Przebieg procesu umierania
W procesie umierania wyróżnia się:
okres zaniku czynności,
okres śmierci klinicznej,
okres śmierci biologicznej.
Gdy proces umierania zaczyna się od zatrzymania krążenia krwi, to w ciągu kilkudziesięciu sekund dochodzi do ustania oddechu.
Gdy pierwotną przyczyną jest zatrzymanie oddychania, to wówczas serce zatrzymuje się dopiero po kilku minutach (6-8 min).
Najbardziej wrażliwe na niedotlenienie są komórki ośrodkowego układu nerwowego, które ulegają uszkodzeniu po 4-6 minutach od zatrzymania krążenia.
Rozpoznanie zatrzymania krążenia:
utrata przytomności (5-8 sek. od zatrzymania krążenia),
brak oddechu (po 45 sek. od zatrzymania krążenia),
brak tętna na dużych tętnicach,
źrenice szerokie, bez reakcji na światło (spowodowane porażeniem mięśnia rzęskowego - po 45-90 sek. niedotlenienia mózgu),
szare lub szaro-sine zabarwienie powłok skórnych,
obniżenie lub brak napięcia mięśniowego.
Śmierć biologiczna (definitywna).
Znamiona śmierci:
Plamy opadowe pośmiertne - sinoczerwone przebarwienia skóry w najniżej położonych częściach ciała wskutek przemieszczania się krwi zgodnie z siłą ciężkości po ustaniu akcji krążeniowej. pojawiają się po ok. 30 minutach od NZK.
Stężenie pośmiertne - jedna z późnych, pewnych oznak śmierci - nadmierne napięcie mięśni szkieletowych, występujące kilka godzin po śmierci i utrzymujące się przez kilkanaście do kilkudziesięciu godzin.
Oziębienie pośmiertne - wywołane zatrzymaniem produkcji ciepła przez metabolizm komórkowy.
REANIMACJA A RESUSCYTACJA
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa - zabiegi ratunkowe mające na celu przywrócenie funkcji życiowych.
Terminów reanimacja i resuscytacja używa się w języku potocznym zamiennie, jako równoznacznych określeń.
Czynnikiem różnicującym te pojęcia jest stan poszkodowanego, jaki się uzyskuje w wyniku wdrożenia zabiegów ratunkowych.
Stan reanimacji - powrót wszystkich funkcji życiowych tj.: krążenia, oddychania i funkcji OUN (świadomości) - pacjent zreanimowany.
Stan resuscytacji - powrót funkcji układu krążenia i/lub oddechowego (bez powrotu świadomości) - pacjent zresuscytowany.
Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest
„ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć”
Wskazania do podjęcia resuscytacji
UMIERAJĄCY CZŁOWIEK:
POTENCJALNIE ZDOLNY DO ŻYCIA.
ISTNIEJĄ ODWRACALNE PRZYCZYNY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA
ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA -
KOLEJNE CZYNNOŚCI WYKONYWANE U OSOBY Z NZK
POZWALAJĄCE NA PRZEŻYCIE
Wczesne rozpoznanie stanu nagłego; wezwanie służb ratowniczych
Wczesna RKO
Wczesna defibrylacja
Szybkie wdrożenie ALS,
Skuteczna opieka po resuscytacji
Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia:
1. Przyczyny oddechowe:
niedrożność dróg oddechowych,
aspiracja treści pokarmowej,
urazowa odma opłucnej,
obrzęk płuc.
Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest niedotlenienie spowodowane niedrożnością dróg oddechowych.
. Przyczyny krążeniowe:
zaburzenia rytmu np. bradykardia, tachykardia,
choroba wieńcowa serca (zawał mięśnia sercowego),
zator tętnicy płucnej,
wstrząs, najczęściej krwotoczny.
Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u osób dorosłych jest choroba wieńcowa serca, która doprowadza do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór
3. Przyczyny związane z OUN:
urazy czaszkowo-mózgowe,
zatrucia (leki nasenne i uspokajające, opioidy),
udar mózgu.
EPIDEMIOLOGIA NZK
NZK jest główną przyczyną śmierci w Europie -ok. 700 tys. osób rocznie.
Podczas wstępnej analizy rytmu serca w 40% przypadków NZK stwierdza się migotanie komór (Ventricular Fibrillation — VF).
Prawdopodobnie dużo więcej osób doznających zatrzymania krążenia ma VF lub szybki częstoskurcz komorowy (Ventricular Tachycardia — VT) w czasie gdy tracą przytomność, ale do chwili wykonania pierwszej analizy rytm zmienia się w gorzej rokującą asystolię.
ZAPIS EKG W ZATRZYMANIU KRĄŻENIA
migotanie komór
— VF (Ventricular Fibrillation)
częstoskurcz komorowy bez tętna
— VT (Ventricular Tachykardia)
aktywność elektryczna bez tętna
— PEA (Pulseless Electrical Activity)
asystolia
Prawidłowy zespół komorowy w EKG
Prawidłowy rytm zatokowy
Migotanie komór grubofaliste
CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI QRS
CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI QRS
Asystolia
Asystolia
Asystolia z załamkami P
Asystolia z załamkami P
MIGOTANIE KOMÓR (VF),
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TĘTNA (VT)
VF/VT - charakteryzuje się chaotyczną, szybką depolaryzacją i repolaryzacją komórek mięśnia sercowego. Praca serca jest nie skoordynowana, co powoduje brak odpowiedzi hemodynamicznej.
Natychmiastowe wdrożenie czynności resuscytacyjnych w czasie trwania VF/VT warunkuje przeżycie pacjenta.
Skuteczna resuscytacja jest mało prawdopodobna jeżeli VF zdąży przekształcić się w asystolię.
Aktywność elektryczna bez tętna (PEA)
PEA charakteryzuje się zorganizowaną aktywnością elektryczną, szerokimi zespołami QRS, zwykle o małej częstości, oraz brakiem tętna.
PEA najczęściej występuje po okresie niedotlenienia lub niedokrwienia mięśnia sercowego, ale niekiedy może do niej dojść w wyniku wystąpienia odwracalnej przyczyny NZK, która prowadzi do nagłego upośledzenia rzutu serca.
Przeciwskazania do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej
Pewne oznaki śmierci definitywnej (plamy opadowe, oziębienie i stężenie pośmiertne, maceracja lub rozkład)
Rozległość obrażeń lub ich charakter uniemożliwiają podjęcie działań lub są to działania daremne (np. dekapitacja, przepołowienie ciała, zwęglenie).
Stan śmierci jako wynik nieodwracalnej choroby (DNAR)
Podjęcie czynności reanimacyjnych zagraża życiu osoby ratującej
DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji
DNAR oznacza, iż w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania RKO nie powinna być podejmowana.
Wentylacja, tlenoterapia, odżywianie, antybiotyki, płynoterapia, leki
wazopresyjne itd. — te działania kontynuuje się zgodnie z aktualnie
obowiązującą praktyką medyczną, jeśli uznaje się je za korzystne.
Kontynuuj resuscytację do czasu gdy:
przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą działania,
poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać,
ulegniesz wyczerpaniu.
DECYZJA O ZAPRZESTANIU RESUSCYTACJI
Większość podejmowanych prób resuscytacji kończy się niepowodzeniem i musi zostać przerwana.
Na decyzję o zaprzestaniu resuscytacji wpływa kilka czynników:
historia choroby i przewidywane rokowanie,
czas pomiędzy zatrzymaniem krążenia i rozpoczęciem RKO,
czas do defibrylacji
czas trwania zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych (ALS) z ciągłą asystolią
brak odwracalnej przyczyny NZK.
W wielu przypadkach, przyczyna NZK może być nieznana i podejmuje się decyzję o rozpoczęciu resuscytacji, podczas gdy gromadzone są kolejne informacje.
Jeśli staje się jasne, iż okoliczności czynią próbę resuscytacji daremną, powinna ona być przerwana jeśli pacjent pozostaje w asystolii w czasie stosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).
Dodatkowe informacje (takie jak oświadczenie woli) mogą być dostępne i wpłynąć również na etycznie poprawną decyzję o zakończeniu resuscytacji.
Resuscytacja powinna być kontynuowana tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF).
Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia, podczas gdy stosowane są zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)
Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierownik zespołu resuscytacyjnego, ale po konsultacji z innymi członkami zespołu, których argumentacja może pomóc w podjęciu ostatecznej decyzji.
Finalnie decyzja jest oparta na wniosku klinicznym o braku odpowiedzi na zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
Podejmowanie decyzji przez osoby nie będące lekarzami
W takich przypadkach osoby nie będące lekarzami stawiają diagnozę śmierci, ale jej nie potwierdzają (co może być zrobione w większości krajów jedynie przez lekarza).
DIAGNOZA ŚMIERCI
Diagnoza śmierci może być stawiana przez pielęgniarki bez udziału lekarza w domach opieki dla osób starszych i nieuleczalnie chorych. Decyzję o resuscytacji należy podejmować w miarę możliwości, z wyprzedzeniem.
Wszyscy pensjonariusze tych placówek powinni mieć możliwość wyrażenia oświadczenia woli.
Wskazania do przedłużonej RKO
Hipotermia w chwili zatrzymania krążenia
Zatrucie lekami nasennymi, alkoholem, narkotykami
Reakcja anafilaktyczna
Zatorowa etiologia NZK z zastosowaniem trombolizy