Przeszczepianie szpiku

Prof. dr hab. med. W. Jędrzejczak

Definicje

Przeszczepienie (transplantacja) szpiku: zabieg polegający na pobraniu szpiku od dawcy, odpowiedniej preparatyce poza organizmem, zniszczeniu choroby oraz dotychczasowego krwiotworzenia biorcy, przetoczeniu szpiku biorcy i utrzymaniu biorcy przy życiu do czasu podjęcia przez przeszczepiony szpik skutecznej czynności krwiotwórczej.

Przeszczep (transplant, graft) szpiku: zawiesina komórek będąca przedmiotem zabiegu przeszczepienia.

Historia:

Jan Raszek - w 1938 r. we Lwowie podejmował pierwsze próby doszpikowego przeszczepiania szpiku u dzieci.

Egon Lorenz i Leon Jacobson - przełom lat czterdziestych i pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych - udane próby ratowania przeszczepieniem szpiku zwierząt napromienionych.

E. Donnall Thomas - lata pięćdziesiąte, sześćdziesiąte i siedemdziesiąte: opracowanie (na psach) metod nadających się do użytku klinicznego i ich zastosowanie u ludzi - Nagroda Nobla w roku 1990.

W. W. Jędrzejczak i współpracownicy: 28.11.1984 - pierwsze (i pierwsze udane) przeszczepienie allogenicznego szpiku w Polsce.

Rodzaje przeszczepów:

• autograft - biorca jest dawcą

• izograft - dawcą jest inna osoba identyczna genetycznie np. bliźniak jednojajowy

• allograft - dawca należy do tego samego gatunku, różny genetycznie

• ksenograft - dawca należy do innego gatunku niż biorca.

Komentarz: U człowieka allograft może zostać skutecznie przeszczepiony tylko pod warunkiem co najmniej częściowej zgodności antygenów HLA między dawcą a biorcą. Ta zgodność jest niezbędna układowi odpornościowemu do prawidłowego rozpoznawania antygenów, a nie tylko dla zapobieżenia odrzuceniu przeszczepu..

Rysunek

Podstawowe etapy zabiegu przeszczepiania szpiku

1. Dobór dawcy i biorcy (najlepiej całkowicie zgodni w układzie HLA).

2. Przygotowanie biorcy do intensywnej terapii: wyeliminowanie ognisk zakażenia, wyrównanie zaburzeń metabolicznych i założenie centralnego cewnika żylnego.

3. Kondycjonowanie: zniszczenie choroby wraz z całym układem krwiotwórczym (megachemioradioterapia).

4. Podanie szpiku pobranego od dawcy (szpik pobiera się z kolców biodrowych tylnych, powyżej. 100 mln komórek/ kg m.c. biorcy; liczba komórek macierzystych zawarta w takiej ilości szpiku pozwala na odtworzenie układu krwiotwórczego biorcy w ciągu 1 miesiąca, bez szkody dla dawcy można pobrać 1 litr szpiku). Szpik podaje się w postaci kroplówki dożylnej.

5. Utrzymanie chorego przy życiu do czasu podjęcia skutecznej czynności krwiotwórczej przez przeszczep (2 tygodnie-2 miesiące), w tym zapobieganie reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi (metotreksat + cyklosporyna A, przez 3-6 miesięcy)

6. Opieka poprzeszczepowa, w tym zwalczanie przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi..

Rysunek

Czynniki warunkujące przyjęcie przeszczepu

1. Przeszczepienie wystarczającej liczby krwiotwórczych komórek macierzystych.

2. Dostępność “gniazd” dla komórek macierzystych.

3. Zgodność tkankowa biorcy i dawcy.

4. Wystarczające długie przeżycie biorcy przeszczepu

Komentarz: W idealnych warunkach do odtworzenia układu krwiotwórczego wystarczy jedna krwiotwórcza komórka macierzysta. Jednakże realne sytuacje kliniczne znacząco odbiegają od idealnych, a każdy problem pokonuje się nadmiarem komórek macierzystych. Komórki te po przeszczepieniu mogą podjąć czynność tylko w niektórych miejscach w szpiku, które roboczo nazywa się „gniazdami” i które muszą być dla nich dostępne, gdyż inaczej komórki te po pewnym okresie krążenia zginą. Zgodność tkankowa zmniejsza zarówno ryzyko odrzucenia przeszczepu przez gospodarza, jak i możliwość sytuacji odwrotnej tj. odrzucenia gospodarza przez przeszczep, co inaczej nazywa się reakcją przeszczep przeciw gospodarzowi. W odróżnieniu od przeszczepów narządowych po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych upływa różnie długi czas zanim zostanie odtworzony wydolny szpik. Najtrudniejszym problemem klinicznym jest utrzymanie chorego przy życiu przez ten czas.

Strategia IKP (indukcja, konsolidacja, przeszczepienie) w leczeniu białaczki za pomocą przeszczepienia szpiku

• przeszczepianie szpiku nie jest leczeniem ostatniej szansy, kiedy wszystko zawiodło

• przeszczepienie jest ukoronowaniem procesu leczniczego, którego istotą jest stopniowe zmniejszanie liczby komórek nowotworowych

• w pierwszej fazie indukcja remisji ma za cel zmniejszyć liczbę komórek poniżej poziomu wykrywalności klasycznymi metodami (10e9)

• w drugiej fazie konsolidacja remisji ma cel zmniejszyć liczbę komórek do poziomu umożliwiającego następowe wyleczenie przez megachemioterapię i przeszczepienie szpiku

• w trzeciej fazie megachemioterapia ma zniszczyć ostatnią komórkę białaczkową co odbywa się za cenę biologiczną zniszczenia zdrowych komórek macierzystych chorego.

• w leczeniu białaczki za pomocą przeszczepienia wcale nie chodzi o przeszczepienie!

• ponieważ dokonuje się zniszczenia całego układu krwiotwórczego chorego trzeba ten układ odtworzyć, aby chory nie zginął

• w tym celu przeszczepia mu się zdrowy szpik, np. od innej osoby

Pytanie: skąd brać dawców szpiku?

Najczęściej dawcą szpiku dla siebie (a ściślej dawcą komórek krwiotwórczych) jest sam chory. Jest to możliwe wtedy, kiedy choroba nowotworowa nie obejmuje tego miejsca (np. szpiku) skąd pragnie się pobrać komórki krwiotwórcze, albo wtedy kiedy można jej obecność w tym miejscu bardzo zredukować.

Podstawową grupą innych osób, których można wykorzystać jako dawców jest rodzeństwo chorego. Układ HLA jest układem wielogenowym, ale dziedziczy się jak jeden gen; zlokalizowany na 6 chromosomie. Ponieważ matka i ojciec mają po dwa takie chromosomy, a dzieci otrzymują od każdego z rodziców po jednym, to wśród tych dzieci możliwe są 4 kombinacje genów HLA. Jeśli brat lub siostra odziedziczą te same 6. Chromosomy od obojga rodziców to mogą być wzajemnie dla siebie dawcą i biorcą szpiku. Z oczywistych względów dotyczy to także bliźniąt jednojajowych. Sytuacja bliźniąt dwujajowych jest taka sama jak innego rodzeństwa.

Rysunek

W sytuacji kiedy chory nie ma rodzeństwa identycznego w HLA, trzeba się najpierw zorientować, czy nie istnieje możliwość, że taka osoba znajduje się wśród innych krewnych chorego lub czy nie ma wśród tych krewnych osoby różniącej się np. jednym spośród sześciu głównych antygenów wykorzystywanych przy doborze.

Jeżeli chory nie ma również takiego dawcy, można poszukiwać dla niego dawcy niespokrewnionego. Istnieją dwa źródła takich dawców:

• rejestry niespokrewnionych dawców szpiku (rejestry wytypowanych w HLA osób, które wyraziły gotowość honorowego oddania szpiku jeśli na świecie znajdzie się osoba potrzebująca tego szpiku);

• banki krwi pępowinowej (banki zamrożonych, wytypowanych komórek krwiotwórczych uzyskanych z krwi pępowinowej i posiadających wartość podobną do szpiku).

Obowiązują tu następujące zasady postępowania:

• podczas procesu rozpoznawania choroby będącej wskazaniem do przeszczepienia szpiku należy się zapytać o rodzeństwo: liczbę i dostępność.

• podczas pierwszej remisji należy zbadać najpierw antygeny HLA klasy I u chorego, rodzeństwa i rodziców (jeśli chory ma rodzeństwo) lub tylko chorego i rodziców (jeśli młody chory nie ma rodzeństwa)

• jeżeli znaleziona zostanie osoba identyczna w HLA klasy I należy ją dotypować w klasie II i wykorzystać jako dawcę.

• jeżeli takiej osoby nie ma, to trzeba sprawdzić czy nie ma osoby różniącej się tylko jednym antygenem HLA oraz czy nie ma sytuacji, że u rodziców powtarzają się te same swoistości. W takim przypadku jest zasadne poszukiwanie w tej rodzinie dawcy alternatywnego.

• w pozostałych przypadkach osób młodych (poniżej 45 r.ż.) celowe jest poszukiwanie dawcy niespokrewnionego, a u dzieci do masy 30 kg (i wyjątkowo u dorosłych) również zgodnej jednostki krwi pępowinowej. W Polsce taki chory powinien być skierowany do jednego z ośrodków wykonujących takie zabiegi (u dorosłych: AM Katowice, DCTK Wrocław, AM Warszawa, AM Gdańsk, AM Poznań: u dzieci DCTK Wrocław, AM Wrocław, AM Poznań, AM Lublin). Taki ośrodek po potwierdzeniu wskazań występuje do Poltransplantu, który prowadzi program doboru niespokrewnionego dawcy szpiku na zlecenie Ministerstwa Zdrowia. Poltransplant zleca poszukiwanie jednemu z uprawnionych ośrodków (DCTK, Medigen, Instytut Hematologii, AM w Warszawie, AM w Katowicach - dawcy amerykańscy). Ośrodki te przeprowadzają procedurę poszukiwania, a w razie znalezienia dawcy (szansa około 50%) zawiadamiają właściwy ośrodek transplantacyjny i pośredniczą w kontaktach z rejestrem, w którym jest dawca. Obecnie 90% dawców w Polsce pochodzi z rejestrów zagranicznych, a 10% z polskich.

Po ustaleniu, kto będzie dawcą można przystąpić do pozyskania komórek krwiotwórczych od dawcy

U różnych rodzajów dawców dostępne są następujące narządowe źródła komórek krwiotwórczych:

Źródła komórek krwiotwórczych do przeszczepienia

1. Szpik:;

2. Krew obwodowa;

3. Krew pępowinowa;

4. Wątroba płodowa: obecnie niemal zarzucone ze względu na trudności techniczne.

Szpik: aspirowany jest za pomocą igieł z kolców biodrowych tylnych w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. Zabieg pobrania szpiku uważany jest za całkowicie bezpieczny i sprowadza się do pobrania około 5% posiadanych przez dawcę komórek macierzystych, które zawarte są 10-15 ml/kg masy dawcy, co ma dać nie mniej niż 100 mln komórek na kg masy biorcy. Szpik po pobraniu może być poddany specjalnej preparatyce, a także może być krótkoterminowo przechowywany w lodówce i długoterminowo w zamrożeniu w ciekłym azocie. Szpik może wykorzystany zarówno do przeszczepień autologicznych, jak i allogenicznych.

Krew obwodowa: normalnie zawiera bardzo niewiele komórek macierzystych, które są w niej krążąc pomiędzy poszczególnymi kośćmi. Komórki macierzyste można jednak do krwi obwodowej zmobilizować i wtedy pobiera się je za pomocą aparatu do cytaaferezy. Nie wymaga to znieczulenia ogólnego, ale dwóch wkłuć żylnych o szerokim świetle. Tak pozyskane komórki krwiotwórcze mają większą niż w szpiku domieszkę komórek odpornościowych. Komórki krwiotwórcze uzyskane z krwi obwodowej mogą być wykorzystane do przeszczepień autologicznych i allogenicznych.

Krew pępowinowa: jest to ta część krwi obwodowej noworodka (około połowa), którą zostawia on po urodzeniu w łożysku i w pępowinie. Znajduje się w niej dużo komórek macierzystych (wielokrotnie więcej niż we krwi i w sensie potencjału trzykrotnie więcej niż w szpiku dorosłego człowieka). Krew pępowinowa może po pobraniu być przeznaczona do przeszczepienia zamiast szpiku u rodzeństwa dawcy, a ponadto może być zbankowana do użytku autologicznego lub dla biorców niespokrewnionych. Obecnie uważa się, że nie ma uzasadnienia medycznego do bankowania własnej krwi pępowinowej, gdyż nie ma ona uznanego wskazania do przeszczepienia.

Niezależnie od źródła komórek krwiotwórczych pobrany materiał musi mieć oceniony potencjał krwiotwórczy, często musi być także preparowany lub oczyszczany z niepożądanych komórek.

Potencjał krwiotwórczy przeszczepu

• liczba komórek/ kg masy ciała biorcy

• liczba komórek CD34⁺/ kg masy ciała biorcy (CD34 - antygen na powierzchni komórek krwiotwórczych)

• liczba komórek prekursorowych GM-CFU oceniana metodami hodowli komórkowej

Komentarz: Antygen CD34 wykrywa się za pomocą przeciwciał anty-CD34. Przeciętnie jedna komórka na 100 komórek szpiku posiada na swojej powierzchni antygen CD34, spośród tych komórek 1 na 100 jest komórką macierzystą. Uważa się, że liczba komórek CD34 lepiej niż sama liczba komórek ocenia potencjał przeszczepu. W zależności od przyjętego sposobu oceny przeszczepia się nie mniej niż 100 mln komórek, nie mniej niż 1 mln komórek CD34⁺ (optymalnie powyżej 2 mln) i nie mniej niż 100,000 komórek GM-CFU; wszystko na kg m.c. biorcy.

Oczyszczanie - “purging”

• definicja: zabiegi usuwające resztkowe komórki nowotworowe z przeszczepu autologicznego.

• in vitro: za pomocą cytostatyków, przeciwciał monoklonalnych, metod fizycznych i hodowli komórkowych

• in vivo: za pomocą wysokich dawek leków przeciwnowotworowych podanych choremu przed pobraniem komórek krwiotwórczych (wykorzystując różnice w kinetyce odnowy po chemioterapii między komórkami zdrowymi i nowotworowymi)

Mobilizacja

• zabieg polegający na spowodowaniu wydostania się do krwi dużej liczby krwiotwórczych komórek macierzystych

• wykonywany za pomocą cytokin (np. G-CSF, GM-CSF, interleukina 8) i/lub podania dużej dawki cytostatyków niemieloablacyjnych (np. cyklofosfamid)

Z wyjątkiem szczególnych sytuacji (chory z ciężkim złożonym niedoborem odporności) biorca musi przed przeszczepiem być poddany leczeniu umożliwiającemu wszczepienie komórek krwiotwórczych i eliminującemu jego chorobę. Uzyskuje się to za pomocą kondycjonowania.

Kondycjonowanie (przygotowanie biorcy do przeszczepienia)

Kondycjonowanie składa się klasycznie z dwóch części: mieloablacji i immunoablacji. Mieloablacja, czyli zniszczenie dotychczasowego szpiku wraz z jego chorobami oprócz wyleczenia białaczki ma za zadanie udostępnić przeszczepionym komórkom macierzystym nisze. Mieloablację uzyskuje się albo za pomocą napromienienia całego ciała albo podania megadawek cytostatyków mieloablacyjnych do których należą busulfan, melfalan i pochodne nitrozomocznika. Immunoablacja, czyli zniszczenie układu odpornościowego ma za zadanie zapobiec odrzuceniu przeszczepu. Immunoablację uzyskuje się za pomocą cyklofosfamidu w megadawkach, globuliny antylimfocytarnej lub nowych analogów puryn.

Typowe przykłady kondycjonowania:

Mieloablacja + immunoablacja

1. Napromienienie całego ciała + cyklofosfamid 200 mg/kg

1. jedna dawka 1000 cGy (aktualnie nie stosowane)

2. 5-6 dawek 250-200 cGy (2 razy dziennie przez 3 dni)

2. Busulfan 8-16 mg/kg + cyklofosfamid 200 mg/kg

2. Melfalan 200 mg/m².

3. Schematy złożone: BEAM, CBV i inne

Przeszczepienie

Obecnie przeszczepienia komórek krwiotwórczych dokonuje się niemal wyłącznie drogą infuzji przez centralny cewnik żylny. W przeszłości niewielką liczbę zabiegów wykonano stosując drogę doszpikową i dootrzewnową. Z wszystkich tych miejsc podane komórki są w stanie trafić do wszystkich kości.

Fazy leczenia poprzeszczepowego

Postępowanie lekarskie po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych składa się z określonych faz odpowiadających fazom odtwarzania przez przeszczep czynności krwiotwórczej i odpornościowej. Są to następujące fazy:.

Fazy rozwoju przeszczepu

1. rekonstytucja krwiotworzenia (przeciętnie 2-3 tygodnie dla przeszczepień komórek z krwi obwodowej, 3-4 tygodnie dla przeszczepień szpiku i 4-6 tygodni dla przeszczepień komórek z krwi pępowinowej) - w tym okresie biorca nie ma krwinek białych i płytek, nie wytwarza też krwinek czerwonych. Jest więc narażony na zakażenia bakteryjne i grzybicze, krwotoki i niedotlenienie.

2. rekonstytucja układu odpornościowego (przeciętnie 6-12 miesięcy) u chorych bez ciężkiej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi. W tym czasie biorca narażony jest na zakażenia wirusowe, zwłaszcza wirusem cytomegalii, opryszczki i półpaśca.

3. ewentualne zaburzenia krwiotwórczej i odpornościowej funkcji przeszczepu (mogą wystąpić w każdym okresie do końca życia, ale wraz z upływem czasu ryzyko się zmniejsza) - może wystąpić choć bardzo rzadko tzw. późne odrzucenie przeszczepu.

Fazy opieki poprzeszczepowej

1. Intensywna opieka hematologiczna: od rozpoczęcia kondycjonowania do rekonstytucji krwiotworzenia (tj. od 8-4 doby do +20-45 doby); chory w tym okresie nie ma już własnego szpiku i jeszcze nie ma przeszczepionego.

2. Intensywna opieka ambulatoryjna: od rekonstytucji krwiotworzenia do rekonstytucji odporności (tj. od +20-45 dnia do +3-12 miesiąca); układ odpornościowy jest odtworzony, ale komórki nie reagują jeszcze prawidłowo.

3. Nadzór ambulatoryjny: (od rekonstytucji odporności do końca życia - u chorych bez powikłań), pacjent nie musi przyjmować żadnych leków, może normalnie żyć.

4. Leczenie powikłań (w tym zwłaszcza przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi), u tych chorych (5-20%) u których one wystąpią do końca ich życia.

Zasadnicze składowe intensywnej opieki hematologicznej

1. Monitorowanie podstawowych wskaźników czynności poszczególnych narządów i odpowiednia modyfikacja postępowania zależnie od ujawnionych zaburzeń.

2. Dbałość o możliwie dobry stan ogólny i odżywienie chorego.

3. Profilaktyka (izolacja) i natychmiastowe leczenie zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych.

4. Substytucyjne podawanie komórek krwi(zwłaszcza płytek) i białek osocza (zwłaszcza immunoglobulin).

5. Profilaktyka i leczenie choroby przeszczep przeciw gospodarzowi.

Komentarz: od rozpoczęcia podawania leczenia immunoablacyjnego wszystkie komórkowe preparaty krwi muszą być napromienione dawką powyżej 2000 cGy przed przetoczeniem.

Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi - graft versus host disease

1. Ostra: występuje w ciągu 100 dni po przeszczepieniu, spowodowana przez komórki odpornościowe dawcy obecne wśród przeszczepionych komórek krwiotwórczych. Dotyczy przede wszystkim skóry (od rumienia do martwicy), wątroby (różnie nasilona żółtaczka) i przewodu pokarmowego (różnie nasilona biegunka)

2. Przewlekła: występuje po upływie 100 dni od przeszczepienia, spowodowana przez komórki odpornościowe wytworzone przez przeszczepione komórki dawcy w organizmie biorcy. Klinicznie odpowiada przewlekłej chorobie z autoagresji z uogólnioną twardziną, przykurczami, brakiem odporności, zespołem Sjoegrena itp.

Zapobieganie i leczenie choroby przeszczep przeciw gospodarzowi

Wystąpieniu choroby przeszczep przeciw gospodarzowi zapobiega się podając choremu w okresie do 6 miesięcy po przeszczepieniu skojarzenie metotreksatu z cyklosporyną. Ostatnio stosowane są tu także takie leki, jak takrolimus i mykofenolan mofetilu. W leczeniu ostrej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi stosuje się wysokie dawki sterydów, globulinę antylimfocytarną i przeciwciało OKT3. W leczeniu przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi stosuje się steroidy, azatioprynę, talidomid, a także pozaustrojowe napromienianie limfocytów promieniami UV.

Chimeryzm:

Chimera to w mitologii organizm złożony z części różnych organizmów (np. warszawska Syrenka jest chimerą). Chimera krwiotwórcza to organizm, w których układ krwiotwórczy pochodzi od innego osobnika (dawcy) a reszta jest biorcy przeszczepu. Samo przeżycie chorego i odnowa krwiotworzenia po przeszczepieniu nie są dowodami, że zabieg się powiódł, gdyż nie jest wykluczona odnowa endogenna z komórek, które przeżyły kondycjonowanie. Powodzenie zabiegu trzeba potwierdzić udowodnieniem, że odtworzony układ krwiotwórczy rzeczywiście pochodzi z przeszczepu i, że biorca stał się chimerą. Możliwa tu jest także sytuacja, że tylko część układu krwiotwórczego pochodzi od dawcy, a część od biorcy. Nazywa się to chimeryzmem mieszanym. Do badania chimeryzmu wykorzystuje się te cechy, pod względem których dawca i biorca się różnią. Mogą to być różne antygeny grupowe krwi, chromosomy płciowe, polimorfizm genetyczny, mikrosatelity. Jeżeli dawca i biorca różnili się grupami krwi, to po przeszczepieniu biorca powinien mieć grupę krwi dawcy.

Nowe formy i nowe składowe zabiegów przeszczepienia komórek krwiotwórczych

Infuzja limfocytów dawcy

• podanie dożylne dużej liczby limfocytów pobranych od pierwotnego dawcy komórek krwiotwórczych celem spowodowania odpornościowej reakcji przeciwnowotworowej;

• pierwotnie w leczeniu nawrotów białaczki po konwencjonalnej allotransplantacji, zwłaszcza w przewlekłej białaczce szpikowej;

• w tzw. Miniallotransplantacji jest integralną częścią procedury transplantacyjnej.

Transplantacja po kondycjonowaniu niemieloablacyjnym - „miniallotransplantacja”

• wbrew nazwie transplantacja jest pełna, łagodniejsze (ale też raczej „midi” niż „mini”) jest kondycjonowanie.

• kondycjonowanie składa się z immunoablacji oraz tylko częściowej mieloablacji;

• kondycjonowanie ma jedynie za zadanie umożliwić wszczepienie komórek krwiotwórczych, a nie wyleczyć nowotwór;

• zwalczaniem nowotworu mają się w tej metodzie zająć komórki odpornościowe dawcy;

• udaje się to wtedy, kiedy uda się wzmocnić reakcję przeszczep przeciwko białaczce i osłabić reakcję przeszczep przeciw gospodarzowi;

• uzyskuje się to dwuetapowością zabiegu: w pierwszym etapie po niemieloabacyjnym kondycjonowaniu uzyskuje się tolerancję biorcy dla komórek odpornościowych dawcy; w drugim etapie (zwykle dwa miesiące później) podaje się nowe komórki odpornościowe tego samego dawcy w formie infuzji.

• procedura jest stosowana głównie u biorców starszych i z nowotworami wolniej rosnącymi, ale wskazania do niej nie są jeszcze w pełni ustalone.

Megaallotransplantacja od dawców haploidentycznych

• przeszczepianie megadawek (10 x tyle, ile zazwyczaj) krwiotwórczych komórek macierzystych pozbawionych towarzystwa limfocytów T;

• umożliwia przełamanie oporności allogenicznej normalnie utrudniającej przeszczepienia od dawców tylko częściowo zgodnych w HLA;

• obecnie stosowana głównie u małych dzieci (których rodzice jako dawcy haploidentyczni są wielokrotnie więksi), ale w przyszłości może zostać rozszerzona na inne grupy wiekowe;

• prawie każdy ma dawcę haploidentycznego (rodziców, dzieci, rodzeństwo). Jeśli od takiego dawcy pobierze się komórki macierzyste drogą 10 kolejnych leukaferez to można zgromadzić wystarczającą liczbę komórek krwiotwórczych również dla biorcy dorosłego.

Warunki wykonania przeszczepienia allogenicznych komórek krwiotwórczych

1. Wiek biorcy poniżej 60 lat dla przeszczepień do rodzeństwa identycznego w HLA i 50 lat dla przeszczepień od dawców alternatywnych (niespokrewnionych oraz rodzinnych częściowo róznych w HLA), ale im młodszy tym lepiej (dzięki poprawieniu się techniki opieki zabiegi te wykonuje się u coraz starszych osób).

2. Dostępność dawcy komórek krwiotwórczych identycznych lub wysoce zgodnych w HLA.

3. Nieobecność istotnych niewydolności narządowych u biorcy.

4. Nieobecność poważnych nieodwracalnych schorzeń u biorcy.

5. Pełna współpraca biorcy, dawcy i rodziny z Zespołem Przeszczepiania Szpiku.

Wskazania do przeszczepienia allogenicznych komorek krwiotwórczych

1. Przewlekła białaczka szpikowa:

• optymalnie: faza przewlekła

• nieoptymalnie: inne fazy

2. Ostra białaczka szpikowa:

• optymalnie: 1 remisja całkowita

• nieoptymalnie: inne fazy

3. Ostra białaczka limfoblastyczna:

• optymalnie: 2 remisja całkowita u dzieci, 1 remisja u źle rokujących dzieci i u dorosłych

• nieoptymalnie: inne fazy

4. Anemia aplastyczna:

• optymalnie: bez przetoczeń krwi

• nieoptymalnie: po przetoczeniach krwi

5. Zespoły mielodysplastyczne

6. Chłoniaki

7. Wrodzone choroby krwi (łącznie 56 różnych bardzo rzadkich schorzeń, w tym niedobory odporności, choroba Diamonda-Blackfana, osteopetroza i inne)

8. Inne rzadkie schorzenia (np. szpiczak mnogi w młodym wieku).

Lepsze wyniki uzyskuje się lecząc minimalną chorobę resztkową, gdy liczba komórek nowotworowych została maksymalnie zredukowana przez inne metody leczenia; najlepiej we wczesnym etapie choroby, gdy stan zdrowia pacjenta jest na tyle dobry, że przeżyje on operację.

Warunki wykonania przeszczepienia autologicznych komórek krwiotwórczych

1. Możliwość uzyskania autologicznych komórek krwiotwórczych nie zanieczyszczonych komórkami nowotworowymi.

2. Nieobecność poważnych niewydolności narządowych.

3. Nieobecność poważnych nieodwracalnych schorzeń u chorego.

4. Pełna współpraca chorego z Zespołem Przeszczepiania Szpiku.

Wskazania

1. Ostre białaczki u chorych, którzy nie dysponują dawcami

2. Nawrotowe chłoniaki, w tym zwłaszcza szpiczak mnogi

3. Inne nowotworowe choroby krwi z wykorzystaniem doświadczalnych form zabiegów

4. Choroby nowotworowe innych tkanek cechujące się wrażliwością na chemio-/radioterapię proporcjonalną do dawki:

• Zapalny rak piersi u kobiet

• rak jajnika, rak jądra, eksperymentalnie: rak jelita grubego, rak nerki

• nerwiak zarodkowy u dzieci

• inne w okresie badań

5. Genetycznie uwarunkowane choroby krwi, w których jest możliwość genetycznej naprawy defektu poza organizmem

Przyszłość przeszczepiania komórek krwiotwórczych

1. lepsza inżynieria komórkowa przeszczepu;

2. kojarzenie z terapią genową

3. wykorzystanie w leczeniu chorób z autoagresji

4. wykorzystanie dla wspomagania przeszczepów narządowych

5. wykorzystanie do leczenia nowotworów innych tkanek niż krwiotwórcza.

1

Dobór rodzinnego dawcy szpiku w układzie HLA

Schemat zabiegu przeszczepienia autologicznego szpiku

Schemat zabiegu przeszczepienia allogenicznego szpiku

---