UKŁAD NERWOWY

o*rodkowy uk*ad nerwowy obwodowy uk*ad nerwowy

(podporz*dkowany jest OUN i

zwi*zany z nim systemem

po**czeń nerwowych)

uk*ad somatyczny uk*ad autonomiczny

(animalny- zale*ny od nie jest podporządko-

naszej woli i pozwala wany naszej woli

na wykonywanie

dowolnych czynno*ci.)

sympatyczny parasympatyczny

(adrener­giczny, (cholinergiczny

wspó*czulny) przy­wspó*­czulny).

W układzie autonomicznym istniej* tzw. zwoje wegetatywne - pełnią funkcje przekaźnikowe, regulując czynności wszystkich narządów wewnętrznych. Stan pobudzenia w ośrodkach autonomicznych powoduje wyzwolenie impulsu nerwowego, który przedostaje się za pomoc* nerwów autonomicznych do ich zakończeń, znajdujących się w narządach wykonawczych.

W zakończeniach nerwowych wytwarzane s* określone substancje chemiczne - neurohormony (neuro­mediatory, neuroprze­kaźniki), które działają na określone receptory i tym samym wywołują określone reakcje.

W układzie animalnym nie ma zwojów wegetatywnych.

Neuromediatory

układ somatyczny układ autonomicznym

acetylo­cholina parasympatyczny sympatyczny

acetylocholina noradrenalina

i adrenalina

PODZIA* LEKÓW ZE WZGLĘDU NA SPOSÓB DZIA*ANIA

-leki pobudzające układ sympatyczny;

-leki porażające układ sympatyczny;

-leki pobudzające układ parasympatyczny;

-leki porażające układ parasympatyczny;

-leki porażające zwoje układu wegetatywnego;

TEORIA RECEPTOROWA - według tej teorii działanie leków polega na tym, *e łączą się one z określonymi, wybiórczo reagującymi strukturami białkowymi (receptorami), które swoiście wiążą cząsteczkę leku, czego wynikiem jest określony efekt farmakologiczny.

POWINOWACTWO LEKU DO RECEPTORA - jest to stopień dopasowania leku do receptora.

AKTYWNOŚĆ WEWNĘTRZNA - jest to zdolność leku do pobudzenia receptora i wyzwolenia określonego efektu farmakologicznego.

AGONISTA (LIGAND) - jest to lek mający powinowactwo do receptora i mający aktywność wewnętrzną, w następstwie czego dochodzi do wyzwolenia określo­ne­go efektu farmakologicznego.

ANTAGONISTA - jest to lek maj*cy powinowactwo do receptora, ale nie mający aktywności wewnętrznej, następstwem czego jest blokowanie receptora i uniemożli­wia­nie tym samym wyzwolenia efektu właściwego agoniście. Jest to tak zwany antagonizm kompetycyjny.

SYNAPSA - jest to styk między komórkami nerwowymi (neuronami) w ośrodkowym układzie nerwowym, w zwojach oraz między neuronem a komórką efektora (narządu wykonawczego). W synapsie następuje przekazanie stanu czynnościowego z komórki na komórkę (przekaźnictwo synaptyczne). Synapsa składa się z błony presynaptycznej, która należy do zakończenia nerwowego, szczeliny synaptycznej i błony postsynaptycznej, tj. błony następnej komórki. W kolbce synaptycznej znajduj* się pęcherzyki synaptyczne, zawierające mediator.

Leki sympatykomimetyczne - są to takie związki, które wyzwalaj* efekty podobne do objawów pobudzenia układu współczulnego.

Leki o działaniu bezpośrednim - łączą się z odpowiednim postsynaptycznym recep­torem adrenergicznym i wyzwalaj* reakcje charakterystyczne dla uk*adu współ­czulnego.

Leki o działaniu pośrednim - wzmagaj* wydzielanie noradrenaliny z neu­ronów noradrenergicznych. Druga grupa leków o działaniu pośrednim, to s* leki hamujące resorpcję zwrotną noradrenaliny przez b*on* presynaptyczną do kolbki synaptycznej, w wyniku czego zwiększa się stężenie noradrenaliny w otoczeniu receptora. To z kolei prowadzi do stymulacji adrenergicznej.

Z A L E Ż N O Ś C I M I Ę D Z Y B U D O W Ą

A D Z I A * A N I E M L E K Ó W

Leki adrenergiczne wywodzą się od β-fenyloetyloaminy.

Działaj* receptorowo a ich aktywno** receptorowa zależy od:

-od obecności podstawników w pierścieniu benzenowym;

-od obecności grup hydroksylowych przy węglu β;

-od obecności podstawników przy węglu α;

-od braku lub obecności podstawników przy grupie aminowej;

-od konfiguracji cząsteczki;

Podstawnikami w pier*cieniu benzenowym s*: grupy hydroksylowe, względnie grupy metoksylowe.

Obecność podstawników lub ich brak, w pierścieniu benzenowym decyduje, czy lek działa pośrednio czy bezpośrednio.

bezpośrednio pośrednio

L(-)-Efedryna

Aktywacji α-adrenergicznej sprzyja obecność grup hydroksylowych w pozycji 3 i 4 (meta lub para) pierścienia benzenowego

Aktywacji β-adrenergicznej sprzyja obecność grup hydroksylowych w pozycji 3 i 5 pierścienia benzenowego.

Nieobecność jednej lub obu grup hydroksylowych w pierścieniu zmniejsza sił* działania lecz wydłuża czas działanie leków.

W lekach sympatykomimetycznych o działaniu bezpośrednim, na kierunek działania leku (działanie na α-receptory lub (i) na β-receptory), wpływa podstawnik przy grupie aminowej.

Leki z wolną grup* aminową, lub z małym podstawnikiem przy azocie (np. -CH₃) s* zwykle agonistami α-receptorów, ale mogą by* tak*e agonistami β-receptorów (np. adrenalina).

Nor­adrenalina, która nie zawiera podstawnika przy grupie aminowej, działa znacznie silniej na receptory α. Natomiast adrenalina, posiadaj*ca podstawnik metylowy, wykazuje powinowactwo zarówno do α- i β-receptorów.

L(-)-Adrenalina	L(-)-Noradrenalina

C I E K A W O S T K A Czym ró*ni si* adrenalina od noradrenaliny ? Przedrostek „nor” oznacza, *e brakuje jakiego* podstawnika, w tym wypadku grupy metylowej. Wzi**o si* to z j*zyka niemieckiego: N U R O H N E R A D I C A L b e z * a d n e g o r o d n i k a

Leki z podstawnikiem alkilowym, zawierającym dwa lub więcej atomów węgla (np. z izopropylem -CH(CH₃)₂, czy te* tertbutylem -C(CH₃)₃), przy grupie aminowej s* „czystymi” agonistami β-receptorów.

Jeżeli przy atomie węgla β wprowadzimy grup* hydroksylową to powstaje wówczas centrum chiralności. Przy asymetrii atomu węgla β, izomery o konfiguracji lewoskrętnej L(-) maj* większą siłę działania ni* izomery o konfiguracji prawoskrętnej D(+), np. lewoskrętna adrenalina działa dziesięć razy silniej ni* jej prawoskrętny enancjomer.

Jeżeli do atomu węgla α zostanie dołączony podstawnik to wydłuża się czas działania leku i powstanie centrum asymetrii. W asymetrii przy atomie węgla α izomer prawoskrętny D(+) wykazuje większą aktywno** ni* lewoskrętny enancjomer L(-).

LEKI UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO

Leki te stosuje się:

• w stanach podciśnienia, zapaści i wstrząsu

Leki te powoduj*:

• wzrost ciśnienia krwi, a zatem są to leki hipertensyjne. Głównie tak działaj* leki α-adrenergiczne i leki α- i β-adrenergiczne.

Niektóre z leków sympatykomimetycznych s* stosowane:

• w stanach zapalnych b*on śluzowych nosa, ponieważ zwężają one naczynia krwionośne. S* to leki α-adre­ner­giczne. S* one stosowane łącznie z lekami p/histaminowymi, p/bakteryjnymi, itd.

• w dychawicy oskrzelowej, jako środki działające rozszerzaj*co, rozluźniaj*co na oskrzela. S* leki β-adrenergiczne.

LEKI α-ADRENERGICZNE

S* to leki działające na α-receptory, które są rozmieszczone głównie w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych, poza naczyniami wieńcowymi. Dlatego głównym efektem agonistycznego działania leków α-adrenergicznych jest silny skurcz naczyń krwionośnych powodujący wzrost ciśnienia krwi. To działanie warunkuje zastosowanie tych leków w stanach hipotensyjnych, jako leki hipertensyjne.

Stosuje się je:

• przy zapaści, w podciśnieniu krążeniowym,

• w ostrych nieżytach nosa na tle zapalnym i alergicznym, gdyż powoduj* zwężenie obwodowych naczyń krwionośnych usuwaj*c przekrwienie błony śluzowej nosa, spojówek,

Leków tych nie używa się ogólno-ustrojowo, gdy* działaj* toksycznie.

• przy leczeniu jaskry, ponieważ obniżaj* one ciśnienie śródgałkowe.

PODZIA* LEKÓW α-ADRENERGICZNYCH

POD WZGLĘDEM CHEMICZNYM

1. Pochodne β-fenyloetyloaminy;

2. Pochodne 2-imidazoliny (przy nieżytach nosa);

ad. 1.

a) Norepinephrini bitartas;

b) Phenylephrini hydrochloridum;

c) Midodrini hydrochloridum;

ad.1. Pochodne β-fenyloetyloaminy:

Norepinephrini bitartas (synonimy: Noradrenalilum, Levonor, Levarterendum)

wodorowinian L (-) 1-(3,4-dihydroksyfenylo)-2-aminoetanolu

Noradrenalina nie działa selektywnie. Jest bez­barwną, krystaliczną substancją, ciemniej*ca pod wpływem *wiat*a lub powietrza (zachodzi utlenianie).

Stosuje się ją w postaci iniekcji:

• przy ciężkiej niewydolności krążenia,

• w stanach wysokiego podciśnienia,

• w krwotokach,

• we wstrząsie,

• zapaści krążeniowej itp.

Szybko pod­nosi ciśnienie krwi. Noradrenalinę stosuje się jako dodatek do środków miejscowo znieczulających, w celu obkurczenia naczyń krwionośnych i przedłużenia czasu działania leku znieczulającego.

Odmiana lewoskrętna noradrenaliny działa 15 razy silniej ni* prawoskrętna, czyli 15 razy silniej niż racemat.

Otrzymany syntetyczny racemat rozdziela się na antypody optycznie czynne za pomoc* kwasu D-winowego.

Lewoskrętny komponent krystalizuje z roztworu wodnego jako monohydrat wodoro­winianu. Prawoskrętna odmiana pozostaje w ługach pokrys­ta­licznych.

Phenylephrini hydrochloridum (synonim: Neosynephrine, Adrianol)

chlorowodorek 1-(3-hydroksy-fenylo)-2-metyloaminoetanolu

Bezpośrednio pobudza receptory α-adrenergiczne, wywołując skurcz naczyń krwionośnych i tym samym podwyższa ciśnienie krwi.

Jest stosowany jako środek hipertensyjny. Czasem stosuje się go miejscowo w stanach zapalnych b*on śluzowych nosa, a tak*e w okulistyce, w leczeniu jaskry, ponieważ obniża ciśnienie śródgałkowe.

Midodrini hydrochloridum (synonim: Gutron, Mitodrine)

chlorowodorek 2-amino-N [-2-(2,5-dimetoksy-fenylo)-2-hydroksyetylo]-acetamidu

Jest to lek o długotrwałym działaniu sympatykomimetycznym. Pobudza on receptory α-adrenergiczne. Podwyższa ciśnienie krwi, przez co znajduje zastosowanie w zaburzeniach ciśnienia i w niedokrwieniu.

Jest to prolek - w ustroju przekształca się w

ad. 2.

a) Naphazolini nitras / hydrochloridum;

b) Xylometazolini hydrochloridum;

c) Oxymetazolini hydrochloridum;

d) Tymazolini hydrochloridum;

e) Tetrazolini hydrochloridum;

ad. 2. Pochodne 2-imidazoliny:

Naphazolini nitras

(prep. Rhinazin -Polfa)

azotan 2-(1-naftylo-metylo)-2-imidazoliny

Stosowany do:

• miejscowego zwężenia naczyń krwionośnych,

• w nieżytach nosa na tle zapalnym lub alergicznym,

• w zapaleniu spojówek i zatok.

Lek działa szybko i długotrwale.

Bardzo często te leki **czy si* z lekami p/histaminowymi. Np. azotan nafazoliny w po**czeniu z siarczanem antazoliny (lek p/histaminowy) oraz z kwasem borowym i wodą do wstrzyknięć daje preparat złożony o nazwie: RHINOPHENAZOL. Inne leki z*o*one to:

* SULFARINOL (p/bakteryjny) - azotan nafazoliny, sulfatioazol, chloreton (3,3,3-trichloro-2-metylo-2-propanol).

* BETADRIN - azotan nafazoliny oraz środek p/histaminowy - chlorowodorek difenhydraminy. Jest to skład kropli do nosa. Jeżeli dodamy jeszcze kwas borowy otrzymamy krople do oczu.

Xylometazolini hydrochloridum (synonim: Xylometazolin)

chlorowodorek 2-(4-tertbutylo-2,6-dimetylo-benzylo)-2-imidazoliny

Lek stosowany w postaci kropli jako środek p/obrzękowy w ostrych stanach zapalnych błon śluzowych. Zastosowanie to jest związane z miejscowym zwężaniem naczyń krwionośnych.

Leki przeciwlękowe - ANKSJOLITYKI

Lęk jest jedną z najczęściej przeżywanych emocji towarzyszących ludzkiej egzystencji. Doznają go ludzie zdrowi i cierpiący na różne zaburzenia (w tym zaburzenia lękowe).

Lęk jest stanem emocjonalnym o przykrym dla jednostki zabarwieniu, charakteryzuje się odczuwaniem nieuzasadnionych obaw czy uczucia zagrożenia, cechuje się różnym nasileniem i czasem trwania. Jeżeli stopień jego nasilenia mieści się w granicach dopuszczających możliwości adaptacyjne mówi się o lęku fizjologicznym. Może on pełnić funkcje pozytywne (sygnalizujące, mobilizujące). Kiedy jednak przekracza możliwości adaptacyjne pełni głównie funkcje destrukcyjne.

W podejściu klinicznym lęk traktuje się jako zespół objawów zawierających składniki psychiczne, wegetatywne i behawioralne:

• Objawy psychiczne: uczucie napięcia, skrępowania, zagrożenia oczekiwanie na przykre wydarzenia, niemożność odprężenia się, zawężenie pola spostrzegania, zaburzenia koncentracji uwagi.

• Objawy wegetatywno-somatyczne: tachykardia, tachypnoe, wzrost ciśnienia tętniczego, rzadziej jego nagły spadek, wzrost napięcia mięśniowego, rozszerzenia źrenic, zwiększone wydzielanie potu, zmniejszenie wydzielania śliny, zbledniecie skóry twarzy, częste oddawanie moczu, biegunki, zawroty głowy, uczucie lekkości w głowie, utrata łaknienia, zaburzenia snu, obniżenie libido

• Zaburzenia metaboliczne przejawiają się zwiększonym wydzielaniem katecholamin i sterydów nadnerczowych, podwyższonym poziomem cholesterolu, kwasów tłuszczowych, poziomu glukozy we krwi.

• Objawy behawioralne manifestują się (w zależności od nasilenia lęku) od niepokoju manipulacyjnego, częstych zmian pozycji, przez niepokój ruchowy, potrzebę chodzenia do podniecenia ruchowego, rzadziej zahamowania.

ANKSJOLITYKI

• Zmniejszają napięcie nerwowe i lęk - działają uspokajająco i ogólnie hamująco na czynność OUN

• Nie ma pojedynczego mechanizmu odpowiedzialnego za powstawanie lęku

• Leczenie lęku opiera się na psychoterapii a farmakoterapia jest włączana, gdy ta pierwsza metoda zawiodła, tym bardziej, że liczne meta-analizy wykazały równą skuteczność obu metod, nawet mimo nieprawidłowego stosowania leków

• 13% leczonych jednym lekiem nie uzyskuje efektu terapeutycznego, a 5% pacjentów nie reaguje na trzy kolejne preparaty

• 60% chorych z lękiem napadowym ma depresję

Lęk napadowy jest schorzeniem przewlekłym i wymaga niemal bezterminowego leczenia. Leczenie długotrwałe stanów lękowych:

• Zalecane jest leczenie niefarmakologiczne - psychoterapia, odprężenie, trening autogenny, terapia poznawcza i behawioralna

• Leki stosowane są rzadko:

• SSRI - obecnie preferowane ze względu na dobrą tolerancję, w lęku napadowym i fobii społecznej

• BDA wyłącznie w leczeniu krótkotrwałym do 4 tygodni i gdy niezbędne jest szybkie opanowanie lęku bardzo nasilonego

• IMAO - w fobii i ostrych napadach lękowych

• TLPD - lęki o charakterze uogólnionym lub w ostrych napadach lękowych, chociaż w początkowym okresie leczenia niepokój może się nasilać; tylko połowa pacjentów dobrze toleruje te leki

• Beta-adrenolityki - w drżeniu mięśniowym i kołataniu serca

Algorytm leczenia lęku napadowego i uogólnionego

Anksjolityki:

• Działają nasennie, podobnie jak leki nasenne działają przeciwlękowo

• Silnymi lekami przeciwlękowymi są leki powodujące niepamięć wsteczną (działające amnestycznie) np. skopolamina (cholinolityk), duże dawki benzodwuazepin podawane w premedykacji także powodują niepamieć wsteczną

• Nie ma wybiórczego leku działającego jedynie przeciwlękowo; natomiast nowoczesne leki odznaczają się mniejszym nieselektywnym hamowaniem czynności całego OUN

Lęk należy do najczęstszych stanów emocjonalnych występujących w ostrych zespołach mózgowych z zaburzeniami świadomości, w których chorzy przerażeni są nagłym zakłóceniem czynności poznawczych. Często obecny jest w otępieniach kiedy pogorszenie stanu somatycznego czy nagła zmiana otocznia powodują pogorszenie stanu psychicznego.

W chorobach somatycznych występowanie lęku jest nierzadkim zjawiskiem. Choroby somatyczne niosą z sobą szereg realnych zagrożeń.

Lęk może pojawić się:

• jako reakcja na obciążające działania medyczne (zabiegi diagnostyczne, lecznicze o dużym ryzyku, błędy postępowania),

• jako reakcja na chorobę (obciążającą, przewlekłą, o niepomyślnym rokowaniu),

• może być skutkiem stosowania leków (adrenergicznych, antycholinergicznych),

• może być bezpośrednim skutkiem choroby związanym z bezpośrednim zagrożeniem podstawowych funkcji życiowych (w zawale mięśnia sercowego, w napadzie astmatycznym, zaburzeniach rytmu serca),

• w zaburzeniach endokrynologicznych i metabolicznych (pheochromocytoma, hipoglikemia, nadczynność tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy, porfirii, hipokalcemii),

• w ostrych zespołach bólowo-lękowych (w chorobie wieńcowej, kolkach, przełomach nadciśnieniowych),

• chorobach OUN (w chorobie Meniere`a, padaczce skroniowej, stwardnieniu rozsianym, w stanach zapalnych i encefalopatii w układzie limbicznym, chorobach naczyniowych).

Prawidłowa diagnostyka zaburzeń lękowych pozwala na indywidualny wybór strategii leczenia.

Metody leczenia lęku

Proponuje się leczenie z wykorzystaniem różnych metod psychoterapii (np. behawioralnej, poznawczej, dynamicznej) i farmakoterapii, w zależności od rozpoznania, co wiąże się z różną skutecznością poszczególnych metod.

Stosowanie psychoterapii należy uwzględniać we wszystkich rodzajach zaburzeniach lękowych.

W farmakoterapii zaburzeń lękowych wykorzystuje się buspiron, hydroksyzynę, leki z grupy; benzodiazepin, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (imipramina, anafranil- w lęku napadowym), selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (w lęku napadowym, fobii społecznej), beta-adrenolityków , neuroleptyków.

BENZODWUAZEPINY (BDA)

• Działają jedynie objawowo i nie leczą przyczyn zaburzeń emocjonalnych

• Działają silnie przeciwlękowo, uspokajająco i nasennie (nie działają przeciwdepresyjnie, przeciwpsychotycznie i przeciwbólowo).

• Duże dawki nasilają sedację aż do zwykłego snu, a następnie do snu głębokiego (sopor).

• Obniżają napięcie mięśni szkieletowych

• Działają przeciwdrgawkowo

• Zwiększają apetyt

• W wysokich stężeniach we krwi powodują niepamięć wsteczną (amnezję)

Działania niepożądane:

OUN

• Zależne od dawki (często występujące u osób starszych):

• uspokojenie, zmęczenie,

• senność, zwłaszcza następnego dnia po długodziałających BDA

• bezsenność z odbicia,

• napięcie lub napady lęku z odbicia; objawy z odbicia pojawiają się częściej i są bardziej nasilone po lekach o krótkim okresie półtrwania,

• wczesne ranne budzenie,

• apatia,

• zaburzenia pamięci, amnezja,

• zaburzenia funkcji poznawczych,

• podwójne widzenie, osłabienie ostrości wzroku (zamglone widzenie),

• niemożność artykułowania słów,

• osłabienie mięśniowe, niezborność ruchów, brak koordynacji, wydłużenie czasu reakcji

Przeciwwskazane u osób obsługujących pojazdy mechaniczne - wzrost liczby wypadków drogowych.

• zaburzenia psychiczne

• Paradoksalne działania niepożądane: pobudzenie, zachowania agresywne zwłaszcza po odstawieniu krótkodziałających benzodwuazepin, lęk, omamy

• Rzadko po tych lekach opisywano zespół amnestyczny typu Korsakoffa

• Względnie słabe działanie depresyjne na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Wysokie dawki mogą być śmiertelne, jeśli jednocześnie stosowane są inne leki działające depresyjnie na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy w OUN (alkohol, barbiturany, leki hipotensyjne o działaniu ośrodkowym, neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, narkotyczne leki przeciwbólowe) lub w przypadku współistniejących chorób płuc. Po szybkim podaniu dożylnym dużych dawek benzodwuazepin może dojść do bezdechu, utraty świadomości i śpiączki. W zatruciu stosuje się flumazenil dożylnie 0,1 do 0,2 mg (w ciągu minuty) i dawkę można powtórzyć po 20 minutach (nie przekraczać 3 mg w ciągu godziny)

• Rzadko: reakcje uczuleniowe, wzrost masy ciała na skutek wzrostu łaknienia, zawroty głowy, nudności, wymioty, bóle głowy, spadek libido, parestezje, oczopląs, spadek ciśnienia tętniczego krwi, reakcje alergiczne

• Miejscowe:

• Po podaniu dotętniczym mogą powodować skurcz naczyń, ból, niedotlenienie, zmiany martwicze

• Podanie dożylne diazepamu obserwowano ból i zakrzepowe zapalenie żył. Lipidowa zawiesina diazepamu (diazemuls) wykazuje mniejsze ryzyko takiego działania niepożądanego.

• Powodują zależność fizyczną i psychiczną.

• Zespół abstynencyjny

Interakcje:

• Nasilają działanie innych leków wpływających depresyjnie na OUN, w tym alkoholu

• Potęgują działanie leków zwiotczających

• Słabo indukują enzymy mikrosomalne

• Zwiększają stężenie digoksyny

• Hamują działanie lewodopy

• Cimetydyna, doustne leki antykoncepcyjne, omeprazol zwiększają stężenie BDA a induktory enzymów mikrosomalnych (rifampicyna, karbamazepina) działają odwrotnie

Farmakokinetyka:

BDA charakteryzują się wysoką lipofilnością i prawie całkowitym wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Wchłaniają się w postaci niezmienionej (wj. klorazepat - ulega przekształceniu do nordiazepamu pod wpływem soku żołądkowego).

Stężenie maksymalne w surowicy BDA po podaniu doustnym osiągają po około 0,5 do 8 godzin. Najszybciej działają BDA bardzo lipofilne i krótkodziałające, stosowane jako środki nasenne, np. triazolam.

Z białkami krwi wiążą się w 70 do 95%.

Liczne BDA ulegają w wątrobie przemianom do aktywnych metabolitów o długim okresie półtrwania. Często ten sam matabolit jest odpowiedzialny za efekt terapeutyczny różnych leków. Dlatego bezcelowe może okazać się zastępowanie jednego leku innym.

Wydalane są w ponad 60% przez nerki po połączeniu z kwasem glukuronowym. Niektóre BDA podlegają krążeniu wątrobowo-jelitowemu, co znacznie wydłuża ich okres półtrwania.

Proces redystrybucji BDA odpowiada za zanikanie efektu psychotropowego w większym stopniu niż metabolizm tych leków.

BDA stosowane przez długi czas nie wpływają na metabolizm wątrobowy. Natomiast inne leki mogą zaburzać metabolizm BDA (np. doustne leki antykoncepcyjne i cimetydyna znacznie spowalniają metabolizm BDA; palenie tytoniu powoduje osłabienie skuteczności terapeutycznej BDA).

Po tygodniach stosowania BDA rozwija się tolerancja na ich działanie nasenne i przeciwdrgawkowe. Oczywiście tolerancja rozwija się tym szybciej, im krótszy okres półtrwania leku.

Uzależnienie

• Przyczyną uzależnienia od BDA jest ich słabe, ale wystarczające działanie euforyzujące oraz działanie przeciwlękowe i uspokajające. Najbardziej niebezpieczne jest stosowanie tych leków dożylnie z powodu silnego efektu euforyzującego. Natomiast krótko i silnie działające BDA mogą powodować zaburzenia psychiczne o typie depersonalizacji i inne objawy psychotyczne już następnego dnia po podaniu (zespół abstynencyjny). Uzależnienie częściej stwierdza się u osób z przeszłością uzależnienia od innych środków, zwłaszcza alkoholu, osób z osobowością bierno-zależną, nasilonymi zaburzeniami snu, osób starszych, szczególnie kobiet. W populacji ogólnej około 3,6% ludzi stosuje BDA i blisko 1/3 (a w przypadku osób przyjmujących krótkodziałające BDA blisko 2/3) z nich ma trudności w przerwaniu ich przyjmowania.

Objawy odstawienia BDA to:

• Lęk

• Bezsenność

• Pobudzenie

• Agresja

• Nocne lęki

• Zaburzenia świadomości

• nadwrażliwość na dotyk, dźwięk i światło

• Drżenia i bóle mięśniowe

• Depresja

• Omamy

• Napady drgawkowe

• Zaburzenia trawienia.

Objawy nagłego odstawienia najczęściej występują po stosowaniu BDA krótko i silnie działających (midazolam, triazolam, lorazepam, flunitrazepam, lormetazepam, alprazolam). Ciężkie objawy odstawienia, takie jak psychozy (spłatanie, zespoły urojeniowe, paranoje, omamy), drgawki występują po stosowaniu dużych dawek, krótkodziałających i mających silne powinowactwo do receptora BDA, np triazolam. Dłużej działające BDA, mające aktywne metabolity charakteryzują się późniejszym początkiem zespołu abstynencji, mniej nasilonego ale mogącego się utrzymywać nawet kilka tygodni. Aby zapobiec zespołowi abstynencyjnemu należy nie stosować ich dłużej niż 3 tygodnie i powoli redukować dawkę - średnio o około ¼ na tydzień.

• Odstawienie silnie działających BDA może powodować zespół z odbicia (rebound), trwający krótko 1-2 dni stan niepokoju i bezsenności.

Przeciwwskazania:

• Zatrucie innymi środkami psychotropowymi

• Nadwrażliwość na lek

• Zaburzenia oddychania

• Duże ryzyko uzależnienia

• Środki ostrożności należy zachować w uszkodzeniu wątroby, nerek niewydolności krążenia i ciąży i okresie karmienia piersią, jaskrze z wąskim kątem przesączania (mogą zwiększać ciśnienie śródgałkowe)

Teratogenność leków anksjolitycznych

• Ryzyko wzrasta ze wzrostem dawek BDA - wady twarzoczaszki, porażenia spastyczne i zahamowanie wzrostu dziecka częściej opisywano po dużych dawkach - 30 mg diazepamu, 75 mg oksazepamu

• Najczęściej opisywano rozszczepy w obrębie twarzy, zwłaszcza podniebienia (diazepam), przepukliny pachwinowe, wady przegród komorowych i przedsionkowych (meprobamat, z którym wiąże się także zwiększone ryzyko naczyniaków, zrosty lub dodatakowe palce)

• Poza tym opisano także przypadki atrezji dwunastnicy, uchyłku Meckela, upośledzenie rozwoju umysłowego, głuchotę, porażenie spastyczne kończyn, opóźnienie wzrostu

• Dotychczas nie opisano teratogennego działania alprazolamu, flunitrazepamu i lorazepamu; nie znaczy to, że są to bezpieczne leki i wszystkie BDA należy traktować jako leki zwiększające ryzyko powstania wad płodu

• BDA zalicza się do kategorii D bezpieczeństwa stosowania w ciąży, za wyjątkiem:

• Klonazepamu - kategoria C

• Estazolamu, kwazepamu, temazepamu, triazolamu - kategoria X

• Zaobserwowano zespół abstynencji u noworodków, których matki w ostatnich miesiącach przyjmowały BDA; objawy zespołu abstynencji obejmują: niepokój ruchowy, wymioty, obniżenie temperatury ciała, bezdech, wahania ciśnienia krwi, tachykardię, drżenia, wygórowanie odruchów, obniżenie napięcia mięśniowego („floppy infant syndrome”), hiperbilirubinemię, upośledzenie ssania, napady padaczkowe. Okres półtrwania BDA u noworodków jest kilkakrotnie dłuższy i jednocześnie zdolność eliminacji BDA jest mniejsza, dlatego objawy abstynencyjne mogą pojawić się z opóźnieniem aż do około 8 tygodni. Niektórzy autorzy zalecają podawanie uzależnionym dzieciom leku krótkodziałającego, bez aktywnych matobolitów (np. lorazepam) lub 0,1 mg diazepamu/kg masy ciała co12 godzin i stopniowe zmniejszanie dawki w ciągu 3-4 tygodni.

• W przypadku babituranów obraz zespołu abstynencyjnego przypomina objawy odstawienia opioidów (niedowaga, nadciśnienie i senność) i występuję po okresie latencji trwającej do 2 tygodni.

Zasady stosowania BDA u kobiet ciężarnych:

1. W zaburzeniach lękowych i bezsenności u kobiet w ciąży należy stosować psychoterapię

2. Jedynym wskazaniem do stosowania BDA w ciąży są bardzo nasilone napady lęku

3. Jeśli stosowanie BDA jest niezbędne to powinno polegać one na maksymalnym obniżeniu dawki i skróceniu czasu leczenia

4. Lekami bezpieczniejszymi są BDA bez aktywnych metoblitów - lorazepam i oksazepam

5. Szczególnie ryzykowne jest stosowanie BDA w pierwszym trymestrze ciąży

6. Nie należy stosować BDA w okresie 2 tygodni przed porodem i w czasie porodu ze względu na możliwość depresji oddechowej u noworodka

Wskazania:

• W leczeniu padaczki

• W zespole abstynencyjnym w chorobie alkoholowej

• Miorelaksacyjnie w zaburzeniach neurologicznych

• Premedykacja przed zabiegami chirurgicznymi lub diagnostycznymi

• Leki przeciwwymiotne (wymioty w przebiegu chemioterapii - działanie amnestyczne BDA zapobiega asocjacji między odruchem wymiotnym a faktem podania leku)

Lek	Aktywne metabolity	T0,5 leku macierzystego (h)		Charakterystyka
Leki o długim czasie działania
Diazepam	Demetylodiazepam (T0,5 od 36 do 200h) Oksazepam		20-50	Szeroko stosowany W stanie padaczkowym i.v. Słabo wchłania się z tkanki mięśniowej
Chlordiazepoksyd	Demetylochlordiazepam Demetylodiazepam Oksazepam		3-30	Słabo wchłania się z tkanki mięśniowej
Klorazepat	Demetylodiazepam Oksazepam		30-60	Lek macierzysty jest całkowicie metabolizowany
Nitrazepam	Brak		27	Często stosowany jako lek przeciwdrgawkowy i nasenny (w dawce 5 -10 mg); po 3 tygodniach znaczna tolerancja na działanie nasenne;
Flunitrazepam	Nitrazepam		9-25	Dawka nasenna 2 mg; rzadko powoduje senność następnego dnia po podaniu; tolerancja na działanie nasenne rozwija się po tygodniu stosowania;
Flurazepam	Dealkiloflurazepam (T0,5 od 40 do 250 h) Hydroksyetyloflurazepam		75	Lek nasenny (20-30 mg)
Medazepam	Demetylomedazepam Demetylodiazepam		24
Klobazam	N-demetyloklobazam		24	Działa słabiej miorelaksacyjnie i nasennie - rzadziej powoduje zaburzenia psychomotoryczne
Klonazepam	Brak		30	Silny lek przeciwdrgawkowy; i.v. w stanie padaczkowym; ze względu na siłę i czas działania polecany w leczeniu stanów lękowych
Estazolam	Hydroksyestazolam		17	Działa szybko i silnie nasennie (2 razy silniej niż nitrazepam) W dawce 2-4 mg redukuje bezsenność w okresach przebudzeń, ale nie skraca latencji snu, czyli zasypiania; Ze stosowaniem leku wiąże się duże ryzyko zaburzeń psychicznych, poznawczych, nadpobudliwość w okresie leczenia i objawy abstynencji
Alprazolam	Hydroksyalprazolam		6-12	Działa przeciwdepresyjnie; stosowany w terapii manii i fobii oraz w leczeniu lęku (najwięcej badań klinicznych)
Preparaty o krótkim okresie działania bez aktywnych metabolitów
Oksazepam			5-20
Lorazepam			10-20	Stosowany przede wszystkim nasennie. Dobrze wchłania się z tkanki mięśniowej, dlatego jest stosowany także w leczeniu majaczenia alkoholowego
Lormetazepam			10
Temazepam			5-8	Lek nasenny (dawka od 15 do 30 mg); tolerancja rozwija się po tygodniu stosowania leku; rzadko upośledza funkcje poznawcze, pamięć lub powoduje amnezje.
Preparaty o ultrakrótkim okresie działania
Triazolam	Hydroksytriazolam		3-5	Stosowany wyłącznie jako lek nasenny. Opisywano reakcje psychotyczne, koszamry nocne wzmożoną agresywność i z tych powodów lek został wycofany w niektórych krajach.
Midazolam	Hydroksymidazolam (T0,5 od 1 do 1,5 h)		1,5-3	Ze względu na szybki początek działania często stosowany i.v. w celu uzyskania silnego działania psychosedatywnego (np. w trakcie krótkotrwałych zabiegów). Dawka nasenna 15-20 mg; często podczas leczenia obserwuje się nasilone zaburzenia pamięci; może powodować wczesnoporanną bezsenność; jest szczególnie przydatny u osób z bezsennością w ciągu nocy.

BDA silniej działające anksjolitycznie i słabiej nasennie i zwiotczająco BDA silniej działające uspokajająco i nasennie

Agoniści receptorów serotoninergicznych (azapirony)

Buspiron

Ipsapiron, Gepiron

• Działa przeciwlękowo poprzez pobudzania receptorów serotoninowych 5-HT_1A zlokalizowanych postsynaptycznie w jądrach układu limbicznego

• Jest także agonistą receptorów D₂ - działanie uspokajające

• W porównaniu z BDA działa słabiej uspokajająco

• Nie wykazuje tolerancji krzyżowej z BDA

• Działanie przeciwlękowe występuje dopiero po 1-2 tygodniach stosowania leku

• T_0,5 od 2 do 11 godzin

• Częściej niż BDA powoduje bóle i zawroty głowy, wymioty oraz niepokój. Natomiast w przeciwieństwie do BDA nie powoduje zaburzeń koordynacji ruchowej, objawów uzależnienia lub zespołu abstynencyjnego.

• Nie powoduje także niekorzystnej interakcji z etanolem

• Nie ma danych o potencjale uzależniającym tego leku

Leki uspokajające i nasenne

Stosowane za często - 45% kobiet i 15% mężczyzn po 45 rż. przyjmuje te leki. Najczęstszą przyczyną bezsenności jest pojawiający się z wiekiem fizjologiczny spadek zapotrzebowania na sen.

Wybór leku nasennego

Leczenie przewlekłej bezsenności opiera się głównie na działaniach psychoterapeutycznych - bardziej skutecznych metod niż farmakoterapia.

Nie ma leku idealnego. Farmakoterapia ma istotne znaczenie w zapobieganiu utrwalania się zaburzeń snu w bezsenności przygodnej, czyli trwającej kilka dni, i bezsenności krótkotrwałej, trwającej do 3 tygodni.

W doborze leku nasennego należy ocenić jego korzyści i wady, kierując się następującymi faktami:

• Działanie leków poprawiających trwałość snu z reguły zaburza jego strukturę.

• Jeśli lek działa krótko, nie powoduje senności następnego dnia, ale niestety częściej wywołuje objawy z odbicia oraz poranną bezsenność.

• Ze stosowaniem silnie działających leków wiąże się ryzyko wystąpienia nasilonych objawów odstawienia.

• Stosowanie małych dawek jest bezpieczniejsze, rzadziej zagraża wystąpieniu uzależnienia, ale z drugiej strony ich skuteczność jest ograniczona i zmniejsza się po parokrotnym podaniu.

• Tolerancja powstaje tym szybciej, im silniej i krócej działa lek nasenny. Prowadzi to do konieczności zwiększenia dawek, uzależnienia i powstania uporczywej, nie reagującej na leki, bezsenności.

• Senność w ciągu następnego dnia częściej występuje u pacjentów w starszym wieku, u chorych tych należy więc stosować mniejsze dawki leków i zalecać środki o krótszym niż 12 godziny okresie półtrwania.

• Leki nasenne należy stosować jak najkrócej i niesystematycznie. Należy z góry ustalić sposób i okres leczenia. Stosowanie leków nasennych przez dłuższy czas (kilka tygodni) nie jest celowe, gdyż rozwija się tolerancja na ich działanie nasenne i może dojść do uzależnienia.

W długotrwałej i uporczywej bezsenności należy zrezygnować z podawania leków nasennych i stosować leki przeciwdepresyjne o działaniu sedatywnym (doksepina, trimipramina) lub neuroleptyki o działaniu sedatywnym (pochodne fenotiazyny).

Leki z tej grupy działają niespecyficznie. Hamują aktywację, w większych dawkach wywołują senność, sen, a nawet znieczulenie ogólne.

Leki nasenne skracają czas zasypiania i wydłużają łączny okres snu w krótkotrwałej terapii. Należy je podawać 30 min przed położeniem się do snu.

Wpływ leków nasennych na fazy snu jest niespecyficzny. Powodują ogólne działanie upośledzające aktywność psychoruchową i większą liczbę wypadków drogowych.

Sen spowodowany lekami nasennymi nie jest snem fizjologicznym, ale raczej wymuszonym przez tłumienie ośrodków aktywacyjnych, przede wszystkim tworu siatkowatego.

Leki nasenne zmniejszą udział snu wolnofalowego oraz snu REM (i/lub wydłużeniem latencji snu REM), co powoduje stłumienie marzeń sennych i zahamowanie wydzielania GH.

Nowe leki, jak zopiklon i zolpidem, nie wywierają takiego wpływu na sen wolnofalowy.

Brom i barbiturany

Na początku XX wieku w leczeniu lęku i bezsenności stosowano sole bromu i barbiturany. Były one często nadużywane i przedawkowane.

Brom

Wypiera Cl­^- z komórek nerwowych. Brom powodował wiele działań niepożądanych: podrażnienie przewodu pokarmowego, odczyny alergiczne. Duże ryzyko akumulacji bromu (bromismus) wiązało się z występowaniem toksycznego majaczenia, objawami neurologicznymi, wysypką skórną. W leczeniu zatrucie bromem stosuje się chlorek sodu.

Pochodne kwasu barbiturowego

• Barbiturany działają sedatywnie, anestetycznie a w większych dawkach mogą powodować śpiączkę.

• Tłumią silnie neurony tworu siatkowatego i kory, skracając fazę snu REM. Po przerwaniu ich długotrwałego stosowania może dojść do efektu z odbicia i występowania dręczących snów

• Mogą paradoksalnie powodować pobudzenie

• Działają przeciwdrgawkowo

• Same nie działają przeciwbólowo, ale podkreśla się, że mogą potencjalizować działanie anelgetyków

• Działają depresyjnie na ośrodek oddechowy i naczynioruchowy

• Zatrucie ostre: utrata przytomności, zapaść krążeniowa, porażenie ośrodka oddechowego - leczenie objawowe i zwiększanie szybkości eliminacji leków (środki alkalizujące mocz)

• Zatrucie przewlekłe: zaburzenia koordynacji, mowy, drażliwość, agresja, przypomina stan upojenia alkoholowego

• Pobudzają enzymy mikrosomalne wątroby:

• zmniejszają działanie leków hipoglikemizujących, przeciwkrzepliwych, środków antykoncepcyjnych

• Barbiturany powodują uzależnienie psychiczne i fizyczne oraz zespołu z odstawienia (drżenia, napady drgawkowe, niepokój, lęk, omamy, zaburzenia krążenia, bóle brzucha, silne pocenie)

Zmniejszają wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego i skracają czas półtrwania aktywnych metabolitów witaminy D₃ i przez to pogarszają uwapnienie kości

Zwiększają syntezę porfirin - atak u osób z porfirią

Łatwo powstaje tolerancja, a względnie nieduże dawki mogły powodować śmierć. Z wszystkich powyższych przyczyn barbiturany zostały wyparte z leczenia bezsenności przez BDA.

	Uwagi
Leki o krótkim i ultrakrótkim czasie działania:	Bardzo dobrze rozpuszczalne w tłuszczach - działają krótko z powodu redystrybucji a nie metabolizmu; całkowicie metabolizowane w wątrobie,
Heksobarbital	Stosowany we prowadzeniu do znieczulenia; coraz rzadziej stosowany z powodu niebezpieczeństwa silnego spadku ciśnienia
Metoheksital	Stosowany do krótkotrwałego znieczulenia ogólnego; działa silniej 3-krotnie nasennie od tiopenatalu
Tiamylal
Tiopental	Stosowany do krótkotrwałego znieczulenia i wprowadzenia do anestezji
Leki o średnim czasie działania:	Stosowane jako leki uspokajające i nasenne Działają około 6 h
Allobarbital	Pabialgin
Cyklobarbital
Pentobarbital
Leki o długim czasie działania:	Słabiej rozpuszczalne w tłuszczach; działanie powyżej 8 h; przede wszystkim stosowane w leczeniu padaczki
Fenobarbital	Działa także słabo spazmolitycznie; dawka nasenna 100-200 mg, śmiertelna - 4 g
Barbital
Metylofenobarbital
Metabarbital

Stosowane także jako leki przeciwdrgawkowe

Roślinne środki uspokajające

• Przetwory kozłka lekarskiego (krople walerianowe, tabletki do ssania itp.) i inne zawierające pochodne kwasu izowalerianowego

• Pasiflora, szyszka chmielu zwyczajnego, ziele miłka wiosennego

pomocne w leczeniu domowym i ambulatoryjnym

BDA

BDA nie powodują istotnych zaburzeń fazy snu i w niewielkim stopniu hamują REM. Wydłużają całkowity czas snu i spłycają głębokie fazy snu.

Jeśli są stosowane dłużej niż 4 tygodnie wówczas wytwarza się tolerancja na ich działanie nasenne. Mniejsze ryzyko rozwinięcia tolerancji wiąże się ze stosowaniem pochodnych BDA działających słabo i powoli eliminowanych z ustroju. Natomiast leki o krótkim okresie półtrwania, jak midazolam lub temazepam, szybko tracą swoją początkową skuteczność, niekiedy już po tygodniu regularnego stosowania.

Leki przeciwhistaminowe

Nasennie działają także leki przeciwhistaminowe zwłaszcza i generacji, które w wielu krajach są zarejestrowane z takim wskazaniem jako leki OTC.

Hydroksyzyna - anksjolityk, cholinolityk,

Inne leki nasenne i uspokajające

• Ograniczone znaczenie

• Znaczna siła uzależnienia psychofizycznego

Karbaminiany

Etinamat

• Działa krótko - do 4 h

Pochodne piperydyny

Glutetimit

• Działa krótko - do 6 h

• Działa słabo cholinolitycznie

Metyprylon

Thalidomid

Pochodne chinazolonu

Metakwalon

• Działa słabo przeciwkaszlowo, przeciwhistaminowo, spazmolitycznie i znieczulająco

• Potęguje przeciwbólowe działanie opioidów

• Może powodować objawy psychotyczne (omamy)

Pochodne karbinolu

Metylopentynol

• Działa krótko - do 3 h

Etchlorwinol

• Działa krótko - do 5 h

• Działa także przeciwdrgawkowo

Pochodne tiazolu

Klometiazol (Hemineurin)

• Działa także przeciwdrgawkowo

• Szybki początek działania - w ciągu 15 minut i działa do 5 h

• Często stosowany dożylnie w stanach majaczenia alkoholowego, stanach drgawkowych, rzucawce porodowej

Chlormetiazol

• T_0,5=1h

• 85% efekt pierwszego przejścia przez wątrobę

• liczne działania niepożądane: podrażnienie błon śluzowych żołądka, dróg oddechowych, spojówek, depresja ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, zakrzepowe zapalenie żył, hemoliza

• stosowany w stanie padaczkowym, zespołach abstynencji po alkoholu, barbituranach, opioidach

Wodzian chloralu

• Dobrze wchłania się

• Aktywny metabolit - trichloroetanol (T_0,5 = 8h)

• Liczne działania niepożądane: podrażnienie błony śluzowych żołądka, depresja ośrodka oddechowego i naczynioruchowego, wysypki, żółtaczka, białkomocz

• Interakcje z alkoholem i doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi

LEKI NEUROLEPTYCZNE

Mechanizm działania leków neuroleptycznych

Neuroleptyki - duże „trankwilizatory”

• leki przeciwpsychotyczne

• wprowadzone w 1952 r. - chlorpromazyna (Fenactil)

• siła działania neuroleptycznego dla chlorpromazyny jest równa 1, siłę dla innych leków tej grupy wprowadzonych później ustalono w odniesieniu do tej wartości

• obecnie siła działania jest ustalana na podstawie powinowactwa leku do receptorów dopaminergicznych D2

• wszystkie neuroleptyki z wyjątkiem promazyny mają podobną skuteczność przeciwpsychotyczną; znoszą objawy wytwórcze i pozytywne (omamy, urojenia, wrogość, dziwaczność, zaburzenia myślenia) oraz negatywne (zahamowanie, apatię, zaburzenia emocjonalne)

• stosowanie 6 tygodni - poprawa u 60% chorych, leczenie jednocześnie 2 lub 3 neuroleptykami - poprawa u ponad 90% chorych

• niektóre neuroleptyki mają działanie przeciwdepresyjne - tiorydazyna, lewopromazyna, chlorprotiksen, flupentiksol, sulpiryd; inne działanie depresjotwórcze - haloperidol, chlorpromazyna

• niezależnie od siły działania przeciwpsychotycznego neuroleptyki mogą działać sedatywnie (chlorpromazyna, klozapina, lewopromazyna, tioproperazyna, zuklopentiksol) lub pobudzająco (pipotiazyna, sulpiryd, penfluridol, flupentiksol, pimozid)

Podział neuroleptyków

• Klasyczne - antagoniści receptorów dopaminowych D2;

Wywołują objawy pozapiramidowe, których ujawnienie się zależy od siły działania neuroleptycznego; długotrwałe stosowanie i odstawienie klasycznych nlp - ryzyko wystąpienia późnych dyskinez

• Atypowe leki neuroleptyczne - selektywni antagoniści receptorów dopaminergicznych, np. sulpiryd;

Nie powodują parkinsonizmu dystonii i późnych dyskinez, rzadziej niż klasyczne nlp wywołują akatyzje. Objawy niepożądane - wzrost masy ciala, hiperprolaktynemia

• Antagoniści receptorów dopaminergicznych D2 i serotoninergicznych 5-HT2, np. risperidon

Wpływ na receptory 5-HT chroni przed wystąpieniem objawów pozapiramidowych

• Antagoniści wielu receptorów, np. klozapina, olanzapina

Nowoczesne leki neuroleptyczne

• Małe ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych

• Skuteczność u chorych, u których stosowanie klasycznych nlp nie przyniosło spodziewanego efektu

• Brak występowania co najmniej dwóch poniższych objawów:

subiektywnej dysforii

działania sedatywnego

objawów autonomicznych lub działania kardiotoksycznego

zwiększonego wydzielania prolaktyny

dysfunkcji seksualnych

przyrostu masy ciała

• Korzystny wpływ na zaburzenia funkcji poznawczych

• Chętniej przyjmowane przez chorych co wpływa na korzystniejszy przebieg schizofrenii

Działania niepożądane neuroleptyków

1. związane z wpływem na oun:

• obniżenie progu drgawkowego - częściej w trakcie leczenia słabymi i niektórymi nowymi nlp (olanzapina, zotapina); u 5-20% chorych leczonych klozapiną napady drgawkowe duże, miokloniczne

• sedacja - częściej podczas stosowania słabych nlp (chlorpromazyny, lewopromazyny, klozapiny); U osób czynnych zawodowo i uczących się wskazane są raczej nlp atypowe: poprawiają procesy poznawcze

• pobudzenie, niepokój - przy stosowaniu neuroleptyków o działaniu aktywizującym (flupentiksol, sulpiryd, pimozyd); objawy takie można opanować stosując domięśniowe benzodiazepiny (klonazepam, lorazepam), w bezsenności (estazolam, nitrazepam)

• ośrodkowe działanie antycholinergiczne (chlorprotiksen, klozapina, tioridazina, lewopromazyna, zuklopentiksol) - zaburzenia świadomości (stany majaczeniowe, sopor, śpiączka), zaburzenia pamięci

• depresje - lepiej stosować neuroleptyk o działaniu przeciwdepresyjnym niż kojarzyć ze sobą neuroleptyk i lek przeciwdepresyjny ; jeśli depresja polekowa / popsychotyczna to do nlp dołączamy lek przeciwdepresyjny najczęściej TLPD rzadziej inhibitor wychwytu zwrotnego SI 5-HT

• objawy pozapiramidowe

1. ostre dyskinezy wczesne - przypominają ruchy pląsawicze, atetotyczne, balizm

2. dystonie - napadowe skurcze mięśni połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi, dotyczą przede wszystkim karku, tułowia, odsiebnych części kończyn,

3. parkinsonizm - akineza, sztywność mięśni, drżenia, ślinotok, łojotok, zlewne poty, wzmożenie napięcia mięśniowego typu koła zębatego, przygarbiona sylwetka, chód niepewny drobnymi kroczkami, monotonna, dyzartyczna mowa, spowolnienie ruchowe, grubofaliste, rytmiczne drżenie palców rąk;

4. akatyzje - poczucie wewnętrznego niepokoju, uniemożliwiające usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie, połączone z drażliwością; jest stanem bardzo uciążliwym, zniechęca do leczenia, może być przyczyną agresji i prób samobójczych

e. późne dyskinezy - mimowolne ruchy hiperkinetyczne mięśni mimicznych, policzków, powiek, ust, języka powodujące układanie ust w ryjek, chrząkanie, zgrzytanie zębami (bruksizm); mogą też dotyczyć mięśni kończyn, tułowia, miednicy, szyi

czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:

• kobiety w starszym wieku, z organicznymi zmianami oun

• przerywane stosowanie neuroleptyków

• stosowanie neuroleptyków w dużych dawkach

2. złośliwy zespół neuroleptyczny

• poważne powikłanie leczenia neuroleptykami

• występuje u około 1% chorych, w 5-20% przypadkach kończy się śmiercią

• obraz kliniczny: akineza, sztywność, hipertermia, zaburzenia układu autonomicznego: wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, ilościowe zaburzenia świadomości

• powikłania ze strony układu krążenia, oddechowego i nerek mogą być przyczyną zgonu

3. ze strony układu krążenia:

• ortostatyczne spadki ciśnienia

• działanie kardiotoksyczne - silniej słabe nlp: tioridazyna,, pimozid, klozapina, chlorpromazyna);

4. zaburzenia hematologiczne:

• klinicznie nieistotna leukopenia, eozynofilia

niedokrwistość aplastyczna bardzo rzadko (remoksyprid)

zaburzenia krzepliwości - zarówno zwiększenie jak i zmniejszenie krzepliwości krwi

5. reakcje alergiczne

• nlp uczulają na światło słoneczne - pęcherze, obrzęk, rumień, przebarwienia na odkrytych częściach skóry (ciemnoszare, niebieskobrązowe)

zmiany degeneracyjne siatkówki i soczewki (pogorszenie widzenia wieczorem, zażółcenie / zbrązowienie obrazu)

żółtaczka, podwyższenie wartości prób wątrobowych (zmiana leku na haloperidol lub pochodne tioksantenu)

6. zaburzenia metaboliczne i endokrynne

• hiperglikemia

wzrost uwalniania prolaktyny

zaburzenia sprawności seksualnej: anorgazmia, spadek libido, zaburzenia wzwodu (23-54%) i wytrysku u mężczyzn,

1. Przeciwwskazania

a. klasyczne nlp. - choroba Parkinsona, nowotwory sutka z hiperprolaktynemią, przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny

5. względne:

7. przebyta leukopenia polekowa (klozapina)

8. miastenia, jaskra z wąskim kątem przesączania, przerost gruczołu krokowego (klozapina, lewopromazyna, tioridazyna, zuklopentiksol); słabe / brak działania cholinolitycznego: risperidon, sulpiryd, penfluridol, haloperidol, pipotiazyna

9. przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny (bezpieczna - klozapina)

10. choroby serca (tiorydazyna, pimozyd, klozapina)

11. padaczka (klozapina, pochodne fenotiazyny i tioksantenu)

12. uszkodzenie wątroby

Inne przeciwwskazania względne:

Uszkodzenie nerek

Niewydolność krążenia

Świeży zawał mięśnia sercowego i choroba niedokrwienna serca

Ostra niedokrwistość

Niewydolność szpiku

Leki przeciwdepresyjne

Rozwój grup LPD na przestrzeni lat

1957-1980 TLPD

IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, KLOMIPRAMINA, LOFEPRAMINA, OPIPRAMOL, TRIMIPRAMINA, AMITRYPTYLINA, DOKSEPINA, NORTRYPTYLINA,

1. IMAO

IPRONIAZYD, FENELZYNA, IZOKARBOKSAZYD, TRANCYLOPROMINA

1970. inhibitory wychwytu zwrotnego NA

MAPROTYLINA, WILOKSAZYNA, REBOKSETYNA

1970. tzw. „atypowe” leki przeciwdepresyjne

MIANSERYNA, BUPROPION, AMINEPTYNA, TIANEPTYNA

1980. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego 5-HT

FLUOKSETYNA, FLUWOKSAMINA, PAROKSETYNA, SERTRALINA, CITALOPRAM

1985. inhibitory wychwytu NA i 5-HT

WENLAFAKSYNA, MILNACIPRAN, DULOKSETYNA

1990. inhibitory selektywne MAO-A

MOKLOBEMID

1990. potencjalne leki przeciwdepresyjne

o atypowym wpływie na układ serotoninowy, noradrenergiczny lub dopaminowy

Objawy zespołu depresyjnego:

1. obniżenie nastroju (któremu może towarzyszyć płaczliwość

2. osłabienie / wzmożenie napędu psychoruchowego

3. brak zainteresowania zwyczajową aktywnością życiową

4. zaburzenie rytmów biologicznych (np. zmniejszenie lub zwiększenie apetytu, zapotrzebowania na sen)

5. pasywność, niska samoocena, poczucie winy, pesymizm, lęk

6. pogorszenie zdolności koncentracji, pamięci, niemożność podejmowania decyzji

7. myśli i działania samobójcze

Grupy leków stosowane w leczeniu zespołu depresyjnego

1. TLPD:

Trzeciorzędowe: Drugorzędowe:

Amitryptylina (Amitryptylinum) Dezipramina

Klomipramina (Anafranil) Nortryptylina

Doksepina (Doxepin) Lofepramina

Imipramina (Imipramin)

Trimipramina (Surmontil)

Wskazania do stosowania TLPD:

• depresje endogenne - depresje pourazowe

• depresje psychogenne - uzależnienie od kokainy

• depresje o podłożu somatycznym /też ch. organiczne oun/

• psychozy schizoafektywne - zespoły anankastyczne

• moczenie nocne u dzieci

Niebezpieczeństwa stosowania TLPD:

1. Możliwość pojawienia się ZM w trakcie leczenia depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej (zmiana fazy) - 25% depresji

2. Zmiany obrazu klinicznego depresji - pojawienie się/nasilenie objawów psychotycznych, lęku, niepokoju, zaburzeń rytmów dobowych

3. Możliwość realizacji myśli samobójczych - mała różnica między dawką terapeutyczną a toksyczną

4. Upośledzenie sprawności psychofizycznej

5. Nawrót objawów depresyjnych po zbyt wczesnym lub zbyt gwałtownym odstawieniu leku

6. Zespół odstawienia - nudności, rozstrój żołądka, potliwość, bóle głowy, karku, wymioty, dysforia, bezsenność, jadłowstręt

INNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

TIANEPTYNA (COAXIL) - pochodna dibezotiazepiny, budowa chemiczna odmienna od klasycznych LPD, oryginalne właściwości farmakokinetyczne i farmakodynamiczne:

• krótki okres półtrwania 2-6 h

• podawana jednorazowo i przewlekle stymuluje wychwyt serotoniny przez neurony

• nie wywiera wpływu na receptory serotoninergiczne, adrenergiczne, dopaminergiczne, cholinergiczne

• nie powoduje zmian w badaniach laboratoryjnych i parametrów życiowych (tętno, ciśnienie, masa ciała)

• dobrze tolerowany i skuteczny u osób starszych i z chorobami somatycznymi

Działania niepożądane:

niepokój, bóle głowy, suchość w ustach, nudności, bóle brzucha, senność, drżenie mięśni

W czasie trwania terapii nasilenie działań niepożądanych maleje

MIANSERYNA (LERIVON) - lek czteropierścieniowy,

• słabo hamuje zwrotny wychwyt neuroprzekaźników

• blokuje receptory histaminowe

• nie ma działania cholinolitycznego

• wyraźne działanie na obniżony napęd i zahamowanie psychoruchowe

• słaby wpływ sedatywny

• silne działanie przeciwlękowe

• dobrze tolerowana, szczególnie u osób w podeszłym wieku i ze schorzeniami układu sercowo-naczyniowego

• brak interakcji z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi

SOLE LITU

• często łączony z innym LPD w przypadku depresji opornej na leczenie - zwiększa skuteczność leczenia i przyspiesza początek działania przeciwdepresyjnego

• nie jest znany mechanizm działania potencjalizującego, być może lit nasila przekaźnictwo serotoninowe

Wskazania:

• potencjalizacja efektu przeciwdepresyjnego

• leczenie łagodnych stanów maniakalnych

• leczenie dwufazowych chorób maniakalno-depresyjnych (zapobieganie nawrotom faz maniakalnych)

• pląsawice

Działania niepożądane:

• zmiany w EKG, zwykle łagodne, czasem zaburzenia przewodzenia, arytmia,

• nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, zmniejszone łaknienie

• uszkodzenie nerek, szpiku

• niedoczynność tarczycy

• senność, drżenie, niezborność ruchowa

• zmiany skórne: łuszczycowe, zapalenie wysiękowe skóry, nadmierne rogowacenie, wypadanie włosów.

• pogorszenie przebiegu zaćmy

Przeciwwskazania bezwzględne:

• stany zapalne

• niewydolność nerek, niewydolność krążenia

• niedoczynność tarczycy, zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej

LEKI NOOTROPOWE

POPRAWIAJĄ METABOLIZM MÓZGOWY I DZIAŁAJĄ NEUROPROTEKCYJNIE

• Usprawniają mikrokrążenie,

• zmniejszają lepkość krwi i opór naczyniowy,

• hamują agregację płytek,

• poprawiają elastyczność naczyń,

• zmniejszają tworzenie mikrozakrzepów,

• zwiększają wykorzystanie glukozy i tlenu przez mózg

• poprawiają tolerancję komórek na niedotlenienie

KLASYCZNE LEKI NOOTROPOWE:

• pochodne 2-pirolidynonu: piracetam (Nootropil)

• pirytinol (Enerbol), cinnarizyna (Cinnarizinum), bencyklan (Halidor), deanol (Bimanol)

1. POPRAWIAJĄCE UKRWIENIE:

• alkaloidy sporyszu: dihydroergotoksyna (Hydegrin), nicergolina (Adavin, Sermion, Nilogrin)

• alkaloidy Vinka: winkamina (Devincan)

• pentoksyfilina (Trental)

• dihydropirydyna (Nimotop)

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

Wymioty - gwałtowne wyrzucenie znacznej objętości zawartości żołądka przez usta lub nos; wymioty są złożonym procesem odruchów, który obejmuje skoordynowane działanie przewodu pokarmowego, przepony i mięśni brzucha.

NAJWAŻNIEJSZE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW

1. ciąża, ostre zatrucia, leki,

2. choroby układu sercowo - naczyniowego (przełom nadciśnieniowy, zawał mięśnia sercowego, zator płuc),

3. choroby przewodu pokarmowego oraz górnej połowy jamy brzusznej (ostre zapalenie trzustki, pęcherzyka żółciowego, wątroby, wyrostka robaczkowego, dróg moczowych, kolka żółciowa i nerkowa, „ostry brzuch”, choroby żołądka i dwunastnicy: zapalenie błony śluzowej żołądka, przepuklina przełykowa, choroba wrzodowa, nowotwory żołądka, obecność ciał obcych, zwężenie odźwiernika)

4. przyczyny metaboliczne (kwasica cukrzycowa, mocznicowa, porfiria, przełomy hiperkalcemiczne), przyczyny endokrynologiczne (przełom nadnerczowy, tarczycowy hipermetaboliczny),

5. przyczyny neurologiczne (wzrost ciśnienia śródczaszkowego - guz, krwotok, urazy czaszki, zapalenie opon mózgowych i mózgu, choroby naczyniowe mózgu - migrena, udar mózgu),

6. choroby nowotworowe

• zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego: zaleganie pokarmu w żołądku, niedrożność jelit

• podrażnienie gardła spowodowane grzybicą lub utrudnionym odkrztuszaniem wydzieliny z oskrzeli, nieżytem nosa wywołującym drażnienie tylnej ściany gardła

• działania uboczne leków

• metaboliczne: hiperkalcemia, mocznica

• toksyczne: radioterapia, chemioterapia, infekcje, zespoły paraneoplastyczne

• przerzuty do mózgu

• czynniki psychosomatyczne: lęk, strach, przykre zapachy, widok jedzenia

• ból

• zaburzenia naczyniowo - sercowe

LEKI PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU NUDNOŚCI I WYMIOTÓW W CHOROBACH NOWOTWOROWYCH

• PROKINETYKI

Zaburzenia opróżniania żołądka, czynnościowa niedrożność jelit: METOKLOPRAMID doustnie / podskórnie

• LEKI DZIAŁAJĄCE NA AREA POSTREMA (obszar znajdujący się w pniu mózgu)

Wymioty wywołane bodźcami chemicznymi: morfiną, hiperkalcemią, mocznikiem

HALOPERIDOL doustnie / ciągły wlew podskórnie

• LEKI DZIAŁAJĄCE NA OŚRODEK WYMIOTNY

Nie należy łączyć leków prokinetycznych z lekami o działaniu cholinolitycznym, gdyż te ostatnie hamują działanie prokinetyczne.

DEKSAMETAZON , LEWOPROMAZYNA

PROCHLORPERAZYNA, CHLORPROMAZYNA (FENACTIL), TIOETYLPERAZYNA (TORECAN), PROMETAZYNA (DIPHERGAN)

• stosowane w doraźnym objawowym leczeniu wymiotów, także pochodzenia błędnikowego;

• skuteczne w łagodnych i umiarkowanych wymiotach po leczeniu onkostatycznym;

• ich działanie przeciwwymiotne wzrasta wraz ze zwiększaniem dawki

• działania niepożądane: objawy pozapiramidowe, spadki ciśnienia, działanie uspokajająco-nasenne ograniczają stosowanie tych leków

FARMAKOTERAPIA BÓLU

BÓL jest złożonym doznaniem czuciowe i emocjonalnym.

Szybkie, skuteczne postępowanie przeciwbólowe zapobiega uruchomieniu wtórnych fizjologicznych mechanizmów wikłających przebieg leczenia i prowadzących do wystąpienia “oporności” utrudniającej przerwanie bólu. Opóźnione rozpoczęcie postępowania przeciwbólowego zmniejsza skuteczność i wywołuje konieczność podania leku w większych dawek lub o wyższym pułapie działania przeciwbólowego.

Mechanizmy powstawania bólu:

1. Ból nocyceptorowy - tzw. “ból kliniczny” lub “normalny” powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych przez silne bodźce (np. uraz), które mogą powodować uszkodzenie tkanek.

Dzieli się na:

• Trzewny - narządy wewnętrzne

• Somatyczny - skóra, mięśnie, stawy

Leki przeciwbólowe należy podawać w momencie pojawiania się dolegliwości bólowych, nie czekać na ich narastanie;

2. Ból psychogenny (ból o nieustalonej przyczynie, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym, osobowością, bez uszkodzenia tkanek chociaż opisywany jest w takich kategoriach) - zawsze powinien być diagnozowany przez lekarza psychiatrę; Ból psychogenny:

1. może być maską depresji

2. może występować w zaburzeniach nerwicowych - zespół przewlekłego bólu psychogennego

3. Ból neuropatyczny - jest wynikiem zaburzenia funkcji dróg przewodzenia bólu w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych, korzeni tylnych rdzenia kręgowego i niektórych okolic mózgu prowadzący do zmian w całym układzie nerwowym (deficyt ruchowy, ból samoistny, hiperalgezje, zaburzenia wegetatywne) np.: rwa kulszowa, neuralgia półpaścowa.

Przyczyny bólu neuropatycznego:

Nerw

nerwiak (amputacja, przecięcie nerwu)

ucisk (zespoły cieśni, guzy)

zmiażdżenie, roziągnięcie, niecałkowite przecięcie (uraz) ·

mononeuropatie (cukrzyca, napromienianie, niedokrwienie) ·

polineuropatie (cukrzyca, amyloidoza, zatrucia)

Zwój rdzeniowy

ucisk (krążek międzykręgowy, guz, blizna tkankowa) ·

wyrwanie (awulsja) korzeni

infekcja (neuralgia półpaścowa)

Rdzeń kręgowy

stłuczenie

guz

niecałkowite przecięcie

Pień mózgu, wzgórze, półkule mózgu

zaburzenia ukrwienia (zawał, zator)

guz ·

uraz

Podział bólu ze względu na kryterium czasu:

• Ostry (do 3 miesięcy) - informacja o stanie patologicznym, Najczęściej zaniedbywanymi bólami z tej grupy są bóle pooperacyjne i bóle porodowe

• Przewlekły (powyżej 3 miesięcy) - nie spełnia funkcji ostrzegawczej, tylko wpływa przygnębiająco na chorego; jest wynikiem błędu w drogach przewodzenia bólu (ostry ból wykazuje tendencję do samoograniczania).

Leki stosowane w farmakoterapii bólu:

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Rekomendowane do terapii bólu: kwas acetylosalicylowy (większe znaczenie historyczne, mało racjonalne), Ibuprofen, Naproksen, sól sodowa Naproksenu (lepiej wchłania się niż Naproksen), Paracetamol.

Siła działania wszystkich substancji jest podobna, różnią się czasem działania przeciwbólowego

Substancje pobudzające nocyceptory: Ach, AMP, PGE, Opioidy, Adenozyna, Bradykinina, Histamina, Serotonina;

Opioidy

Nieskuteczność innych leków i metod walki z bólem upoważnia do zastosowania nawet silnie działającego opioidu.

Nie należy bać się opioidów - tylko racjonalnie je stosować.

Leki miejscowo znieczulające

• najczęściej stosowane w traumatologii (blokady nerwów głównie udowego po złamaniach trzonu kości udowej).

Leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe

• szybko ujawniają swoje działanie przeciwbólowe (już po pierwszej podanej dawce, maksimum działania po pierwszym tygodniu stosowania; Działanie przeciwdepresyjne po 2-3 tygodniach)

• działanie przeciwbólowe jest niezależne od wyjściowego nastroju

• dawki o połowę mniejsze niż stosowane w leczeniu depresji

• dodatkowo likwidują zaburzenia snu w bólu przewlekłym. Działanie takie wykazują leki nieselektywne.

Stosowane są zarówno doraźnie w bólu ostrym jak i przewlekle, bólach neuropatycznych (neuralgia poherpetyczna, polineuropatia cukrzycowa), bólach głowy, bólach zwyrodnieniowych, reumatologicznych, bólach centralnych (pourazowych, poudarowych), bólach nowotworowych

Szczególnie skuteczne w bólach stałych, niepulsujących, ponieważ jednocześnie hamują występującą hiperalgezję (nadwrażliwość na bodźce mechaniczne i termiczne) oraz allodynię (ból prowokowany przez słabe normalnie nienocyceptywne bodźce)

• Są nieskuteczne w neuralgii nerwu trójdzielnego

• Można je podawać łącznie z innymi lekami przeciwbólowymi (nasilanie efektu opioidów).

• najskuteczniejsze są TLPD: AMITRYPTYLINA (w dawkach od 25 do 75 mg.), IMIPRAMINA, DEZIPRAMINA, DOKSEPINA.

• leki przeciwpadaczkowe: KARBAMAZEPINA - stosowana w bólach neuropatycznych o charakterze wyładowań elektrycznych: neuropatia nerwu trójdzielnego

Leki działające ośrodkowo

• Nie powodują zjawiska tolerancji ani uzależnienia

• Flupirtyna - wpływ na układ noradrenergiczny

• Nefopam - wpływ na układ serotoninergiczny

• Tramadol - blokowanie receptorów opioidowych + hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

BÓLE NEUROPATYCZNE

Nieskuteczne lub za mało efektywne są tu takie leki jak paracetamol czy NLPZ, a nawet opioidy w typowych dawkach.

Leki stosowane w bólach neuropatycznych.

Są to leki, które mogą prowadzić do wygaszania patologicznych ognisk pobudzeń zarówno w ośrodkowym jak i obwodowym układzie nerwowym.

1. leki miejscowo znieczulające (lidokaina). Skuteczne w bólach pochodzących z nerwów obwodowych przede wszystkim w neuropatiach pourazowych oraz neuralgii nerwów czaszkowych. Mniej skuteczna w bólu ośrodkowym, neuropatiach metabolicznych i neuralgii półpaścowej.

2. Leki antyarytmiczne (mexiletyna, tokainid).

3. Leki przeciwpadaczkowe w neuralgii nerwów czaszkowych dużą skuteczność wykazuje karbamazepina Mniej skuteczne okazały się: fenytoina, kwas walproinowy i klonazepam. Leki przeciwpadaczkowe stosowane są także w napadowych, przeszywających bólach powstałych w wyniku ucisku na sploty i pnie nerwowe np. w wyniku procesu nowotworowego.

4. Trójpierścieniowe leki antydepresyjne. Najczęściej stosowana jest: amitryptylina, imipramina i dezipramina. Są często skuteczne po zastosowaniu doustnym w neuralgii półpaścowej i w neuropatii cukrzycowej. W neuropatiach pourazowych są mniej skuteczne.

5. Kortykosteroidy. W neuralgii szyjnej, międzyżebrowej i nerwu kulszowego, w neuralgiach półpaścowych.

6. Klonidyna.; stosowana jest miejscowo, dożylnie lub podpajęczynówkowo zwykle z innymi lekami np.opioidami

7. Kapsaicyna. stosowana jest powierzchownie w neuralgii półpaścowej i w neuropatii cukrzycowej. Rzadziej w neuralgii nerwu trójdzielnego i innych bólach.

8. Baklofen. Stosowany także u chorych z bolesnymi przykurczami

9. Blokady współczulne. W bólach zależnych od układu współczulnego działają poprzez poprawę ukrwienia i zmniejszenie uwalniania noradrenaliny z zakończeń nerwowych.

10. Blokady obwodowego układu nerwowego z użyciem leków miejscowo-znieczulających

11. Elektrostymulacje.

„Ostry” ból brzucha

Podstawą leczenia są spazmolityki bezpośrednie papawerynopodobne i cholinolityki. Wspomagająco w razie ich za małej skuteczności należy zastosować środek przeciwbólowy. Niejednokrotnie w silniejszych dolegliwościach typu kolki podajemy jednocześnie leki spazmolityczne z obu grup i lek przeciwbólowy.

Papaweryna, Drotaweryna (No-Spa), Butylobromek skopolaminy (Buscopan, Scopolan), Bromek oksyfenonium (Spasmophen), Atropina

Bóle miesiączkowe.

bolesne miesiączki - NLPZ- mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy prostaglandyn.

Akceptowane jest stosowanie ibuprofenu, naproksenu i niektórych innych nlpz.

• Beta-2-adrenomimetyki - działanie rozkurczowe.

• Alkaloidy sporyszu tylko na zlecenie specjalisty ginekologa.

NIE!!!: Pabialgina. Zwyczajowo w Polsce stosowana powszechnie. Należy ją dyskwalifikować. Zawiera propyfenazon (jest to pyrazolon co do którego brak ocen dotyczących zagrożenia uszkodzeniem szpiku) i barbituran (allobarbital 30mg).Takie połączenia w ogóle są współcześnie dyskwalifikowane z uwagi na brak sugerowanego dawniej synergizmu. 1 tabletka Pabialginy zawiera 1/3 dawki nasennej barbituranu.

Bóle głowy

Istotną część bólów głowy stanowią migreny. Charakteryzują się jednostronnym tętniącym bólem głowy o różnej intensywności trwającym nawet 2-3 doby. Bólowi mogą towarzyszyć nudności i wymioty, światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki.

Migrena:

• lekka (bóle rzadziej niż 1x w miesiącu, trwające krócej niż 8 godzin, z nudnościami bez wymiotów): NLPZ ewentualnie z kodeiną (synergistyczne działanie)

• umiarkowana (bóle co najmniej 1x w miesiącu, trwające do 24 godzin, z towarzyszącymi wymiotami: NLPZ + alkaloidy sporyszu

UWAGA: doraźne leczenie migreny nie powinno być stosowane częściej niż 2 razy w tygodniu, aby zapobiegać wystąpieniu polekowych bólów głowy.

Lek przeciwbólowy w ostrym napadzie bólu powinien być podany najszybciej jak to możliwe, już w okresie aury (jeśli występuje). Jeśli ból narasta następną dawkę należy podać w ciągu 30-60 minut po pierwszej.

nienarkotycznych przeciwbólowych → nlpz → opioidy stosowane w słabych i umiarkowanych bólach (kodeina, propoksyfen, tramadol i ich połączenia z nlpz) → silnie działające opioidy

Nienarkotyczne leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne:

Kwas acetylosalicylowy 650-1300mg/ dobę

Paracetamol 500-2000mg/ dobę

Metamizol 500-2000mg/dobę

Naproksen 500-1000mg/ dobę; efekt szybciej po soli sodowej.

Ibuprofen 1200-1800mg/dobę

Rzadziej stosuje się: diklofenak, kwas mefenamowy, ketoprofen; ketorolak.

Inne leki stosowane w leczeniu napadów migrenowych

Proksybarbal (Ipronal) - pochodna kwasu barbiturowego bez działania nasennego.

Leki przeciwwymiotne. Podawane są w okresie napadu bólowego w celu zwalczania nudności i wymiotów. Metoklopramid i domperidon

Triptany. Leki wpływające na układ serotoninergiczny, pobudzają receptory receptory 5 HT-1d zlokalizowane głównie w naczyniach mózgowych w obrębie anastomoz tętniczo-żylnych (Sumatriptan)

Bóle zębów

NIE!!! Gardan, ze względu na skład: propyfenazon 200mg i metamizol 300mg. Połączenie dwóch poch. pyrazolonu i to w dawkach mniejszych niż jednorazowe ma słabsze działanie przeciwbólowe. Jeśli dawać fenylopirazolon to już raczej metamizol sam w pełnej dawce.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zaleca się stosowanie paracetamolu (ewentualnie ibuprofenu), następnie leków złożonych z paracetamolu i słabych opioidów (kodeina, dekstropopoksyfen ciągle nie zarejestrowany w Polsce, tramadol). Tramadol szczególnie polecany w związku z nieistotnym ryzykiem depresji oddechowej, zaparcia lub uzależnienia.

W leczeniu ambulatoryjnym i samolecznictwie (leki OTC) zaleca się stosowanie leków jednoskładnikowych, między innymi z powodu większego ryzyka przedawkowania przy zażywaniu kilku preparatów przeciwbólowych.

1986 - trójstopniowa drabina anelgetyczna WHO

Paracetamol stosuje się co 4 godziny w dawce jednorazowej od 250-300 mg do 1000 mg. Maksymalna dawka dobowa wynosi 6 g. Stosując je łącznie z morfiną, jeśli siła działania przeciwbólowego jest niewystarczająca, wtedy najpierw zwiększamy dawkę paracetamolu do dawki maksymalnej, a w następnej kolejności morfiny (oba leki podaje się co 4 h). Po czym zmniejszamy dawkę paracetamolu do najmniejszej skutecznej dawki przeciwbólowej i ponownie przed zwiększeniem dawki opioidu zwiększamy dawkę paracetamolu do maksymalnej.

lek musi zawiera* 2 lub więcej podstawników w pozycji β i w pierścieniu benzenowym.

lek zawiera tylko jeden podstawnik, w pozycji β, np. efedryna

lub nie posiadaj* podstawników

---