bardzo rzadko jest niemożliwa do wykonania ze względu na intensywność krwawienia. Panendoskopię urgensową powinno się wykonywać w ciągu pierwszych 24 godz. od wystąpienia krwawienia, wówczas przyczynę można określić u 90% badanych. Po 24-48 godz. mogą wycofać się ostre zmiany nadżerkowe i zapalenia krwotoczne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Po 3 tyg. od wystąpienia krwawienia skuteczność endoskopii wynosi 68% przy czym uwidacznia się tylko potencjalną przyczynę krwawienia.
Endoskopię pilną można wykonać tylko po uprzednim przygotowaniu chorego tj. wyprowadzeniu ze wstrząsu i wyrównaniu utraconej krwi. Najlepiej badanie przeprowadzić w pracowni, ale jeśli to jest niemożliwe można je zrobić przy łóżku chorego. Sam zabieg jest trudny i powinien być przeprowadzony przez wytrawnego endoskopistę. Instrumentem z wyboru do wskazań nagłych jest panendoskop z optyką osiową. Badanie rozpoczyna się już od oglądania połączenia przełyku z gardłem, zwracamy tam uwagę na obecność krwi i jej barwę (żywoczerwona krew pochodzi z przełyku, cofająca się z żołądka ma zabarwienie brunatne). W ponad 80% przypadków udaje sie przeprowadzić pełne badanie endoskopowe. Przyczynami niepowodzeń są: duża ilość zalegającej krwi, zła współpraca ze strony chorego, zniekształcenia i zwężenia przewodu pokarmowego oraz zalegający pokarm.
Wyniki zabiegu i ich ocena.
Rozpoznanie morfologiczne przyczyny krwawień nie nastręcza trudności. W czasie badania krwawienie może być aktywne lub mogą być obecne cechy niedawnego krwawienia. Zmiana patologiczna bez cech krwawienia znaleziona w endoskopi może być traktowana jedynie jako potencjalne żródło krwotoku. Z praktycznego punktu widzenia użyteczny jest podział Forresta aktywności zmian krwawiących; klasyfikacja ta ma znaczenie przede wszystkim przy wyborze dalszego leczenia ( patrz tabela 3).
Umiejscowienie krwawienia ma znaczenie prognostyczne - zmiany umiejscowione wysoko na mniejszej krzywiźnie żołądka ponad lewą tętnicą żoładkową częściej krwawią ( i krwawią obficiej) niż zmiany w tylnej dolnej częsci opuszki dwunastnicy nad tętnicą żołądkowo-dwunastniczą.
Krwawienia aktywne (krew tryskająca z ogniska krwawienia) są obserwowane, gdy endoskopię wykonano w ciągu 12 godz. od wystąpienia objawów i zwykle wymagają leczenia operacyjnego. W krwawieniach mniej dynamicznych (sączenie krwi) dobre wyniki daje elektrokoagulacja, ostrzykiwanie miejsca krwawienia, fotokoagulacja laserowa a także leczenie farmakologiczne ( Ranitydyna, Omeprazol, Somatostatyna oraz inne leki przeciwkrwotoczne dostępne w leczeniu). Objawami niedawno przebytego krwawienia jest obecność skrzepu, którego nie można odpłukać silnym strumieniem wody (co świadczy o jego przyleganiu do podłoża), obecność naczynia krwionośnego lub ciemnej plamki wskazujących na żródło niedawnego krwotoku.
Widoczny kikut naczynia krwionośnego jest ważnym czynnikiem prognostycznym nowego krwotoku (szansa wznowy wynosi aż 50-80%) obarczonego wysoką śmiertelnością wobec czego niektórzy zalecają szybką operację mimo ustąpienia krwotoku w tych przypadkach. Zmiany mnogie stwierdza się aż u 28% chorych z krwotokiem z GOPP, przy czym za krwawienie jest odpowiedzialna zazwyczaj tylko jedna z tych zmian np. żylaki przełyku niekrwawiące i krwotoczne zapalenie żołądka. Biorąc te fakty pod uwagę badanie endoskopowe powinno dotyczyć całego GOPP niezależnie od tego, co spotyka się "po drodze", tylko w przypadku dużego krwawienia z żylaków przełyku nie przeprowadzamy endoskopu przez miejsce krwawiące aby nie zerwać świeżo wytworzonego skrzepu i nie spowodować dalszego nasilenia krwawienia. Istnieje ścisła zależność między wielkością żylaków a ich skłonnością do krwawień. Krwotoczne zapalenie przełyku spotyka się rzadko, głównie u osób starszych, długo leżących w łóżku lub jako wynik przylegania drażniących przełyk tabletek połkniętych przez chorego z istniejącym już zapaleniem przełyku i upośledzonym pasażem przełykowym. Miejscem wymagającym szczególnej uwagi podczas endoskopowania jest okolica nadwpustowa, wpust i górna część trzonu żołądka gdzie często lokalizują się krwawiące żylaki, nowotwory oraz zespół Mallory-Weissa. Charakteryzuje się on podłużnymi pęknięciami błony śluzowej wpustu, co połączone jest z obfitym krwawieniem (żołądek "płacze krwawymi łzami"). U większości chorych stwierdza się jednocześnie małą ześlizgową przepuklinę rozworu przełykowego. Przy podejrzeniu zespołu Mallory'ego-Weissa powinno się najpierw obejrzeć wpust od strony przełyku a potem wprowadzić instrument do żoładka i wykonawszy inwersję wsteczną obejrzeć pęknięcia. Po kilku dniach pęknięcia stają się linijnymi owrzodzeniami o szarawym dnie. Wygojeniu ulegają po 7-10 dniach. Wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy występują najczęściej (u 34% endoskopowanych w żołądku, u 20% - w dwunastnicy). Jeżeli wrzód krwawi z brzegów niszy widać wyraźnie sączenie świeżej krwi lub stwierdza się duży czop krwi skrzepłej pokrywający całą niszę. Pulsujące świeże krwawienie jest wyrazem przerwania przez wrzód naczynia tętniczego i wskazaniem do natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Czasem jedynym objawem przebytego krwawienia jest występowanie na dnie niszy brunatnych tzw. starych wybroczyn. Proces usuwania skrzeplin jest jednak szybki (kilka godzin) i nierzadko mimo endoskopowania w ciągu 24-48 godz. nie obserwujemy śladów krwotoku ani w żoładku, ani w samym owrzodzeniu. Najczęściej wrzód krwawiący umiejscawia się na krzywiźnie mniejszej i tylnej ścianie żołądka a w dwunastnicy na przedniej ścianie w obrębie opuszki. W ogromnej większości krwawią przewlekłe owrzodzenia trawienne i istnieje ścisły związek między wielkością niszy a aktywnością krwawienia. Ostre owrzodzenia polekowe stanowią 10% wszystkich wrzodów krwawiących. U osób powyżej 65 r.ż. krwawią znacznie częściej wrzody trawienne żołądka niż dwunastnicy, również znacznie częstsze są w tej grupie krwotoki polekowe.
Krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy jest odpowiedzialne za 17% krwawień widocznych w badaniach endoskopowych. Występują w nim liczne, żywoczerwone wybroczyny lub płaskie nadżerki do 5 mm średnicy, na dnie których znajdują się małe skrzepy krwi. Zwykle są one umiejscowione we wpuście, w miarę upływu czasu mogą się rozprzestrzeniać na cały żołądek. Są łątwe do rozpoznania ze względu na żywą, kontrastującą z otoczeniem barwę. Powstają przede wszystkim z powodu spożywania leków wrzodotwórczych lub występują u ciężko chorych w stanie wstrząsu (ciężkie urazy, oparzenia, uszkodzenia czaszki, mózgowe incydenty naczyniowe, posocznice). Przy podejrzeniu tego rodzaju zmian trzeba wykonać endoskopię szczególnie szybko, gdyż zmiany te mają skłonność do szybkiego gojenia. Nie wykonujemy w tym wypadku biopsji celowanej ani badania cytologicznego. Krwotoki po resekcji żoładka wywołane są najczęściej przez owrzodzenia zespolenia żołądkowo-jelitowego, znacznie rzadziej z zapalenia kikuta żołądka (zwykle u chorych bezpośrednio po zabiegu operacyjnym). W endoskopii krwawienia te stanowią 6,9%. Nowotwory żołądka są rzadszą przyczyną (6,2%) krwawień. Do bardzo rzadkich przyczyn należy choroba Rendu-Oslera (teleangiektazje naczyń żołądka). Obserwuje się wówczas poszerzone powierzchowne naczynia z których sączy się krew.
Oglądanie GOPP kończymy na części zstępującej dwunastnicy. Jeżeli na uwidocznionym odcinku nie znaleźliśmy źródła krwawienia można wykonać badanie jeszcze raz instrumentem z optyką boczną, który lepiej uwidacznia opuszkę dwunastnicy w części leżącej tuż za odźwiernikiem oraz część zstępującą dwunastnicy.
W ostatnim czasie skonstruowano czujnik, który przeprowadza się przez kanał fiberoskopu i dotyka nim zmiany krwawiącej. Obecność sygnału dopplerowskiego z dna niszy ma być lepszym wskaźnikiem ponownego krwawienia niż stosowane dotychczas kryteria wzrokowe.
Masywne krwawienie może utrudniać badanie gastroskopowe. Główną przyczyną niepowodzeń w diagnostyce endoskopowej jest obecność w obrębie przełyku, żoładka lub dwunastnicy takiej ilości krwi i skrzepów, które nie dają się odessać za pomocą endoskopu. W takim wypadku istnieje konieczność ponownego badania po kilku godzinach. Istnieje wiele metod opróżniania żołądka z zalegającej krwi i skrzepów ( podanie Metoklopramidu, odsysanie za pomocą sondy żołądkowej, płukanie). Metody te zawodzą jeżeli napływ jest większy od możliwości ewakuacji krwi. Przeciwwskazania poza perforacją są tylko względne, raczej nakazujące szczególną ostrożność niż zaniechanie badania.
Angiografia jest wykonywana tylko w ośrodkach wysoko wyspecjalizowanych i zalecana, gdy krwawienie żywoczerwoną krwią z GOPP utrzymuje się z szybkością co najmniej 5 ml/min, chory ma niewyrównane krążenie lub wykazuje zwiększające się zapotrzebowanie na uzupełnianie krwi krążącej. Przy braku rozpoznania endoskopowego angiografia jest jak najbardziej wskazana. W tych okolicznościach leczenie angiograficzne (wybiórcze dotętnicze podanie wazopresyny lub wykonanie wybiórczego zatoru) może zmniejszyć lub zatrzymać krwawienie.
Badanie to stwarza możliwość leczenia za pomocą wybiórczego, dotętniczego podania wazopresyny lub wybiórczej embolizacji tętnicy np. w zaawansowanym raku żoładka. Umożliwia zyskanie na czasie i pozwala na operację z wyboru zamiast zabiegu doraźnego. Może powstrzymać krwotok u chorych, których nie można operować z powodu zbyt ciężkiego stanu. Ogólnie biorąc angiografia ma większą wartość w diagnozowaniu krwotoków z DOPP i rzadko jest stosowana u chorych z krwawieniem z GOPP.
Przeciwwskazaniami do angiografii są: zbyt wolne krwawienie, uczulenie na środek cieniujący a także zaburzenia krzepnięcia ( czas protrombinowy nie może być przedłużony ponad 4-5 s, liczba płytek krwi musi wynosić ponad 50 tys./mm3). Niewydolność nerek stanowi względne przeciwwskazanie do angiografii. Znaczne zmiany miażdżycowe mogą uniemożliwić cewnikowanie tętnicy.
Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego.
Takiego badania nie zaleca się w diagnostyce wczesnej. W przypadkach, w których krwawienie ustało i nie wykonano badania endoskopowego, nie wcześniej niż przed upływem 72 godzin po krwotoku, można wykonać badanie kontrastowe z siarczanem baru. U chorych ze wznową krwawiena pozostający BaSO4 może utrudnić powtórną endoskopię lub angiografię.
Wykrycie zmiany nie oznacza jednak, że jest to rzeczywista przyczyna krwawienia, a znalezienie więcej niż jednej zmiany nie daje możliwości ustalenia, która z nich jest miejscem krwawienia, stąd przewaga badania gastroskopowego nad radiologicznym. Niektóre zmiany nie ujawniają się w badaniu radiologicznym (ostre krwotoczne zapalenie żołądka, zespół Mallory`ego-Weissa).
Badanie za pomocą siarczanu barowego z endoskopią stanowią główny test diagnostyczny u chorych z przewlekłą utratą krwi. Jeżeli zwykłe badanie siarczanem barowym nie daje wyników, to niektóre zmiany błony śluzowej można lepiej wykazać za pomocą kontrastowego badania powietrzem. Jeżeli zrobiono badanie siarczanem barowym jako wstępne, a nie uzyskano wyjaśnienia przyczyny krwawienia należy wykonać endoskopię.
Wybiórcza angiografia tętnicy trzewnej i krezkowej górnej. Ma 90%-wą dokładność, jeśli utrata krwi wynosi 3-5ml/min. W rozpoznaniu żylaków w fazie żylnej badania dokładność sięga 20 %. Ogólnie mówiąc angiografia ma większą wartość w diagnozowaniu krwotoków z DOPP i rzadko jest stosowana u chorych z krwawieniem z GOPP.
Laparotomia. Wykonujemy w nagłej sytuacji, w której dostępne badania nie dały wyniku, a stan ogólny chorego pogarsza się mimo leczenia zachowawczego.

POSTĘPOWANIE PODSTAWOWE W KRWAWIENIU Z GOPP

Każdy chory u którego stwierdzono krwotok z GOPP powinien pozostawać pod stałą opieką, zapewniającą ciągłą obserwację i monitorowanie czynności życiowych organizmu. Należy się liczyć z tym, że w czasie pobytu w szpitalu chory może nadal krwawić. Do podstawowych zadań należy uzupełnienie niedoborów krwi krążącej, aby jak najszybciej zmniejszyć objawy hipowolemii i upośledzonego przepływu tkankowego.
Etap I - czynności wstępne.

1. Założyć cewnik dożylny dużego kalibru. Pobrać krew w celu wykonania natychmiastowych badań: stężenie hemoglobiny, hematokryt, stężenie elektrolitów (sód, potas, chlorki), poziom mocznika w surowicy krwi, grupa krwi i próba krzyżowa. Jeżeli podejrzewa się możliwość zaburzeń hemostazy, to należy w tym samym czasie oznaczyć wskaźnik protrombinowy oraz liczbę krwinek płytkowych. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach w następstwie hemokoncentracji pokrwotocznej stężenie hemoglobiny i wartość hematokrytu mogą być fałszywie duże (np. prawidłowe) i właściwą wielkość utraty krwi można ocenić dopiero po przetoczeniu płynów i wystąpieniu hemodylucji. Wyrównanie objętości krwi krążącej występuje dopiero po 4-8 godzinach. Morfologia powinna być monitorowana co 4-6 godz. (początkowo). W ostrym krwawieniu wartość hematokrytu jest odzwierciedleniem leczenia wypełniającego a nie obecności czy rozmiaru utraty krwi.

2. Ocenić utratę krwi

Klasyfikacja krwotoków (wg. Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich)

Klasa	Objawy kliniczne	% utraty objętości
I	Tachykardia	15
II	Hipotonia ortostatyczna	20-25
III	Hipotonia nieortostatyczna	30-40
IV	Zapaść sercowo-naczyniowa	<40

Klasa I może być klinicznie bezobjawowa lub powodować spoczynkową tachykardię, pojawiającą się w pozycji pionowej. Ortostatyczna tachykardia to wzrost częstości akcji serca o co najmniej 20 skurczów/min przy zmianie pozycji ciała z poziomej na pionową. Utrata takiej objętości krwi jest szybko wyrównywana przez odruchowe pobudzenie układu adrenergicznego powodujące skurcz naczyń skóry, krezki, mięśni oraz przyspieszenie czynności serca. Jeśli to pobudzenie jest niewystarczające występuje zwiększone wydzielanie hormonu antydiuretycznego, aldosteronu oraz zwiększona aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron.
Klasa II. Głównym objawem jest ortostatyczny spadek skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 15 mmHg. Ciśnienie w pozycji leżącej jest zwykle nie zmienione, czasem może być nieco obniżone. Diureza jest zachowana. Występuje natomiast wyraźne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca. Na skutek skurczu naczyń trzewnych i skórnych utrzymuje się na normalnym poziomie przepływ krwi w wątrobie, naczyniach wieńcowych i mózgu, natomiast zmniejsza się on w tej fazie w nerkach. Występuje przechodzenie płynu z tkanek do krwi charakteryzujące się zmniejszeniem hematokrytu. W tym stadium wstrząsu występuje maksymalne pobudzenie układu adrenergicznego z tachykardią, przyspieszeniem oddechu, silnym skurczem naczyń skórnych. Kończyny są blade i zimne. Występuje oliguria, lęk, niepokój, a u chorych z chorobą niedokrwienną serca objawy dusznicy bolesnej. W osoczu zwiększa się zawartość mleczanów, pojawia się więc kwasica metaboliczna. Przyspieszenie oddechu wywołuje zasadowicę oddechową.
Klasa III. Stwierdza się niedociśnienie w pozycji leżącej oraz oligurię poniżej 400 ml/24 godz. Pobudzenie układu adrenergicznego przestaje spełniać swą funkcję wyrównawczą. Występuje gwałtowne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, ciśnienia krwi i przepływu krwi przez tkanki, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.
Klasa IV jest sytuacją zagrożenia życia. W tym stanie intensywne leczenie mające na celu odwrócenie wstrząsu okazuje się już nieskuteczne, może wystąpić zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

3. Skrzyżować 2000 ml krwi pełnej lub 1200 ml masy czerwonokrwinkowej (przyjmuje się, że należy skrzyżować tyle krwi, ile chory utracił plus 6 jednostek). Przetaczać należy w pierwszym rzędzie masę erytrocytarną i płyny wieloelektrolitowe, pełną krew rezerwując do uzupełnienia czynników osoczowych lub bardzo masywnych ubytków krwi.

4. Rozpocząć przetaczanie płynów wg. schematu:
   Deficyt objętości = % utraty krwi x normalna objętość krwi
   Normalna objętość krwi u mężczyzn wynosi 70 ml/kg m.c. (3,2 l/m2), u kobiet 60 ml/ kg m.c.(2,9 l/m2) U osób otyłych należy odjąć 10% aktualnej masy ciała.

klasa	uzupełnienie
I	20%
II	20%
III	30%
IV	50%

5. Należy pamiętać, że u niektórych pacjentów np. z cukrzycą dochodzi do nadmiernej reakcji na hypowolemię, co może prowadzić do przesadnej oceny o zbyt dużej utracie krwi. Przy utracie mniej niż 20% objętości krwi uzupełnianie krwią nie jest konieczne za wyjątkiem określonych przypadków np. dusznicy bolesnej.
   Zasady przetaczania płynów:

6. krew pełna = 1x deficyt objętości
   koloidy = 1x deficyt objętości
   krystaloidy = 3x deficyt objętości *

7. 
   * ponieważ tylko 20-30% przetoczonych krystaloidów utrzymuje się w przestrzeni naczyniowej.




5. Założyć cewnik do pęcherza i rozpocząć mierzenie objętości wydalanego moczu - początkowo co 10-30 min, potem co godzina (diureza godzinowa).

Postępowanie w zależności od wielkości utraty krwi.


1. Chorym we wstrząsie hypowolemicznym (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg, centralizacja krążenia) należy podać tlen i podłączyć monitor ekg. W razie potrzeby zaintubować chorego i rozpocząć oddech wspomagany lub kontrolowany. Ponadto trzeba przygotować co najmniej dwa zestawy do wlewu, szybko przetoczyć płyny koloidowe, do uzyskania ciśnienia skurczowego 100 mmHg a natychmiast po otrzymaniu krwi rozpocząć jej przetaczanie przez drugi venflon. Na każde 2000ml krwi przetaczać 400-600 ml świeżo mrożonego osocza. Utrzymać Ht w granicach 30%. Jeżeli pomimo przetoczenia 1000 ml koloidów ciśnienie skurczowe utrzymuje się poniżej 90mmHg podać krew zgodną grupowo bez próby krzyżowej zachowując próbkę przetoczonej krwi do badania retrospektywnego. Można to uczynić tylko w wyjątkowo dramatycznych sytuacjach, kiedy ocenia się, że chory zginie, jeżeli nie otrzyma krwi. Po ustabilizowaniu ciśnienia krwi należy założyć cewnik do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i uregulować szybkość wlewu tak, aby utrzymać wartość OCŻ w granicach 5 cm H2O.

2. Chorym bez wstrząsu przy znacznej utracie krwi (krótkotrwała utrata przytomności towarzysząca krwotokowi, utrzymujący się częstoskurcz > 100/min, chłodne kończyny, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego większy niż 20 mmHg) rozpocząć podawanie płynów koloidowych i przetoczyć krew, gdy tylko będzie dostępna. Początkowo przetaczać Dextran 70 (nie więcej niż 1,5 ml/ kg/24godz), później roztwór 0,9% NaCl, następnie ogrzaną krew w stosunku 1:2 w porównaniu do przetoczonych płynów. Chorym powyżej 60 r.ż. lub z podejrzeniem krwawienia z żylaków przełyku założyć cewnik do OCŻ. Jeżeli nie ma objawów hypowolemii przepłukiwać cewnik dożylny heparyną lub rozpocząć powolny wlew kroplowy 0,9% NaCl w celu utrzymania drożności.

Rodzaje płynów do przetoczeń.
Mimo, że krew jest w krwotoku najlepszym płynem, trzeba rozpocząć przetaczanie od innych płynów ze względu na konieczność oczekiwania na wynik próby krzyżowej oraz udowodniony fakt, że najlepsze warunki przenoszenia tlenu ma krew rozcieńczona do wartości hematokrytu 32%-33%. W początkowym okresie leczenia należy przetaczać krystaloidy; najczęściej stosuje się płyn Ringera oraz izotoniczny roztwór chlorku sodowego lub koloidy: osocze lub Dekstrany 40 lub 70 tys. Nadal pozostaje niewyjaśnione pytanie, czy bardziej wskazane jest podawanie we wstrząsie hypowolemicznym roztworów soli, czy też roztworów koloidowych. Obecnie przeważa pogląd, że w początkowym okresie wstrząsu należy stosować najpierw płyny koloidowe (po pobraniu krwi na próby krzyżowe). W okresie rozwiniętego wstrząsu, gdy występują duże zmiany destrukcyjne w śródbłonku naczyń i zwiększenie ich przepuszczalności, nie powinno się stosować roztworów koloidowych z obawy przed ich ucieczką do tkanek i następowym nasilaniem obrzęków śródmiąższowych. Jest to szczególnie groźne w odniesieniu do płuc z uwagi na niebezpieczeństwo rozwoju zespołu ARDS. Nie wolno w ciągu pierwszej doby przetoczyć więcej niż 15 ml Dekstranu/kg m.c., gdyż jego zbyt duże objętości mogą doprowadzić do zaburzeń w układzie hemostazy. Przetoczenie 7,5-10% NaCl w objętości 150-300 ml lub wstrzyknięcie Naloksanu w dawce 0,6-0,8 mg może na pewien okres do chwili skrzyżowania krwi polepszyć wartości hemodynamiczne. Poza dekstranem do koloidów osoczozastępczych należą: roztwory żelatyny, skrobia hydroksyetylowana (HAES, Hespan), hemoglobina pozbawiona zrębu komórkowego i fluorokarbony. Te dwa ostatnie mogą przenosić tlen i są płynami krwiozastępczymi (ważne dla wyznawców Jehowy). Poza HAES wszystkie płyny są w fazie badań klinicznych i nie są dostępne. Osoczowe pochodne roztwory koloidów tj. 5% i 20% albumina oraz osocze mrożone są również zalecane w przypadku uzupełniania objętości krwi. Krystaloidy można przetaczać dość bezpiecznie nawet w objętościach 3-4 razy większych od tych, które według naszej oceny chory stracił (pod kontrolą diurezy godzinowej i OCŻ). Ponieważ płyny używane w Polsce nie są buforowane octanami lub mleczanami celowe jest przetoczenie chorym (niezależnie do leczenia kwasicy metabolicznej) 20 mmol NaHCO3 na każde 1000 ml płynów elektrolitowych.
W czasie szybkiego przetaczania dużych objętości krwi i płynów należy brać pod uwagę możliwość przeciążenia nimi krążenia płucnego i wystąpienia obrzęku płuc. Podstawowe objawy kliniczne (poza pomiarami OCŻ i objętości wydalanego moczu) to znaczne wypełnienie żył szyjnych oraz stwierdzenie rzężeń i trzeszczeń podczas osłuchiwania płuc. Należy wówczas natychmiast wstrzyknąć choremu Furosemid i.v. 40 mg oraz Digoxynę w zależności od potrzeb.

Etap II - leki.


1. Leczenie przeciwkrwotoczne.

1. Witaminy K. Są niezbędne do biosyntezy przez enzymy mikrosomalne wątroby czynników krzepnięcia II , VII, IX i X.
   - Fitomenadion ( vit.K1, Kanavit) działa najszybciej, najsilniej i najdłużej. Początek działania w ciągu 4-6 h, szczyt w ciągu doby. Dawki: powoli dożylnie lub domięśniowo 10-40 mg.
   - Menadion ( vit. K3, Vitaminum K) jest rozpuszczalny w wodzie, ale bardziej toksyczny od poprzedniego. Dawki: domięśniowo 1-2 mg. Nie stosuje się u chorych z uszkodzoną wątrobą i przetokami żółciowymi.
   - Menadiol ( vit.K4, Synkavit ) działa jak Menadion. Dawkowanie: 5-10 mg co 8 h domięśniowo lub dożylnie.




2. Leki przeciwfibrynolityczne. Hamują działanie aktywatorów plazminogenu i w mniejszym stopniu plazminy, zmniejszając zużycie fibrynogenu, fibryny oraz rozpad innych czynników krzepnięcia. Są przeciwskazane u chorych z zespołem DIC, ponieważ powodują u nich powstawanie zakrzepów.
   - Kwas epsilonaminokapronowy ( Epsikapron, Exacyl ) w powolnym wlewie dożylnym 4,0 do 5,0 g w 250 ml 0.9 % NaCl lub w roztworze Ringera, następnie 1,0 g co 1 h lub 4,0-5,0 g co 4 h nie przekraczając dawki 30,0 g / 24 h. U chorych z oligurią lub chorobą nerek stosuje się 1/4 wymienionych dawek.
   - Kwas traneksamowy ( Cyklokapron ) działa podobnie jak Epsikapron, ale jest od niego mniej toksyczny. Dawki przeciętne to dożylnie lub domięśniowo 0,5-1,5 g / 24 h.
   - Świeżo mrożone osocze ( tzw. antyhemofilowe ) w dawce 10-15 ml / kg m.c. co 12-24 h w celu wyrównania niedoboru czynników krzepnięcia.
   - Krioprecypitaty ( liofilizowane, mrożone lub krioglobuliny ) zawierające globulinę antyhemofilową A i fibrynogen.
   - Koncentraty płytkowe, gdy konieczny jest zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny a liczba płytek krwi jest mniejsza od 50 tys./ mm3.
   - Pomocniczo stosuje się sterydy nadnerczowe, najlepiej Encorton w dawce 0,5-1 mg / kg redukując po 2-3 dniach dawkę początkową pod kontrolą liczby płytek w przypadku małopłytkowości.
   - Zwyczajowo podaje się preparaty wapnia dożylnie, przeciętnie jednorazową dawkę 10 ml 10 % r-ru Calcium chloratum lub Calcium gluconicum.
   - Etamsylat ( Cyklonamina ) zmniejsza przepuszczalność i łamliwość drobnych naczyń krwionośnych. Dawkowanie przeciętnie początkowo 0,75-1,0 g, a następnie 0,5 g co 4-6 h.
   - Vit.C dożylnie do 1,0 g / 24 h w 2-4 dawkach podzielonych również ma zwiększać wytrzymałość drobnych naczyń i zmniejszać ich przepuszczalność.




3. Miejscowo przeciwkrwotocznie stosowana jest Gastrotrombina podawana doustnie lub we wlewkach doodbytniczych w dawce 10 000 j.m. rozpuszczonych w 100-150 ml ciepłej wody porcjami co kilka godzin.




2. Inne leki.

1. Niedobór zasad większy niż 8 mmol/l lub pH krwi < 7,3

1. Wodorowęglan sodowy 8,4% w objętości 25 - 50 ml/godz pod kontrolą parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Należy pamiętać, że czynności serca we wstrząsie bardziej uszkadza zasadowica, niż kwasica dlatego też absolutnie nie można dopuścić do przedawkowania NaHCO3, może on bowiem wywołać paradoksalnie kwasicę oddechową, prowadzącą do arytmii sercowych i uszkodzeń mózgu.

2. Trometamol (THAM, Trisaminol) jest buforem organicznym bezpieczniejszym w zwalczaniu kwasicy w przebiegu wstrząsu niż wodorowęglan sodowy.Stosuje się go we wlewie kroplowym, rozpuszczając 20 mg leku w 1l wody podwójnie destylowanej do wstrzykiwań dożylnych i podając przeciętnie z prędkością 6ml/min .

2. Chlorek wapnia dożylnie 10 ml 10% roztworu na każde 2500 ml przetoczonej krwi

3. Gdy OCŻ wynosi ponad 6 cm H2O a wydalanie moczu ponad 35 ml/h stosujemy Mannitol w powolnym wlewie kroplowym (podanie Furosemidu może spowodować zbyt gwałtowne odwodnienie i nasilić hypowolemię)

4. Chory w podeszłym wieku lub choroby serca w wywiadzie wymagają naparstnicowania (nie wolno stosować leków obkurczających naczynia tj. amin katecholowych). Szybkie wysycanie osiąga się przez podanie 1mg digoksyny/m2 powierzchni ciała na 24 godz. Leki z tej grupy zmniejszają prawdopodobieństwo wystąpienia obrzęku płuc we wstrząsie wymagającym intensywnych przetoczeń.

5. Prężność tlenu poniżej 70 mmHg mimo tlenoterapii jest wskazaniem do zastosowania oddechu wspomaganego lub kontrolowanego

6. Stężenie glukozy we krwi > 200 mg% korygujemy insuliną

7. Stężenie potasu we krwi poniżej 3 mmol/l jest wskazaniem do podania dozylnie KCl (przy masywnych przetoczeniach krwi lub zmniejszonym wydalaniu godzinowym moczu stosować bardzo ostrożnie)

8. W razie utrzymującego się dużego spadku ciśnienia krwi, mimo leczenia płynami, podaje się leki kurczące naczynia krwionośne, przy wskazaniach wynikających z pomiarów hemodynamicznych razem z lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne:

1. Lekiem kurczącym naczynia krwionośne mającym pierwszorzędne znaczenie we wstrząsie krwotocznym jest Dopamina podawana w powolnych wlewach dożylnych. W dawkach 1-5 mg/kg m.c./min zwiększa przepływ w naczyniach nerkowych i krezkowych pobudzając swoiście ich receptory dopaminergiczne znosząc oligurię i anurię. W dawkach 5-10 mg/kg m.c./min silnie pobudza ponadto receptory b1-adrenergiczne serca zwiększając jego kurczliwość, objętość wyrzutową i częstość skurczów. Większe dawki działają głównie pobudzająco na receptory a-adrenergiczne, a więc silnie kurczą naczynia, podnoszą ciśnienie krwi, ale jednocześnie zmniejszają perfuzję tkanek. Dopamina jest wskazana we wstrząsie powikłanym niewydolnością nerek oraz w stanach wstrząsu nie wymagającego energicznego zwiększania ciśnienia krwi.

2. Leki rozszerzające naczynia krwionośne stosuje się zawsze jednocześnie z dopaminą w celu uzyskania jak największego wzrostu objętości wyrzutowej serca nie dopuszczając do znacznego zmniejszenia ciśnienia krwi. Ma to miejsce gdy wsrząsowi towarzyszy ciężka niewydolność serca, a rozszerzenie naczyń zmniejszając opory obwodowe zwiększa wyrzut sercowy i zmniejsza obciążenie wstępne serca. Powoduje to znaczny spadek zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Stosuje się Nitroglicerynę w pompie infuzyjnej z szybkością 5mg/min, zwiększając ją o dalsze 5mg/min zależnie od wielkości ciśnienia żylnego.

Etap III - dalsze postępowanie.
Brak poprawy w stanie chorego mimo zastosowanego leczenia zachowawczego uzasadnia wkroczenie operacyjne ( po wykluczeniu skazy krwotocznej).Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

KRWAWIENIE Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU

Jest szczególną postacią krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego obarczoną wysoką śmiertelnością (30 - 40% przy pierwszym incydencie i wyższą przy każdym następnym) spowodowaną współistnieniem u 80% chorych marskości wątroby. Niewydolność komórek wątrobowych, przewlekłe zwiększenie ilości płynu pozakomórkowego, wodobrzusze, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zakłócenia w układzie hemostazy znacznie nasilają się w okresie hipoksji pokrwotocznej wątroby i pogarszają rokowanie co do przeżycia. Mechanizmy autoregulacyjne, które w prawidłowych warunkach adoptują ustrój chorego do następstw krwotoku, w marskości są znacznie ograniczone. Specyfika masywnego krwotoku wymaga równoczesnego podjęcia działania terapeutycznego już w trakcie czynności diagnostycznych. Leczenie krwawiących żylaków przełyku musi być wielokierunkowe, uwzględniające ryzyko gwałtownego pogorszenia się funkcji wątroby, nerek, układu nerwowego i krążeniowo-oddechowego. Dodatkową przeszkodę w opanowaniu krwotoku stanowi zagrożenie skazą krwotoczną. Przeważnie ciężki stan chorego oraz dość skuteczne sposoby leczenia zachowawczego usprawiedliwiają próbę jego wdrożenia jako niezbędnego etapu przygotowania do planowej operacji. Leczenie chirurgiczne korzystniej i bezpieczniej jest wykonać nie w czasie trwania krwotoku, w warunkach wymuszonych, lecz po jego ustąpieniu. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi tylko 50%.
Niezwykle istotnym zagadnieniem staje się znalezienie takich czynników, które wskazywałyby na wysokie ryzyko występowania krwawienia. Prowadzone badania nad przydatnością różnych objawów i cech nadciśnienia wrotnego w przewidywaniu krwotoku wykazują najczęściej na związek tego ryzyka z występowaniem nad żylakami przełyku przebarwień o typie "red spots" oraz z podwyższonym w ich świetle ciśnieniem powyżej 30 mm Hg oraz dobrą korelację ryzyka krwotoku ze stopniem uszkodzenia komórki wątrobowej określonym wg. klasyfikacji Child'a-Pough'a (tabela 4).

1. Leczenie początkowe.


Przy krwotoku z żylaków przełyku leczenie rozpoczynamy od podawania wazopresyny i nitratów we wlewie. Oba leki obniżają ciśnienie w żyle wrotnej, wazopresyna przez wybiórcze obkurczenie trzewnego łożyska tętniczkowego nie wpływając na wielkość odpływu żylnego z tego obszaru. Nitraty przeciwdziałają skurczowi naczyń wieńcowych, który może wystąpić pod wpływem wazopresyny. Wazopresyna ponadto zwiększa kurczliwość mięśni gładkich przewodu pokarmowego oraz reabsorpcję wody (poprzez mechanizm działania hormonu antydiuretycznego).
Wazopresynę podajemy do żyły centralnej lub obwodowej we wlewie zawierającym 120 j. (6 ampułek a 1 ml po 20j./ml) w 250 ml roztworze 5% glukozy najpierw 50 ml (24j.) w ciągu 15 minut a potem z szybkością 10-12 j./godz. przez 12 godzin. Możemy też powtarzać dawkę 20j. podaną w 100ml 5% glukozy w odstępach czterogodzinnych, ale występuje tu zjawisko tachyfilaksji. Zblednięcie twarzy, kurczowe bóle brzucha, spontaniczna defekacja są klinicznymi dowodami skuteczności naczynioruchowego działania wazopresyny. W braku tego leku można wstrzykiwać domięśniowo wyciąg z tylnego płata przysadki (hypofizyna) w dawkach 5-20 j.m., który działa podobnie do wazopresyny, ale mniej skutecznie (metoda ta została obecnie prawie zarzucona, ale w razie braku innych możliwości można ją zastosować).
Obecnie stosowany jest również syntetyczny polipeptyd, analog naturalnego hormonu tylnego płata przysadki mózgowej Terlipressine (preparat Remestyp). Obkurcza on naczynia trzewne i skórne, natomiast działanie antydiuretyczne i presyjne preparatu jest niewielkie ( w dawkach leczniczych niezauważalne). Lek podaje się dożylnie lub domięśniowo, w silnym krwawieniu w powolnym wlewie dożylnym ( 20-40 min ), powtarzając dawki co najmniej co 8 godzin. Dawka jednorazowa wynosi 1-4 amp. tj. 5-20mg/kg/8godz. Czas leczenia Remestypem waha się od dawki jednorazowej do 7 dni; średnio 3-4 dni.
Nitroglicerynę podajemy we wlewie ciągłym z szybkością 200 - 400 mg/min pod warunkiem utrzymywania się ciśnienia skurczowego ponad 90 mmHg.
Równie skuteczna jak wazopresyna jest somatostatyna.
Aby zapobiec wrzodowi stresowemu podajemy lek z grupy blokerów H2 lub Omeprazol dożylnie. Podawanie Cymetydyny wymaga jednak szczególnej ostrożności ponieważ lek ten wpływa niekorzystnie na ukrwienie wątroby i może nasilić śpiączkę.
Laktuloza 30 ml początkowo co 6 godzin ma zapobiegać encefalopatii. Po opanowaniu krwawienia należy doprowadzić do oczyszczenia jelit mechanicznie i przy użyciu antybiotyków (Neomycyna).
Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia jest konieczne jeżeli czas protrombinowy jest dłuższy przeszło 1,5 raza od normy. Podajemy witaminę K oraz świeżo mrożone osocze. Jeżeli liczba płytek krwi jest mniejsza od 50 tys. w 1 mm3 podajemy masę płytkową. Po przetoczeniu 4 j. krwi (2l) ponownie oznaczamy liczbę płytek.
Jeżeli krwotok nadal utrzymuje się zakładamy sondę Sengstakena-Blakemore'a. Jest ona skuteczna u 85 do 90% chorych, ale niesie ryzyko aspiracji i pęknięcia przełyku. Sonda posiada dwa balony, z których żołądkowy uciska okolicę wpustu, przełykowy zaś krwawiące żylaki. Tamowanie krwotoku sondą nie jest ostatecznym zabiegiem. Należy z góry zaplanować i ustalić konkretny sposób leczenia ( nastrzyknięcie żylaków, przecięcie przełyku, zespolenie omijające lub embolizację) i skontaktować się z ośrodkiem specjalistycznym mającym możliwość jego wykonania.
Po założeniu sondy kontynuujemy podawanie leków we wlewie dożylnym (Wazopresyna, nitraty). Jeżeli możliwe jest nastrzyknięcie żylaków sondę usuwamy w gabinecie endoskopii bezpośrednio przed zabiegiem obliteracji, który można wykonać u chorych hemodynamicznie wyrównanych ( zwykle po 12 godz.), natomiast jeśli ostrzyknięcie żylaków nie jest możliwe należy przekazać chorego do najbliższego ośrodka hepatologicznego. Gdy po opróżnieniu balonika nastąpi nawrót krwawienia trzeba rozważyć wykonanie w ciągu 24 godzin poprzecznego przecięcia przełyku. Zgłębnik nie powinien pozostawać w przełyku dłużej niż 24 do 48 godz. (mogą powstawać owrzodzenia śluzówki i odleżyny), po tym czasie należy opróżnić balon przełykowy. Zgłębnik z wypełnionym balonem żołądkowym można utrzymywać zupełnie bezpiecznie przez następne 24 godz.
Sonda Lintona-Nachlasa. Jest odmianą sondy Sengstakena nadającą się szczególnie do tamponowania żylaków dna żołądka ponieważ ma pojedynczy balon (tylko żołądkowy). Wprowadza się ją tak samo jak sondę Sengstakena, balon żołądkowy wypełnia 600 ml i obciąża przez krążek do 1000g, a po zamarkowaniu pozycji na sondzie kontroluje radiologicznie ustawienie balona.
Sklerotyzacja endoskopowa lub podwiązanie żylaków pod kontrolą endoskopu. Jest bardzo skuteczna tak w sensie zatrzymania krwotoku jak i odległych wyników, jako sposób zapobiegania ponownym krwawieniom. Jest leczeniem z wyboru w większości przypadków przedwątrobowego, przedzatokowego bloku odpływu krwi wrotnej. Nie ma jednolitej taktyki postępowania przy sklerotyzacji. Niektórzy endoskopiści wykonują ją w czasie aktywnego krwawienia, inni po zatrzymaniu go zgłębnikiem Sengstakena. Część znieczula pacjenta ogólnie, inni uważają to za błąd. Jedni wstrzykują środek obliterujący bezpośrednio do żylaka, inni preferują ostrzykiwanie wokół żylaka, aby uzyskać zwłóknienie podśluzówkowe oraz dodatkowo w okolicę wpustu okrężnie, aby stworzyć pierścień przerywający dopływ krwi, jeszcze inni proksymalnie do miejsca wkłucia umieszczają balonik powodujący powiększenie żylaka będącego przedmiotem obliteracji i zapobiegający uciskaniu środka obliterującego. Najczęściej stosowanym środkiem obliterującym jest polidokanol (Varicocid) oraz Aetoxysclerol. Do jednego żylaka nie należy wstrzykiwać więcej niż 2 ml preparatu Varicocid, a ogólna dawka w czasie jednego zabiegu nie może przekraczać 10 ml gdyż jest to sól sodowa kwasu lipoinowego (tłuszczowego) i zbyt duża dawka zastosowana jednorazowo może spowodować powikłanie zatorem tłuszczowym. Po wstrzyknięciu leku należy zawsze miejsce krwawiące ucisnąć gastroskopem przez 30 do 60 sekund. Jeżeli nie uda się zobliterować wszystkich żylaków w czasie jednego zabiegu można go powtórzyć po 12-15 godz. Zwykle potrzeba przeprowadzić kilka zabiegów w odstępach tygodniowych a potem miesięcznych aż żylaki całkowicie znikną. Uzyskane wyniki są przeważnie dobre i u 70-90% chorych krwawienie może być zatrzymane. Skleroterapia skutecznie chroni chorego przed nawrotem krwawienia. Nie ma zgodności, czy obliterować zapobiegawczo żylaki u chorych z marskością wątroby, którzy nigdy nie krwawili ( możliwość wystąpienia krwawienia ocenia się u nich na 30%). Powikłania występują w 10-15% przypadków i są to głównie dysfagia, owrzodzenia i zwężenia przełyku, zapalenie śródpiersia, zachłystowe zapalenie płuc i przebicia. Śmiertelność wynosi 1%. Rzadziej stosuje się elektrokoagulację, sondę cieplną oraz fotokoagulację laserową (opisane szerzej w części dotyczącej hamowania krwawień z wrzodów żołądka i dwunastnicy).
Przezszyjne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe ( transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS ). Jest zakładane pod kontrolą radiologiczną, łączy żyłę wątrobową z żyłą wrotną i skutecznie hamuje krwawienie z żylaków przez zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej.
Zewnętrzna przetoka żylno-żylna łącząca wypreparowaną żyłę pępkową z którąś z żył krążenia dużego, najczęściej z odpiszczelową wielką, może skutecznie obniżyć ciśnienie wrotne.
Przezskórne nakłucie gałęzi żyły wrotnej i wprowadzenie cewnika przez miąższ wątroby do żyły wieńcowej żołądka umożliwia wywołanie ostrej zakrzepicy wskutek podania 50% roztworu glukozy, skrzepu z własnej krwi chorego, rozdrobnionej gąbki fibrynowej, bukrylatu i inn. Uzyskuje się tym sposobem zmniejszenie dopływu krwi do żylaków wpustu i dolnego odcinka przełyku. Jest ono pomocne przy tamowaniu krwotoku z żylaków przełyku u chorych w skrajnie ciężkim stanie, nie reagujących na inne postacie leczenia zachowawczego, jednakże zbyt wysoki odsetek zakrzepic pnia żyły wrotnej zniechęcił wielu chirurgów do tego typu postępowania.


2. Leczenie zmniejszające ryzyko powtórnego krwawienia.

Należy w nim uwzględnić wielokrotnie powtarzane endoskopowe skleroterapie lub podwiązywanie żylaków przełyku i podawanie nieselektywnych blokerów beta-adrenergicznych (np. Propranololu, Nadololu ) aby zmniejszyć nadciśnienie w żyle wrotnej. Chirurgiczne leczenie zmniejsza częstość krwawienia, ale nie wydłuża okresu przeżycia ze względu na częstsze występowanie w takich przypadkach encefalopatii i niewydolności wątroby. W Japonii przeprowadza się dewaskularyzację dystalnego odcinka przełyku i proksymalnej części żołądka (zabieg Sugiura) z dobrymi wynikami. Transplantacja wątroby jest przeprowadzana jedynie u osób młodych i rokujących trwałą abstynencję.


3. Leczenie chirurgiczne.




1. Operacje w trybie doraźnym.


Doświadczenie wielu ośrodków wskazuje, że operacje doraźnego zaopatrzenia krwawiących żylaków przełyku obarczone są dużą, sięgającą 60% śmiertelnością pooperacyjną i są zalecane jedynie w nielicznych przypadkach, w których zawodzą wszystkie sposoby leczenia zachowawczego. Zdecydowana większość chirurgów wyznaje zasadę, że wskazaniem do operacji w okresie czynnego krwotoku jest nieskuteczne leczenie zachowawcze w czasie do 24 godzin. Istnieje kilka możliwości doraźnych operacji w celu leczenia krwotoków z przełyku (operacje na samych żylakach przełyku oraz odbarczające układ wrotny - zespolenie układu wrotnego z układem żyły głównej dolnej).
Najczęściej stosuje się podkłucie krwawiących żylaków, polegające na bezpośrednim dotarciu do żylaków, po podłużnym nacięciu przełyku z dostępu przez klatkę piersiową. Po otwarciu przełyku cięcie prowadzi się w dół przez wpust na żołądek na długości około 5 cm. Ranę przełyku utrzymuje się w pozycji rozwartej, za pomocą szwów założonych na brzegi cięcia. Kolumny żylaków przebiegające wzdłuż długiej osi przełyku podkłuwa się ciągłym, okrężnym szwem z chromowanego katgutu. Operacja obarczona jest wysoką śmiertelnością, głównie z powodu nieszczelności szwów przełykowych (przetoka przełyku) w okresie pooperacyjnym.
Innym zabiegiem redukującym napływ krwi do żylaków jest wycięcie wpustu, które prowadzi do przecięcia połączeń żylnych pomiędzy żyłami podśluzówkowymi żołądka a przełyku i dodatkowo umożliwia zlikwidowanie okołoprzełykowych połączeń żylnych krążęnia obocznego. Operacja ta w zasadzie skutecznie leczy krwotoki z żylaków przełyku, ale również ona obarczona jest wysoką śmiertelnością zależną od pooperacyjnego rozejścia się szwów zespalających przełyk z żołądkiem.
Klasyczne zespolenie żyły wrotnej z główną dolną wykonywane doraźnie obarczone jest znacznie większym ryzykiem, niż w warunkach planowych. Tłumaczy się to szczególnie trudnymi warunkami operacji, wykonywanymi bez odpowiedniego przygotowania, w nocy, w stanie wykrwawienia, a czasem wstrząsu. Według klasyfikacji Child'a w klasie A lub B wykonuje się niewybiórczą dekompensację wrotną (zespolenie portokawalne lub mezokawalne), klasy C nie należy operować w warunkach nagłych.


2. Planowe operacje na układzie wrotnym.


Odbarczenie zastoinowego układu wrotnego drogą zespolenia dużych żył nadal stanowi podstawę definitywnego leczenia, mającego na celu trwałe zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwotoku. Ponieważ jak dotąd pewność statystyczną zagrożenia krwotokiem mamy jedynie w odniesieniu do tych chorych, którzy już przebyli krwawienie, jedynym rzeczywistym wskazaniem do chirurgicznego leczenia zastoju w krążeniu wrotnym jest przebyty krwotok z żylaków przełyku. Ogólna śmiertelność pooperacyjna wynosi 15-20% i zależna jest przede wszystkim od doboru chorych do operacji. U chorych z nadciśnieniem wrotnym w bloku przedwątrobowym kwalifikacja do operacji jest stosunkowo prosta: decydują wyniki badań naczyniowych i możliwość wykonania zespolenia. Zdrowa wątroba u tych chorych pozwala na bezpieczne wykonanie operacji odbarczającej.
Selekcja chorych z blokiem pozazatokowym (tj. z marskością wątroby) jest o wiele trudniejsza. W ocenie wskazań i wyboru sposobu chirurgicznego leczenia pomocna jest skala Child-Pugha i Turcoote'a wydolności czynnościowej wątroby wyodrębniająca grupę małego, średniego i wysokiego ryzyka operacyjnego u tych chorych (tabela 4).
Przy kwalifikacji chorych do operacji pomaga także ocena przebiegu leczenia w czasie krwotoku. Szybki powrót do zdrowia i brak objawów nasilającej się po krwotoku niewydolności wątroby pozwalają przypuszczać, że ma ona wystarczającą rezerwę czynnościową i chorzy operację zniosą dobrze.
Skala Child'a nie ma zastosowania u chorych operowanych już uprzednio z powodu nadciśnienia wrotnego lub z innych wskazań. Przebycie operacji w nadbrzuszu zmusza często do rezygnacji z najbardziej uzasadnionego sposobu leczenia chirurgicznego np. po częściowej resekcji żołądka tworzą się liczne zrosty, które w warunkach nadciśnienia wrotnego stanowią ważne struktury z rozwiniętym krążeniem obocznym. Podobnie operacje we wnęce wątroby znacznie ograniczają możliwość zabiegu na żyle wrotnej, niekiedy dotarcie do pnia żyły wrotnej jest wręcz niemożliwe. Wykonana w przeszłości splenektomia uniemożliwia zespolenie żyły śledzionowej z nerkową.
W nadciśnieniu wrotnym stosuje się operacje odbarczające zastój w krążeniu wrotnym, redukujące napływ krwi do żylaków przełyku, prowokujące rozwój krążenia obocznego wrotnoukładowego oraz zabiegi likwidujące żylaki przełyku (operacje na samym przełyku).
Do klasycznych odmian zabiegów odbarczających należy:

1. zespolenie żyły wrotnej z żyłą główną dolną ( anastomosis porto-cavalis)

1. sposobem koniec do boku

2. sposobem bok do boku

Liczne badania porównawcze wykazały, że nie ma istotnej różnicy pomiędzy nimi w wynikach odległych, zespolenie "koniec do boku" zyskało szersze zastosowanie jako zabieg technicznie łatwiejszy. Istotną trudność już na początku operacji stanowi bardzo obfite krwawienie, będące wynikiem nadciśnienia i wybitnie poszerzonych drobnych żył dorzecza układu wrotnego. Zmusza to do przygotowania do tych zabiegów około 2 litrów świeżo konserwowanej krwi oraz wykonywania badań procesu krzepnięcia w czasie operacji ze względu na ryzyko wystąpienia skazy fibrynolitycznej. W celu wykonania dobrego zespolenia żylnego należy wybrać właściwe miejsce dla wycięcia otworu w ścianie żyły głównej dolnej oraz dokładnie dopasować wycinany otwór do przekroju żyły wrotnej. Do zespolenia używa się atraumatycznego szwu jedwabnego lub mersilinowego "prolenowego" nr 5-0 lub częściej 4-0. Dawniej zalecany szew wywijający typu Blalocka może być z powodzeniem zastąpiony zwykłym szwem okrężnym.

2. proksymalne zespolenie śledzionowo-nerkowe Teoretyczne przesłanki wyższości tego zespolenia nad (a) - mniejsze obciążenie ryzykiem encefalopatii pooperacyjnej - nie potwierdziły się w praktyce. Ponadto zabieg jest znacznie trudniejszy technicznie, bardziej pracochłonny i powodujący większą utratę krwi a samo zespolenie częściej ulega zmianom zakrzepowym, mniej skutecznie odbarcza układ wrotny oraz nie zawsze zapobiega nawrotowi krwotoku z żylaków przełyku. Wymaga ono wykonania splenektomii, żmudnego preparowania cienkościennej i żylakowato nieraz zmienionej żyły śledzionowej, wypreparowania lewej nerki w celu przygotowania żyły nerkowej do zespolenia. Przekrój zespolenia nie przekracza przeważnie 1 cm. Mimo to pozostaje ono operacją z wyboru w przypadkach bloku przedwątrobowego, kiedy żyła wrotna jest niedrożna i nieprzydatna do zespolenia z żyłą główną dolną. Dotyczy to najczęściej dzieci i młodzieży ze zmianami zakrzepowymi w żyle wrotnej.

Najbardziej znane modyfikacje operacji zespolenia obwodowego gałęzi ukłądu wrotnego z żyłami brzusznymi krążenia dużego to:

1. zespolenie żyły krezkowej górnej z żyłą główną dolną lub jej odgałęzieniami np. z żyłą biodrową ( anastomosis mesentericocavalis - operacja Mariona)

2. obwodowe zespolenie śledzionowo-nerkowe wg Warrena. Istota operacji polega na zachowaniu śledziony przez którą za pośrednictwem żył żołądkowych krótkich (vv. gastricae breves) odbywa się spływ zalegającej krwi w żylakach przełyku. Odbarcza ona wybiórczo przeciążony układ żył podśluzówkowych przełyku, wpustu i dna żołądka. Dotychczas jest jeszcze zbyt mało danych aby ocenić jej niezawodność.

3. zespolenie żyły żołądkowej lewej z żyłą główną dolną wg Gutgemanna, w modyfikacji Inokutchi

4. zespolenie żyły krezkowej z żyłą główną dolną za pośrednictwem wstawki - protezy naczyniowej z własnej żyły chorego lub przeszczepów dakronowych znane jako operacja Drapenesa lub zespolenie typu "H". Może się ona okazać szczególnie przydatna gdy nie wchodzi w grę zespolenie śledzionowo-nerkowe z powodu usuniętej śledziony.


Do operacji przerywających połączenia żylne żołądkowo-przełykowe należą:

1. przezprzełykowe podkłucie żylaków wg Boermy, Lintona

2. resekcja wpustu żołądka wg. Pheministera

3. transsekcja wpustu żołądka (operacja Tannera i jej modyfikacje)

4. dewaskularyzacja przełyku i dna żołądka wg. Sugiury, Hopsaba


Są to zabiegi typu "non-shunt". W grupie A i B Childa obserwuje się po tych zabiegach zaskakująco niski odsetek nawrotów krwawienia oraz brak śmiertelności i są one polecane u chorych z dobrą czynnością komórki wątroby, u których w obrazie endoskopowym żylaków stwierdza się "red color signs".
Do operacji prowokujących rozwój obocznego krążenia wrotnoukładowego należą:

1. operacja Talmy i jej modyfikacje (omentopeksja i inne)

2. przemieszczenie śledziony (np. pod skórę, do opłucnej).

ZAPALENIE PRZEŁYKU

To stan zapalny błony śluzowej przełyku, która jest krucha, z punktowymi wybroczynami. Jest spowodowane nawracającym zarzucaniem treści żołądka do dystalnej części przełyku, co jest skutkiem niewydolności dolnego zwieracza przełyku. Spośród przyczyn tej niewydolności należy wymienić - poza internistycznymi - stan po chirurgicznej wagotomii. Powoduje ono częściej niedokrwistość jako następstwo nawracających, niewielkich krwawień, rzadko jest przyczyną masywnego krwotoku. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi 95%.
Diagnostyka. Zapalenie przełyku można rozpoznać tylko za pomocą gastroskopii. Inne badania nie mają zastosowania. Zarzucanie przełykowe rozpoznaje się próbami prowokacyjnymi i badaniem manometrycznym.
Leczenie.
Zachowawcze - jest podstawowym sposobem leczenia ( zapalenie ustępuje u ok. 85% chorych). Stosuje się leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego oraz zarzucanie treści żołąkowej do przełyku. Blokery receptora histaminowego H2 np. Cymetydyna - w czasie krwawienia podawana dożylnie w dawce 300 mg co 6 godz. Zarówno Cymetydyna jak i inne blokery H2 nie wykazują zdolności zmniejszania krwawienia i ich stosowanie w czasie krwotoku opiera się na założeniu, że gojenie się zmian w przewodzie pokarmowym jest korzystne i że krwawienie dzięki temu może znacznie się zmniejszyć lub ustać. Takie założenie jest prawdziwe tylko w przypadku zapalenia przełyku oraz owrzodzeń dwunastnicy i żołądka. Nie należy podawać blokerów H2 rutynowo w każdym typie zmian wywołujących krwawienie. Dawkę leku należy modyfikować zależnie od stopnia wydolności nerek. Blokery receptora H2 mogą powodować spadek liczby leukocytów i płytek krwi (odwracalny), rzadko dochodzi do pogorszenia stanu przytomności. Leki blokujące pompę protonową ( Omeprazol) powodując całkowitą bezkwaśność soku żołądkowego przyspieszają gojenie. Leki zobojętniające powinny być podawane podczas czynnego krwotoku przez całą dobę. Dawka leku powinna wystarczyć do zobojętnienia co najmniej 80 ml HCl (15 - 30 ml większości preparatów) i powinna być podawana doustnie lub przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Przy takim sposobie dawkowania oczekujemy podwyższenia pH soku żołądkowego do co najmniej 3,5. Jeżeli za pomocą powyższej dawki nie uzyskuje się odpowiedniego pH, to należy ją zwiększyć w zależności od potrzeb. Zależnie od rodzaju leku zobojętniającego może wystąpić biegunka lub zaparcie, należy wówczas postępować objawowo, ale nigdy nie przerywać ani nie zmniejszać dawki leku zobojętniającego, aby nie dopuścić do zmniejszenia się pH poniżej 3,5 (najlepiej osiągnąć wartość pH powyżej 7,0). Preparat preferowany - Maalox. Prostym sposobem wzmacniającym barierę refluksową jest uniesienie węzgłowia łóżka o 15 - 20 cm i powstrzymanie się od jedzenia na 3 godz przed snem. Stosuje się także leki zwiększające napięcie w obrębie zwieracza dolnego przełyku - Betanechol, Metoklopramid, Motilium, Cizapryd.
Angiografia może określić sposób postępowania u chorych krwawiących mimo intensywnego leczenia zachowawczego. Wybiórcze podanie wazopresyny do tętnicy żołądkowej lewej może zmniejszyć lub zatrzymać krwawienie jeżeli jego źródłem jest uszkodzenie połączenia żołądkowo-przełykowego.
Operacja zazwyczaj nie jest konieczna.

ZESPÓŁ MALLORY'EGO I WEISSA

Jest to pionowe pęknięcie (zwykle tylko) błony śluzowej przełyku. Zazwyczaj zaczyna się na poziomie nabłonka żołądkowego i kieruje ku górze przez połączenie żołądkowo-przełykowe (rozdarcie śluzówkowe). Charakteryzuje się obfitymi, krwawymi wymiotami po początkowych wymiotach bez obecności krwi. Pęknięcia całkowite zdarzają się rzadko, w dolnym odcinku przełyku i na ogół nie obejmują żołądka. Krwawienia z takich pęknięć bywają skąpe, ponieważ naczynia pod błoną śluzową żołądka są nieuszkodzone. Skuteczność leczenia zachowawczego 95%.
Diagnostyka. Jedynym sposobem rozpoznania zaspołu jest endoskopia.
Leczenie. Podstawowym sposobem leczenia jest obserwacja i uzupełnianie płynów. Jeżeli wystąpią dodatkowe okoliczności (np. alkoholowe zapalenie żołądka) należy podawać leki zobojętniające. Zespół Mallory'ego i Weissa zdarza się głównie u alkoholików, dlatego powinno się szukać współistniejących nieprawidłowości.
Angiografia jest przydatna w rzadkich przypadkach, kiedy utrzymuje się wyraźne krwawienie. Wybiórcze cewnikowanie tętnicy żołądkowej lewej z dotętniczym podaniem wazopresyny lub wybiórczą embolizacją może pomóc w opanowaniu krwotoku. Krwawienie może też zmniejszyć się po dożylnym podaniu wazopresyny, choć nie jest to postępowanie z wyboru. Stosuje się tu dawki o 1/3 mniejsze niż przy krwawieniu z żylaków przełyku.
Operacja nie jest zalecana w leczeniu zespołu Mallory'ego i Weissa, chyba że mimo wyczerpania powyższych metod chory nadal obficie krwawi. Postępowanie chirurgiczne (wymaga go mniej niż 10% przypadków) polega na zeszyciu szczelin.

OSTRE ZAPALENIE ŻOŁĄDKA

Początek formularza

Dół formularza

W jego przebiegu błona śluzowa żołądka jest przekrwiona i łatwo tworzą się w niej nadżerki (płytkie owrzodzenia sięgające mniej niż do połowy grubości błony śluzowej) i owrzodzenia. Może być rozlane lub zlokalizowane. Jest ono często wywołane przez alkohol, aspirynę lub inne NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne). Substancje żrące, szczególnie płynne, mogą powodować ciężkie zapalenie żołądka. Podobne zmiany występują niekiedy w dwunastnicy. Proces zapalny zazwyczaj ustępuje samoistnie. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi 90%. Nadżerki są na ogół mnogie i typowo umiejscowione w trzonie i dnie, na krzywiźnie mniejszej i większej jednakowo często, natomiast oszczędzają część odźwiernikową.
Diagnostyka. Gastroskopia jest badaniem z wyboru. Angiografia rzadko daje możliwość ustalenia rozpoznania. Badanie kontrastowe nie daje takiej możliwości, choć czasem pomocne bywa badanie cieniujące z powietrzem.
Leczenie. Zachowawcze. Chorzy z ostrym krwotocznym zapaleniem żoładka dobrze reagują na przetoczenie krwi lub podanie płynów z jednoczesnym podawaniem leków. Należy podawać leki zobojętniające, powierzchniowo czynne np. Sucralfate, blokery receptorów histaminowych H2 ewentualnie blokery pompy protonowej (Losec). Konieczne jest usunięcie możliwych czynników wywołujących stan zapalny błony śluzowej żołądka (gł. leków). W celu zapewnienia hemostazy stosuje się Somatostatynę w pojedynczej dawce 250 mg a następnie 250 mg/godzinę w ciągłym wlewie dożylnym.
Płukanie lodowatym roztworem soli jest zabiegiem kontrowersyjnym. Teoretycznie powoduje ono miejscowe oziębienie śluzówki i skurcz naczyń, który może zatrzymać krwawienie. Badania nie wykazały jednak jakiegokolwiek pożytku z użycia lodowatego roztworu soli. To raczej mechaniczne usunięcie skrzepów z wnętrza żołądka i zapobieżenie jego rozstrzeni powoduje korzystne skutki płukania. Poza tym hipotermia ma wiele szkodliwych działań na serce i układ krzepnięcia, które pacjent z krwawieniem z GOPP może źle znosić.
Wybiórcze podanie wazopresyny do tętnicy żołądkowej lewej podczas angiografii skutecznie powstrzymuje krwawienie w 85% przypadków. Nie powinno ono być jednak stosowane, chyba że zawiedzie leczenie zachowawcze. Z tych 85% przypadków, w których krwotok ustanie 15 - 30% zakrwawi ponownie w ciągu 24-48 godz. Dożylne podanie wazopresyny także może zmniejszyć krwawienie. Czasem skuteczna jest embolizacja tętnicy żoładkowej lewej.
Endoskopowe opłukiwanie miejsca krwawienia roztworem trombiny i fibrynogenu, zawiesiny cząsteczek kolagenu (klej tkankowy Flucrylat) oraz polimerów żywic epoksydowych, mających zdolność przylepiania się do uszkodzonej błony śluzowej ma na celu przykrycie miejsca krwawiącego silnym czopem hemostatycznym. Metoda okazała się mało skuteczna, gdyż działanie leków jest krótkotrwałe, skrzep łatwo odpada i krwawienie pojawia się znowu.
Operacyjne częściowe lub całkowite wycięcie żoładka (gastrectomia) zastrzeżone jest dla przypadków ciężkich, w których zawodzi leczenie zachowawcze i angiograficzne. Zabiegi są wykonywane rzadko, często prowadzą do powikłań i wiążą się z wysoką śmiertelnością (80-90%). Nie zaleca się go jako zabiegu pierwotnego. Wykonuje się także wagotomię z pyloroplastyką lub wagotomię z antrektomią a także zabieg Tannera - przecięcie całego żołądka i ponowne zeszycie.

KRWAWIENIE Z OWRZODZENIA STRESOWEGO

Jest to wtórne ostre zapalenie żoładka z gwałtownie występującymi uszkodzeniami błony śluzowej, spotykane w obrazie klinicznym takich ostrych stanów jak:

1. uraz, szczególnie głowy

2. oparzenie, szczególnie obejmujące więcej niż 25% powierzchni ciała

3. posocznica, wszystkie rodzaje zakażenia

4. wstrząs, wszystkie przyczyny

5. inne ciężkie choroby leczone zwykle na oddziale intensywnej terapii


W procesie powstawania zapalenia żołądka istotną rolę odgrywa miejscowe niedokrwienie i wydzielanie żołądkowe, nawet jeśli jest ono na prawidłowym poziomie. Rozsiane krwawienia z tej okolicy mogą być także spowodowane głębokimi zaburzeniami układu krzepnięcia u tych chorych.
Diagnostyka. Endoskopia jest badaniem z wyboru. Angiografią można się posłużyć jeżeli nie wykonano wziernikowania. Badanie radiologiczne niczego nie wnosi.
Zapobieganie. Najważniejsze znaczenie ma leczenie choroby przyczynowej, a przede wszystkim wstrząsu, zaburzeń krzepnięcia, nadmiernego katabolizmu, niewydolności nerek i krążeniowo-oddechowej. Najlepszym sposobem zapobiegania owrzodzeniom stresowym jest zapewnienie chorym optymalnej sedacji (do poziomu, przy którym chory reaguje tylko na bezpośrednie polecenia lub dotknięcia, ale dobrze toleruje inne działania niezbędne przy sprawowaniu intensywnej opieki). U chorych o dużym zagrożeniu wtórnym ostrym zapaleniem żołądka podaje się zapobiegawczo leki zobojętniające (w sposób typowy) i ostrożnie blokery H2 ( pod wpływem zmian pH soku żołądkowego dochodzi do przesunięć flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, co stwarza zagrożenie w razie zachłyśnięcia i może być przyczyną zapalenia płuc powodowanego przez florę wewnątrzszpitalną).
Leczenie. Zachowawcze to leki zobojętniające i blokery H2 .
Angiografia z wybiórczym podaniem wazopresyny do tętnicy żołądkowej lewej daje doskonałe wyniki, jeżeli krwawienie jest oporne na leczenie zachowawcze.
Operacja powinna być ograniczona do przypadków, w których mimo wdrożenia leczenia zachowawczego utrzymuje się intensywne krwawienie.

OWRZODZENIE ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY

Owrzodzenie jest ubytkiem błony śluzowej drążącym błonę mięśniową. Może współistnieć z zapaleniem ostrym lub przewlekłym. Krwawienie z wrzodu może być pierwszym objawem choroby wrzodowej i przybiera postać od masywnego krwotoku doprowadzającego w krótkim czasie do nieodwracalnego wstrząsu do przewlekłego podkrwawiania objawiającego się niedokrwistością i ewentualnie ciemnymi stolcami lub pozytywnym testem kału na krew utajoną. Krwotok występuje u 20% pacjentów i jest nie tylko najczęstszym lecz także najpoważniejszym powikłaniem choroby wrzodowej, obarczonym 10% śmiertelnością. Do powtarzania się krwawień dochodzi w 30 - 40% przypadków. U 16% chorych krwotok jest pierwszym objawem krwawienia z GOPP. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi 60%.
Diagnostyka. Endoskopia jest postępowaniem z wyboru dla upewnienia się, że chodzi o ostre krwawienie z owrzodzenia żoładka lub dwunastnicy.

Ocena zagrożenia powtórnym krwawieniem z GOPP w chorobie wrzodowej na podstawie endoskopii.

Obraz	Szacunkowe prawdopodobieństwo nawrotu
Aktywne krwawienie	blisko 100%
Widoczne naczynie i niedociśnienie	80%
Niekrwawiące widoczne naczynie	40%
Sączenie z przylegającego skrzepu	35%
Czarny lub czerwony punkt	<10%
Czyste dno wrzodu	<2%


Angiografia ujawnia miejsce krwawienia gdy upływ krwi wynosi co najmniej 0,5 ml/min, ale nie zawsze pozwala na dokładne określenie przyczyny krwawienia (owrzodzenie czy inna zmiana). Za pomocą rutynowych badań radiologicznych przewodu pokarmowego można wykryć owrzodzenie, jednak jak we wszystkich badaniach radiologicznych w czasie ostrego krwotoku może nie być bezpośredniego dowodu na to, że wrzód jest jego przyczyną. Gdy pojawi się nagła konieczność wykonania endoskopii lub angiografii (w ciągu 12-24 godz. od zdjęć przewodu pokarmowego) siarczan barowy może być jeszcze obecny, powodując nieoczekiwane cienie. Jeżeli wrzód jest przyczyną powolnej, przewlekłej utraty krwi, to badanie radiologiczne przewodu pokarmowego należy uważać za postępowanie diagnostyczne wstępne.
Leczenie zachowawcze jest postępowaniem podstawowym. W 80% przypadków krwawienie z wrzodu trawiennego ustępuje samoistnie bez nawrotów, a współczynnik umieralności jest niezwykle niski (poniżej 2%), niezależnie od stosowanego leczenia. Nagłe krwawienie wywołane chorobą wrzodową należy leczyć w taki sam sposób, jak każde inne nagłe krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy przywrócić równowagę hemodynamiczną, zahamować krwawienie i rozpocząc odpowiednie leczenie, dające nadzieję na zapobieżenie kolejnym epizodom krwawienia. Stosuje się silne leki alkalizujące (częstość wyleczeń 70% w ciągu 4 tyg.). Istotny jest czas ich podawania a wielkość dawki zależy od zdolności alkalizującej leku. Podawanie tych leków jest konieczne, ponieważ hemostaza płytkowa i humoralna jest skuteczna w środowisku o pH powyżej 6. Leki zawierające wapń nie są polecane ze względu na wtórne pobudzanie wydzielania kwasu solnego. Ponadto używa się leki z grupy antagonistów receptorów histaminowych, cholinolityczne (ograniczone zastosowanie), dietę, odstawienie używek, Sukralfat wyścielający niszę wrzodową, bizmut dodatkowo inaktywujący pepsynę, prostaglandyny (Misoprostol) - cytoprotektory dla śluzówki żołądka, blokery ATP-azy wodorowo-potasowej (Omeprazol), leki przeciwkrwotoczne.
Angiografia jest tu mniej pomocna niż w innych zmianach. Chociaż wybiórcze dotętnicze podanie wazopresyny może zatrzymać krwawienie w 50% a wybiórcza embolizacja w 80% przypadków, występuje bardzo duża liczba nawrotów krwawienia jeszcze w czasie tej samej hospitalizacji. Leczenie angiograficzne powinno być ograniczone tylko do chorych, dla których operacja jest niebezpieczna i u których zagrożenie życia przez zabieg przewyższa możliwość śmierci z powodu krwawienia.
Endoskopowe tamowanie krwawienia z wrzodów żołądka lub dwunastnicy obejmuje:

1. Ostrzykiwanie krwawiących wrzodów trawiennych. Jest to podstawowa metoda u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym lub nie zgadzających się na operację. Metodę tę wdrożono obserwując dobre wyniki sklerotyzacji krwawiących żylaków przełyku. Zaletą jej jest niewysoki koszt i prostota. Używa się w niej roztworów do obliteracji żylaków przełyku, absolutnego (lub wysoce oczyszczonego) alkoholu albo stężonego roztworu chlorku sodu. Technika ostrzykiwania jest jednakowa: roztwór wstrzykuje się igłą wprowadzoną przez kanał fiberoskopu w pobliże (najczęściej) lub w samo miejsce krwawiące. Zatrzymanie krwawienia można uzyskać w 80 - 90% przypadków. Jest to metoda skuteczna nawet przy aktywnym krwawieniu tętniczym. Jeżeli wystąpi nawrót krwawienia zabieg można powtórzyć. Powikłań nie obserwowano. Przy zastosowaniu środków obliterujących najpierw podaje się do brzegów krwawiącego owrzodzenia 5-10 ml adrenaliny 1/10000 a po 2-3 min 1% roztwór polidokanolu. Naczynia krwawiące pokrywają się bąblem śluzówkowym. Mechanizm hemostazy przy zastosowaniu alkoholu absolutnego (Japonia) polega na odwodnieniu i utrwaleniu ziejącego naczynia krwionośnego oraz tkanki otaczającej w wyniku czego dochodzi do miejscowego obkurczenia naczynia, degeneracji jego ściany i destrukcji śródbłonka a wtórnie - do miejscowego zakrzepu. Skuteczność tej metody wynosi od 62 do 99%. W wypadku krwotoków tętniczych notuje się niższy odsetek powodzeń i większą (25%) liczbę nawrotów. Przy trudnościach związanych z uzyskaniem alkoholu absolutnego dużo prostsze i równie skuteczne jest stosowanie hipertonicznego (15%) roztworu NaCl w postaci bąbli śluzowkowych.

2. Koagulacja termalna. Metody termalne to:

1. Elektrokoagulacja. Stosuje się elektrohydrotermosondę, której istotą jest przepływ prądu od elektrody do płytki założonej na nogę chorego. W miejscu przytknięcia elektrody dochodzi do przyżegania tkanki i zatrzymania krwawienia. Aby unkinąć przylepiania przyżeganej tkanki koagulację wykonuje się z pewnej odległości a pole omywa stały strumień roztworu fizjologicznego NaCl. Hemostazę uzyskuje się u ok. 90% chorych, nawroty krwawienia zadrzają się u 10%. Dla lepszego zabezpieczenia przed perforacją od niedawna stosuje się elektrodę dwubiegunową (elektrokoagulacja bipolarna). Wielką zaletą tej metody jest możliwość łatwego przenoszenia aparatury.

2. Sonda cieplna (heater probe unit). Wykorzystuje ciepło i ucisk. Końcowkę sondy przeprowadza się przez kanał gastroskopu i po rozgrzaniu do temp 150o C przyciska nią miejsce krwawiące. Do zatrzymania krwawienia wystarczy zwykle kilka "dawek" cieplnych. Hemostazę uzyskuje się w 90 do 95% przypadków, powikłań nie opisywano.

3. Fotokoagulacja laserowa . Do celów endoskopowych używa się laseru argonowego lub neodymowego (częściej, ponieważ jego promieniowanie nie jest absorbowane przez krew a penetracja w głąb tkanki optymalna). Silna wiązka energii świetlnej powoduje na powierzchni błony śluzowej denaturację białka oraz wrzenie płynów tkankowych. Proces ten nazywa się fotokoagulacją. Nie wykazano wyższości tej metody nad poprzednimi, ale niezwykle rzadko występuje tu powikłanie w postaci perforacji. Wysoka cena i mała mobilność urządzenia ograniczają jego zastosowanie.

3. Skojerzenie endoskopowego tamowania krwawienia z podawaniem Somatostatyny. Zmniejsza ona o 15-31% przepływ trzewny nie wpływając na zachowanie tętna i ciśnienia tętniczego krwi. Podaje się ją w dawce 25 do 50 mg/godz. przez co najmniej 8 godzin i po tym czasie wykonuje ponowną endoskopową próbę zatrzymania krwawienia. Wykazano znamiennie lepsze wyniki tamowania endoskopowego krwotoków po zastosowaniu tego leku. Stosowana jest ona głównie przy koagulacji termalnej elektrodą bipolarną.

4. Mechaniczne tamowanie krwawienia z użyciem endoskopu polega na zakładaniu klipsów na krwawiące naczynia. Ze względu na trudności techniczne (zsunięcie klipsa, nasilenie krwawienia przy ich zakładaniu) metoda ta ma liczne ograniczenia.

Płukanie żołąka roztworem noradrenaliny w wysokich stężeniach jest jedną z pierwszych metod nieoperacyjnego zatrzymania masywnego krwawienia zaproponowana przez LeVeena w 1972r. Noradrenalina jako stymulator alfa-adrenergiczny receptorów naczyniowych powoduje obkurczanie naczyń, zmniejsza wypływ krwi, co umożliwia utworzenie się skrzepu. Warunkiem skuteczności jest bezpośredni kontakt leku z błoną śluzową żołądka, a szczególnie z okolicą krwawiącego naczynia, dlatego bardzo ważne jest wypłukanie skrzepów z żołądka aż do uzyskania płynnej treści podbarwionej krwią. Małą skuteczność noradrenaliny obserwuje się u chorych w podeszłym wieku, z marskością wątroby, w nowotworach oraz "tamponadzie" żołądka. Przyczyną jest sztywność zmienionych miażdżycowo ścian naczyń, brak receptorów alfa-adrenergicznych w naczyniach nowotworu i maksymalne rozciągnięcie ścian żołądka przez wypełniający go duży skrzep. Prostota metody, łatwość jej wykonania, niskie koszty i względnie duża skuteczność (doraźne zatrzymanie krwawienia ma miejsce u 77,6% chorych a trwałe u 49,9%) pozwalają na jej stosowanie w każdym oddziale szpitalnym, niezależnie od wyposażenia w specjalistyczny sprzęt. Umożliwia to zatrzymanie krwawienia lub wyraźne jego zmniejszenie i poprawia warunki operacji.
Wskazania do leczenia operacyjnego obejmują:

1. współistnienie przedziurawienia (operację wykonuje się niezależnie od wyników leczenia zachowawczego)

2. brak poprawy pomimo uzupełnienia 2,5 - 3,0 l krwi w ciągu 12 godzi

3. nowe krwawienie u chorego z wyrównanym krążeniem, wymagające podania 1,5 - 2,0 l krwi w celu ponownego przywrócenia równowagi hemodynamicznej w ciągu następnych 12 - 24 godz.

4. wyraźne, czynne krwawienie utrzymujące się przez 24 - 48 godz. pomimo intensywnego leczenia zachowawczego

5. liczne przeciwciała we krwi uniemożliwiające ustalenie grupy krwi i wykonanie próby krzyżowej albo rzadka grupa krwi i niemożność zdobycia odpowiedniej ilości krwi

6. ludzie starzy, u których zawodzi intensywne leczenie zachowawcze

7. chorzy w średnim wieku z powtarzającym się krwawieniem z tej samej zmiany

8. krwawienie współistniejące ze zwężeniem odźwiernika

We wrzodzie żołądka wykonuje się hemigastrektomię z lub bez wagotomii. Wszystkie wrzody powinny być poddane biopsji celem wykluczenia procesu złośliwego. We wrzodzie dwunastnicy podwiązuje się krwawiące naczynie i wykonuje wagotomię z pyloroplastyką, wagotomię z antrektomią lub wysoce wybiórczą wagotomię. Wskazania do chirurgicznego leczenia chorych po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia są następujące:

1. utrzymujące się krwawienie mimo leczenia zachowawczego

2. wstrząs krwotoczny przy przyjęciu

3. wrzód tylno-dolnej ściany opuszki lub podwpustowy

4. wiek ponad 60 lat

5. średnica wrzodu ponad 3 cm

Współistnienie 3 lub więcej takich kryteriów nakazuje wykonać zabieg operacyjny po endoskopowym zatrzymaniu krwawienia. Postępowanie takie, z pozoru agresywne, obarczone jest niewielkim odsetkiem powikłań i pozwala zapobiec nawrotowi krwawienia oraz w sposób znamienny zmniejsza śmiertelność wśród tych chorych.

HEMOBILIA

Jest to rzadkie zaburzenie, określane jako nieprawidłowe połączenie naczyń krwionośnych wątroby ze światłem dróg żółciowych. Najczęstszą przyczyną hemobilii jest uraz (ok. 50% przypadków spotykanych w piśmiennictwie), spotyka się ją także w przetokach pęcherzykowo-dwunastniczych. Najczęściej chorują kobiety powyżej 65 roku życia. Hemobilia pojawia się gdy kamień przedziurawi tętnicę pęcherzykową lub penetruje do sąsiednich trzew. Do objawów należy ból przerywany o charakterze kolki, w prawym podżebrzu, żółtaczka i krwawe wymioty.
Leczenie: operacyjne. Z uwagi na wiek, współistniejące choroby i przewlekły proces zapalny chorzy z przetoką żółciową należą do grupy dużego ryzyka operacyjnego (śmiertelność do 30%, częstość zakażenia rany pooperacyjnej do 20%)

ZESPÓŁ DIEULAFOY'A ( ANOMALIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH W ŚCIANIE ŻOŁĄDKA ).

Zmiany w naczyniach krwionośnych żołądka które doprowadzają do krwotoku nie zostały jeszcze jednoznacznie zdefiniowane. Angiodysplazja rozumiana jako nieprawidłowe rozmieszczenie naczyń krwionośnych z lub bez zmian w ich ścianie jest określeniem grupującym różne zmiany naczyniowe, które są odpowiedzialne za krwotoki niejasnego pochodzenia w całym przewodzie pokarmowym. Zmiany mogą dotyczyć błony śluzowej i podśluzowej, mogą być wrodzone lub nabyte. Częstość ich występowania nie jest znana ponieważ ujawniają się w czasie krwotoku i wówczas na ogół nie są rozpoznawane. Ich objawem jest krwotok, który czasem zatrzymuje się samiostnie i okresowo często nawraca z różną intensywnością. W czasie endoskopii stwierdza się w dystalnej części krzywizny mniejszej, w dnie lub we wpuście płaski ubytek błony śluzowej z tkwiącym w środku naczyniem, często pokryty świeżą skrzepliną. Ubytek nie przekracza 2-5 mm, ma wokół niewielki odczyn zapalny. Naczynie jest wyjątkowej szerokości, od 1 do 3 mm, o krętym przebiegu w błonie podśluzowej. Zmiany występują szczególnie często w jelicie grubym, ale także i w żołądku mogą być przyczyną masywnych krwawień. Przypuszczalnie są one wynikiem starzenia się organizmu. Badaniem mikroskopowym stwierdza się siatkę poszerzonych naczyń włosowatych w błonie podśluzowej. Drobne powierzchowne owrzodzenia doprowadzają do nadżerek naczyń i wystąpienia krwotoku. Zakrzep oraz szybkie spadnięcie naczynia sprawia, że zmiany te są trudne do uwidocznienia.
Diagnostyka. Największą wartość w rozpoznawaniu krwotoku z GOPP spowodowanego anomaliami naczyń ma badanie endoskopowe oraz angiografia superselektywna naczyń trzewnych. Ograniczoną wartość ma badanie śródoperacyjne. Ze względu na przemijający charakter krwawienia, obecność skrzepów oraz fakt, że sama zmiana jest zazwyczaj bardzo mała endoskopia powinna być powtarzana wielokrotnie. Ma ona tę przewagę nad angiografią, że możę być wykonana u chorego w ciężkim stanie. Dla właściwej oceny zdjęć angiograficznych konieczne jest przygotowanie jelita (usunięcie mas kałowych i wprowadzenie CO2 dla jego rozdęcia). Pełna angiografia superselektywna wymaga wprowadzenia środka cieniującego do trzech naczyń. Badanie to ma szczególną wartość w krwotokach z kątnicy i wstępnicy. Badanie śródoperacyjne pozwala rozpoznać wrodzone anomalie tętniczo-żylne, często nowotworowe, kiedy zajęta jest błona mięśniowa i surowicza.
Leczenie podobnie jak rozpoznanie jest trudne. W przypadkach masywnego krwotoku lub nawrotu krwotoku po obliteracji operacja jest leczeniem z wyboru. Chorych operowanych można podzielić na:

1. grupę ze zmianami w błonie śluzowej i dodatnim wynikiem endoskopii. Po otwarciu żołądka i uwidocznieniu zmiany wybór rodzaju zabiegu zależy od rozległości i umiejscowienia zmiany, stanu ogólnego chorego oraz doświadczenia operującego chirurga. Można wykonać koagulację lub podwiązanie krwawiącego naczynia, proksymalną resekcję żołądka lub jego wycięcie klinowe, obejmujące zmianę. Są pojedyncze doniesienia o skutecznej embolizacji krwawiącego naczynia.

2. u chorych ze zmianami w błonie podśluzowej nie uwidocznionymi badaniem endoskopowym zabiegiem z wyboru jest całkowite wycięcie żoładka z zespoleniem przełykowo-jelitowym.

Śmiertelność obniżyła się ostatnio i wynosi około 25%, ale w grupie chorych ze zmianami w błonie podśluzowej jest istotnie wyższa.

NOWOTWORY

Rak przełyku najczęściej występuje u mężczyzn po 60 roku życia (5:1) i stanowi około 5% guzów przewodu pokarmowego. Jego powstawaniu sprzyja alkohol, gorące napoje, palenie, nitrozaminy, aflatoksyny, blizny po oparzeniach, achalazja, zespół Baretta (wtórny, krótki przełyk jako powikłanie refluksowego zapalenia przełyku), zespół Plummera-Vinsona w przewlekłym niedoborze żelaza. Umiejscawia się przeważnie w obrębie trzech fizjologicznych przewężeń: przy wejściu do przełyku w miejscu połączenia z gardłem (15%), w rozwidleniu tchawicy (50%), przy przejściu przez rozwór przepony (35%). Histologicznie jest to rak płaskonabłonkowy. Objawy są nieznamienne, pojawiają się późno i bardzo rzadko jest nimi krwawienie ostre, raczej przewlekła utrata krwi.
Diagnostyka obejmuje badanie radiologiczne z kontrastem, ezofagoskopię z biopsją oraz endosonografię.
Leczenie operacyjne radykalne jest możliwe tylko przy lokalizacji w środkowej i dolnej 1/3 części przełyku. Metoda to np. oddzielenie przełyku na tępo z wysokim podciągnięciem żołądka lub protezowanie materiałem naturalnym (np. jelito grube) lub sztucznym. Operacje paliatywne to usunięcie zwężenia laserem, wprowadzenie cewki ze sztucznego tworzywa w czasie endoskopii, przezskórna gastrostomia i przetoka żołąkowo-skórna Witzela. Napromienianie stosuje się w rakach 1/3 górnej przełyku.
Rak żołądka najczęściej występuje u mężczyzn powyżej 50 roku życia. Powstaniu jego sprzyja grupa krwi A, nitrozaminy i azotany (pokarmy solone i wędzone), palenie tytoniu (azotyny), bezkwaśność soku żołądkowego. Stanem przedrakowym jest przewlekłe, zanikowe, autoimmunizacyjne zapalenie żołądka, zapalenie żołąka z obecnością Helicobacter pylori i metaplazją jelitową, stan po (częściowym) wycięciu żołądka przed 15-20 laty, choroba Menetriera (fałdy żołądkowe olbrzymie). Umiejscawia się przeważnie w okolicy jamy odźwiernikowej i odżwiernika (60-70%), wpustu (10-20%) oraz trzonu (również 10-20%). Objawy są początkowo niewielkie i nieokreślone. Krwawienie jest objawem późnym, może być bardzo znaczne.
Diagnostyka podstawowa to gastroskopia z biopsją, ewentualnie cytologią szczoteczkową, endosonografia (umożliwia uchwycenie rozprzestrzeniania się raka w głąb oraz do sąsiednich węzłów), rzadziej badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu.
Leczenie. W przypadkach operacyjnych wykonujemy miejscową totalną lub subtotalną resekcję żołądka, w zależności od stanu chorego. W przypadkach nieoperacyjnych próbuje się wykonać embolizację tętnicy, stosuje chemioterapię 5-fluorouracylem (jest mało skuteczna), usuwa zwężenie za pomocą lasera, zakłada endoskopowo rurkę ze sztucznego tworzywa (rak wpustu), wytwarza przetokę odżywczą (zwężenie wpustu) lub gastroenterostomię (w zwężeniu odźwiernika).
Inne guzy żołądka występują rzadko i sporadycznie są przyczyną krwotoków. Rozpoznaje się je gastroskopią i badaniem histologicznym, ewentualnie endosonografią lub badaniem radiologcznym żołądka.
Leczenie zależy od rodzaju guza. Polipy usuwa się endoskopowo, złośliwe guzy resekuje, chłoniaki wtórnie umiejscowione w żołądku leczy energią promienistą i chemioterapią.
Guzy dwunastnicy również należą do rzadkości. Nowotwory złośliwe występują częściej niż łagodne. Najczęstszymi objawami są ból, niedrożność i krwawienie. Mięśniaki rozwijają się śródściennie a krwawienie jest wywołane przez owrzodzenie pokrywającej je błony śluzowej. Leczenie jest operacyjne.

DOLNY ODCINEK PRZEWODU POKARMOWEGO

Ostre krwawienie z DOPP występuje często, szczególnie u ludzi w podeszłym wieku. Śmiertelność jest w nim nadal niepokojąco wysoka i wynosi 10 do 15%. Spontaniczne zatrzymanie krwawienia, nawet masywnego zdarza się u 80% chorych (podobnie jak w krwawieniu z GOPP). Postępowanie w krwawieniu z DOPP jest początkowo identyczne jak przy krwawieniu z GOPP. Należy przede wszystkim uzupełnić utraconą krew podając roztwory koloidów (Dextran), krystaloidów (np. 0,9% roztwór NaCl) lub krew, jeżeli jest niezbędna. Przeprowadza się wywiad celem ustalenia czynników ryzyka oraz innych przyczyn krwawienia (przyjmowanie NLPZ, leków przeciwzakrzepowych, uchyłkowatość okrężnicy, niewydolność nerek, koagulopatia, chemio- czy radioterapia). Ważnymi objawami w badaniu przedmiotowym są ortostatyczne spadki ciśnienia i zmiany tętna, które sugerują masywną utratę krwi, jak również skórne objawy zespołu Rendu-Osler-Webara (teleangiektazje) lub zespołu licznych naczyniaków w skórze i błonie śluzowej przewodu pokarmowego (tj. znamiona błękitne).
Potwierdzeniem krwawienia z DOPP jest wydalanie z odbytnicy małych ilości żywoczerwonej krwi. Chorym z brązowo-czerwonym stolcem o dużej objętości należy rutynowo założyć sondę do żołądka i odessać jego zawartość, celem wykluczenia masywnego krwawienia z GOPP. Jeżeli zaaspirowany z żołądka materiał nie zawiera krwi, wskazane jest wykonanie rektoskopii i sigmoidoskopii aby wyjaśnić, czy przyczyną krwawienia nie są nieprawidłowości śluzówki takie jak niedokrwienie lub zapalenie okrężnicy, owrzodzenia kałowe lub hemoroidy. Jeżeli za pomocą wymienionych zabiegów nie uda się ustalić rozpoznania, należy rozpocząć - doustne lub przez zgłębnik, w zależności od stanu klinicznego chorego - podanie roztworu glikolo-elektrolitowego (OCL) do płukania jelit (4l roztworu w ciągu 2 do 3 godzin). Pozwala to na szybkie wykonanie diagnostycznej lub terapeutycznej kolonoskopii i odpowiednie przygotowanie jelita do interwencji chirurgicznej, jeśli zajdzie taka potrzeba. Wskazania do leczenia chirurgicznego są następujące:

1. utrzymujące się intensywne krwawienie (przetoczenie więcej niz 5 j. krwi pełnej w ciągu 6 godzin) mimo leczenia endoskopowego i farmakologicznego a także angiograficznego

2. nawrót krwawienia mimo leczenia

3. nieznane miejsce i żródło krwawienia przy narastających objawach hypowolemii.

Chirurg powinien dokonać przeglądu całego jelita w poszukiwaniu guza. Jeżeli nie widać wyraźnego źródła krwawienia należy wykonać ręczne opróżnienie światła jelita a następnie izolować kolejno jego segmenty przy użyciu klemów jelitowych. Do przeprowadzenia tego zabiegu można wykonać mnogie kolotomie (nacięcia okrężnicy z otwarciem jej światła). Ostatnie badania zalecają śródoperacyjne USG celem zlokalizowania przetok tętniczo-żylnych. Uwidocznienie miejsca krwawienia umożliwia wykonanie resekcji odcinkowej jelita. Nieustalone żródło krwawienia zmusza do wykonania całkowitej kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym. Może być ono konieczne w małej (<10%) grupie chorych, u których agresywne postępowanie diagnostyczne nie doprowadziło do lokalizacji źródła krwawienia. Śmiertelność wynosi w tych zabiegach 10% lub więcej.

PRZYCZYNY KRWAWIENIA Z DOPP

1. Uchyłkowatość

2. Angiodysplazja

3. Polipy i guzy

4. Zapalenie jelita, w tym swoiste (colitis ulcerosa, choroba Crohna)

5. Żylaki odbytu

6. Inne:

1. popromienne uszkodzenie jelita grubego

2. niedokrwienie jelita grubego

3. owrzodzenia kałowe

4. zaburzenia krzepnięcia lub leczenie przeciwzakrzepowe

5. zapalenie kątnicy spowodowane neutropenią

6. gruźlica, dur brzuszny, czerwonka

7. chemioterapia i immunosupresja po leczeniu choroby nowotworowe

U dzieci najczęstszą przyczyną masywnego krwotoku z DOPP jest uchyłek Meckela.

BADANIE NIŻSZYCH PARTII JELIT.

Do diagnostyki i leczenia ostrego krwawienia z DOPP służą: kolonoskopia, scyntygrafia, selektywna angiografia krezkowa, enteroskopia połączona z pasażem jelitowym, scyntygrafia radioizotopowa uchyłka Meckela i zabieg chirurgiczny.

1. Wziernikowanie okrężnicy esowatej i całego jelita grubego. Sigmoskopii powinni być poddani wszyscy chorzy z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku ostrego krwawienia z żywoczerwoną krwią w stolcu lub stolcem kasztanowatym uwidocznienie jelita przez endoskop na głębokości 25 cm może być trudne. Nawet jeżeli nie uda się zobaczyć krwawiącej zmiany, pomocne jest stwierdzenie czynnego krwawienia powyżej najwyższego dostępnego dla sigmoidoskopu poziomu. Jeśli poszukiwaną zmianę uda się wykryć w 25-centymetrowym odcinku jelita dostępnego w badaniu sigmoskopowym to i tak należy wykonać badanie uwidaczniające całe jelito grube. Również krwawienie z odbytu stwierdzane tylko biochemicznie (dodatnia próba na krew utajona w stolcu) jest wskazaniem do badania rektoskopowego.
   Kolonoskopia jest postępowaniem podstawowym przy ustaleniu przyczyny krwawienia ale budzącym w przypadku ostrego krwawienia z DOPP wątpliwości. Jest to zabieg trudny technicznie, wymagający wysoko wyspecjalizowanego personelu i kosztownej aparatury, dlatego powinna ona być wykonywana wyłącznie po przeprowadzeniu wszystkich prostszych badań diagnostycznych, takich jak rektoskopia i wlew kontrastowy. Wartość diagnostyczna nagłej kolonoskopii jest zmienna i różnie oceniana. Wydajność tego badania ogranicza konieczność przynajmniej częściowego oczyszczenia jelita grubego. Może być ona pomocna u chorych silnie krwawiących, u których nie uda się zastosować angiografii i izotopowego badania krwawienia. Chorzy z niewyjaśnionymi krwawieniami z odbytnicy powinni być poddawani kolonoskopii nawet wtedy, gdy anoskopia, rektoskopia i badanie radiologiczne nie wykazują odchyleń od stanu prawidłowego. U około połowy chorych z krwawieniami z DOPP nie wyjaśnionymi wcześniej stosowanymi badaniami, za pomocą kolonoskopii udało się określić źródło krwawienia. Były nimi stany zapalne, polipy, nowotwory i uchyłki (w praktyce zbyt często za źródło krwawienia z DOPP przyjmuje się guzki krwawnicze. Można je za nie uznać tylko wtedy, gdy podczas badania stwierdzi się czynne krwawienie z żylaków). Poza diagnostyką endoskopia może mieć zastosowanie terapeutyczne (koagulacja, polipektomia). We wstępnej kolonoskopii można nie zauważyć do 30% zmian angiodysplastycznych, ponowne badanie zwiększa liczbę wykrytych zmian. Jeżeli przed badaniem choremu podano narkotyk (Dolargan) dożylne podanie Naloksanu może poprawić widoczność przez odwrócenie spowodowanego przez Dolargan skurczu włośniczek.
   Zaletą koloskopii (i w mniejszym stopniu sigmoskopii) jest możliwość biopsji zmiany i usunięcia polipa (biopsji nie wykonuje się w razie czynnego krwawienia). Oba badania dają szansę zarówno określenia miejsca krwawienia jak i ustalenia dokładnego rozpoznania, są przydatne u chorych nie krwawiących dostatecznie silnie aby wykonać angiografię. Wadą jest niemożność ich wykonania przy znacznym krwawieniu. Bezwzględne przeciwwskazania poza perforacją nie istnieją. Szczególną ostrożność należy zachować w ciężkich chorobach serca lub płuc, u osob starych, u nosicieli HBS (konieczna jest specjalna sterylizacja aparatu) i w znacznej uchyłkowatości. W wypadku złego oczyszczenie jelita lub złej współpracy chorego badanie należy przerwać. Powikłania kolonoskopii to przedziurawienie lub zadzierzgnięcie jelita, pęknięcie lub skręcenie krezki, krwotok jelitowy oraz zaburzenia oddychania lub bezdech.

2. Skaningowe (scyntygraficzne) badanie krwawienia. Może ono być pomocne w diagnostyce krwawienia z DOPP które nie jest wystarczająco gwałtowne, aby mogło ujawnić się w angiografii. Wyspecjalizowane ośrodki stosują skaning do badań przesiewowych w celu wybrania grupy chorych, u których angiografia da wynik dodatni. Badania izotopowe są także użyteczne w wypadku krwawień okresowych. Technet 99 m Tc pozostaje we krwi przez co najmniej 24 godziny, co pozwala na ponowne rejestrowanie aktywności izotopu, gdyby chory znów zakrwawił w ciągu doby od chwili wykonania badania wstępnego. Jeżeli w czasie kolonoskopii nie uda się ustalić żródła krwawienia, pacjent powinien być obserwowany (80% krwawień ustępuje samoistnie) i przy nawrocie krwawienia mieć wykonaną scyntygrafię.
   W określeniu miejsca krwawienia znalazły zastosowanie dwa rodzaje badań:

1. scyntygrafia z użyciem siarczku koloidalnego znakowanego technetem, stosowanego także do badania wątroby i śledziony. Pomimo że jest to badanie bardzo czułe, wykrywa tylko krwawienia występujące w ciągu 1 do 2 godzin po podaniu izotopu czyli musi być wykonany podczas czynnego krwawienia aby dało wynik pozytywny. Może być nim wykryte krwawienie nawet tak słabe jak 0,1 ml/min, dlatego jeżeli wynik jego jest ujemny można uniknąć inwazyjnego badania jakim jest angiografia. Nie ma ono zastosowania do oceny krwawień z GOPP ponieważ układ siateczkowo-śródbłonkowy w wątrobie i śledzionie pochłania izotop z krwi krążącej w wyniku czego powstaje w nadbrzuszu rozległe tło promieniotwórcze znacznie utrudniające ocenę żołądka i dwunastnicy.

2. badaniem alternatywnym jest scyntygrafia z użyciem znakowanych technetem krwinek czerwonych, która pozwala na ustalenie miejsca krwawienia przez 24 godziny po jego ustaniu. Jeżeli krwawienie występuje z przerwami, pacjent z ujemnym wynikiem scyntygrafii z zastosowaniem siarczku koloidalnego może mieć dodatni wynik scyntygrafii z użyciem znakowanych erytrocytów. Dużą wadą jest niezdolność tego testu do dokładnego określenia źródła krwawienia wykrytego na opóźnionych zdjęciach. Zaletą tej metody jest możliwość jej wykonania bez przygotowania chorego. Test jest nieinwazyjny, wykorzystuje krwinki czerwone znakowane technetem 99m in vivo. Technet gromadzi się w całej objętości krwi, a skaning seryjny można wykonać przez następne 24 godziny, jeżeli chory krwawi z przerwami. Poza tym badanie scyntygraficzne jest czulsze od angiografii a wynik nie zależy od szybkości krwawienia. Niestety, nie jest łatwo dostępne, wykrywa jedynie poziom krwawienia i nie dostarcza danych swoistych a także nie ma zastosowania w krwawieniu z GOPP. Przeciwwskazań ani powikłań nie ma.

3. Selektywna angiografia krezkowa. Jeżeli wynik którejkolwiek scyntygrafii jest dodatni wykonuje się selektywną angiografię krezkową. Pozwala ona ujawnić krwawienie tętnicze jeżeli prędkość upływu krwi wynosi co najmniej 0,5 ml/min. Może być zarówno zabiegiem diagnostycznym jak i leczniczym. Krwawienie z uchyłków powoduje zwykle powstanie "kałuży" środka kontrastowego w odpowiednim uchyłku (wynaczynienie). Krwawiące zmiany dysplastyczne rzadko wyglądają jak wynaczynienia, natomiast charakteryzują się nieprawidłowym unaczynieniem opisanym w części poświęconej angiodysplazji. Krwawienia te mają zwykle niewielkie nasilenie i rzadko wymagają leczenia zabiegowego. Przy czynnym krwawieniu z powodu uchyłkowatości lub angiodysplazji dotętnicze podanie wazopresyny hamuje krwawienie u 90% chorych a dodanie sterylnej, absorbującej, sproszkowanej żelatyny jeszcze zwiększa skuteczność wazopresyny.

4. Enteroskopia z pasażem jelitowym. Samą enteroskopię wykonuje się jeżeli krwawienie utrzymuje się i nie można ustalić skąd pochodzi. Endoskopowa ocena jelita cienkiego jest trudna z powodu jego długości i krętości. Dawniej enteroskopy sięgały tylko 1-2 pętle poza więzadło Treitza, od pewnego czasu dzięki zastosowaniu obciążonych (typu Sonda) lub specjaline zbudowanych enteroskopów z zewnętrzną rurą służącą do wydłużania pętli w żołądku, stała się możliwa ocena dłuższych fragmentów jelita czczego, czasem nawet krętego. Mimo to techniką preferowaną w ocenie jelita cienkiego jest enteroskopia skojarzona z pasażem jelitowym (technika radiologiczna umożliwiająca ocenę bardziej dystalnych części jelita cienkiego). W czasie enteroskopii zewnętrzna część endoskopu pozostawiona jest w proksymalnej części jelita czczego. Służy ona do włożenia cewnika, przez który podaje się baryt z metylcelulozą. Wykazano, że pasaż jelitowy dobrze uwidacznia w jelicie takie zmiany jak mięśniaki gładkokomórkowe lub chłoniaki.

5. Badanie kontrastowe. Jeżeli nie uzyskano rozpoznania a chory jest hemodynamicznie wydolny, powinno się wykonać wlew kontrastowy z siarczanem baru lub badanie kontrastowe z powietrzem. Badania takie nie są pomocne w stanach ostrych ponadto mogą przeszkadzać w angiografii. Ocena radiologiczna odbytnicy i prostnicy jest trudna, dlatego każde badanie radiologiczne jelita grubego powinno być poprzedzone rektoskopią, której wynik może zasugerować radiologowi miejsce spodziewanej zmiany patologicznej.

6. Operacja zwiadowcza. W krwawieniach z DOPP należy unikać operacji "na ślepo". Bez próby zlokalizowania miejsca krwawienia powinno się operować chorego tylko w przypadku krwawienia zagrażającego życiu. Często angiografia może wpłynąć na zmianę decyzji o nagłej operacji na skutek tymczasowego zatamowania krwotoku przez dotętnicze wybiórcze podanie wazopresyny. Wówczas można wykonywać operację raczej z wyboru, niż z pośpiechu. Zabieg należy zalecić chorym z powtórnym krwawieniem z uchyłków ponieważ ryzyko nawrotu w ciągu następnego roku jest u nich większe (50%). Podobnie chorzy z utrzymującym się krwawieniem ze zmian angiodysplastycznych, wymagającym przetoczenia krwi powinni być poddani operacji. Leczenie krwawienia z DOPP polega na wycięciu fragmentu jelita w którym znajduje się krwawiąca zmiana (np. prawostronna hemikolektomia lub resekcja esicy). Chory ze zmianami rozsianymi wymaga całkowitego usunięcia jelita grubego wraz z odbytnicą lub operacji będącej modyfikacją tego zabiegu. Całkowite usunięcie chorego segmentu jelita prowadzi do wyleczenia. Jeżeli w czasie laparotomii nie udaje się znaleźć żródła krwawienia, użytecznym uzupełnieniem może być endoskopia śródoperacyjna. Po wykonaniu laparotomii chirurg nasuwa jelito palcami na kolonoskop, wprowadzony normalną drogą doodbytniczą. Wskazaniem do tego typu zabiegu jest poszukiwanie istniejących polipów trudnych do zlokalizowania, kontrola jelita cienkiego w przypadku niewyjaśnionych krwawień oraz badanie części jelita grubego położonych proksymalnie do miejsca, w którym rak zaciska światło jelita (w tym przypadku aby wprowadzić kolonoskop jelito nacina się powyżej guza). W czasie badania należy wdmuchiwać jak najmniej powietrza, aby nie utrudniać pracy operującym wzdymając jelita.

ROKOWANIE W KRWAWIENIU Z DOPP.

W 75 do 90% przypadków ostre krwawienie zatrzymuje się samoistnie. Należy wstrzymać interwencję uzupełniając utratę krwi. Jeżeli źródło ostrego krwotoku może być uwidocznione w kolonoskopii lub angiografii należy podjąć natychmiastowe leczenie metodami endoskopowymi lub chirurgicznymi. Jeśli pacjent wymagał przetoczenia więcej niż 4 jednostek krwi w ciągu 24 godzin, oznacza to ponad 50-procentowe prawdopodobieństwo, że konieczne będzie wykonanie operacji w trybie doraźnym.

UCHYŁKOWATOŚĆ

Jest to wpuklenie błony śluzowej jelita przez blaszkę mięśniową. Ponieważ zmiana dotyczy tylko śluzówki wpuklenia te nie są prawdziwymi uchyłkami. Mogą występować na całej długości przewodu pokarmowego, głównie od części początkowej okrężnicy do esicy, gdzie zdarzają się najczęściej (u 50% ludzi powyżej 60 r.ż.). Ze wszystkich pacjentów z uchyłkowatością tylko około 5% doznaje poważnego krwotoku. Krwawienia występują rzadziej z lewego odcinka okrężnicy (40%) niż z prawego (60%) co stanowi paradoks, ponieważ 90% wszystkich uchyłków znajduje się po lewej stronie. Przyczyna krwawienia z uchyłków umiejscowionych po stronie prawej nie jest dokładnie wyjaśniona. W przeciwieństwie do krwawień ze zmian angiodysplastycznych uchyłki krwawią krwią tętniczą. Jest sprawą kontrowersyjną, czy niektóre "prawostronne krwawiące uchyłki" nie są w rzeczywistości krwawiącymi naczyniakami tętniczo-żylnymi. Dieta ubogoresztkowa powodująca wysokie ciśnienie wewnątrzjelitowe, szczególnie w wąskiej esicy sprzyja wypukleniu się błony śluzowej w miejscu przechodzenia naczyń tętniczych niosących krew z otrzewnej do śluzówki. Ponieważ esica ma najmniejszą średnicę jest ona szczególnie narażona na nadciśnienie w świetle jelita i na tworzenie się uchylków.
Obraz kliniczny. Niepowikłane uchyłki okrężnicy są często bezobjawowe, pacjenci mogą jednak narzekać na kurczowe bóle w lewym dole biodrowym i występujące na przemian biegunki i zaparcia. Krwawienie występuje u 20-25% chorych i zwykle jest znaczne, bezbolesne i nie wiążące się z wysiłkiem. Zazwyczaj nie nawraca po ustąpieniu (częstość nawrotów wynosi tylko 25%), ale jeżeli chory przebył już 2 epizody krwawienia częstość nawrotów wynosi 75% i niezbędne może być leczenie chirurgiczne.
Diagnostyka. Sigmoskopia jest badaniem podstawowym, należy je wykonywać jako pierwsze. Chociaż może ona nie dać rozpoznania, to pozwoli wykluczyć inne zmiany na odcinku dostępnym dla sigmoskopu i ustalić, że źródło krwawienia znajduje się powyżej odcinka badanego. Kolonoskopia, zależnie od wielkości krwawienia i umiejętności wziernikującego, może być użyteczna ale nie jest badaniem pierwszej kolejności. Jeżeli szybkość krwawienia wynosi co najmniej 0,5 ml/min to angiografia staje się najlepszym sposobem ustalenia miejsca krwawienia, jednak może nie wyjaśnić czy krwawi uchyłek, czy inna zmiana. Badanie izotopowe może okazać się pomocne jeżeli szybkość krwawienia nie wystarcza do zastosowania angiografii. Umożliwia ono skuteczne ustalenie miejsca krwawienia, ale nie przyczyny. Badanie radiologiczne dobrze ujawnia uchyłkowatość ale nie potwierdza, że uchylek jest miejscem krwawienia. Tomografia komputerowa jest równie dobra (lub lepsza) od wlewu w rozpoznawaniu zapalenia uchyłków, jednakże zpalenie uchyłka niezwykle rzadko (<5%) jest przyczyną krwawienia.
Leczenie. Podstawą leczenia zachowawczego jest leżenie, uzupełnianie płynów i elektrolitów oraz przetaczanie krwi, w większości przypadków skuteczne. Angiografia zalecana jest u chorych, którzy wyraźnie krwawią mimo leczenia zachowawczego. Wybiórcze, dotętnicze podanie wazopresyny zmniejsza lub znosi w takich przypadkach krwawienie. Jest to jedyna przyczyna krwawienia z DOPP gdzie potwierdzono skuteczność wazopresyny. Wybiórcza embolizacja tętnicy nie jest wskazana ze względu na niebezpieczeństwo wystąpienia zawału jelita z powodu rozsianych zatorów.
Operacja wskazana jest u chorych w stanie niewyrównania hemodynamicznego mimo zastosowania angiografii albo takich, którzy nie tolerują dawki wazopresyny wymaganej do zatrzymania krwotoku. Nagłe wycięcie całego lub prawie całego jelita grubego jest bardziej niebezpieczne, niż operacja planowa. W przypadku operacji w trybie pilnym i ze wskazań życiowych, odsetek zgonów w okresie okołooperacyjnym wynosi 10%, a niecałe 2% po operacjach w trybie planowym. Jeśli stan chorego można przejściowo wyrównać na okres 24-48 godzin za pomocą wazopresyny, należy podać antybiotyki, zmniejszając w ten sposób zagrożenie zakażeniem, które mogłoby wystąpić w czasie operacji jelita nie oczyszczonego. Jeżeli znane jest miejsce krwawienia to odcinkowa kolektomia daje wyleczenie w 94% przypadków i powinna być wykonana, gdy utrata krwi przekracza 1500 ml. Jeżeli nie jest znane dokładne miejsce krwawienia, konieczna jest śródoperacyjna enteroskopia i kolonoskopia. Ich wykonanie znacznie ogranicza liczbę sytuacji, w których trzeba wykonać subtotalną kolektomię obarczoną 10% śmiertelnością. W przypadku przewlekłych krwawień lepszym rozwiązaniem jest przetaczanie krwi i prowadzenie intensywnej diagnostyki niż wykonanie "ślepej" resekcji jelita grubego.

UCHYŁEK MECKELA

Jest to przetrwały przewód pępkowo - jelitowy. Zwykle występuje w odległości około 100 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. W 50% przypadków zawiera prawidłową błonę śluzową jelita cienkiego. W pozostałych spotyka się ektopowe fizjologicznie czynne tkanki żołądka, dwunastnicy lub trzustki. Krwawienie jest skutkiem owrzodzeń, zazwyczaj istniejących w sąsiednich narządach, nie w uchyłku. Krwawienie występuje najczęściej u dzieci i młodzieży.
Diagnostyka. Angiografia może uwidocznić miejsce krwawienia w okolicy zastwaki krętniczo-kątniczej, ale nie daje ostatecznego rozpoznania uchyłku Meckela. Badanie izotopem technetu może wykryć uchyłek Meckela w większości przypadków, jednak dodatni wynik nie dowodzi krwawienia z uchyłka i nie wszystkie uchyłki dają się w ten sposób ujawnić. Scyntygrafia izotopowa pozwala na stwierdzenie obecności ektopowej śluzówki żołądka w uchyłku.
Leczenie. Z chwilą ustalenia rozpoznania leczeniem z wyboru jest mekelektomia.

ANGIODYSPLAZJA

Są to zmiany naczyniowe jelita, zwykle kątnicy i okrężnicy wstępującej. Występują w postaci rozszerzonych, nadliczbowych żył, żyłek lub włośniczek jednocześnie z naczyniakami błony śluzowej, pojedynczo lub gromadnie. Ten rodzaj zmian bywa też nazywany rozszerzeniem naczyniowym albo tętniczo-żylnym zaburzeniem rozwojowym. Są one położone najczęściej w kątnicy, ale znajdowano je w krętnicy, wstępnicy i zgięciu prawym. Gdy są obecne to jest ich zwykle kilka. Nawet jeżeli angiodysplazja występuje w całym jelicie grubym, to najczęściej krwawią zmiany umiejscowione we wstępującej części okrężnicy. Przyczyna tego nie jest znana, ale przypuszcza się, że jest to związane ze zmniejszonym umięśnieniem cienkościennej prawej okrężnicy. U większości chorych z angiodysplazją nawracają krwawienia o niewielkim nasileniu, prawdopodobnie włośniczkowe, jednak masywne krwawienie jest rzadkością.
Rozwój zmian angiodysplastycznych jest spowodowany długotrwałą rozstrzenią jelita grubego, prowadzącą do zaburzeń odpływu krwi z kłębków naczyniowych i w końcu do zniszczenia zwieraczy przedwłośniczkowych. Zmiany te mogą być związane z chorobami układowymi, w tym z przewlekłą niewydolnością nerek, zespołem CREST (zwapnienia w skórze, objaw Reynaulda, zaburzenia połykania, sklerodaktylia i teleangiektazje), z zespołem Rendu-Oslera-Webera lub marskością wątroby. Ich związek ze zwężeniem aorty stwierdzono niedawno i wydaje się być pewny. Występowanie zmian angiodysplastycznych najczęściej jest związane z zaawansowanym wiekiem (stwierdzono ich obecność w 25% badanych fragmentów jelita usuniętych ludziom starszym z innych przyczyn niż krwawienie z przewodu pokarmowego).
Diagnostyka. Początkowo angiodysplazja jelita grubego jako przyczyna krwawienia z przewodu pokarmowego była rozpoznawana w czasie śródpoeracyjnej angiografii. Obecnie, dzięki rutynowemu stosowaniu selektywnej arteriografii krezkowej, zmiany angiodysplastyczne są stwierdzane często. Angiografia jest postępowaniem z wyboru w ostrym krwotoku, daje efekt także w niektórych przypadkach nieczynnego krwawienia (można wykryć zmiany naczyniowe). O angiodysplazji świadczy wczesne wypełnienie żył zaopatrujących kątnicę i początkowy odcinek okrężnicy, nieprawidłowe skupienie małych tętnic widoczne w czasie tętniczej fazy angiografii, szczególnie w początkowym odcinku okrężnicy i w kątnicy, znaczne i przedłużające się zaleganie środka cieniującego w żyłach, opóźniające fazę żylną w tym samym, początkowym odcinku okrężnicy i w kątnicy.
W selektywnej arteriografii krezkowej ukazuje się charakterystyczny obraz żyły śródściennej, kłębka naczyniowego oraz wczesnej rewaskularyzacji żylnej. Niekiedy zmiany angiodysplastyczne są widoczne dopiero w badaniu mikroskopowym. Ta mikroskopowa, rozsiana angiodysplazja bywa przyczyną masywnych krwawień zmuszających do wykonania kolektomii.
Sigmoskopia jest pomocna tylko częściowo (zmiany są zwykle poza zasięgiem sigmoskopu). Kolonoskopia umożliwia rozpoznanie krwawiących zmian naczyniowych jeżeli krwotok jest niewielki. Zmiany mogą być łatwo zauważone jeżeli nie ma czynnego krwawienia, nie ma jednak wtedy pewności, czy są przyczyną utraty krwi. Wyglądają one jak czerwone kropki lub pajączki o średnicy od 2 do 10 mm. Chociaż kiedyś sądzono, że zmiany te pojawiają się głównie w kątnicy, obecnie wiadomo, że występują one w całym jelicie grubym i cienkim.
Badanie radiologiczne przewodu pokarmowego jest przy angiodysplazji nieużyteczne.
Leczenie. Zachowawcze polega jedynie na stosowaniu ogólnych środków podtrzymujących homeostazę.
Angiografia jest wstępnym postępowaniem z wyboru. W większości przypadków wybiórcze, dotętnicze podanie wazopresyny znacznie zmniejsza lub zatrzymuje krwawienie.
Inną możliwością zaopatrzenia krwawiących zmian angiodysplastycznych jest koagulacja kolonoskopowa sondą do koagulacji lub laserem.
Leczenie operacyjne należy rozważyć, jeżeli pomimo leczenia angiograficznego krwotok utrzymuje się nadal. Zaleca się zarówno prawostronną hemikolektomię jak i subtotalną kolektomię. Narastają dowody, że samo tylko wycięcie prawej połowy okrężnicy jest odpowiednim zakresem operacji.

GUZY I POLIPY JELIT

Są częstą przyczyną krwawienia z dolnej części przewodu pokarmowego. Polipy krwawią silniej niż guzy. Postępowanie zmierza do rozpoznania i chirurgicznego lub kolonoskopowego usunięcia zmiany. W przypadkach krwawienia powolnego lub przewlekłego zaleca się badanie per rectum i sigmoidoskopię, wlew doodbytniczy zwykły lub cieniowany powietrzem oraz kolonoskopię.
Diagnostyka. Sigmoidoskopia powinna być badaniem wstępnym w czynnym krwawieniu z DOPP, można także próbować kolonoskopii, jednak jeśli krwawienie jest znaczne i tylko niewielka część okrężnicy została oczyszczona, widoczność będzie niewielka.
Standardowy fiberosigmoidoskop ma długość 60 cm, głębokość na jaką jest wprowadzany w 75% badań wynosi 45 cm (zwykle do zgięcia zstępniczo-esiczego). Użycie 130-cm kolonoskopu (średnia głębokość wprowadzania 69 cm) tylko nieznacznie zwiększa wykrywalność polipów.
Angiografia jest postępowaniem z wyboru jeżeli nie uwidoczniono zmian za pomocą wziernika.
Badanie kontrastowe zazwyczaj dobrze uwidacznia polipy i guzy, jednak w czasie ostrego krwotoku rzadko udaje się dostatecznie oczyścić jelito aby dojrzeć zmianę.
Leczenie. Zachowawcze polega na stosowaniu ogólnych środków podtrzymujących homeostazę.
Angiografia z wybiórczym dotętniczym podaniem wazopresyny jest postępowaniem tymczasowym, do chwili podjęcia leczenia ostatecznego. Pozwala ona szczególnie skutecznie opanować krwawienie.
Operacja jest leczeniem ostatecznym. Zaleca się działanie planowe. Doraźny zabieg może być konieczny w przypadku ostrego krwawienia opornego na leczenie angiograficzne. W wybranych przypadkach niektóre polipy doskonale usuwa się za pomocą kolonoskopu. Jeżeli w trakcie badania znaleziony zostanie gruczolak obowiązkowe jest jego usunięcie i wykonanie totalnej kolonoskopii w celu wykrycia i ewentualnego usunięcia wszystkich innych polipów (występują one w ponad 30% przypadków). Jeżeli wszystkie polipy usunięto, po roku powinna być wykonana kontrolna kolonoskopia w celu sprawdzenia, czy jakiś polip nie pozostał. Ponieważ potrzeba 3-5 lat aby nowe gruczolaki osiągnęły rozmiary dostrzegalne w badaniu kolonoskopowym, kolejne badanie powinno być wykonane po tym czasie.
W przypadku polipektomii endoskopowej należy usuwać wszystkie napotkane polipy a na pewno te o średnicy powyżej 1 cm. Wśród polipów kosmkowatych stwierdza się 20% nawrotów. Wszystkie polipy należy w całości badać histologicznie. Polipy uszypułowane mogą być usuwane tradycyjnie, przy użyciu pętli diatermicznej. Jeżeli nawet w głowie polipa znaleziono raka, u chorego można utrzymać zwykły schemat badań kontrolnych pod warunkiem, że rak jest dobrze zróżnicowany (dotyczy to 95% polipów), cięcie wykonano w granicach zdrowych tkanek oraz naczynia żylne i chłonne nie są nacieczone. Jeżeli zaś zostaną stwierdzone jakiekolwiek niepokojące zmiany, powinno się wykonać resekcję jelita grubego gdy tylko stan pacjenta na to pozwoli.
W przypadku dużych, "siedzących" polipów możliwe jest ich usunięcie "po kawałku" (piecemeal polipectomy). Metodą tą nie zawsze udaje się usunąć całęgo polipa, dlatego też często się one odnawiają. Jeżeli w usuniętych fragmentach znaleziony zostanie rak, ocena obszaru jego naciekania jest niemożliwa. W tym przypadku konieczna jest chirurgiczna resekcja. Jeżeli nie można jej wykonać, należy powtarzać badanie kontrolne co 4-6 miesięcy w celu usunięcia pozostałych fragmentów polipa i pobrania licznych wycinków z samej zmiany oraz z jej otoczenia, aby wykluczyć raka inwazyjnego. Raka należy podejrzewać gdy stwierdza się wrzodziejący polip na szerokiej podstawie. W okresie późniejszym często widoczna jest zmiana egzofityczna o nierównej, kalafiorowatej, kruchej i krwawiącej powierzchni. Czasem widać naciek zwężający światło jelita, przy dotknięciu twardy, kruchy.

GUZKI KRWAWNICZE I ŻYLAKI ODBYTU

Guzki krwawnicze są skutkiem rozszerzenia wewnętrznych i zewnętrznych żył odbytniczych splotów krwawniczych. Są często mylone i utożsamiane z żylakami odbytu, choć w rzeczywistości nie mają z nimi nic wspólnego. Są normalnymi narządami, miękkimi poduszeczkami o budowie ciał jamistych, mającymi za zadanie uszczelniać odbyt. W przypadku stanów zapalnych odbytnicy dochodzi do zaburzenia mechanizmu opróżniania się guzków oraz zaniku elementów elastycznych, powodujących ich cofanie po oddaniu stolca, co w efekcie prowadzi do krwawień śluzówkowych oraz wypadania guzka krwawniczego. Chorzy wyraźnie określają krwawienie z guzków krwią żywoczerwoną. Jest to krew tętnicza doprowadzana bezpośrednio przez tętnicę odbytniczą od tętnicy krezkowej dolnej.
Diagnostyka. Podstawowym badaniem krwawiących guzków odbytu jest próba Redlińskiego w pozycji kucznej. Przy próbie defekacji wyłaniają się krwawiące guzki. Badanie per rectum i anoskopia winne być uzupełnieniem tego badania. Przy braku widocznych zmian i/lub objawów wskazujących bezpośrednio na hemoroidy jako źródło krwawienia należy wykonać badanie za pomocą sztywnego lub giętkiego sigmoidoskopu. U pacjentów powyżej 40 r.ż. badanie sigmoidoskopowe powinno być wykonywane rutynowo w trakcie diagnostyki krwawienia z odbytu. Wlew doodbytniczy lub badanie kolonoskopowe należy zarezerwować dla pacjentów, u których powyższymi metodami nie udaje się ustalić źródła krwawienia. Rozpoznanie guzków krwawniczych wewnętrznych można ustalić za pomocą proktoskopu. Guzki zewnętrzne rozpoznaje się badaniem odbytu. Należy wykluczyć inne zmiany mogące wywołać krwawienie ( pęknięcia odbytu, przetoki ).

Stopnie wypadania guzków krwawniczych:


Io - powiększone żyły krwawincze, nie wypadają.
IIo - hemoroidy wypadają przy parciu i cofają się samoistnie, występuje skłonność do krwawień śluzówkowych
IIIo - hemoroidy wypadają na zewnątrz, także samoistnie ale można je odprowadzić ręcznie
IVo - wypadnięte hemoroidy nie dają się wprowadzić palcem (w przypadkach tych często wypada także odbyt np. w czasie defekacji lub kaszlu, a nawet kichania. Może dojść do niedokrwienia i zgorzeli.
Leczenie zachowawcze obejmuje leżenie w łóżku, dietę bogatoresztkową, Detralex w dawce malejącej od 3x2 tbl, łagodne środki przeczyszczające ułatwiające regulację rytmu oddawania stolca (nie jako postępowanie stałe!). Pacjenci, którzy przesiadują w toalecie, wykorzystując ten czas na odrobienie zaległości w czytaniu, powinni porzucić te praktyki, gdyż powodują one podwyższenie ciśnienia żylnego w okolicy odbytu i odbytnicy, a więc zwiększają prawdopodobieństwo dalszego trwania problemów związanych z krwawieniem i wypadaniem guzków krwawniczych. Takie postępowanie jest możliwe w hemoroidach I i IIo.
Ambulatoryjna koagulacja podczerwienią jest dość skuteczna w hemoroidach Io. Koaguluje się trzy lub cztery okolice u podstawy żylaka. Ważne jest aby przykładać instrument u podstawy, z dala od kresy grzebieniowej (przyłożenie zbyt blisko kresy grzebieniowej powoduje dolegliwości z powodu unerwienia somatycznego tej okolicy).
Podwiązanie guzków krwawniczych sposobem Langenbecka rezerwujemy głównie dla zmian IIo i małych IIIo. Są one dość podatne na leczenie tą techniką. Jednorazowe leczenie powinno ograniczyć się do dwóch okolic w których występują guzki krwawnicze. Objawy utrzymujące się po 3 lub 4 zabiegach powinny skłonić do chirurgicznego wycięcia żylaków.
Obliteracja guzków krwawniczych może dawać również pożądany efekt.
Większość krwawień z guzków pierwszego i drugiego stopnia ustępuje i nie wymaga leczenia operacyjnego jednak w przypadku znacznego krwawienia opornego na leczenie zachowawcze należy rozważyć możliwość operacyjnego wycięcia guzków. Metodę wycięcia stosuje się z wyboru w dużych żylakach IIIo i wszystkich VIo. Należy bezwzglednie przestrzegać poszanowania unikalnej strefy przejściowej i znajdujących sie tam receptorów oraz zwracać uwagę na budowę i napięcie kanału odbytu.
Żylaki odbytu powstają na skutek krwiaków spowodowanych pęknięciem cienkościennych żył w czasie oddziaływania tłoczni brzusznej z ostrym zakrzepem żyły odbytniczej i wytworzeniem ograniczonej skrzepliny podskórnej. Odplyw żylny drogą splotu odbytniczego dolnego z dprzecza żyły biodrowej wewnętrznej może zostać zablokowany przez zakrzep, powstaje wówczas żylak odbytu lub hemoroid wewnętrzny. Jest to siny, twardy, bolesny guzek wielkości ziarna grochu, zwykle znika po pewnym czasie z powodu włóknienia z pozostawieniem zgrubienia skóry. Jeżeli pacjent zgłosi się po 48-72 godz. od wystąpienia objawów to wycięcie zakrzepu powoduje natychmiastową i znaczną ulgę ( nie może to być tylko nacięcie i drenaż, zmiana musi być usunięta w całości).

NIESWOISTE ZAPALENIA JELIT

Są często przyczyną krwawień, ale stosunkowo rzadko wymagają operacji w trybie pilnym. Zdarzają się jednak krwotoki o dramatycznym przebiegu.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa). Jest to przewlekła zapalna choroba jelita grubego, szerząca się w sposób ciągły, z wytwarzaniem owrzodzeń powierzchownych warstw błony śluzowej. Choroba zaczyna się zazwyczaj w odbytnicy i rorszerza ośrodkowo na okrężnicę. Odbytnica jest zajęta zawsze, cała okrężnica w 20-50% przypadków. Objawem wiodącym jest krwistośluzowa biegunka z bólami brzucha, bolesnym parciem na stolec, czasem stanami podgorączkowymi. Przeważnie utrata krwi jest powolna i stawierdza się niedokrwistość przewlekłą syderopeniczną. Masywny krwotok jest powikłaniem występującym rzadko.
Rozpoznanie opiera się na badaniu rektoskopowym, koloskopii oraz biopsji i badaniu histologicznym, badaniu radiologicznym (wlew cieniujący do okrężnicy) przy braku potwierdzenia koloskopowego, czasem scyntygrafii leukocytowej (przy istnieniu przeciwwskazań do endoskopii tj. zwiększonym niebezpieczeństwie perforacji).
Leczenie zachowowcze obejmuje dietę bezmleczną, ubogo- lub bezresztkową, w stanach ciężkich żywienie pozajelitowe. Leczenie farmakologiczne: sulfasalazyna (Salazopiryna) w ostrym okresie podawana w ilości 3-5 g/d doustnie, zapobiegawczo 2g/d doustnie lub we wlewach doodbytniczych wieczornych w proktosigmoiditis, Mesalazyna mająca mniej działań niepożądanych, Olsalazyna i kortykosteroidy w średniociężkim lub ciężkim rzucie choroby w dawkach: Prednizolon 50 mg/d do uzyskania remisji, potem powolne zmniejszanie dawki przez 4 tygodnie (sterydy mogą maskować objawy perforacji ).
Leczenie operacyjne w przypadku wskazań ostrych (piorunujące zapalenie okrężnicy - colitis fulminans - z posocznicą, toksyczna okrężnica olbrzymia - megacolon toxicum, preforacja oraz ciężki krwotok) obejmuje niedoszczętne wycięcie okrężnicy z pozostawieniem odbytnicy (resekcja Hartmanna) oraz ileostomię. Całkowita proktokolektomia nie jest w tym okresie polecana ze względu na dużą śmiertelność. Przy względnych wskazaniach do operacji (ciężkie, nawracające rzuty, pogorszenie stanu ogólnego, duże ryzyko rozwoju raka, opóźnienie wzrostu, miejscowe lub systemowe powikłania) tylko proktokolektomia stwarza szanse wylaczenia. Częściowa resekcja powoduje w tych przypadkach duży odsetek nawrotów. Śmiertelność w przypadku operacji ze wskazań względnych wynosi 3%, w nagłych jest 10 razy większa. Po uzyskaniu poprawy po resekcji totalnej jelita grubego sposobem Hartmanna należy wykonać odjęcie odbytnicy z uwagi na możliwość wystąpienia zmian nowotworowych.
Choroba Crohna (enterocolitis regionalis) jest nieciągłym, odcinkowym zapaleniem wszystkich warstw przewodu pokarmowego z najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita krętego i bliższym odcinku okrężnicy, chociaż zmiany mogą występować od ust aż do odbytu. Objawia się bólami brzucha i biegunką (przeważnie bez obecności krwi), wzdęciami, oraz objawami rzekomowyrostkowymi (kolkami w prawym podbrzuszu, przy palpacji wyczuwa się bolesny opór, może być niewysoka gorączka). Powikłaniami są m.inn. przetoki i ropnie okołoodbytnicze, zwężenia jelit z niedrożnością, rzadko perforacje, późne powikłania to rak okrężnicy i odbytnicy (rzadziej, niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego). Choroba występuje rzutami, częstość nawrotów sięga 40%.
Rozpoznanie opiera się na badaniu radiologicznym (wlew do jelita cienkiego oraz badanie okrężnicy metodą podwójnego kontrastu), koloileoskopii, biopsji, badaniu ultrasonograficznym (brzusznym i przezodbytniczym), scyntygrafii leukocytowej w przypadku przeciwwskazań do endoskopii oraz badaniu bakteriologicznym stolca (wykluczenie choroby zakaźnej jelit).
Leczenie obejmuje dietę (jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego), farmakoterapię: Sulfasalazyna (dawkowanie jak w colitis ulcerosa), kortykosterydy w ciężkim rzucie, lekami II-go rzutu są Metronidazol i immunosupresory. Leczenie operacyjne ma charakter paliatywny i przeprowadza się je jedynie w przypadku powikłań bezwzględnych (perforacja, zapalenie otrzewnej, niedrożność) oraz względnych (nawracające przetoki, subileus). Obowiązuje zasada oszczędnej resekcji z zespoleniem "koniec do końca".
Coraz częstsze stosowanie neoadjuwantowej lub adjuwantowej radioterapii prowadzi do zmian popromiennych błony śluzowej jelita grubego i następowych krwawień. Ostatnio zaleca się w tych przypadkach miejscową hemostazę przy pomocy 4% roztworu formaliny. Również chemioterapia i immunosupresja w chorobie nowotworowej może powodować owrzodzenia w okrężnicy, szczególnie w kątnicy, powodujące krwawienia u pacjentów leczonych w ten sposób.

PRZETOKI AORTALNO-JELITOWE

Przetoki pomiędzy aortą a przewodem pokarmowym są rzadkimi ale klinicznie ważnymi przyczynami krwawień z przewodu pokarmowego, które często kończą się śmiercią pacjenta. Mogą one powstawać z różnych przyczyn, jednak najczęściej są następstwem chirurgicznych zabiegów odtwórczych aorty i uszkodzenia ściany jelita przez wszyte protezy naczyniowe. Do lat 60-tych XX w. większość przetok była następstwem zapalenia aorty w przebiegu gruźlicy lub kiły.
Pierwotna przetoka aortalno-jelitowa występuje wtedy, gdy proces chorobowy w jednym z tych narządów spowoduje połączenie między aortą a światłem jelita. Przyczyny ich powstawania to:

1. tętniak aorty brzusznej

2. zapalenie aorty (bakteryjne, kiłowe, gruźlicze)

3. drążący wrzód trawienny

4. naciek nowotworowy

5. radioterapia

6. uraz

7. formowanie się kamieni żółciowych

8. perforacja spowodowana ciałem obcym

9. niespecyficzne zapalenie aorty

Wtórne przetoki aortalno-jelitowe występują po operacjach odtwórczych na aorcie (aortic graft-enteric fistulas) np. po operacji tętniaka lub po wszczepieniu pomostów aortalno-udowych i aortalno-biodrowych w 0,6 do 1,5% przypadków. Większość z nich dotyczy proksymalnego zespolenia przeszczepu z aortą. Powstanie przetoki jest tu związane z przyleganiem wszytej protezy naczyniowej do fragmentu jelita o małej ruchomości, co w wyniku ucisku prowadzi do martwicy ściany jelita o małej ruchomości i wniknięcia przez nią przeszczepu. Jeżeli zakażenie obejmuje linię szwów, następuje rozejście się zespolenia i dochodzi do krwotoku. Niekiedy do powstania wtórnych przetok przyczyniają się inne czynniki: uszkodzenia jelita w trakcie operacji, niedostateczne pokrycie przeszczepu i jego proksymalnego zespolenia z aortą tkanką zaotrzewnową i otrzewną, zużywanie się z czasem materiałów z których wykonano szwy i protezę.
Typy przetok aortalno-jelitowych:

1. przetoka w linii szwów - najczęściej spotykana, powoduje najmasywniejszy krwotok

2. przetoka z tętniakiem rzekomym

3. "przetoka" okołoprotezowa - 15 do 20% przypadków. Nie dochodzi tu do połączenia ze światłem aorty, miejscem krwawienia jest zniszczona ściana jelita. Poprawniej powinno się określać takie przypadki nie jako przetoki ale jako erozję ściany jelita przez przeszczep aortalny (paraprosthetic-enteric erosion). Krwotok jest bardzo niewielki lub wcale.

Krwawienie następuje najczęściej do dystalnego odcinka dwunastnicy (jest on położony najbliżej przeszczepu), przetoka może jednak powstać wszędzie.
Lokalizacja przetok wg. częstości:

1. dwunastnica 78,5%

2. jelito czcze 9%

3. jelito kręte 4%

4. jelito grube 4%

5. żołądek 3%

6. wyrostek robaczkowy 1%

7. odbytnica 0,5%

Objawy. Okres od zabiegu do wytworzenia przetoki i pojawienia się krwawienia z przewodu pokarmowego waha się od kilku dni do 14 lat, średnio wynosi 3 lata. Zależnie od typu przetoki występują objawy charakterystyczne dla masywnego lub lżejszego krwawienia. Najczęściej ma ono charakter niestały i nawracający. U większości chorych obserwuje się początkowy epizod krwawienia (tzw. krwawienie przepowiadające), po którym w kilka godzin, dni lub tygodni pojawia się masywny krwotok.Źródłem początkowego krwawienia może być ściana jelita niszczona przez ucisk przeszczepu aortalnego (z okresowym tamponowaniem przetoki przez skrzep). U połowy chorych pojawia się ból w jamie brzusznej lub plecach, w przetoce okołoprotezowej - objawy zakażenia, niekiedy guz w jamie brzusznej.
Diagnostyka. Powinna być szybka. U chorych stabilnych hemodynamicznie, nie mających objawów dużej utraty krwi zacząć należy od badania endoskopowego. Może ono dać rozpoznanie w mniej niż połowie przypadków. Prawidłowy obraz endoskopowy nie wyklucza przetoki, ale może wykryć inną przyczynę krwawienia u chorego po operacji protezowania aorty. Badanie powinno być przeprowadzone w warunkach umożliwiających natychmiastową interwencję chirurgiczną. Niebezpieczeństwem endoskopii jest wywołanie ciężkiego krwotoku przez usunięcie skrzepliny zamykającej światło przetoki.
Jeżeli badanie endoskopowe nie wykazuje nieprawidłowości a prawdopodobnym, miejscem niezbyt ciężkiego krwawienia jest jelito grube, można po szybkim oczyszczeniu jelita wykonać kolonoskopię, która czasem uwidacznia erozję ściany jelita przez przeszczep.
Laparotomia jest kolejnym krokiem. Badanie aortograficzne, tomografia komputerowa, badanie kontrastowe jelita cienkiego, enteroskopia nie wykluczają istnienia przetoki przy prawidłowych wynikach i można je wykonać tylko u chorego stabilnego hemodynamicznie. Diagnostyczną laparotomię wykonuje się u chorych z ciężkim krwotokiem lub w przypadku, gdy inne badania są prawidłowe.
W tomografii komputerowej obecność przetoki sugerują: ektopowa obecność gazu (normalna bezpośrednio po operacji - gaz wchłania się po 2-3 tyg), płynu i tkanki miękkiej (wchłania się w ciągu 2-3 mies. od operacji) w okolicy przeszczepu, miejscowe zgrubienie jelita i tętniak rzekomy. Drożne połączenie między aortą a światłem jelita rzadko jest widoczne w TK. Nie ma dowodów na wyższość rezonansu magnetycznego.
Aortografia jest pomocna, jeśli stan chorego na to pozwala. Przy aktywnym krwawieniu pokazuje ona wynaczynienie kontrastu do światła jelita. Uwidocznienie tętniaka rzekomego w okolicy przeszczepu sugeruje przetokę aortalno-jelitową. Większość aortogramów jest jednak prawidłowa.
Badanie kontrastowe jelita cienkiego ma sens tylko u chorych z przewlekłą utratą krwi.
Enteroskopia jest wiarygodna tylko śródoperacyjnie.
Leczenie. Uzupełnienie krwi krążącej powinno odbywać się na sali operacyjnej. Metodą zatamowania krwotoku jest laparotomia. Postępowanie chirurgiczne musi być wczesne i zdecydowane. Większość autorów opowiada się raczej za całkowitym usunięciem przeszczepu niż za zabiegami naprawczymi. Śmiertelność pooperacyjna wynosi 50%, jednak osoby nie leczone operacyjnie nie mają żadnych szans na przeżycie. Operacyjne leczenie przetok pierwotnych jest takie samo jak operacja pękniętego tętniaka aorty, z dodatkowym zaopatrzeniem ubytku dwunastnicy lub jelita. Wybór optymalnej operacji w przetokach wtórnych jest trudny i zależy przede wszystkim od oceny zakażenia w okolicy protezy. Przy zakażeniu usuwa się protezę i dokonuje przeszczepów pachowo-udowych. W przetokach "z erozji" należy po zaciśnięciu aorty zeszyć otwór w jelicie lub dwunastnicy, wzmocnić linię szwów zespolenia protezy z aortą lub wszyć łatę z tworzywa sztucznego i pokryć protezę płatem z sieci większej.
Zapobieganie przetokom wtórnym. Uzyskujemy je przez dokładne pokrycie protezy ścianą z worka tętniaka, otrzewną z tylnej ściany brzucha, a w razie trudności - płatem z sieci większej, aby uniemożliwić kontakt protezy ze ścianą dwunastnicy lub jelita cienkiego.
Sporadycznie występują również przetoki aortalno-przełykowe.

TABELE

Tabela 1. Zmiany skórne związane z krwotokiem z przewodu pokarmowego
Tabela 2. Zestawienie wyników badania treści ze zgłębnika i per rectum
Tabela 3. Podział Forresta aktywności zmian krwawiących
Tabela 4. Skala Child - Pough'a
Tabela 5. Interpretacja (obok literowego oznakowania Childa podaje się także liczbę punktów)

Tabela 1. Zmiany skórne związane z krwotokiem z przewodu pokarmowego

Początek formularza

Dół formularza

Choroba	Zmiana skórna	Przyczyna krwotoku
Gruczolakorak przewodu pokarmowego, szczególnie żołądka	rogowacenie ciemne	przebicie naczynia przez guz
Skrobiawica	skrobiawicze nacieczenie skóry	skrobiawicze nacieczenie naczyń p. pok. z zanikiem błony śluzowej i owrzodzeniami
Błękitne znamię barwnikowe	znamię błękitne	naczyniaki przewodu pokarmowego
Zespół rakowiakowy	nagłe zaczerwienienia twarzy, szyi i górnej cz. kl. piersiowej	przebicie naczynia przez guz
Zespół WRST*	teleangiektazje	jak we wrodzonej teleangiektazji krwotocznej, także żylaki przełyku
Choroba Degosa	porcelanowobiale z uniesionym obrzeżem zawierające rozszerzenia naczyniowe	krwotok z podobnych zmian w p. pok
Zespół Ehlersa i Danlosa, szczególnie typ IV	nadmierna rozciągliwość, bladość i podatność na uszkodzenia	pęknięcie jelita albo dużego naczynia
Zespół Gardnera	liczne torbiele i guzy twarde	polipowatość jelita grubego
Plamica Henocha i Schonleina	wykwity krwotoczne, głównie na kończynach dolnych	krwotok do ściany jelita
Wrodzona teleangiektazja krwotoczna (zespół Rendu Oslera i Webera)	zmiany włośniczek tętniczo-żylnych, zwłaszcza błon śluzowych	naczyniaki p.pok. (od przełyku do odbytnicy) niekiedy tętniczo - żylne zmiany wątroby
Mięsak Kaposiego Mięsak Kaposiego	ciemne niebieskopurpurowe guzki najpierw na kk. dolnych	mięsakowate zmiany przewodu pokarmowego
Czerniak złośliwy	zmiany barwnikowe z różnymi odcieniami i nieregularnymi zarysami	przerzuty do jelit
Nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena	plamki o barwie kawy z mlekiem	nerwiakowłókniaki krwawiące z owrzodzeń błony śluzowej jelita, która je pokrywa
Zespół Peutz-Jeghersa	przebarwienia błon śluzowych i skóry okolicy j. ustnej	polipowatość jelit, szczególnie cienkiego
Czerwienica prawdziwa	ciemnowiśniowe zabarwienie skóry i błon śluzowych	zwiększona zapadalność na chorobę wrzodową
Żółtak rzekomy	żółte, pomarańczowe lub brązowe plamki na bocznych powierzchniach szyi, barków i w dołach pachowych	zmiany przewodu pokarmowego podobne do skórnych - zwyrodniałe tętnice, zazwyczaj w żołądku i bliższym odcinku j. cienkiego
Choroba Crohna	afty, rumień guzkowaty, pyoderma gangrenosum	owrzodzenia jelit
Gnilec	hiperkeratoza i wylewy krwawe	uogólnione krwawienie z przewodu pokarmowego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego	afty, rumień wielopostaciowy rumień guzkowaty, pokrzywka pyoderma gangrenosum	owrzodzenia jelit

* zespół WRST to wapnica, objaw Reynaulda, sclerodaktylia ( twardzina skóry palców) i teleangiektazje
Tabela 2. Zestawienie wyników badania treści ze zgłębnika i per rectum

Początek formularza

Dół formularza

Odessana treść	Per rectum	Prawdopodobne źródło krwawienia
ŻC lub F	kał hemoujemny	wczesne krwawienie z GOPP
ŻC lub F	kał hemododatni, brązowy	wczesne krwawienie z GOPP
ŻC lub F	kał smolisty (czarny)	górny odcinek przewodu pokarmowego
ŻC lub F	czerwona krew lub kał ciemnoczerwony	znaczne krwawienie z GOPP
Ślad obecności krwi	kał brązowy, hemododatni	górny odcinek przewodu pokarmowego
Ślad obecności krwi	kał smolisty	górny odcinek przewodu pokarmowego
Treść hemoujemna	kał brązowy, hemododatni	górny lub dolnyodcinek przewodu pokarmowego
Treść hemoujemna	kał smolisty	górny odcinek przewodu pokarmowego
Treść hemoujemna	kał kasztanowaty	dolny odcinek przewodu pokarmowego, rzadko znaczne krwawienie z górnego
Treść hemoujemna	czerwona krew	dolny odcinek przewodu pokarmowego, rzadko znaczne krwawienie z górnego

ŻC = krew żywoczerwona, F = "fusy kawy"

Tabela 3. Podział Forresta aktywności zmian krwawiących.

Początek formularza

Dół formularza

Typ	Nasilenie krwawienia	Kryteria	Leczenie	Uwagi
I	Krwawienie aktywne	Ia tryskająca krew	operacja	krwawienie z tylnej ściany opuszki ( t.żoładkowo-dwunastnicza )
		Ib sączenie krwią	endoskopowe	elektro- lub fotokoagulacja lub ostrzykiwanie 0,1% Adrenaliną
II	Niedawno przebyte krwawienie	IIa bez widocznego kikuta naczyniowego	profilaktyka nawrotów	skrzep którego nie można odpłukać silnym strumieniem wody widoczny na dnie niszy
		IIb z widocznym kikutem naczyniowym	operacja natychmiastowa	do 80% niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia
III	Brak krwawienia	IIIa jest potencjalna przyczyna krwawienia	profilaktyka nawrotów	farmakologicznie
		IIIb brak zmian		weryfikacja rozpoznania

Tabela 4. SKALA CHILD - POUGH'A

Początek formularza

Dół formularza

Parametr / punktacja	1 pkt	2 pkt	3 pkt
Wodobrzusze	0	+	++
Encefalopatia	0	+ (1-2st.)	+(3-4st.)
Protrombina	>70%	50-70%	<50%
Bilirubina całkowita	<2mg%	2-4mg%	>4mg%
Albuminy	>3,5g%	3,5-2,8g%	<2.8g%

Wodobrzusze:
0 = chory nie ma teraz i nigdy nie miał wodobrzusza lub encefalopatii
+ = wodobrzusze przemijające, występujące tylko po krwotoku i poddające się leczeniu zachowawczemu
Encefalopatia:
1 - umiarkowana senność z obniżoną koncentracją i sprawnością psychomotoryczną
2 - splątanie, jednak chory może odpowiadać na pytania
3 - znaczna senność, chory może wykonać proste polecenie, brak koordynacji, pobudzenie ruchowe
4 - obudzenie chorego niemożliwe
a. reaguje na bodźce bólowe
b. brak reakcji (coma depasse)
Implikacja praktyczna: w przypadku śpiączki 2 stopnia z wymiotami oraz stopni 3 i 4 należy chorego zaintubować i prowadzić wentylację mechaniczną, przy konieczności zwiotczenia mięśni stosować Pankuronium.

Tabela 5. Interpretacja (obok literowego oznakowania Childa podaje się także liczbę punktów):

Początek formularza

Dół formularza

Klasa	Liczba punktów	% wartości prawidłowych	Stopień ryzyka	Śmiertelność
A	5 do 6	> 75%	I (niski)	2%
B	7 do 9	50-75 %	II (średni)	35%
C	10 do 15	25-50%	II (wysoki)	> 60%

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

Początek formularza

Dół formularza

---