WYKŁAD 1

CZĘŚĆ I - Stres

WHO określiła stres jako „nową, najpowszechniejszą chorobę stulecia”. Statystyki podają, że ok. 90% wszystkich chorób jest związanych ze stresem. Stres, zwłaszcza ten przewlekły, łączony jest z powstawaniem chorób zarówno psychicznych, jak i somatycznych.

Pojęcie stresu - wcześniej funkcjonowały pokrewne pojęcia stres jak np.: lęk, konflikt, frustracja, trauma (uraz psychiczny), zaburzenia emocjonalne, sytuacja trudna.

Wybrane koncepcje stresu:

• Cannon - twórca teorii homeostazy

• H. Seley - teoria adaptacji

• Irwing Janis - teoria napięcia emocjonalnego (faza zagrożenia, faza działania w niebezpieczeństwie, faza skutków stresu)

• Lazarus i Folkman - teoria transkacyjna stresu - ocena poznawcza zagrożenia pierwotna a) bez znaczenia, b) sprzyjająco-pozytywna, c) wyzwanie, ocena wtórna możliwości i zasobów radzenia sobie ze stresem;

• Holmes i Rahe - lista najczestszych i najważniejszych wydarzeń życiowych,

Stres w terminologi medycznej:

• jest zaburzeniem równowagi (homeostazy) spowodowanym czynnikiem fizycznym lub psychologicznym/społecznym

• czynnikami powodującymi stres mogą być czynniki umysłowe, fizjologiczne, anatomiczne lub fizyczne

Biologiczne mechanizmy reakcji stresowej - „osie stresu”

• współczulno-nadnerczowa pobudzenie współczulnego UN i rdzenia nadnerczy uwolnienie A i NA przyspieszenone tętno serca, oddech, wzrost ciśnienia rwi większa dostępność E w gotowości do reakcji na Stresor (reakcja „walki-ucieczki”)

• przysadka, podwgórze, kora nadnerczy pobudzenie kory nadnerczy uwolnienie glikokortykoidów (kortyzolu) wzrost poziomu cukru we krwi, zmiany m.in. w układzie immunologiczntm, zmiany ilości serotoniny w mózgu większa dostępność E w gotowości do reakcji na Stresor (reakcja „walki-ucieczki”)

Fazy stresy wg Selye'go

• faza alarmowa - początkowa, alarmowa reakcja zaskoczenia i niepokoju z powodu niedoświadczenia i konfrontacji z nową sytuacją. Wyróżniamy w niej dwie subfazy: stadium szoku, stadium przeciwdziałania szokowi (jednostka podejmuje wysiłki obronne)

Definicja stresu wg Lazarus R.S. i Launier R. - stres jest stanem lub uczuciem doświadczanym, gdy człowiek zauważa, że wymagania przewyższają osobiste i społeczne zasoby, jakie jest on w stanie zmobilizować.

Stres w psychologii - to dynamiczna relacja adaptacyjna pomiędzy możliwościami jednostki a wymogami sytuacji (stresorem), charakteryzująca się brakiem równowagi. Podejmowanie zachować zaradczych jest próbą przywrócenia równowagi.

Definicje stresu psuchologicznego akcentują różne aspekty tego pojęcia [Heszen]:

• jako bodziec, sytuację lub wydarzenie zewnętrzne

• jako reakcję wewnętrzną człowieka, a zwłaszcza emocjonalna oraz

• jako relację między czynnikami zewnętrznymi a właściwościami człowieka

Stres jako bodziec - sytuację występujące w naszym otocze niu mające natuarlną zdolność do wywoływania napięcia i silnych emocji. Do teorii związanych z tym rodzajem definicji należą: koncepcja Janisa oraz koncepcja zmian życiowych Thomasa Holmesa i Richarda Rahe'a.

Stres jako reakcja - zarówno fizjologiczna jak i psychologiczna będąca odpowiedzią na działanie stresorów (sytuacji wywołującej stres).

Stres jako proces lub transakcja - relacja między jednostką a otoczeniem: transakcyjny model Lazarusa, koncepcja Antonovsky'ego, koncepcja Hobfolla, koncepcja sytuacji trudnych Tomaszewskiego, regulacyjno-informacyjna teoria stresu Reykowskiego.

Stres psychologiczny:

• wymagania związane z procesem przystosowania nazywamy STRESORAMI

• skutki, jakie wywołują one w organizmie, nazywamy STRESEM

• starania zmierzające do zapobiegania im nazywamy STRATEGIAMI RADZENIA SOBIE

Objawy stresu w fizjologii: bladość, pocenie się, duszność, kołatanie serca, napięcie mięśni, suchość w ustach, częste oddawanie moczu, niestrawność, biegunka, ból pleców, głowy, bezsenność, wyższe ciśnienie

Ojawy stresu w myśleniu: luki w pamięci, zapominanie, brak koncentracji, brak zainteresowań, obsesyjne trzymanie się pewnych pomysłów, kwestionowanie wartości, irracjonalne pretensje, obwinianie siebie lub innych

Objawy stresu w emocjach: lęk, rozdrażnienie, strach, zakłopotanie, bezsilność, złość, bezradność, poczucie beznadziejności, depresja, zamykanie się w sobie

Objawy stresu w zachowaniu: trudności mówieniem, jąkanie, impulsywność, drżenie, tiki nerwowe, zgrzytanie zębami, nerwowy śmiech, częstsze uleganie wypadkom, używanie środków psychoaktywnych, zaburzenia jedzenia (niejedzenie lub objadanie się), palenie papierosów

Trzy typy reakcji na stres (eustres, dystres, neustres):

• eustres - to stres pozytywnie mobilizujący do działania. Uleganie procesowi stresu w gruncie rzeczy może mieć następstwa pozytywne, powszechnie nazywane „dobrym stresem”. Nawet szkodliwe stresory mogą mieć pozytywne następstwa (częstość odrzucania guza przez organizm szczura: stres nie do uniknięcia, możliwy do uniknięcia, szczury poddawane wstrząsom). Wzrost odporności organizmu w porównaniu ze szczurami, którym dawano wstrząsy nie do uniknięcia oraz z dwoma grupami kontrolnymi, w których wcale nie stosowano wstrząsów. Egzaminy, sprawdziany są stresorami, które często mają następstwa pozytywne (sposób na rozwinięcie zdolności zbierania informacji i pisania, ćwiczenie sprawności fizycznej na siłowni, jogging)

• dystres - to stres działający negatywnie, jest reakcją organizmu na zagrożenie, utrudnienie lub niemożność realizacji, ważnych celów i zadań człowieka. Zwłaszcza, jeśli występuje przewlekle wywołuje poczucie dyskomfortu psychicznego, dezorganizuje nasze działania, zaburza funkcjonowanie organizmu (zaburzenia psychofizjologiczne), a w konsekwencji prowadzi do trwałych zmian narządów i może wywołać chorobę (serca, układu krążenia i pokarmowego, narządów ruchu, skóry). Na szkodliwy charakter i utożsamiany jest z pojęciem stresu (obciążenie - Antonovsky)

Odmiany stresu - dystres, eustres, neustres:

• negatywny jest ten bodziec, czy strumień bodźców, który przekracza pewną granicę wytrzymałości indywidualnej konkretnego człowieka. Takie zjawisko nosi nazwę dystresu

• natomiast wiele różnych bodźców odczuwanych jako przyjemne (ekscytujące) , albo nieprzyjemne nie przekraczającej pewnej niebezpiecznej granicy nazywane są eustresem. Eustres jest bardzo potrzebny, „bodźcując” człowieka wzmacnia go, podnosi jego próg reaktywności.

Pewna dawka stresu jest wręcz niezbędna w życiu każdego człowieka

Niski poziom stresu może być tak samo szkodliwy jak zbyt wysoki, ponieważ znudzenie zwykle wywołuje u ludzi smutek lub depresję.

Rozwijanie umiejętności walki z dystresem:

• tego typu treningi mają duże znaczenie dla wszechstronnego wzmocnienia człowieka. Chodzi tu nie tylko o trening fizyczny (sportowy), ale też o różne techniki psychoterapeutyczne w tym m.in. treningi asertywności, pozwalające na obronę własnego JA bez uszczerbku dla innych.

Rola stresu:

• stres w powszechnym odbiorze jest uważany za zjawisko szkodliwe

• w rzeczywistości działanie niepożądane przynosi jedynie stres zbyt silny (przekraczający indywidualne możliwości adaptacyjne jednostki) lub długotrwały.

• Stres umiarkowany zwiększa możliwość radzenia sobie z wymaganiami adaptacyjnymi otoczenia, dzięki czemu umożliwia rozwój psychiczny

• Wielu badaczy zjawiska określa go jako podstawowy czynnik rozwoju

• Koncepcja określająca stres jako zawsze szkodliwy (przede wszystkim teorie wychowania bezstresowego, za jej propagatora uchodzi Benjamin Spock) są uważane za pomyłkę naukowej psychologii.

• Stres długotrwały przyczynia się do rozwoju zaburzeń psychicznych, przede wszystkim takich jak: zaburzenia lękowe (nerwicowe) i depresyjne, stres zbyt silny, traumatyczny stwarza ryzyko PTSD (zespołu stresu pourazowego) oraz w szczególnych przypadkach zaburzeń osobowości.

Stresor - wszystko to, co stawia przed nami jakieś wymagania:

• frustracja - pojawia się, gdy dążenie do celu utrudniają lub uniemożliwiają jakieś przeszkody

• konflikt - pojawienie się dwóch lub więcej trudnych do pogodzenia potrzeb lub motywów - zaspokojenie jednego wyklucza spełnienie innych

• przymus - gdy ulegamy przymusowi zwiększenia tempa, wysiłku lub zmiany kierunku działań, które dotychczas zorientowane były na cel

Radzenie sobie ze stresem:

• radzenie sobie ze stresem to odpowiedź na psychologiczne i środowiskowe wymogi konkretnej sytuacji stresowej

• proces adaptacyjny jednostki, spełniający 2 funkcje: 1) instrumentalną (skoncentrowaną na problemie) - zmienia sytuację, 2) rozładowującą (skoncentrowaną na emocjach) - reguluje emocje uwalniane w sytuacji stresowej

Sposoby radzenia sobie z trudnymi sytuacjami:

• w drodze świadomych, czynnych procesów zwanych strategiami radzenia sobie

• poprzez nieświadome, ukryte techniki znane jako mechanizmy obronne

Strategie radzenia sobie (Lazarus i Folkman):

• konfrontacyjne radzenie sobie

• dystansowanie się

• samokontrola

• poszukiwanie wsparcia społecznego

• przyjmowanie odpowiedzialności

• ucieczka - unikanie

• planowe rozwiązywanie problemu

• pozytywne przewartościowanie

Mechanizmy obronne uruchamiane w celu redukcji napięcia emocjonalnego:

• identyfikacja

• fantazjowanie

• wyparcie

• zaprzeczanie

• projekcja

• reakcja przeciwstawna

• racjonalizacja

• regresja

Czynniki predysponujące do stresu:

• natura stresora - stopień ważności czas trwania, jednoczesne wystąpienie kilku stresorów

• doświadczenie kryzysu - sytuacje zbliżające się do granicy wytrzymałości jednostki, osłabienie zdolności do radzenia sobie z podobnymi sytuacjami w przyszłości

• zmiany życiowe - pozytywne i negatywne

• indywidualna percepcja stresora

• indywidualna tolerancja stresu

• brak wsparcia społecznego

• osobowość - neurotyczność, ekstrawertyczność, otwartość na doświadczenie, ugodowość, sumienność, cechy temperamentu, umiejscowienie poczucia kontroli, samoocena i samoakceptacja, kompetencje społeczne, poczucie skuteczności działania, optymizm i pesymizm, poczucie koherencji

Poczucie koherencji (Antonovsky, 1995):

• zrozumiałość - odnosi się do sposobu, w jaki człowiek odbiera napotkane zdarzenia, jako posiadające sens poznawczy i przewidywalne lub jako chaotyczne, przypadkowe i nieprzewidywalne

• zaradność (sterowalność) - odnosi się do sposobu w jaki ludzie spostrzegają, że mają do swej dyspozycji odpowiednie środki aby sprostać wymaganiom

• sensowność (komponent emocjonalno-motywacyjny) - oznacza poziom zaangażowania człowieka w jego własne życie, wiarę w sens podejmowanych działań, wolę istnienia oraz kształtowania własnego losu (np. w obliczu nieszczęścia podejmuje wyzwanie poszukujące sensu i robi wszystko co w jego mocy, by zgodnie się z tym uporać)

Stres życia codziennego (sytuacje trudne):

• sytuacje przeciążenia - kiedy człowiek musi wykonywać czynności na pograniczu jego sił psychicznych i fizycznych

• sytuacje utrudnione - związane z występowaniem zakłóceń dezorganizujących działalność człowieka (braki, przeszkody)

• sytuacje konfliktowe - o charakterze motywacyjnym, między osobniczym lub międzygrupowym

• sytuacje zagrożenia - związane z niebezpieczeństwem naruszenia określonej wartości cenionej przez człowieka (zdrowie, życie, pozycja społeczna, opinia, wartości materialne)

Zagrożenie stresem - stresory życia codziennego: bezrobocie, żałoba, rozwód i separacja

• reakcja na stresory życia codziennego określana jest mianem zaburzeń przystosowania, pod warunkiem, że pojawia się w okresie 3 miesięcy od ich zadziałania

• zaburzenie przystosowania zmniejsza się lub przemija, gdy ustaje działanie stresora i/lub dana osoba uczy się adaptacji do niego

Stres wywołany bezrobociem:

• utrata pracy, która była jedynym źródłem utrzymania zwiększa prawdopodobieństwo większego nasilenia negatywnych skutków tego zjawiska

• do psychologicznych konsekwencji pozostawania bez pracy przez długi okres czasu należą: depresja, uczucie bezradności, obniżenie poczucia własnej wartości, zniekształcenie obrazu samego siebie i poczucia przynależności do grupy społecznych

Klasyfikacje czynników stresowych (Elliot i Eisdorfer)

• poważne, ograniczone w czasie stresory, takie jak skok na spadochronie czy oczekiwanie na operację chirurgiczną,

• sekwencje stresorów rozciągające się w czasie, zapoczątkowane przez takie zdarzenia, jak np. rozwód czy utrata pracy

• chroniczne, ale występujące co jakiś czas stresory np. trudności seksualne

• chroniczne przewlekłe stresory, takie ja inwalidztwo\

Aspekty psychologiczne sytuacji kryzysowej. Fazy zachowania w sytuacji kryzysowej (wg Caplana):

• wzrost napięcia i uruchomienie mechanizmów obronnych

• brak powodzenia i dezintegracja czynności psychicznych

• sięgnięcie do rezerw i nowych sposobów rozwiązania sytuacji jeśli ktoś osiągnie powodzenie w tej fazie, będzie w stanie przedefiniować problem i pogodzić się z nim lub go rozwiązać

• nie rozwiązanie kryzysu, złamanie mechanizmów adaptacyjnych , pojawienie się zaburzeń psychopatologicznych

Zespół stresu pourazowego - stałe unikanie bodźców związanych z traumatycznym wydarzeniem wyrażające się trzema lub więcej z następujących objawów:

• wysiłki, by uniknąć myśli, uczuć lub rozmów związanych z urazem

• wysiłki by uniknąć działań, miejsc lub ludzi, którzy powodują wspomnienia urazu

• niezdolność do przypomnienia sobie istotnych aspektów urazu

• znacząco zmniejszone zainteresowanie i uczestnictwo w istotnych aktywnościach

• uczucie obojętności lub wyobcowania od innych

• zmniejszony zakres afektu

• poczucie zamkniętej przyszłości (pacjent nie oczekuje, że będzie mógł mieć małżeństwo, dzieci, karierę i normalne życie)

CZĘŚĆ II - rola czynników psychologicznych w patogenezie, rozwoju i leczeniu chorób somatycznych

Pojęcie choroby psychosomatycznej - niektórzy przedstawiciele medycyny psychosomatycznej zawężają to kryterium, zaznaczając, że u podstaw choroby psychosomatycznej nie mogą leżeć żadne zmiany patologiczne w zajętych narządach. Później kryterium to poszerzono i określenie choroba psychosomatyczna zaczęto odnosić do wszystkich zaburzeń zdrowia w których obok czynników biofizycznych biorą udział czynniki psychospołeczne. Współczesne klasyfikacje chorób nie formułują dokładnie pojęcia choroby psychosomatycznej. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego - DSM IV - TR - traktuje zaburzenia psychosomatyczne jako efekt wpływu czynników psychologicznych, na stan fizyczny, zwracając uwagę na istnienie bodźców psychologicznych czasowo powiązanych z początkiem lub zaostrzeniem choroby somatycznej.

Rozwój historycznych i współczesnych poglądów na temat zależności psychosomatycznych

• Galen (II wiek) - choroby duszy przyczyną chorób narządowych: koncepcja dwóch dusz: 1. racjonalnej, mieszczącej się w mózgu, 2: nieracjonalnej, mieszczącej się u kobiety w wątrobie a u mężczyzny w sercu. Nieracjonalna dusza męska była energiczna, aktywna, a kobieca - wrażliwa i bierna. Choroby duszy oddziaływały na funkcje narządów, w których były zlokalizowane, natomiast choroby tych narządów wywoływały choroby duszy.

• XVII wiek dualizm Kartezjański redukcjonistyczno - mechanistyczne podejście do człowieka z podziałem na „medycynę duszy” i „medycynę ciała” jako niezależne dziedziny nauki. Dusza - domena teologów, ciało - działań lekarzy.

• XVIII wiek F.A. Mesmer (1734-1815) - jedne z pierwszych eksperymentów dostarczających dowody na to, że za pomocą oddziaływań psychologicznych można skutecznie leczyć zaburzenia o charakterze somatycznym.

• J. Ch. Heinroth (1818) - po raz pierwszy użyty został termin choroba psychosomatyczna przy opisie przyczyn bezsenności u pacjenta, odczuwającego wyrzuty sumienia z powodu złamania zasad religijności

• W. Beaumont (1833) - pionierskie obserwacje zmian fizjologicznych o podłożu emocjonalnym. Gastronomia po urazie postrzelonego kanadyjskiego trapera umożliwiała obserwacje zmian zachodzących w śluzówce żołądka, związanych z emocjami pacjenta.

• S Freud (1893) - psychiczny konflikt wewnętrzny oraz emocjonalne napięcie przyczyną zaburzeń fizykalnych. Dokładne opisanie przebiegu i patogenezy histerii konwersyjnej.

• Przełom XIX i XX wieku, W Sakel - po raz pierwszy użyty został termin somatyzacja, opisujący typ zaburzeń cielesnych wyrastających z przyczyn neurotycznych. Treści psychiczne zostają przekształcone w objawy somatyczne w dolegliwości, u podłoża których leży czynnik emocjonalny, a nie choroba somatyczna („mowa mózgu za pomocą narządów”)

• I. P. Pawłow wraz z uczniami - eksperymentalne badania nad odruchami oraz zależnością od bodźców psychicznych takich funkcji organizmu, jak: czynność serca, skurcze naczyń, czynność przewodu pokarmowego, termoregulacja, przemiana materii oraz czynność nerek.

• J. M. Charkot, P. Janet - w badaniach naukowych pojawiają się dowody na to, że czynniki psychiczne mogą wywoływać zmiany fizjologiczne, a zaburzenia somatyczne o podłożu psychogennym skutecznie można leczyć oddziaływaniem psychologicznym. Następuje rozwój psychologicznej terapii zaburzeń somatycznych.

• W Cannon (1920) - pojawiają się kolejne dane o związku psychiki z ciałem: adrenalina i acetylocholina jako mediatory pomiędzy AUN a narządami efektorowymi

• F Deutch (1923) - pierwsze badania eksperymentalne opisujące związek między stanem emocjonalnym a objawami fizykalnymi z których wynika wniosek, że nieuświadomione i nieodreagowane doświadczenia traumatyczne, mogą prowadzić do zaburzeń somatycznych

• F Dunbar (lata 30) - początki medycyny psychosomatycznej

• W Cannon (lata 30) - opisan a została rola układu współczulnego i adrenaliny w reakcji „obrony lub ucieczki”

• F Alexander, T M French (lata 30) - w nawiązaniu do teorii S Freuda powstają koncepcje, wskazujące na określone traumatyczne doświadczenia, które - przeżyte we wczesnym dzieciństwie - prowadzą do powstania wewnętrznych konfliktów, a te są przyczyną określonych chorób. W latach 50 XX w F Alexander nazwał zaburzenia czynnościowe nerwicami narządowymi i odtąd były one opisywane jako zmiany somatyczne, towarzyszące występowaniu emocji (np. ówczesna nerwica żołądkowa)

• F Dunbar (1934-38) - przeprowadzono szeroko zakrojone badania, których wynikiem jest teoria specyficznej osobowości. Typ osobowości jako czynnika ryzyka specyficznych jednostek chorobowych. Określenie profilów osobowości, charakterystycznych dla osób z różnymi schorzeniami somatycznymi np. „osobowość wieńcowa”, „osobowość wrzodowa”, „osobowość astmatyka” (brak poprawności metodologicznej w prowadzonych badaniach)

• V Weizsaecker (1935) - badania nad psychologicznymi i antropologicznymi uwarunkowaniami takich schorzeń, jak zapalenie migdałków, cukrzyca i napadowe zaburzenia rytmu

• F Deutsch (1939) - Początki nowoczesnej medycyny psychosomatycznej, której głównym celem było badanie związków psychologicznych i aspektów fizjologicznych wszystkich normalnych i nieprawidłowych funkcji ciała

• F Alexander (lata 40) - teorie „świętej siódemki” chorób psychosomatycznych: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, RZS, nadczynność tarczycy, neurodermatitis, dychawica oskrzelowa, migrena, samoistne nadciśnienie tętnicze

Trzy czynniki warunkujące powstanie choroby:

• konstelacje cech osobowości, związanych z nieświadomymi konfliktami z okresu dzieciństwa

• sytuacja, która wystąpiła bezpośrednio przed zachorowaniem, reaktywująca stary konflikt

• konstytucjalna słabość określonego narządu

• H Seyle (lata 40 do 70) - teoria stresu wprowadza pojęcie stresorów, wywołujących stan stresu (stan zaburzonej homeostazy biologicznej i psychicznej) Opisany zostaje związek pomiędzy bodźcami psychicznymi, a wzrostemm poziomu kortyzolu, hormonu wzrostu i prolaktyny oraz spadkiem testosteronu w organiźmie

• H Wolf (1950) - istnieją zaburzenia somatyczne o podłożu psychicznym. Źródłem tych zaburzeń jest stres, którego działanie w relacji z okreslonymi czynnikami społecznymi i kulturowymi, decyduje o specyficznej lokalizacji i charakterze zmian somatycznych.

• F S Miles, S Waldfogel, S Cobb, M Hamilton (lata 50) - odrzucenie twierdzenia o istnieniu profilów osobowości, decydujących o powstaniu i rozwoju określonych, specyficznych jednostek chorobowych. Uznanie pewnych cech osobowości, nastawień, psychicznych predyspozycji (np. tłumienie emocji - gniewu i wrogości, wysoka potrzeba osiągnięć i dominacji, poczucie odpowiedzialności, neurotyczność, pesymizm, tendencje do depresji), które przy współwystępowaniu innych czynników ryzyka, zwiększają prawdopodobieństwo zachorowania.

• T Holmes, R Rahe (1967) - w powstawaniu chorób somatycznych istotną rolę odgrywają wydarzenia życiowe. Opracowano listę znaczących wydarzeń życiowych - mających związek z zachorowaniem.

• M Muzan (1963), R Apfel, J C Nemiah, P E Sifnoes (1970-71) - osoby zapadające na choroby somatyczne, cechują się ALEXITHYMIĄ, czyli zespołem cech i zachowań taich jak: uboga fantazja, konkretne i związane jedynie z teraźniejszością myślenie, niemożność opisywania słowami uczuć, koncentracja na objawach i dolegliwościach somatycznych, szczegółowe, stereotypowe opisywanie zdarzeń, brak snów lub rzadko zapamiętywane, chłód i dystans w stosunkach międzyludzkich

• S Minuchin (1974) - znaczna rola rodziny w powstawaniu zaburzeń psychosomatycznych. Pojawia się opis rodziny psychosomatogennej - charakteryzuje ją komunikacja przez chorobę i jej objawy, nieprawidłowa komunikacja werbalna i emocjonalna, wyparcie i przemieszczenie problemów psychologicznych, stosowanie problemów zastępczych (jednym z nich może być choroba), nadopiekuńczość, „sztywność emocjonalna”, brak rozwiązywania konfliktów, wciąganie dzieci w konflikty rodziców.

• J G Endel, A H Schmale (1978) - wiążą zachowania na choroby somatyczne z depresją, a szczególnie z zespołem „bezradności i braku nadziei” oraz rezygnacją i osamotnieniem.

• J J Groen (1982) - „Psyche” i „Soma” nie są oddzielnymi pozostającymi w relacji, substancjami czy układami. Są one jedynie różnymi aspektami, atrybutami czy drogami poznania ludzkiej egzystencji; współtworzone przez anatomiczno - fizjologiczne mechanizmy organizmu, są w swej istocie zarówno psychiczne, jak i biologiczne. Medycyna psychosomatyczna jako holistyczne ujmowanie człowieka zarówno w zdrowiu jak i w chorobie, podejście uwzględniające biopsychospołeczne uwarunkowania funkcjonowania człowieka.

• K H Voight, H L Fehm (1990) - wyróznione i opisane rekcje chemiczne, towarzyszące różnym rodzajom emocji

• Przedstawiciele nau medycznych, socjologii i psychologii (lata 80 - obecne) - rozwój neuropsychologii, psychoneuroimmunologi, osłabione lub zaburzone funkcjonowanie układu immunologicznego w sytuacjach stresowych. Określone oddziaływanie psychologiczne poprawia funkcjonowanie układu immunologicznego. Rozwój psychoneuroendokrynologii, psychoonkologii.

Współczesna medycyna psychosomatyczna - Groen i Lipowski - medycyna psychosomatyczna bazuje na holistycznym ujmowaniu człowieka - zarówno w zdrowiu, jak i w chorobie. Podejście takie zajmuje się jednostką od strony biologicznej, psychologicznej i społecznej.

Współczesna medycyna sychosomatyczna - Lipowski: postulaty:

• człowiek jest organizmem biopsychospołecznym, odbierającym, przetwarzającym, tworzącym i przekazującym informacje oraz przypisującym im znaczenie, co z kolei wywołuje reakcje emocjonalne

• zdrowie i choroba to mniej lub bardziej arbitralnie zdefiniowane stany organizmu, współdeterminowane przez czynniki psychologiczne, społeczne i biologiczne

• badanie, zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie chorób winno brać pod uwagę wkład wszystkich trzech wyżej wymienionych klas czynników z uwzględnieniem ich dynamiki

• etiologia jest z zasady wieloczynnikowa, jednakże względny udział każdej klasy czynników przyczynowych zmienia się w zależności od rodzaju i od właściwości osoby, niektóre z nich są konieczne, inne zaś odgrywają tylko rolę wspierającą

• optymalna opieka nad pacjentem wymaga uwzględnienia w praktyce klinicznej wszystkich powyższych postuulatów.

• Konsekwencją holistycznego traktowania człowieka powinno być zatem wielodyscyplinarne diagnozowanie i leczenie chorego

Czynniki psychologiczne - teorie stresu i radzenia sobie:

• W psychologii, w odniesieniu do chorób somatycznych teoria wiodącą i jednocześnie porządkującą podejście badaczy jest teoria stresu i sposobów radzenia sobie ze stresem

• Połączenie sytuacji stresowych z chorobą powoduje dwustronne podejście do tego zagadnienia. Z jednej strony stres jest rozpatrywany jako współprzyczyna wystąpienia choroby, z drugiej strony zaś choroba i jej konsekwencje traktowane są jako źródło stresu psychologicznego

Kierunki badań dotyczących powiązań zdrowia psychicznego i fizycznego:

• Badania dotyczące jakości życia (QL) i jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQL), próbuje określić różne aspekty jakości życia i skupiające się na poszukiwaniu działań medycznych podnoszących jakość życia pacjenta

• Sposoby radzenia sobie ze stresem, czyli tzw wzór zachowania

• Sposoby radzenia sobie pacjenta z chorobą i zależności osobowościowe

• Konstruowanie profilów osobowościowych typowych danej jednostki chorobowej (znaczenie historyczne)

Czynniki psychologiczne:

• W większości przypadków sytuacje stresowe istotnie wpływają na manifestowanie i odczuwanie dolegliwości, znacznie pogarszając stan pacjentów, którzy deklarują ogólny, bardzo wysoki poziom stresu, a także problemy z adzeniem sobie w trudnych sytuacjach

• Najczęściej do choroby dochodzi wskutek interakcji pomiędzy czynnikami psychospołecznymi i biologicznymi

Trzy kierunki badań dotyczące uwarunkowań:

• Sytuacyjnych

• Osobowościowych

• Nad wzorem zachowania

W sferze nastawień życiowych:

• nastawienie lękowe - reagowanie lękiem na wszystkie sytuacje bez względu na to, czy sprawiają trudność, czy tylko sygnalizują możliwość pojawienia się takiej sytuacji

• nastawienie rezygnacyjne - bez podejmowania prób aktywności, poddawanie się

• nastawienie odnoszące - niesłuszne odnoszenie do siebie wszystkich wydarzeń, nieufność, przewrażliwienie

• nastawienia mogą w znacznej mierze zakłócać funkcjonowanie danej osoby, czyniąc ją bezradną, odbierać nadzieje, a w konsekwencji podwyższając poziom przewlekłego stresu

Czynniki psychologiczne:

• psychologiczne wyznaczniki zachowania się człowieka są tradycyjnie utożsamiane z cechami czy typami osobowości wyrażającymi względnie stałe właściwości jednostki

• w psychologii zdrowia przeważa podejście procesulane, w którym zachowanie jest wypadkową pomiędzy zmiennymi osobowymi i sytuacyjnymi. Z tego powodu stosunkowo dużą wagę przywiązuje się do wzorców zachowania, wyrażających indywidualne właściwości człowieka, przejawiane w konkretnej sytuacji środowiskowej

Typy zachowań:

• wzór zachowania A (TABP) - wzór opisany przez Mayera Friednama i Roya Rosenmana, osoby prezentują styl życia charakteryzujący się skrajna rywalizacją, walką o osiągnięcia, agresywnością, pobudliwością, poczuciem presji czasu i nadmiernej odpowiedzialności. Na wzór zachowania A składają się zarówno cechy osobowościowe, jak i elementy behawioralne, związane z określonymi sytuacjami.

• Wzór zachowania B (TBBP) - ogólnie ujawnia odprężenie i uprzejmą grzeczność, delikatnie podaje rękę, chodzi umiarkowanym krokiem, głos ma łagodny, zazwyczaj o niskim natężeniu, mowa wolna, odpowiedzi rozwlekłe, nie występują objawy niedokończonych wypowiedzi, wolne z umiarkowanym spokojem wypowiedzi, bez wyraźnego przyspieszenia

• Wzór zachowania C (TCBP) - podstawę typu C przejawiają osoby pełne poświecenia, w minimalny sposób zabezpieczające się przed negatywnym oddziaływaniem społeczeństwa, które sens swojego życia oraz powodzenie i komfort psychiczny widzą przez pryzmat zadowolenia i pozytywnej oceny osób znaczących, bliskich. Charakterystyczne dla osób o tym wzorze zachowania są elementy niepewności, wahania, tłumaczenia się, wycofania, uległości. Jest to zespół cech lub zachowania, charakteryzujące się wysokim stopniem neurotyczności, skrajną powściągliwością, kontrolowaniem emocji, supresją, represją.

• Wzór zachowania D (TDBP) - charakteryzują się obniżonym samopoczuciem, tendencją do zamartwiania się i odczuwania napięcia, obwiniania się oraz niską skłonnością do dzielenia się emocjami. Charakteryzuje je także pesymistyczny sposób patrzenia na świat, a ponadto, osobowość typu D wiąże się z takimi objawami stresy psychologicznego, jak skłonność do depresji, trudności w spostrzeganiu i korzystaniu ze wsparcia społecznego, niski poziom poczucia własnej wartości, niski poziom satysfakcji z życia oraz poczucie wyczerpania. Dwa główne wymiary traktowane jako względnie stałe cechy osobowości, czyli negatywna emocjonalność oraz hamowanie społeczne. Negatywna emocjonalność wyraża się skłonnością do przeżywania silnych negatywnych emocji, takich jak lęk, gniew, irytacja, wrogość. Z kolei hamowanie społeczne wiąże się ze skłonnością do powstrzymywania się od wyrażania negatywnych emocji i zachowań zgodnych z tymi emocjami.

Według C B Thomas osoba predysponowana do choroby nowotworowej:

• reaguje na stres przygnębieniem i poczuciem beznadziejności

• całkowicie skrywa emocje albo ujawnia je tylko częściowo

• odczuwa brak bliskości z jednym lub obydwojgiem rodziców

Czynniki psychologiczne TWARDOŚĆ:

• zaangażowanie - to co się dzieje jest interesujące i jednostka stara się w to zaangażować

• kontrola - choć nie zawsze jednostka może mieć wpływ na bieg wydarzeń, stara się na nie wpływać i nie być wyłącznie obserwatorem

• wyzwanie - jednostka może się w pełni realizować czerpiąc z doświadczeń i ucząc się na ich podstawie niż szukać spokoju, bezpieczeństwa i działać rutynowo

• jest to predyktor - mniejszych dolegliwości i symptomów choroby, lepszej jakości życia w chorobie przewlekłej, wyższego poziomu aktywności wśród osób starszych

Czynniki psychologiczne ZASOBY OSOBISTE:

• spostrzegana własna skuteczność sprzyja radzeniu sobie ze stresem, wiąże się z wysoką samooceną, samoakceptacją, optymistycznym nastawieniem, a nawet wpływa mobilizująco na funkcje układu immunologicznego oraz lepsze radzenie sobie z kontrolą bólu

• na subiektywne dobre samopoczucie składają się 3 elementy: poziom satysfakcji z życia, występowanie uczuć pozytywnych, brak uczuć negatywnych

Czynniki psychologiczne OCENA SATYSFAKCJI Z ŻYCIA:

• jest wynikiem porównania własnej sytuacji z ustalonymi przez siebie standardami i wyraża się w poczuciu zadowolenia z własnych osiągnięć i warunków

• istnieje dodatnia zależność między satysfakcją z życia a poczuciem własnej wartości i dyspozycyjnym optymizmem. Ponadto im wyższa satysfakcja z własnego życia, tym mniejsze nasilenie spostrzeganego stresu i lepsza kontrola negatywnych emocji

Czynniki psychologiczne REAKCJE EMOCJONALNE:

• mają przeważnie zabarwienie negatywne, często o bardzo dużym nasileniu, co stanowi dodatkowe źródło cierpienia chorego

• treść emocji zależy od oceny poznawczej i są to: strach, lęk czy niepokój - jeśli dominującym elementem dla chorego jest zagrożenie, gniew, złość wobec przeszkód i ograniczeń, poczucie winy, wstyd - spowodowane przypisywaniem przyczyn choroby własnemu postępowaniu lub związane z następstwami choroby

• przygnębienie, apatia - wynikające z przekonania o własnej bezradności

• smutek, żal, rozpacz o jeśli chory uważa, że poniósł nieodwracalne straty. Jeżeli jednak choroba postrzegana jest jako wyzwanie, pojawiają się także emocje pozytywne - nadzieja, zapał, podniecenie

Główne grupy diagnostyczne należące do kategorii „”Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi:

• F50 - zaburzenia odżywiania

• F51 - nieorganiczne zaburzenia snu

• F52 - dysfunkcja seksualna nie spowodowana zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną

• F53 - zaburzenia psychiczne związane z porodem, nie sklasyfikowane gdzie indziej

• F55 - czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach

• F55 - nadużywanie substancji nie powodujących uzależnienia

• F59 - nieokreślone zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi (psychogenne zaburzenia somatyczne)

Kategoria „zaburzeń psychosomatycznych w ścisłym znaczeniu” - obejmuje wszystkie choroby somatyczne, do których powstawania, utrzymywania się i przebiegu przynajmniej częściowo przyczyniają się czynniki psychiczne.

O „procesach somatopsychicznych” - mówi się wtedy, gdy zaburzenia somatyczne wtórnie prowadzą do określonych zmian psychicznych. Ponadto w szerszym kontekście do zaburzeń psychosomatycznych zaliczane są także choroby, w których zachodzą procesy wzajemnego oddziaływania między przeżyciami psychicznymi z jednej strony a fenomenami somatycznymi z drugiej.

WYKŁAD 2

CZĘŚĆ I - Choroba przewlekła jako sytuacja trudna. Psychologiczne mechanizmy chorób i dysfunkcji somatycznych. Psychologia bólu.

Zmiana perspektyw choroba - pacjent

• „Najbardziej przerażające jest uświadomienie sobie, że lekarz nie potrafi zobaczyć mojego prawdziwego „ja”, nie rozumie, co czuje i po prostu robie swoje, nie zwraca uwagi na mnie uwagi” <R.D. Laing>

Kryteria choroby przewlekłej:

• Klasyczne definicje: czas trwania, przebieg, skutki medyczne.

Skutki choroby przewlekłej:

• obniżenie sprawności organizmu

• pogorszenie samopoczucia psychicznego

• zmiana rytmu życia

• zmiana wyglądu

• maleje życiowa aktywność

• zmienia się ilość i rodzaj kontaktów

• zmienia się hierarchia wartości

Jak choroba przewlekła wpływa na samopoczucie psychiczne?

• brak szans na całkowite wyleczenie - szok, wstrząs

• dolegliwości sercowe (zagrażające) - lęk

• pacjenci dializowani - silna frustracja wynikająca z ograniczenia aktywności

• chorzy na cukrzycę - trudne sytuacje związane z jedzeniem

• pacjenci z Alzheimerem - bezradność

• pacjenci z chorobami skóry - izolowanie się

• chorzy na nowotwór - przewidywanie cierpienia

DIAGNOZA - dynamika stresu

• pojawienie się niepokojących objawów, podejrzenie choroby

• badania diagnostyczne i oczekiwanie na wynik

• potwierdzenie choroby

Reakcje chorego na samą diagnozę ale również na antycypację leczenia i rokowania.

WYOBRAŻENIE = BODZIEC

Szok diagnozy. Kryteria ostrej reakcji na stres (ICD-10 F43.0) do 48h:

• objawy fizjologiczne (przyśpieszenie akcji serca, pocenie się, drżenie, suchość w ustach, utrudnione oddychanie)

• poczucie nierealności sytuacji (derealizacja) lub samego siebie (depersonalizacja)

• obawa o utratę kontroli „zwariowanie”

• trudności w koncentracji uwagi, poczucie „pustki w głowie”, zawężenie pola uwagi

• rozpacz, płacz

• aktywność niedostosowana lub bezcelowa

• niezdolność do odtworzenia w późniejszym czasie okoliczności otrzymania diagnozy

Nie tracąc z oczu choroby…

• Zapytaj czego nie rozumiem, co powtórzyć.

• Wstydzę się, że mam mętlik w głowie, pozwól mi pomyśleć.

• Daj mi poczuć, że masz dla mnie czas w tej chwili.

• Jestem przerażony - pozwól mi poczuć, że wiesz jak mi pomóc!

• Jeśli płaczę, to po prostu mi na to pozwól.

Następstwa choroby:

• lęk, koncentracja na wartościach podstawowych, na „tu i teraz”

• poczucie nieuchronności, bezsilności, utrata nadziei, perspektywy życiowej

• poczucie ubezwłasnowolnienia i utraty wolności, obniżenie poczucia własnej wartości, poczucie wstydu i bycia innym, ograniczenie stymulacji zewnętrznej

• deprywacja potrzeb emocjonalnych, obniżenie stymulacji wewnętrznej, bierność

Emocjonalne reakcje w chorobie

• Lęk ---- przeszkoda

• Smutek ---- strata

• Gniew

Lęk = reakcja na zagrożenie utratą: życia, zdrowia, innych wartości

LĘK zagrożenie potrzeb:

• biologicznych (życia, zdrowia, prokreacji)

• psychicznych (bezpieczeństwa, akceptacji)

• społecznych (aktywność, więzi, realizacji celów)

Funkcję leku:

• przystosowawcze (sygnał zagrożenia) - motywuje do działania

• dezorganizujące (przekroczenie indywidualnego optymalnego poziomu) odroczenie decyzji o leczeniu, używki

Lęk jest rzadko werbalizowany

• koncentracja na objawach fizycznych

• pobudzenie ruchowe, niepokój manipulacyjny

• ostrożne wypowiedzi

• zaburzenia wegetatywno - somatyczne (przyśpieszone tętno i oddech, duszność, ciężar w klatce piersiowej, napięcie mięśni, biegunka)

• problemy ze snem (trudności w zasypianiu, koszmary)

• zaburzenia funkcji poznawczych - pamięci, uwagi

Jak pytać o lęk? Zamiast zdawkowego uspakajania

• Pacjent w lęku „nie słyszy”, „nie rozumie lekarza”.

• Aktywne słuchanie pozwala odkryć problem pacjenta (lęk = sygnał) zrozumieć i zaakceptować jego uczucia.

• Co się z Panem dzieje? Już o tym rozmawialiśmy, widzę że trudno Panu zapamiętać. O czym Pan myśli, gdy nie może Pan zasnąć? Proszę mi opowiedzieć o swoich obawach.

Smutek

• Przygnębienie stanowi naturalny element „przepracowania” w kierunku adaptacji do sytuacji choroby.

• Cele smutku : oswojenie się z utratą, znalezienie dróg wyjścia, zdobycie wsparcia otoczenia, wzrost osobowy (przez kryzys, utraty)

Jak rozpoznać smutek?

• jawne - płacz, zamartwianie się, skargi, pesymistyczne sądy

• utajone (niewerbalne) spowolnienie, cichy głos, przygarbienie

• w zachowaniu: apatia, utrata zainteresowań, monotematyczność rozmów, zmęczenie

• trudności w koncentracji uwagi

• wskaźniki fizjologiczne : brak apetytu, zaburzenia snu (wczesne budzenie się)

Reakcje emocjonalne GNIEW „Dlaczego ja?”

Gniew - reakcja na zaburzenie „porządku”, przeszkodę w realizacji celów życiowych.

Mobilizuje do działania.

Źródła gniewu.

• Gniew - często jest reakcją wtórną w stosunku do uczuć bardziej podstawowych zwłaszcza lęku!

• Pojawia się w następstwie: utraty kontroli nad życiem zagrożonym chorobą, zależności od innych.

Oblicza gniewu:

• ogólny np. na los, Boga

• przeniesiony np. na personel, współmałżonka (przyczyną lek lub poczucie winy)

• ukryty („bierny opór”) - słaba współpraca, akcentowanie dolegliwości fizycznych

• usprawiedliwiony, gdy choroba lub jej objawy są wynikiem czyjegoś błędu, zaniedbania

Pacjent w gniewie - jak rozmawiać?

• Ma Pan prawo być zły, że tek się dzieje… (uznanie uczuć)

• To może być dla Pana bardzo trudne, choroba wiele zmienia, to może złościć… (uznanie uczuć)

• Widzę, ze jest Pan zirytowany/zdenerwowany. Co jest tego powodem?

• Rozumiem, że jest Pan wzburzony, ale nie zgadzam się, żeby Pan się tak do mnie odnosił… (stawianie granic)

POCZUCIE WINY - gniew wobec siebie

• źródła - przekonanie o małowartościowości, zażenowanie, wstyd

• późne zgłoszenie się do lekarza, poszukiwanie przyczyny choroby w sobie (szkodliwe nawyki), postrzeganie choroby jako „kary”, tłumienie uczuć zazdrości wobec zdrowych,

• oczucie poniżenie i upokorzenia chorobą i jej objawami, bycie „ciężarem dla rodziny” (np. zmieniony wygląd)

Pacjent z poczuciem winy:

• aktywne słuchanie ma na celu okazanie pacjentowi, że jego uczucia są normalne i naturalne

• zachęcamy do wypowiedzenia się zamiast zaprzeczania uczuciom pacjenta („nie powinien Pan tak myśleć”, „nie ma powodu tak się czuć”)

Gdy zagrożenie nas przerasta:

• Mechanizmy obronne - nawykowo, automatycznie podświadomie regulowane procesy psychiczne o charakterze obronnym. Sprawiają, ze zagrażające informacje i myśli nie są dopuszczane do świadomości. Pacjent niedowierza, słyszy to, na co jest gotowy.

Emocjonalna obrona:

• zaprzeczanie (mam raka ale nie jest złośliwy)

• tłumienie (nie boję się, jestem przygotowany na wszystko)

• wypieranie, unikanie (nie chcę nic wiedzieć)

• projekcja - rzutowanie własnego lęku na otoczenie (on sobie z tym nie poradzi)

Pacjent w szpitalu. Potrzeby:

• kontroli i autonomii --- Decydują za mnie.

• wsparcia --- Nikt nie słyszy czego potrzebuje!

• informacji --- Nie rozumiem co do mnie mówią

• nadziei --- Tyle tu cierpienia.

Zaangażowanie - rola informacji:

• Pomagają pacjentowi zrozumieć co się dzieje (potrzeba nadawania sensu)

• dają poczucie bezpieczeństwa (potrzeba złagodzenia lęku)

• dają poczucie bycia szanowanym ( potrzeba zachowania godności i autonomii)

Indywidualny obraz choroby:

• Wiedza, przekonanie, opinie, poglądy na temat własnej choroby dotyczące jej przyczyny, istoty, przebiegu, objawów i trwałych następstw.

• Co to jest? Jak długo potrwa? Co jest tego przyczyną? Jakie to będzie miało skutki? Jak to leczyć?

Obraz choroby = diagnoza medyczna?

• Ważne, aby poznać obraz choroby pacjenta na różnych etapach leczenia. (co pan wie o swojej chorobie? co pan o tym myśli?) Od stopnia realności obrazu choroby może zależeć stosowanie się do zaleceń lekarza!

Leczenie operacyjne

• Dysonans poznawczo-emocjonalny: utrata integralności psychofizycznej, zmiana obrazu własnego ciała, ból, niekontrolowane reakcje, zależność od pielęgniarek (skrępowanie)

• Gorsze funkcjonowanie po leczeniu!!!

Chirurg - pacjent - sojusz czy opozycja?

• Chirurg: satysfakcja z udanego zabiegu, oczekiwanie ustępowania dolegliwości, oczekiwanie zaangażowania pacjenta

• Pacjent: doświadczenie bólu, niesprawiedliwości, obawy przed powikłaniami, stopniowe doznawanie strat, gniew

Obraz ciała, samego siebie:

• zbiór sądów i wyobrażeń na temat własnego wyglądu zewnętrznego, urody i atrakcyjności (obraz ciała), intelektu, charakteru, stosunków z innymi ludźmi oraz aspiracji życiowych.

• Trwałe zmiany w wyglądzie zewnętrznym lub sposobie funkcjonowania organizmu powodują: poczucie mniejszej wartości, lęk przed odrzuceniem

Seks a leczenie operacyjne

• Diagnoza - wybór pomiędzy możliwością przeżycia a seksualnością (prokreacją)!

• Leczenie operacyjne i jego skutki wpływają na jakość życia w sferze intymnej poprzez zmiany w anatomii i fizjologii organizmu (usunięcie narządu rodnego, prostaty, wytworzenie zastępczego pęcherza, urostomia, odbyt brzuszny, częściowe usunięcie prącia)

Obraz siebie i samoocena

• poczucie tożsamości - kim jestem?

• ocena siebie jako osoby - jaki jestem?

• widzenie sensu życia - po co jestem?

Następstwa leczenia a seks:

• zmiana schematu ciała, blizny oceniane przez chorego jako „szpecące”

• uszkodzenie nerwów po operacji prostaty powoduje zaburzenia wzwodu (brak lub trudności w utrzymaniu)

• wsteczna ejakulacja (gruczolak stercza)

• przedwczesna ejakulacja u pacjentów leczonych chemioterapią

• bezpłodność

Jakość życia seksualnego:

• zmiany w obrazie ciała naruszają poczucie tożsamości seksualnej, co wpływa na zmiany w pełnieniu ról związanych z płcią:

• ograniczenie kontaktów seksualnych

• zmniejszenie zadowolenia z seksu

• utrzymywanie się zachowań obronnych w trakcie aktywności seksualnej np. unikanie pokazywania zmienionej okolicy ciała

Nadzieja pacjenta a możliwości medycyny:

1. wyzdrowieję

2. choroba będzie postępować powoli, będę żyć jak długo cię da

3. ból będzie można kontrolować

4. nie będę ciężarem, nie stracą niezależności

5. bliscy, lekarze mnie nie opuszczą

„Myśl jak mędrzec, lecz mów jak prosty człowiek”

• przedstawianie planu i przebiegu leczenia

• nadanie przekonań pacjenta

• empatyczne słuchanie i uznanie emocji chorego

• akceptacja indywidualnego stylu radzenia sobie ze stresem

Faza przewlekła

• Nowe obowiązki w roli pacjenta - syndrom „miecz Damoklesa” - oczekiwanie na pogorszenie, nadwrażliwość na bodźce z ciała

• zachowywanie pozorów normalności, wypełnianie dotychczasowych obowiązków jako członka rodziny i społeczności

• obniżona jakość życia w sferze fizycznej (ból, ograniczona aktywność), psychicznej, seksualnej

Style zmagania się wg Lipowskiego:

• poznawcze (pomieszanie, czujna koncentracja)

• behawioralne (postawy: przezwyciężania, kapitulacja, unikająca)

Znacznie choroby wg Lipowskiego:

• Wyzwanie, wróg, Kara, słabość, ulga, strategia, nieodwracalna strata, wartość

Stres jako czynność regulacyjno - przystosowawcza (poziom regulacji)

• regulacja na poziome tkankowym

• AUN i endokrynny, działający na inne organy ciała

• pień mózgu i podwzgórze - koordynujące wpływ autonomiczne i endokrynne

• OUN integrujący aktywność emocjonalną, pamięć, świadomość (i wpływające na podwzgórze i pień mózgu)

Stres a choroby endokrynologiczne

• wpływ na ukł. rozrodczy (podwzgórzowy brak miesiączki)

• wpływ na oś somatotropową (karłowatość psychosocjalna u dzieci, które doświadczyły deprywacji emocjonalnej)

• wpływ stresu na oś tarczycową (emocje wpływają na chorobę Graves-Basedowa przez oddziaływanie na ukł. immunologiczny)

• neuroendokrynoimmunologia - autoimmunologiczna niewydolność gruczołów dokrewnych

Choroba jako stresor fizyczny

• zaburzenie zdrowia, jako stres fizyczny, powoduje zmiany psychologiczne za pomocą mechanizmów biologicznych

• komunikaty z układu immunologicznego docierają do OUN, gdzie uruchamiana jest uogólniona reakcja fizjologiczna (pobudzenie osi PPN, układu sympatycznego, co może wiązać się ze wzrostem poziomu lęku, zmianami w stanie psychicznym np. zmianą nastroju)

Zależności somatopsychologiczne (I)

• choroba wpływa na człowieka drogami bezpośrednimi (przez sygnały informujące o stanie zdrowia pochodzące z UN i wisceroreceptorów). Zaburzenia są doświadczane jako dyskomfort np. zmęcznie, ociężałość, zmieniony stan ciała (opuchnięcie, uszkodzenie, zranienie), zaburzony przebieg funkcji narządów, trudności widzenia, szum w uszach, kłopoty z oddychaniem, wykonywaniem ruchów, percepcja bólu.

• droga pośrednia: wpływ choroby na stan psychiczny i funkcjonowanie człowieka przez dolegliwości i ograniczenia (czynnik zagrożenia biologicznego i psychospołecznego)

• wpływ choroby na drodze psychologicznej: obraz własnej choroby, postawa wobec choroby, wyobrażenia o chorobie (jako przeszkoda, wyzwanie, wróg, strata, wartość)

Znaczenie odczuć płynących z ciała:

• odniesienie odczuć do choroby (np. łączenie odczuć fizycznych z chorobą, może wzbudzić lęk przed poważną chorobą)

• Błędne odniesienie odczuć do choroby:

• przebyte choroby (dusznica bolesna lub cukrzyca odwracają uwagę od objawów zawału mięśnia sercowego)

• stereotyp kulturowy - kobieta przypisuje ból w klatce wysiłkowi lub niestrawności, mężczyzna nietrzymanie moczu - wiekowi starczemu

BÓL

• jest przyczyną niepotrzebnych cierpień i niekorzystnie wpływa na przebieg lecznia

• ogranicza aktywność, nasila uczucie znużenia, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyśpieszać postęp wyniszczenia fizycznego

• w sferze socjalnej ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego

• w sferze psychicznej - objaw nieuleczalności i postępu choroby, odbiera nadzieję i wiarę w celowości leczenia

Struktura bólu:

• Składowa somatyczna (wrażenia zmysłowe: reakcje mięśniowe; wegetatywne - rozszerzone źrenice, wzrost ciśnienia, spłycenie oddechu, wydzielanie opioidów)

• składowa psychiczna: (element poznawczy i uczuciowy) - próg czucia i próg tolerancji bólu

• składowa mieszana, psychosomatyczna: (element behawioralny - ekspresja bólu) zależy od środowiska, wieku, płci, cech osobniczych np. ekstrawagancja

Reakcje psychiczne na ból są zależna od:

• obrazu choroby

• stanu psychicznego ( wynika z procesów uwagi i odniesienia)

• w depresji i zespołach dezadaptacyjnych wskutek nasilenia uczuć negatywnych - wytrzymałość na ból zmniejsz się

• ból może być powodem stresów wtórnych z powodu utraty sprawności ruchowej i stabilności fizycznej np. brak kontaktów społecznych

Zjawisko bólu:

• Sensoryczny komponent bólu - informuje, gdzie nastąpiło uszkodzeni ciała, jaka jest jego intensywność i czas trwania (bóle bardzo silne, trudne do zniesienia, krótkotrwałe i ostre oraz długotrwałe, naciekające)

• Oceniający komponent bólu - ma charakter pośredni i jest całościowym ustosunkowaniem się do doznań bólowych. Tym ocenom towarzyszą: emocje - lęk, złość, rozdrażnienie; komponenty fizjologiczne - napięcie mięśni, wzrost tętna, ciśnienia (reakcja alarmowa stresu)

• ból a procesy poznawcze i emocjonalne: teoria kontroli wejścia - możliwe jest hamowanie doznań bólowych przez kontrolę sprawowaną przez OUN (teoria kontroli bramki, Melzack, Wall)

• ból jako zestaw zachowań (koncentracja na bólu i cierpieniu): analizowanie bólu skarżenie się na ból, rozpamiętywanie, bezruch i pozostawanie w łóżku,

• psychologiczna modyfikacja doznań bólowych: trening relaksacyjny, techniki zmiany wyobrażeń, wsparcie społeczne

• ból w onkologii- związany z cierpieniem fizycznym, psychicznym i duchowym

Zjawiska bólowe w depresji

• w depresji ból występuje u 60-80% chorych

• lęk i depresja a ból- niekiedy depresja może być maskowana przez objawy choroby somatycznej, szczególnie wtedy, gdy w obrazie depresji dominują objawy somatyczne: najczęściej ból głowy, klatki piersiowej, zmęczenie i duszność

• ŁATWO WTEDY PRZEOCZYĆ DYSKRETNE OBJAWY DEPRESYJNE!

Bóle u chorych na nowotwory

• Problem bólów nowotworowych w Polsce dotyczy 0.5% populacji (ok. 200 000 osób). Należy uznać, że jest to problem społeczny zarówno z uwagi na aspekt jakościowy jak i ilościowy. Wronkowski 2002

• Przyczyną bólu jest:

• Nowotwór (46-92%)

• Przebyte leczenie (5-20%)

• Wyniszczenie nowotworowe (19-29%)

• Choroby współistniejące (8-22%)

Leczenie wspomagające w onkologii

• Leczenie bólu

• Wyniszczenie nowotworowe i znużenie

• Powikłania leczenia p/nowotworowego

Wyniszczenie nowotworowe- kacheksja

• Utrata masy ciała (mięśnie, tk. Tłuszczowa), zmiany w wyglądzie, osłabienie, uczucie znużenia;

• Utrata apetytu;

• Niedokrwistość, dysfunkcja narządów (wątroba, serce, ukł. oddechowy);

• Zmniejszona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego, upośledzona zdolność zwalczania zakażeń;

• Problemy psychologiczne i społeczne.

Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja) jest nasilane przez niedożywienie (anoreksja)

Czynniki prowadzące do niedożywienia (kacheksja wtórna)

1. Brak apetytu:

• Zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia,

• Nieopanowany ból i ból podczas połykania,

• Unieruchomienie w łóżku, brak aktywności

2. Utrata pokarmów:

• Wymioty, biegunki, przetoki, krwawienia

3. Czynniki psychiczne:

• Depresja, lęk, gniew, poczucie winy,

• Obawa przed „błędem dietetycznym”

Zmęczenie (zespół osłabienia, astenia)

Objawy:

• Poczucie znużenia, wyczerpania

• Uczucie stałego ciężaru kończyn, szczególnie nóg

• Utrata zainteresowania aktywnością dnia codziennego w tym jedzeniem

• Utrata dbałości o swój wygląd

• Trudności w koncentracji i jasnym myśleniu

Przyczyny:

• Bezpośredni wpływ choroby

• Depresja

• Lęk

• Frustracja

• Ból

• Bezsenność

• Zaburzenia odżywiania

• Anemia (niedokrwistość)

Znużenie w sposób znaczący dotyka 75% chorych na nowotwory.

61% chorych twierdzi, że znużenie zakłóca ich życie bardziej niż ból.

Podstawowe kwestie w leczeniu wspomagającym:

1. Objawy choroby (leczenie)

2. Samoocena chorych (wymiar cielesny, symboliczny, społeczny)

3. „Piętno” choroby nowotworowej

Podstawowe kwestie w leczeniu wspomagającym- kardiologia

Dla kilkuset osobowej gr osób (pół roku po zawale) wprowadzono oprócz fachowej opieki kardiologicznej również kilkuletni program oddziaływań psychologicznych (modyfikowano ich zachowania), a inną równoliczną gr (też pół roku po zawale) objęto tylko opieką lekarską (kardiologiczną). Po 3,5 roku zanotowano o 100% niższy odsetek nawrotów choroby i niższą śmiertelność w gr objętej oddziaływaniami psychologicznymi w porównaniu z prowadzoną tylko przez kardiologów.

W USA w latach 1979 i 1989 przeprowadzono badania na gr ponad osiemsetosobowej pytając o to, co należy czynić, aby uniknąć zawału serca i/lub udaru mózgu.

Walka ze stresem została uznana przez respondentów za równie ważną formę działań, jak zachowanie diety czy zaprzestanie palenia.

„Serce to ważny narząd, z którym ludzie wiążą zdrowie, miłość i wszystko to, co łączy człowieka z innymi. Ale to nie ono stanowi centrum osoby ludzkiej. Jest nim mózg człowieka, siedlisko wszystkiego co warunkuje istotę człowieczeństwa. Psychika ma tam swoje mieszkanie, a jej stan jest istotnym warunkiem równowagi całego organizmu”.

[Psychologia kliniczna w służbie kardiologii, prof. Jan Tylka]

CZĘŚĆ 2 - Problemy przystosowania do choroby nowotworowej

Czynniki zaburzające przystosowanie (ogólne)

• Brak informacji o przbiegu choroby, leczenia

• Brak wsparcia otoczenia

• Zła sytuacja materialno-społeczna

• Ból, zmęczenie, inne dolegliwości fizyczne

• W wywiadzie zaburzenia osobowości i zachowania

Czynniki zaburzające przystosowanie (szczegółowe)

• Oszpecenie, obniżona wartość, odrzucenie

• Zaburzenia mowy, bezradność, izolacja

• Zaburzenia jedzenia

• Szkodliwe nawyki (powrót do palenia tytoniu, nadużywania alkoholu, a w następstwie: poczucie winy, konflikty, komplikacje zdrowotne)

Zaburzenia psychiczne w różnych okresach choroby nowotworowej

• Zaburzenia dezadaptacyjne: zespoły lękowe, depresyjne lub z dominacją gniewu i złości

• Zaburzenia neuropsychiatryczne: ostre (zaburzenia świadomości w formia zespołu majaczeniowego lub zespołu majaczenjiowo-zamroczeniowego) i przewlekłe (zaburzenia strefy poznawczej lub behawioralnej)

Problemy depresji

Zwykłe smutek = reakcja emocjonalna na myśl (wyobrażenie) o pewnej utracie wartości („na pewno nie wstanę”, „nie wyjdę z domu”, „tracę to, na czym mi zależy”)

Cele smutku

• Oswojenie z utratą

• Znalezienie dróg wyjścia

• Zdobycie wsparcia otoczenia

• Wzrost osobowy (przez kryzys, utraty)

Zwykły smutek a depresja?

Depresja:

• Emocjonalna reakcja na sytuację (zaburzenia adaptacyjne)

• Reakcja na czynniki zewnętrzne „biologiczne”, np leki

• Choroba psychiczna („endogenna”)

• Forma mieszana (endoreaktywna)

Pacjenci o wysokim ryzyku depresji i lęku

• Wcześniejsza historia lęku i depresji

• Inny stres: utraty, uzależnienia

• Nowotwory trzustki, płuc, głowy, kręgosłupa

• Niewystarczająca kontrola bólu u pacjenta

Zespól depresyjny ≠ smutek

• 50% czasu - obniżony nastrój

• Ruminacje - nawracające, pesymistyczne myśli

• Anhedonia - utrata zdolności do odczuwania przyjemości

• Brak kontroli - pacjent nie może sam wyprowadzić się z tego stanu

• Zaburzenia snu, zmęczenie\irytacja

• Zaburzenia uwagi, pamięci, decyzji

Nieprzystosowanie do choroby

• Przygnębienie patologiczne - rozpacz prowadząca do prób samobójczych, izolacji od otoczenia, odmowy leczenia.

• Reakcja ta może pojawić się zwłaszcza u:

- pacjentów, którzy zostali brutalnie i bez uprzedzenia poinformowani o chorobie

- pacjentów, którzy byli informowani zbyt optymistycznie

- osób pozbawionych opieki i wsparcia

- pacjentów w sytuacji załamanie nadzie, np kolejny nawrót, odstąpienie od leczenia

- pacjentów, u których nie udaje się w pełni kotrolować bólu

- osób mających inne stresy (zwłaszcza straty) w życiu

Reakcja świadczące o nieprzystosowaniu

• Nadużywanie alkoholu lub środków uspokajających

• Hipochondryzacja

• Zachowania agresywne będące następstwem niekontrolowanego gniewu

• Fiksacja - chory powtarza stereotyp nieskutecznych zachowań (dieta, stosowanie konkretnego leku)

• Regresja - cofnięcie się do zachowań typowych dla okresu dzieciństwa (osoby dotychczas aktywne stają się bierne, płaczliwe, zależne)

Depresja „dezdapatacyjna” - czynniki sprzyjające:

1. cechy osobowości - skłonność do załamywania się, myślenie pesymistyczne

2. liczne, świeże utraty

3. wyuczony model bezradności wobec trudności: „To będzie trwało już zawsze”; „Nie ma wyjścia z tej sytuacji”; „To wszystko moja wina”; „Jestem pechowcem, to ja sprowadzam na siebie te wszystkie nieszczęścia”

4. trudna sytuacja finansowa

Depresja - trudności diagnostyczne

• niektóre objawy depresji takie jak zmęczenie, zaburzenia snu, spadek wagi ciała mogą być przejawem samej choroby somatycznej!

• Pacjenci nie chcą przyznawać się do problemów emocjonalnych w obawie przed dodatkową stygmatyzacją!

• Nastawienie na samowystarczalność

Depresja maskowana

Najczęstsze „maski” to maski somatyczne

-skłonność do przykrego odczuwanie ogółu bodźców

-obniżona tolerancja wysiłku, zmęczenie

-przewlekłe napięcia grup mięśni (kark, ramiona)

-drażliwość odbierana często jak złośliwość chorego

-zaburzenia snu - budzenie się wcześnie rano

-niepokój, poczucie winy

-depresyjne, pesymistyczne myślenie

Czynniki sprzyjające depresji u chorych w wieku podeszłym:

• ograniczenie sprawności ruchowej

• niesprawne zmysły

• ograniczenie komunikacji

• pogorszenie stanu społecznego

• kłopoty finansowe

Przyczyny depresji:

• zła komunikacja

• złe relacje w rodzinie

• utrata niezależności, poczucie niepewności i utrata dojrzałości

• tłumiony gniew: niesprawność, trudności interpersonalne

• problemy egzystencjalne: sense życia, snes cierpienia, poczucie zmarnowanego życia (w zaawansowanym stadium), brak wolności, pretensje do Boga

• zagrożenie utraty życia

Pacjenci onkologiczni - depresja

• bardzo rzadko odczuwają gniew, tłumiony jest kierowany na siebie

• wolność „mieć”: nie wychodzi z domu, jest zależny od innych

• wolność „być”: wolność istenienia, jaką się przyjmuje postawę wobec tego, że się nie posiada wolności

Depresja z innych przyczyn:

• leki

• lokalizacja nowotworu

• zła kontrola objawów

• otępienie

Leki przyczyną depresji:

• sterydy

• przeciwnadciśnieniowe

• neuroleptyki

• onkologiczne: interferon, interleukina, winkrystyna, prokarbazyna

Lokalizacja Ca - przyczyną depresji:

• trzustka - bardzo często

• głowa\szyja - zaburzone relacje z innymi ludźmi

• pierś

• CUN: układ limbiczny, płat skroniowy, przysadka

Zła kontrola objawów - przyczyną depresji:

• Ból - powyżej 3 miesięcy, przewlekły, duszność

• Odór - stany zaawansowane, rozkładające się odleżyny

• Zaburzenie funkcji zwieraczy

Otępinie - przyczyną depresji:

• Niska samoocena

• Wymagania otoczenia przekraczające możliwości chorego

Kliniczny „warianty” depresji (często wspólwystępują ze sobą):

• Depresja hiperkatywna - pobudzenie, napięcie, lęk, wzmożony napęd

• Depresja hipoaktywna - zmęczenie, apatia, anhedonia

• Depresja maskowana - najczęściej współwystępuje ból

• Depresja agitowana- duże pobudzenie ruchowe, agresja, akatyzja, skargi nierealne i poczucie winy

Akatyzja - zespół objawów, polegający na występowaniu:

• Pobudzenia ruchowego - przymusu bycia w ciągłym ruch. Osoby nie mogą usiedzieć nieruchomo, ciągle poruszają kończynami, stają, zmieniają pozycję, nieustannie chodzą.

• Lęku

• Rozdrażnienia

• Trudnego do zniesienia niepokoju

• Jest przeciwieństwem akinezji

• Objawy te najczęściej pojawiająsię w trakcie leczenia neuroleptykaim, ale zostały również opisane w przypadku stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)(głównie fluoksetyny)

Przyczyny braku sukcesów w leczeniu depresji

• Unikanie leków

• Zbyt małe dawki

10 przykazań pomocy psychologicznej w depresji:

1. przeanalizować wspólnie objawy: przyczyny depersji (czy realne? Wsparcie racjonalne)

2. skłonić do dokładneg opisu sytuacji (przerwać, gdy się nakręca; wsparcie emocjonalne)

3. okazać serdeczność, empatię, wpsarcie emocjonalne

4. zachęcić do wspomnień (ew. sukcesów, wsparcie racjonalne\emocjonalne)

5. poprawić samoocenę (tłumaczyć niepowodzenia czynnikami zenętrznymi a nie zawsze własną winą, pechowością; wsparcia racjonalne)

6. skracać perspektywę: gdy stan pacjenta się pogarsza:

1. uruchomić teraźniejszość: otoczenie, np kwiaty, las; muzyka; wsparcie emocjonalne

2. przenieść akcetn z „choroby” na konkretne objawy (wsparcie racjonalne)

1. aktywizować, uzgadniać łatwe cele (wsparcie instrumentalne)

2. pomoc w decyzjach (nie przedwcześnie) (wsparcie instrumentlane\emocjonalne)

3. pomoc w wyborze strategii obronnej (równowaga psychiczna):

1. rozszczepieni, aktywność, „sterowane wypieranie”, np odwracanie uwagi - krzyżowki, książka, rozmowa (wsparcie instrumentalne)

2. rozwijanie poczucia humoru (pogodnego nastroju), (wsparcie instrumentalne\emocjonalne)

1. zrozumienie sensu życia (biografia, listy, itp), aktualne zadania, (wsparcie racjonalne, duchowe)

W rozmowie z pacjentem powinniśmy być lustrem dla niego, powinien się w nim przejrzeć.

Zaburzenia neuropsychiatryczne:

Dezadaptacyjne zaburzenia zachowania - obraz kliniczny - objawy:

• obniżony próg pobudliwości zmysłowej

• obniżony próg pobudliwości psychicznej

• zmienność, wahania nastroju

• zaburzona kontrola

• wybuchowość, agresywność

• zmiana zachowania

Zaburzenia neuropsychiatryczne: przejściowe (ostre) i trwałe.

Pomoc: lagodzić konflikty, unikać konfrontacji.

Ostre zaburzenia psychiczne (ozp):

Zespół majaczeniowo-zamroczeniowy

• spostrzeganie - omamy, złudzenia

• zaburzenia orientacji w czasie, miejscu, własnej syt.

• Urojeniowa interpretacja otoczenia

• Reakcje - gniew lub lęk - pobudzenie-agresja

NIEPAMIĘĆ (pełna lub fragmentaryczna)

Zazwyczaj występują pod wieczór, nocą, w ciągu dnia mija zupełnie lub ustępuje częściowo, dając okresowe przejaśnienia świadomości.

Ostre zaburzenia psychiczne - przyczyny:

1. niedotlenienie CUN (schorzenia dród oddechowych, niedokrwistość, niewydolność krążenia)

2. zaburzenia wodnoelektrolitowe i metaboliczne (odwodnienie, zab. Funkcji wątroby, infekcja dróg moczowych)

3. reakcja na leki (opioidy, leki psychotropowe, glikokortykoidy)

4. guzy CUN, zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

Pomoc: Pomoagac w identyfiakcji osób, miejsca, czasu, nie izolować, nie ktrytkować - nie potwierdzać i nie negować, potrzebne leczenie.

Przewlekłe zaburzenia psychiczne (pzp):

1. współistniejące choroby psychiczne:

Schizofrenia (obojętni, słabsza wola życia)

Choroba afektywna (dużo lęku i rozpaczy, wola życia duża)

Zespół psychoorganiczny (otępienny lub charakteropatyczny lub zespół mieszany otępienno-charakteropatyczny)

2. zależnie od choroby nowotworowej: zespół otępienny - objawy:

Zaburzenia: poznawania, myślenia, skupiania uwagi, pamięci świeżej, spowolnienie psychoruchowe, nastrój apatyczny, stępienie reakcji uczuć wyższych.

Cechy pacjentów:

1. trudny kontakt werbalny

2. zmieniony reakcje na dolegliwości somatyczne

3. zmieniona ekspresja uczuć: próg czucia i tolenracji bólu, stan psychiczny a próg tolerancji bólu

Stan psychiczny rzutuje na próg tolerancji bólu (największy próg bólu, który można znięść). Próg tolerancji wzrasta w stanach majaczeniowych.

Zaburzenia zachowania - objawy:

1. drażliwość, wybuchowość, zaburzenia nastroju

2. obniżenie\zanik uczuć wyższych

3. zaburzony wzorzec dotychczasowych zachowań

4. przewaga aktywności popędowej

5. obniżony samokrytycyzm

Pomoc:

• łagodzić konflikty

• unikać konfrontacji

• potrzebne leczenie

• pomoc rodzinie jest bardzo potrzebna

Komunikacja:

Sprawna komunikacja = dobra jakość opieki!

Te sprawność można w sobie rozwijać!

Rodzaj rozmów z pacjentami:

1. rozmowa diagnostyczna (zbieranie wywiadu)

2. rozmowa informacyjna (neutralna)

3. rozmowa terapeutyczna - pacjent z problemami (lęk, depresja)

4. przekazywanie niepomyślnych informacji (informowanie o rozpoznaniu, rokowaniu, powinien to przekazywać lekarz)

Komunikacja - przekazywanie złych informacji:

1. przekazywanie złych wiadomości to informecje o pogorszeniu stanu zdrowia. To jest proces - nie informować od razu o wszystkim. „Nie wolno strzelać bez tłumika”!

2. pacjent ma prawo wiedzieć o chorobie, ale nie obowiązek. To on decydeuje, czy chce znać diagnozę.

3. rozbijanie wiadomości złych - powoli, precyzyjnie.

KIEDY NIE PRZEKAZUJEMY ZŁYCH INFORMACJI?

„przywilej terapeutyczny” - podnosimy terapeutycznie, psychologicznie pacjenta, a potem przekazujemy złe informacje. Nie przekazujeme, gdy jest w ciężkim stanie fizycznym, jest w depresji, ma ciężkie dolegliwości (ból, duszność)

Cele przekazywania złych wiadomości:

• zmniejszyć niepewność - „lepsza jest zła wiadomość, niż żadna”.

• raczej nie mówić w ciężkim stanie wszystkiego. W miarę zmiany stadium choroby zmienia się nastawienia do choroby i chęci usłyszenia złych wiadmości.

• Zapobiec konspiracji milczenia.

• Pomóc w adaptacji do sytuacji.

CZEGO PRZEWAŻNIE CHCE NASZ CHORY?

• Własciwej informacji (ilość, sposób)

• Możliwości przemyślenia i omówienia sytuacji (dać czas!)

Jak to zrobić?

Ustal: Czy rozmowa jest możliwa? Jesli tak - 10 etapów:

• etap - przygotowanie

• negocjacje z rodziną - próbować uzyskać akceptację, bo to pacjent powinien decydować

• nagocjacje z pacjentem (Sam? Z kimś bliskim?) - w spokoju, w gabinecie. Najlepiej w cztery oczy z pacjentem, we właściwym otoczeniu.

• etap - co pacjent już wie?

• „Co lekarze dotychczas panu poweidzieli?”, „Co pan wie o swojej chorobie?”

• etap - Co chce wiedzieć?

• „Czy chciałby pan, żebyśmy porozmawiali o pana chorobie?”

• „Wiem, że jestem w dobrych rękach” - oznacza, że pacjent nie chce rozmawiać. Młodzież łatwiej znosi iformacje o chorobie.

• etap - strzał ostrzegawczy

• (Nie jesteśmy pewni czy pacjent chce wiedzieć o swojej chorobie).

• „Wyniki budzą nasze duże zaniepokojenie”. Dajemy sygnał, ale nie mówimy do końca.

• „Tak, tego się spodziewałem” - idziemy dalej z informowaniem.

• Jeśli nie jest gotowy - dajemy czas, aby to przemyślał. Ktoś bliski powinien być blisko - pomóc z tą dawką informacji się uporać. Trzeba dać się wygadać, zastanowić, wesprzec.

Głównie tutaj jest istotna rola psychologa.

• etap - wytłumaczyć, jeśli chce i ile chce - unikać dosadnych określeń. Lepiej „guz” niż „rak”. Lepiej „rozwój choroby” niż przerzuty, chyba że pacjent zapyta nas wprost.

• etap - zachęta do ekspresji uczuć.

• Gdy pacjent zaczyna płakać - zachęcić go do wyrażenia uczuć, płacz pomaga w ekspresji uczuć.

• etap - wysłuchać pytań, udzielić informacji, czasem pacjent pod wpływem silnych emocji nie zapamiętuje wszytskich informacji.

• etap - pozwolić na zaprzeczanie

1. pomimo wcześniejszej zgody na udzielanie informacji. Może zacząć się wycofywać. Pozwolić mu na to.

2. zainteresowanie medycyną niekonwencjonalną - to chwytanie się ostatniej deski ratunku. Kiedy pacjent zaczyna być niespokojny, źle sypia, oznacza to, że mechanizm przystosowawczy zaczyna słabnąć, zaburzenie równowagi.

„Może myśli pan, że to się nie zakończy tak optymistycznie, jak pan myślał na początku”. „Tak, myślałem, że będzie inaczej”. Kontynuujemy informowanie, rozmawianie o chorobie.

• etap - podsumowanie - plan działania

• etap - zapewnienie własnej dyspozycyjności

TRUDNE PYTANIA

„Czy ja umrę?”

Czasami nie wiemy o co pacjent pyta, musimy dowiedzieć się, dlaczego pacjent nas o to pyta. Co to spowodowało? Błędem jest udzielanie, głów nie przez lekarzy odpowiedzi, że zostały np 2 miesiące życia. Nigdy nie jesteśmy w stanie tego dokładnie określić. Nie wiemy, jak choroba będzie przebiegała, dlatego odpowiadamy, że nie wiemy.

Są pewne sprawy, o których my nie wiemy. Pacjenci mają swoje cele, chcą czegoś dożyć. Może informacja, „kiedy umrę” jest mu do czegoś potzrebna - np chce napisać testament.

Czy możemy udzielić informacji na pytania:

„Kiedy to się skończy?”

„Ile zostało mi życia?”

10 przykazań:

1. pozwól stawiać pytania - stwórz klimat

2. cisza - pomyśl, zanim odpowiesz

3. wyjaśnij, co chory miał na myśli

4. czytaj przekazy niewerbalne

5. nie kłam, nie mów całej prawdy

6. zachowaj nadzieję - unikaj fałszywego optymizmu

7. używaj słownictwa chorego

8. pomóż choremu „domyślić się” prawdy o swoim stanie

9. pamiętaj o zjawisku „ręki na klamce”

10. pamiętaj o zmienności postaw chorego wobec prawdy o swoim stanie

Choroba nowotworowa w rodzinie

• Zadania rodziny:

Udzielić wsparcia - jakie?

Rzeczowo-organizacyjne. Emocjonalne.

W różnych fazach choroby:

• Faza ostra: okres diagnostyczny (poszukiwanie przyczyny, udział w emocjach, w decyzjach)

• Okres I leczenia (nowe zadanie związane z leczeniem - np dowiezienie)

• Okres I wznowy - udział w emocjach przeżywanych przez chorego

WYKŁAD 3

CZĘŚĆ I - Psychoneuroimmunologia - dziedzina współczesnej psychosomatyki

HISTORIA ROZWOJU PSYCHOSOMATYKI

• Monstyczna koncepcja człowieka;

• Dwualistyczna koncepcja człowieka;

• Renesans idei monistycznych (perspektywa neurobiologii i psychoneuroimmunologii).

Propozycja psychoneuroimmunologii:

- korzysta z wiedzy medycznej z zakresu neurologii, endokrynologii oraz z wiedzy psychologicznej, zwłaszcza psychofizjologii, psychosomatyki i psychologii zdrowia.

PODSTAWY TEORETYCZNE W PSYCHOSOMOTYCE

• Teorie psychoanalityczne (Feliks Deautsch, Helen Dunbar, Franz Alexander);

• Orientacja behawiorystyczno - poznawcza (znaczenie procesów percepcji i oceny oraz interpretacji i myślenia w formowaniu się złożonych stanów i zjawisk emocjonalnych, a następnie na rozwój procesów fizjologicznych);

• Tradycja psychofizjologiczna (w Międzynarodowej klasyfikacji chorób w VIII rewizji z roku 1968 w miejsce „zaburzeń psychosomatycznych” wprowadzono kategorie „zaburzeń psychofizjologicznych”) powiązanie kategorii poznawczych i emocjonalnych z procesami fizjologicznymi na poziomie AUN i układu hormonalnego.

• Psychoneuroimmunologia - najbardziej współczesna odmiana podejścia psychofizjologicznego, która oprócz prób powiązania funkcjonowania poznawczego i emocjonalnego nawiązuje do złożonego procesu fizjologicznego na poziomach nerwowym i hormonalnym oraz limfocytowym.

Psychoneuroimmunologia - nauka o interakcjach między psychiką, a układami nerwowym i immunologicznym. W swerze jej głównych zainteresowań leży powiązanie stresu z chorobami (jego wpływ na ich wywoływanie czy zaostrzanie przebiegu)

PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA

• W swych poszukiwaniach próbuje uwzględnić istotne czynniki patogenne ze wszystkich poziomów funkcjonowania człowieka fizjologicznego, psychologicznego i społecznego oraz wzajemne związki między nimi.

• Szczególny akcent dotyczy poziomu fizjologicznego i próby zbadania zależności jakie zachodzą pomiędzy układami: neurofizjologicznym, hormonalnym oraz limfatycznym.

• Odporność fizjologiczna jest podstawową funkcją systemu odpornościowego człowieka.

ODPORNOŚĆ FIZJOLOGICZNA WPROWADZONAI NABYTA W UJĘCIU NEUROIMMUNOLOGII

1. Pomiędzy układami: nerwowym i limfatycznym występuje i współdziała wiele substancji komórkowych o charakterze pośredniczącym, które mają naturę molekularną i można do nich zaliczyć neurotransmitery, neurohormony oraz immunotransmitery, cytokiny, limfokiny oraz interleukiny od IL-1 do IL-12.

2. Podstawowe komórki i cząsteczki układu limfatycznego powstają i rozwijają się w tych organach i narządach wewnętrznych organizmu ludzkiego, które śą dobrze unerwione, oraz dojrzewają w gruczołach wydzielania dokrewnego.

3. Układ limfatyczny składający się z pierwotnych i wtórnych narządów oraz naczyń limfatycznych jest stopniu zróżnicowanym unerwiony.

Układ immunologiczny - FUNKCJE

• monitorowanie inwazji mikroorganizmów;

• zabezpieczenie przed ich wzrostem i rozprzestrzenianiem się;

• ocenianie stanu mutacji komórek własnych

FORMY REAKCJI ODPORNOŚCIOWYCH

• Typu niespecyficznego (nieswoiste) - wrodzone mechanizmy odpornościowe, szybkie w działaniu.

• Typu specyficznego (swoiste) SA bardzo selektywne, zwracają się precyzyjnie przeciw określonemu intruzowi. Należą do nich wytwarzane przez limfocyty B przeciwciała i limfocyty T ze swoimi receptorami wiążącymi antygen. Swoiste reakcje odpornościowe są związane bezpośrednio z nabytymi reakcjami odpornościowymi.

CZYNNIKI NATURY PSYCHOLOGICZNEJ - TRZY KOMPLEMENTARNE GRUPY:

• Sytuacyjne: powódź, pożar, trzęsienie ziemi - wywołane przeżycia znajdują konsekwencję psychopatologiczne i somatyczne.

• Osobowościowe: określone cechy osobowości mogą podwyższać ryzyko zachorowania na różne choroby, tłumienie emocji (gł. gniewu i wrogości), wysoka potrzeba osiągnięć, poczucie odpowiedzialności, cechy kompulsywne, tendencyjne do depresji, agresywność, neurotyczność, pesymizm, nasilona potrzeba niezależności.

• Behawioralne czynniki: WZA (badania dowiodły, że WZA lub jego elementy mają charakter uniwersalny - mogą zwiększać zagrożenie wystąpienia różnych chorób somatycznych. Wrzesniewski 1993. WZC.

ZWIĄZEK STRESU Z POWSTAWANIEM CHORÓB SOMATYCZNYCH:

• Wzmożone pod wpływem stresu wydzielanie niektórych hormonów powodujące mniej lub bardziej trwałe zaburzenia fizjologiczne czy uszkodzenia tkanek;

• Destrukcyjne sposoby radzenia sobie ze stresem (nadużywanie alkoholu, złe odżywianie się).

• Rola czynników społecznych i kulturowych (np. lekceważenie objawów chorobowych: niepoddawanie się badaniom kontrolnym, co może powodować zaostrzone choroby).

MECHANIZM ODDZIAŁYWANIA STRESU NA FUNKCJONOWANIE SFERY SOMATYCZNEJ.

• Nasilony i długotrwały stres - pobudzenie układu nerwowego i zwiększenie aktywności gruczołów dokrewnych - nieprawidłowe zmiany w funkcjach komurek immunologicznych wyrażających się pbniżeniem odporności organizmu, co sprzyja patologicznemu i niejednokrotnie trwałemu zakłóceniu funkcjonowania określonych tkanek i narządów.

• Na destrukcyjne działanie stresu narażone są wszystkie układy w organizmie, a jego wielozakresowe skutki widoczne są zwłaszcza w obrebie układu naczyniowo - sercowego.

CZYNNIKI NIESPECYFICZNE RYZYKA CHORÓB (1)

• Poczucie bezradności i beznadziejności wyznacza w największym zakresie charakter mechanizmu pośredniczącego pomiędzy poziomem odporności fizjologicznej a stopniem zagrożenia chorobami psychosomatycznymi.

• Depresja, negatywne emocje w postaci lęku, agresji, wrogości (przyjmują taką funkcję w wyniku zablokowania lub hamowania ich ekspresji, ponieważ prowadzi do mobilizowania stanu stresowego zbieżnego z obniżeniem odporności fizjologicznej i zwiększenia ryzyka chorób psychosomatycznych).

STAN STRESORA POZIOM STANU BEZRADNOŚCI VS ZARADNOŚCI

GRUPY EKSPERYMENTALNE	STOPIEŃ ZWALCZANIA KOMUREK NOWOTWOROWYCH
Gr.I Uderzenia prądu, który mogły się nauczyć wyłączać (poczucie zaradności)	65%
Gr. II Uderzenia prądu, którego mimo uczenia się nie mogły wyłączać	27 % T. NK
Gr. III. Nie podawane uderzeniom prądu.	55%

Eksperyment wszczepienia komórek nowotworowych szczurom (Sklar. Anisman 1981)

UKŁAD IMMUNOLOGICZNY A UKŁAD NERWOWY

Podobieństwo:

• Zdolność „uczenia się” i „zapamiętywania”.

• Samoregulacja.

• Zdolność oceny bodźców i zróżnicowanego reagowania.

UKŁAD IMMUNOLOGICZNY I UKŁAD NERWOWY

• Neuropeptydy, m. In. endorfiny, wpływają na produkcję komórek odpornościowych w szpiku i dojrzewanie w grasicy;

• Układ limbiczny, związany z emocjami reguluje wydzielanie neuropeptydów.

U ludzi z zaburzeniami lękowymi obserwuje się osłabienie pracy układu odpornościowego.

ODKRYCIA W DZIEDZINIE PSYCHONEUROIMMUNOLOGII. BADANIA NAD ZJAWISKIEM WARUNKOWANIA IMMUNOLOGICZNEGO

• ADER I COHEN 1975

szczury - badania nad sacharyną i cyklofosfamidem

myszy - przeszczepy skóry z królika

• KARK I IN. 1995

statystyki zgonów w dniach większych irackich nalotów rakietowych na izraelskie miasta

• PHILPS Smith 1990

starsze podgrupy społeczności Chińczyków przed ważnym swiętem „Środka Jesieni”

• Sieber i In. 1992

stan odporności mężczyzn zatrudnionych do pracy na platformie wiertniczej (efekt immunosupresyjny)

SRES I UKŁAD IMMUNOLOGICZNY

• Stres poprawa czy pogorszenie reakcji UI?

• Długotrwały stres - dużo glikokortykoidów - silna immunosupresja, masywne zabijanie limfocytów.

• Wielokrotne wzbudzanie i wygaszanie UI (wielokrotny stres) prowadzi do „zepsucia wyłącznika” - reakcje autoimmunologiczne.

JEDNA Z GŁÓWNYCH HIPOTEZ O DEPRESJI:

• Stres - wzrost interleukin prozapalnych (IL6) - są dla nich receptory w mózgu.

• Silny związek między depresją a aktywnością układu immunologicznego (Schaefer i In. 2002)

• Możemy uczyc układ immunologiczny pozytywnych reakcji (np. nie reagowania nadmiernym pobudzeniem na stres)

PSYCHONEUROIMMUNOLOGIA BADANIA I DONIESIENIA PSYCHCZNA MODULACJA PROCESÓW FIZJOLOGICZNYCH - STRES JAKO NIESPECYFICZNY CZYNNIK

• Janice Kiecolt - Glaser i In. (1986) prowadzi badania nad wpływem egzaminów na funkcjonowanie układu odpornościowego.

• Wynik: zmniejszyła się liczba i aktywność naturalnych niszczycieli (NK) i obniżyła się zdolność limfocytów T do walki z wirusami, limfocyty produkowały znacznie mniej immunotransmiterów. zwłaszcza cytokin i interferonu gamma. U niktórych badanych stwierdzono obniżenie reaktywności limfocytów i produkcji ważnych przeciwciał już na 2 tyg. przed egzaminem.

PRAKTYKA RELAKSACJI A ODPOWIEDŹ NA STRES

• Janice Kiecolt - Glaser i In. (1986) studenci medycyny przed pierwszym głównym egzaminem - trening relaksyjny

• Tylko w grupie kontrolnej odpowiedź układu immunologicznego jest obniżona.

• W grupie z relaksacją układ immunologiczny przed stresem i po stresie zachowuje się tak samo (odpowiada na symulacje)

INTENSYWNE OSTRE STRESORY

• Zaburzenia funkcji układu immunologicznego obserwowano u wdowców/wdów do 6 tyg. od śmierci małżonka (Bartrop et. al. 1977, Schleifer et. al. 1983)

- badania na małych grupach (26 i 15)

- wiek osób badanych;

- trudności z uogólnieniem badań.

• Deprywacja stanu prowadzi do immunosupresji (Palmbold et. al. 1979)

• Drobne zabiegi chirurgiczne związane są z krótkotrwałą immunosupresją (Linn i Jensen 1983)

HIPOTEZA O WPŁYWIE STRESU NA PROCES GOJENIA SIĘ

• Stres egzaminacyjny może zabużyć funkcje układu immunologicznego, zwiększać ryzyko chorób infekcyjnych oraz przedłużać czas gojenia się ran (Kiecolt - Glaser I in. 2002)

• Badanym wycięto rany na podniebieniu twardym na 3 dni przed ważnym egzaminem, okazało się że goiły się one średnio o 40% dłużej niż rany które zadano tym samym studentom w czasie wakacji.

Wiedza ta może znaleźć zastosowanie w przypadku pacjentów operowanych.

WYDARZENIA ŻYCIOWE

• Osoby. które doświadczyły w nieodległym czasie silnych wydarzeń życiowych wykazują większe zmiany immunologiczne w odpowiedzi na drobne stresory.

• Mężczyźni, którzy stwierdzali większą liczbę wydarzeń stresowych wykazywali silniejszą odpowiedź sercowo - naczyniową oraz znaczniejsze i bardziej długotrwałe obniżanie funkcji komórek NK po 12 - sto minutowym teście arytmetycznym (Pike et. al. 1997)

OPIEKUNOWIE OSÓB Z CHOROBĄ ALZHEIMERA WYKAZUJĄ

• Wyższe poziomy stresu oraz limfocytów T ( Mills et. al. 1999)

• Wypalenie zawodowe, mobbing w pracy oraz brak pracy prowadzą do dysregulacji immunologicznej (Lerman et. al. 1999)

ROBLES, GLASER, KIECOLT-GLASER, 2006: GRAHAM, CHRISTIAN I KIECOLT - GLASER, 2008) ZA: STELAU, DOLIŃSKI

• Stwierdzono, że sprzężone układy OUN, AUN I limfatyczny doznają rozregulowania np. wówczas gdy chroniczny stres, proces starzenia się i depresyjne nastawienie powodują immunosupresję i skłonność do chorób infekcyjnych, te zaś wyzwalają wzmożoną produkcję cytokin, które nie są obojętne m.in. dla dysfunkcji układu krążenia osteoporozy i cukrzycy typu II. Te konsekwencje zwrotne oddziałuja na OUN, AUN a w efekcie dochodzi do rozregulowania funkcji UL i zakłócenia równowagi między reakcjami pobudzającymi stany zapalne a tym, które takim stanom przeciwdziałają. Prowadzi to do stopniowego pogorszenia się stanu zdrowia zwłaszcza osób w podeszłym wieku.

BADANIA JANICE KICOLT-GLASER

• W czasie trwających 6 lat badań u starszych osób poddanych stałemu stresowi cztery razy szybciej rósł poziom intelerleukiny 6, białka, które może zwiększyć ryzyko rozwoju chorób serca, cukrzycy typu II, osteoporozy, chorób stawów, niektórych nowotworów, chorób dziąseł i innych schorzeń pojawiających się w miarę starzenia organizmu.

• Interleukina 6 (IL-6) jest białkiem produkowanym przez komórki odpornościowe. Należy do tzw. cytokin prozapalnych tj. promujących rozwój procesów zapalnych w tkankach. Jej poziom rośnie wraz z wiekiem i jest oznaką starzenia UL.

STYLE RADZENIA SOBIE

Style radzenia sobie wykazują powiązania z zaburzeniem funkcjonowania UL (Esterling 1990) Tutterman 1996) immunosupresja jest głównie wynikiem pasywnej stoickiej lub bezradnej postawy wobec wyzwania.

Wypieranie oraz zaprzeczanie

- nizsza liczba monocytów;

- wyzsza liczba eozynofii;

- wyższy poziom glukozy w surowicy;

obnizona pamięć komórek T do rozpoznawania wirusów latentnych.

NEGATYWNY AFEKT, DEPRESJA, LĘK, JAKOŚĆ RELACJI INTERPERSONALNYCH SCHELDON COCHEN (2005)

• Dokonywano pomiaru obciążenia stresem wydarzeń życiowych oraz stosowano skalę percepcji stresu i skalę negatywnego efektu. Następnie badani ochotnicy poddawani byli działaniu jednego z pięciu wirusów powodujących pospolite przeziębienia i obserwowano pod kątem pojawienia się objawów choroby. Stwierdzono że im wyższy wskaźnik stresu tym większe prawdopodobieństwo rozwinięcia się klinicznych objawów przeziębienia w wyniku kontaktu z wirusem. Szczególnie były to chroniczne, trwające ponad miesiąc problemy w kontaktach z bliskimi i problemy związane z pracą. Dłuższy czas trwania stresu wiązał się z większym ryzykiem, co jest dowodem na znaczne przewlekłości stresu

WSPARCIE SPOŁECZNE

• Stwierdzono, że ludzie korzystający ze wsparcia emocjonalnego są w pewnym sensie chronieni przed reakcja stresową UL (Bachen i In. 1997). Wyrazenie uczuć związanych z powaznymwyzwaniem może poprawić funkcjonowanie tego układu (Christensen i in. 1996, Esterling i In. 1994). Wsparcie przez interakcje społeczne może służyć joko bufor w stawianiu czoła ostrym i przewlekłym stresom i tym samym, pośrednio, może chronić przez dysregulacją immunologiczną

TREŚCI DOŚWIADCZEŃ TRAUMATYCZNYCH A REDUKOWANIEM OBJAWÓW CHOROBY.

• Poznawcze mechanizmy kategoryzacji treści doświadczeń oraz sensowne ich uporządkowanie prowadzi do łagodzenia negatywnych przeżyć i uczuć.

• Zostaje wyeliminowany proces hamowania, jak i nadmierna mobilizacja stresowa.

• Potwierdza to znaczenie poznawczej jak i emocjonalnej kontroli nad zdarzeniami.

KONSEKWENCJE ZDROWOTNE

• Ludzie którzy są pod wpływem silniejszego stresu, potrzebują więcej czasu, aby rozwinąć pełną i aktywną odpowiedź odpornościową (Kiecolt - Glaser et.al. 1996)

• Większy lęk i/lub stres przed zabiegiem chirurgicznym prowadzi do dłuższego pobytu w szpitalu, większej liczby powikłań pooperacyjnych oraz zwiększonej liczby re hospitalizacji (Linn 1988, Kiecolt - Glaser 1998)

• Stres upośledza odpowiedź na czynniki infekcyjne, zwiększa ryzyko zakażenia oraz zwiększa liczbę epizodów choroby.

• Stres spowalnia gojenie się ran (V 1998)

Żałoba po stracie	Zmniejszona produkcja limfocytów
Pesymistyczne nastawienie	Obniżona reaktywność limfocytów Obniżona efektywność limfocytów T
Stres akademicki	Obniżona aktywność komórek NK, limfocytów T, wzrost wrażliwości na wirusa opryszczki, więcej imunoglobin A, obniżony poziom wirusa Epateina Bart we krwi
Depresja	Mniej limfocytów T, zmniejszona liczba i funkcja limfocytów, mniej komórek NK
Satysfakcjonujące więzi	Wzrost funkcji limfocytów, wzrost aktywności komórek NK wzrost odporności na bepablist B
Bezpieczne ujawnianie traumatycznych doświadczeń	Wzmożona odpowiedź limfocytów
Techniki relaksujące, hipnoza	Wzrost efektywności limfocytów T, wzrost aktywności komórek NK, mniej hormonów stresu we krwi

STRES A NOWOTWORY

• Szczególnie ważnym dowodem łaczącym zachorowanie na raka ze stresem psychologicznym są zmiany w aktywności komórek NK. Badanie pacjentek z nowotworem piersi pokazało, że stres jest predykatorem mniej aktywnej produkcji komórek NK i obniżonej stymulacji tych komórek przez cytokiny(Andersen 1998) Z badań prowadzonych przez Ben-Elyahu 2003 wynika, że mechanizmy immunologiczne prawdopodobnie ograniczają przeżuty u pacjentów z nowotworem, a okres krytyczny dla powstawania nowotworów występuje zaraz po operacji. W tym okresie powinno się podejmować interwencje na redukcję stresu.

BADANIA I. YALOMA I D. SPIEGELA

• Grupa wsparcia dla chorych kobiet - rok z przerzutami 8 i 10 osobowe grupy spotkały się raz na tydzień przez rok. Rozmawiały o uczuciach strachu, samotności, gniewie pragnieniach i sposobach radzenia sobie z chorobą. Odkryły. że każdy jest zraniony w mniejszym lub większym stopniu i każdy nauczył się tego wstydzić. Chore kobiety mogły o tym głośno mówić i dzielić się myślami z innymi, dzięki czemu doświadczyły spokoju, zaufania. Żal i uczucia razem tu i teraz, pozytywnym emocjom, pragnieniu życia. Niektóre osoby umierały, pozostałe rozmawiały o utracie przyjaciółki, dawały ujście żalowi, wspominały ją mając swiadomość, że kiedy nadejdzie ich kolej, one także zostaną uczczone i będą żywe we wspomnieniach. Kształtowała się stopniowo umiejętność „spojrzenia na śmierć”

BADANIA I. YALOMA I D. SPIEGELA

• Porównano stan psychiczny uczestniczek, ze stanem tych które miały tę samą diagnozę, ale nie uczestniczyły w terapii.

• Te, które dzięki wsparciu grupy nauczyły się stawiać czoło lekowi, wyrażać uczucia i przeżywać swoje związki emocjonalne w bardziej autentyczny sposób były narażone na mniejszą depresję, niepokój, a nawet fizyczny ból.

• Uczestniczki spotkań grupy wsparcia żyły przeciętnie dwa razy dłużej od innych chorych (Spiegiel, Bloom J R. Yalom 1983)

PODNOSZENIE ODPORNOŚCI

W badaniach zespołu Glasera z udziałem osób starszych wykazano, że stosowanie treningu relaksacyjnego może wzmocnić odporność. U osób które brały udział w treningu nastąpił 30 % wzrost aktywności komórek NK i poprawa ta utrzymywała się przez kolejny miesiąc (Kiecolt - Glaser i In. 1985)

CZY TERAPIA PSYCHOLOGICZNA PRZEDŁUŻA ŻYCIE W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ?

• Wykazano skuteczność intensywnej terapii grupowej w odniesieniu do pacjentów z nowotworem skóry (Fawzy i WSP. 1993). Wybrano losowo pacjentów z czerniakiem złośliwym do 6 tygodniowego programu terapii grupowej obejmującej 1.5 godziny. Pacjenci mieli zajęcia z zakresu edukacji zdrowotnej, umiejętności rozwiązywania problemów związanych z diagnozą technik radzenia sobie ze stresem. Ogólne wskazówki wydajności UI polepszyły się, a po 6 latach od interwencji prawdopodobieństwo nawrotu choroby i śmierci było w tej grupie zdecydowanie niższe niż w grupie kontrolnej. Podane liczby wskazują na to, że po 6 latach stwierdzono znamienną statystycznie skuteczność programu w przedłużaniu życia przy 5 % poziomie istotności. Oznacza to, że istniało mniejsze niż 5 % prawdopodobieństwo przypadkowości tych wyników, uwzględniając zmienną wyników w obu grupach.

GRUPA EKSPERYMENTALNA		GRUPA KONTROLNA
Przeżyło	31	24
Umarło	3	10

Fox (1995) zauważył, ze nawet w wypadku jednego zgonu mniej w grupie kontrolnej lub jednego zgonu więcej w grupie eksperymentalne różnica w przedłużeniu życia nie byłaby statystycznie znaczna. Jest to eksperyment zbyt mały dla tego typu badań.

POWSTRZYMYWANIE SIĘ OD EKSPRESJI TRESCI EMOCJI NEGATYWNYCH ZWIĄZANYCH Z DOŚWIADCZENIAMI URAZOWYMI POPRZEZ ROZWÓJ PROCESÓW HAMOWANIA MOBILIZUJE STAN STRESU, PROWADZĄC DO OBNIŻENIA ODPORNOŚCI FIZJOLOGICZNEJ, A NASTEPNIE DO ZAGROŻENIA ZABURZEENIAMI PSYCHOSOMATYCZNYMI I CHOROBAMI SOMATYCZNYMI. (Pennebaker 1995)

PROBLEMY W BADANIACH PNI, SPRZECZNOŚCI

• Ograniczenia przedstawianych danych, wszelkie uogólnienia maskują wiele niezgodności i sprzeczności. Dane są klarowne w przypadku nowotworów o stosunkowo dobrych prognozach, niż u tych bardziej agresywnych.

• Mimo wystarczającej liczby odkryć mających znaczenie statystyczne, czynniki psychiczne tłumaczą zaledwie w niewielkiej części różnorodność występowania nowotworów i ich prognoz.

• Dane te są z konieczności współzależne. oznacza to np. że - zgodnie z licznymi odkryciami - cechy osobowości podatnej na raka występują częściej u ludzi cierpiących na tę chorobę lub tych, którzy mają gorsze prognozy. Nie znaczy to, że podatna osobowość powoduje raka. Wobec takich dowodów nie można nawet rozróżnić przyczyny i skutku. (Salmon 2002)

• Stopień skomplikowania układu immunologicznego.

• Brak wystarczająco czułych pomiarów.

• Stopien skomplikowania interakcji klinicznych w kontekście psychologicznym.

• Problemy w generalizacji badań zwierzęcych na ludzi.

• Akcent na ostrych stresorach, mało badań o stresie przewlekłym.

• Brak badań prospektywnych.

• Istnieje niewiele dowodów wpływu stresu na pogorszenie lub remisję objawów. Mechanizmy łączące w tym przypadku czynniki psychologiczne z choroba nie SA dobrze zbadane ((Kiecolt-Glaser 2002). Istnieje dosyć ograniczona liczba dowodów działania mechanizmów wiążących czynniki psychologiczne z somatycznymi efektami obniżonej odporności.

• W przyszłości w dziedzinie PNI ważne staną się doniesienia z badań genetycznych. Czynniki genetyczne mogą bowiem odgrywać ważną rolę w zachowaniu, a niewiele na razie wiemy o związkach genetyki z mechanizmami psychoneuroimmunologicznymi.

ZNACZENIE „SICKNESS BEHAVIOR” A PSYCHONEURIMMUNOLOGIA

• „Sickness behavior” jako dowód na istnienie neuroimmunodukcji gdzie pobudzenie układu odpornościowego patogenem prowadzi do zmian w zachowaniu.

• „Sickness behavior” wzmacnia skuteczność działania mechanizmów odporności nieswoistej i swoistej oraz mobilizuje organizm do walki z czynnikiem infekcyjnym.

• Znaczenie adaptacyjnego charakteru zmian zachowania towarzyszącego chorobie.

• „Sickness behavior” jest dowodem na istnienie modulacyjnego oddziaływania między układem neuroendokrynnym i immunologicznym.

Część II - Diagnozowanie jako interakcja społeczna

SPOŁECZNY KONTEKST BADANIA

Każde badanie jest:

• spotkaniem konkretnych osób: badacza, diagnosty i uczestników badania;

- Interakcją społeczną w której mogą zachodzić te same zjawiska i procesy co we wszystkich innych interakcjach;

Te zjawiska i procesy mają znaczenie:

• dla utrzymania standartów etycznych;

• część może wpływać na wyniki diagnozy.

JAK DIAGNOSTYKA I BADANY WZAJEMNIE SPOSTRZEGAJĄ SIĘ? (1)

Podczas badania lekarskiego, psychologicznego zachodzi obustronny proces - w znacznej części nieświadomy - formowania się obrazu partnera.

JAK DIAGNOSTA I BADANY WZAJEMNIE SPOSTRZEGAJĄ SIĘ (2)

• Badania pokazały ze istotne jest już pierwsze wrażenie, które badający wyrobi sobie o osobie badanej i które bywa potem potwierdzane za sprawą nieświadomych procesów konfrontacyjnych.

• Wiele zależy od spostrzeganego podobieństwa między osobą badającą i osobą badaną.

• Również badani stosują strategię „zarządzania wrażeniem” oraz taktyki wpływu społecznego.

WPŁYW BADACZA NA OSOBĘ UCZESTNICZĄCĄ W BADANIU (1)

• Zazwyczaj uczestnicy badania nie zdają sobie sprawy z wpływu jaki wywiera na nich badacz.

• Eksperyment Stanleya Milgrama nad posłuszeństwem - rozmiar uległości ob. wobec nieetycznych poleceń badacza zależał od szacunku albo też podejrzeń, jakie badacz ten wzbudzi swoim wygładem i zachowaniem.

• eksperyment nad projekcyjnymi przejawami potrzeb- starano się zaktywizować motyw seksualny pokazując studentom- zamiast tablic TAT- zdjęcia atrakcyjnych modelek. Identyczne procedury zostały zastosowane przez młodego i sympatycznego doktoranta

• Gdy badania prowadziła osoba kojarząca się z surowym autorytetem nie można było zmierzyć natężenia motywu seksualnego u studentów

Nieświadoma akomodacja:

• Istnieje współzależność pomiędzy otwieraniem się OUB a otwieraniem się psychoterapeuty (powściągliwy styl kontaktowania się z klientem obowiązujący psychoanalityka i orędownika psychologii humanistycznej Carla Rogersa)

• Eksperymenty Sidneya Jourarda (orędownik psychologa humanistycznej) OUB ogólnie dostosowuje się do stylu prezentowanego przez diagnostę

• Teoria akomodacji komunikacji jako wynik badań, w których wykazano wzajemnie dostosowywanie się rozmówców do siebie na wielu wymiarach, długość zdań, tempo mówienia, dobór słów, wymowa, intonacja, ton głosu

• Istnieje związek zjawiska akomodacji z potrzebą aprobaty społecznej spostrzeganą atrakcyjnością, kompetencją i statusem społecznym partnera oraz relacjami władzy i dominacji

Procesy behawioralnego potwierdzenia

• Efekt wymiany sygnałów- procesy te mogą sprawić, że osoba o dowolnych cechach zachowuje się np. jak introwertyk lub ekstrawertyk w zależności od tego jakie przekonania na jej temat ma rozmówca. Zjawisko to uważa się za efekt wymiany sygnałów- przede wszystkim podprogowych- między obiema stronami interakcji

• Behawioralne potwierdzenie może dotyczyć także stereotypów i uprzedzeń

W eksperymencie osoby białe mimowolne zachowywały się zgodnie z negatywnym stereotypem człowieka czarnego, a stało się to pod wpływem sposobu prowadzenia z nimi wywiadu przez rozmówców, u których eksperymentatorzy podprogowo zaktywizowali ten stereotyp (niemożliwa pełna kontrola nad własnymi procesami nieświadomymi)

Dyplom psychologa, lekarza nie jest certyfikatem pełnej kontroli nad własnymi procesami nieświadomymi

Obiektywność badacza

• Badania Rosenberga (efekt lęku przed oceną- nastawienie na ochronę poczucia własnej wartości )

• Efekt Rosenthala- oczekiwań interpersonalnych, charakter zgłoszenia udziału w badaniu (nastawienie na potwierdzenie hipotezy roboczej). Badania dotyczące efektu eksperymentatora

• Efekt Galatei- pozytywne rezultaty traktowania badanych jako konsekwencje sformułowanych przez badacza pozytywnych oczekiwań odnośnie do zachowania O.B.

• Efekt Golema- negatywne rezultaty traktowania O.B jako konsekwencja sformułowanych przez badacza negatywnych oczekiwań odnoście do ich zachowania się

Badanie jako konwersacja

• Odpowiedź na pytanie zależy od tego jak badany zrozumiał intencje pytającego

• OUB jest aktywnym podmiotem badania jako sytuacji społecznej działa zgodnie założonymi przez siebie celami, wybierając stosownie do tego strategie zachowania

• W badaniu kwestionującym- OUB pozostaje w dialogu z „ukrytym” za kwestionariuszem badaczem i stara się odgadnąć czego poprzez te pytania chce się od dowiedzieć

• Eksperyment Schwartza dotyczący rozumienia intencji pytającego- pytano O.B jak często się ostatnio złościły, przy czym dwóm grupom nakreślono różną perspektywę czasową w ubiegłym tygodniu lub w ubiegłym roku (w odpowiedzi na niemal identyczne pytania uzyskiwano dane na dwa różne tematy, w zależności od tego, jak O.B odczytywały zamysł badacza)

Badanie Schwartza i wsp

• Jak badani zrozumieli intencje pytającego: jak często się ostatnio złościły?

• W ubiegłym tygodniu- osoby pytane o ubiegły tydzień udzielały odpowiedzi dotyczących drobnych, codziennych epizodów złego humoru

• W ubiegłym roku- badani zakładali, że autor pytania ma na myśli coś „grubszego” co zdarza się raczej rzadko i udzielały odpowiedzi tylko n a temat poważnych konfliktów i niepowodzeń

Zasady konwersacji

• Zasada dotycząca ilości informacji w wypowiedzi, zawrzyj w swojej wypowiedzi tyle informacji ile potrzeba (w danej sytuacji komunikacyjnej), nie manipuluj informacjami, nie ukrywaj informacji.

• Zasada dotycząca jakości wypowiedzi: nie mów tego o czym jesteś przekonany, że jest nieprawdą nie mów tego, czego nie jesteś pewien.

• Zasada dotycząca stosunku do tematyki rozmowy niech to co mówisz będzie związane z przedmiotem rozmowy, na temat.

• Zasada dotycząca sposobu wypowiedzi- unikaj niezrozumiałości w wyrażaniu się. Unikaj wieloznaczności, bądź zwięzły, mów w sposób uporządkowany

Społeczne skrypty badania lekarskiego/psychologicznego

• Rola lekarza/psychologa może być mylona w trakcie wywiadu zarówno przez OUB jak i przez samego badającego, nauczyciel, spowiednik, wróżka, adwokat itp.

• „moda” na wywiad otwarty, podążanie za OUB i wspieranie jej w rozwijaniu własnej historii oraz przekazywaniu swoich znaczeń

• Pragmatyka użycia języka w sytuacji badania lekarskiego/psychologicznego

Co właściwie robi badacz

Co robi OUB gdy na nie odpowiada lub nie?

Społeczne konstruowanie znaczeń podczas badania lekarskiego/psychologicznego

• Rozmowa (badanie) jest wspólnym dokonaniem OUB i badającej.

• Współcześnie mówi się o „wersjach” lub „sprawozdaniach” z doświadczenia tworzonych przez rozmówców na bieżąco w konkretnej sytuacji rozmowy

• Każde badanie jest produktem interakcji konkretnych osób. Wypowiedzi OUB odzwierciedlają jedynie sposoby myślenia i mówienia o danym przedmiocie w tym konkretnym badaniu. Jest to raczej sprawozdanie z doświadczenia OUB, skonstruowane wspólnie z osobą badającą na użytek tej ich konkretnej interakcji.

SPOŁECZNY KONTEKST BADANIA (PODSUMOWANIE)

• Na przebieg i wynik badania maja wpływ procesy spostrzegania społecznego.

• Między badającym, a badanym zachodzi nie w pełni świadoma wymiana sygnałów, której efektem mogą być zjawiska, takie jak akomodacja komunikacji oraz behawioralne potwierdzenie.

• Zachowaniem uczestników badania-zarówno lekarza, jak i OUB-rządzą społeczne reguły konwersacji oraz społeczne skrypty badania lekarskiego.

• Badanie jest miejscem nie tylko odkrywania , ale też tworzenia znaczeń - badający i badany wspólnie konstruują wiedzę, która nastepnie stanowi wynik badania.

PODSUMOWANIE

Nie warto skracać i nadmiernie upraszczać diagnozy, bo badania naukowe pokazują, że diagności nawet dobrze wykwalifikowani popełniają typowe błędy.

PODSUMOWANIE WYNIKÓW BADAŃ WYKONANYCH PRZEZ K. STEMPLEWSKĄ - ZAKOWICZ

Zaufanie diagnosty do własnej diagnozy jest tym większe, im więcej stosuje on błędnych strategii wnioskowania (Smith i Daumont 2002) takich jak:

• zawężone określenie problemu diagnostycznego;

• skracanie etapu poszukiwania danych;

• konfirmacyjna strategia testowania hipotez;

• podstawowy błąd atrybucji

Według badań Fliedlendera i Philipsa zaufanie do własnej diagnozy:

1. nie jest związane z jej obiektywną trafnością;

2. nie jest związane z jej subiektywną trafnością;

3. jest wiązane z jej obiektywną trafnością;

4. jest związane z trafnością zarówno obiektywną, jak i subiektywną.

Mateusz impulsywnie reaguje, gdy koledzy mu dokuczają, zatem z pewnością jest dzieckiem nadpobudliwym i agresywnym. Jaki błąd zawiera to wnioskowanie?

1. korelacja iluzoryczna;

2. myślenie konfirmacyjne;

3. podstawowy błąd atrybucji;

4. wszystkie powyższe

Część III - Zasady i umiejętności w procesie efektywnego komunikowania lekarz-pacjent

KOMUNIKACJA LEKARZ - PACJENT

Komunikacja dwustronna oznacza przekazanie informacji z zamiarem uzyskania odpowiedzi. Oczekujemy reakcji odbiorcy na przekazaną mu informacją.

NADAWCA - komunikat werbalny i niewerbalny - ODBIORCA

DOBRA KOMUNIKACJA = POROZUMIENIE (informacja zrozumiała zaakceptowana i zapamiętana)

DOBRA KOMUNIKACJA - OD CZEGO ZALEŻY?

Rozmówca zwraca uwagę na emocjonalny kontekst wypowiedzi. Potrafi rozwiązać niepokoje pacjenta i rodziny. Potrafi utrzymać równowagę pomiędzy troką, a informacją.

PRZEKAZUJĄC TRUDNĄ INFORMACJĘ WARTO SPRAWDZIĆ:

Co pacjent wie?

Co chce wiedzieć?

Wysłać sygnał ostrzegawczy.

Dalsze kroki zależą od tego, jaka jest sytuacja osobista i rodzinna pacjenta:

Odpowiedzieć na pytania pacjenta jak i rodziny

Dać czas na przyswojenie informacji

Zachęcić do wyrażenia uczuć związanych z nową sytuacją

Przedstawić plan działania.

DBANIE O EMOCJONALNOŚC PACJENTA WZBUDZA ZAUFANIE DO LEKARZA, KTÓRE JEST ROZSZERZANE NA ZAUFANIE DO JEGO PROPOZYCJI TERAPEUTYCZNYCH

W ETAPIE DIAGNOZOWANIA NAJWAŻNIEJSZE W KOMUNIKOWANIU SIĘ Z RODZINĄ JEST:

• Rzetelne powiedzenie na co wskazują objawy;

• Informowanie o celowości znaczeniu i przebiegu kolejnych badań;

• Przygotowanie pacjenta do przejścia pod opiekę specjalistów;

• Zajęcie się emocjami pacjenta i jego rodziny;

• Ustalenie planu, co trzeba dalej zrobić.

REAKCJA NA DIAGNOZĘ ZALEŻY OD

• Ogólnego obrazu choroby (media);

• Doświadczeń rodzinnych związanych z chorobami nowotworowymi;

• Ogólnego obrazu służby zdrowia (w tym pierwszych kontaktów z lekarzem);

• Reakcji emocjonalnych;

• Sposobów radzenia sobie ze stresem;

• Sieci wsparcia.

CZYNNIKI ZAKŁÓCAJĄCE KOMUNIKACJĘ Z BRAKU SPÓJNOŚCI POMIĘDZY:

Pomiędzy komunikacją werbalną i niewerbalną

Własnymi poglądami przekonaniami, informacjami, a tym co lekarz przekazuje pacjentowi.

OD STRONY LEKARZA, PIELĘGNIARKI, PSYCHOLOGA DOBRA KOMUNIKACJA ZALEŻY OD:

• Dostosowanie jeżyka rozmów do tego jak werbalnie funkcjonuje pacjent i jego rodzina;

• Wiedzy jaką ma o pacjencie i jego rodzinie;

• Przekonań na temat mówienia prawdy, całej prawdy, części prawdy;

• Wykazania zrozumienia dla oczekiwań

DOBRA KOMUNIKACJA ZALEŻY OD UMIEJĘTNOŚCI KOMUNIKACYJNYCH TAKICH JAK:

Przekazywanie trudnych informacji;

Adaptacja informacji zwrotnej

SPOSOBY POROZUMIEWANIA SIĘ CHORY - RODZINA

• Komunikacja otwarta

• Symbole, aluzje;

• Unikanie (ucieczka w manipulacje, działanie)

• Zaprzeczanie (zmowa milczenia)

• Koncentracja na objawach

RODZAJE PYTAŃ

• Pytania otwarte - pobudzają dyskusję

• Zamnięte - szybkie informacje, potwierdzenie faktów, dla niezdecydowanych

PYTANIA ZŁE I DOBRE

	X
Powiedz dlaczego się spóźniłeś?	Dlaczego znów się spóźniłeś?
Czy coś pominąłem?	Czy mam rację?
Więc na czy dokładnie polega problem?	Powiesz wreszcie o co chodzi?

RODZAJE KONTAKTU LEKARZ - PACJENT

W modelu tradycyjnym

• jednoznaczne uzyskanie wiadomości potrzebnych do postawienia diagnozy i wydania zaleceń;

• kontakt trwały - lecz bezosobowy, polegający na okresowej kontroli;

• kontakt patriarchalny hierarchiczny, w którym lekarz wczuwa się w sytuację człowieka chorego jest empatyczny, ciepły i przekonany że „wie” lepiej czego mu trzeba.

W modelu partnerskim

• Komunikacja jest procesem dwukierunkowym tj. każda osoba jest zarówno nadawcą jak i odbiorcą, a reakcję odbiorcy modyfikują jej przebieg.

UKŁAD TERAPEUTYCZNY

W zakresie komunikacji między chorym, pielęgniarką lub lekarzem wchodzą:

• Przesłanie choremu wstępnych informacji;

• Właściwa rozmowa - wywiad medyczny;

• Odczytanie przekazów niewerbalnych i z ukrytym podtekstem;

• Przekazanie choremu informacji;

• Rozmowa terapeutyczna z chorymi, którzy tego potrzebują.

KOMUNIKACJA MOŻE ZAWIERAC ASPEKT TERAPEUTYCZNY

Na poziomie:

• przekazywania informacji;

• rozpoznawania objawów dystresu;

• podjęcia interwencji terapeutycznej

KOMUNIKACJA JAKO SZTUKA

• predyspozycje osobowościowe;

• trening umiejętności;

• postawy motywujące do poznawania problemów emocjonalnych;

• rozumienie potrzeb psychicznych chorych oraz rozwijanie wrażliwości na nie ( wiedza i empatia)

WSKAŹNIKI WYRAZISTOŚCI NIEWERBALNEJ

• zmienny wyraz twarzy;

• intensywne spojrzenie;

• większa bliskość;

• tonacja głosu;

• więcej gestów skierowanych na innych, mniej gestów skierowanych na siebie

(Argyle 1988)

TRUDNOŚCI W KOMUNIKACJI LEKARZ - PACJENT ( I)

1. Blokowanie reakcji emocjonalnych.

Pytania dotyczące reakcji emocjonalnych pacjentów:

- ujawniają u lekarza silne emocje;

• zajmują zbyt dużo czasu

• mogą wywołać u lekarza poczucie zbyt dużej emocjonalnej bliskości z pacjentem w trudnym położeniu.

(Magure 2002)

2. Brak lub niewystarczający trening

- jak szybko rozpoznać u pacjenta obawy oraz leki i związane z nimi odczucia;

- jak odpowiednio reagować na nie - brak znajomości strategii pomagania pacjentom, którzy znajdują się w dużym dystresie lub złości

3. Brak funkcjonalnego wsparcia dla pacjentów w systemie świadczącym pomoc chorym przewlekle.

Pacjenci:

• Zadają trudne pytania

• Mają trudności w radzeniu sobie z niepewnością lub są przytłoczeni diagnozą

Konstruktywne słuchanie

• Pomaga w dostrzeganiu i zapamiętaniu tego co jest ważne w wypowiedzi rozmowy sprawia, że czują on zadowolenie z faktu, że ktoś go wysłuchał i zrozumiał.

• Stosując techniki konstruktywnego słuchania możemy ustalić na czym polega problem pacjenta, bo jest dla niego ważne czego od nas oczekuje

• Wiedza o problemie pomaga skutecznie udzielić pomocy, znaleźć rozwiązanie w sytuacji konfliktowej

Dzięki partnerskiemu sposobowi komunikowania się

• Można kogoś zrozumieć mając zupełnie inne poglądy i wartości niż druga osoba

• Można kogoś zrozumieć a jednocześnie z nim się nie zgadzać

• Można kogoś zrozumieć chociaż nie miało się takich jak druga osoba doświadczeń życiowych

Konstruktywne słuchanie

• Jesteśmy fizycznie zorientowani na rozmówcę- stoimy lub siedzimy naprzeciwko niego w niewielkiej odległości, staramy się utrzymać kontakt wzrokowy.

• Szanujemy prywatność partnera- czyli nie przerywamy mu, nie kończymy za niego zdań, nie wtrącamy się swoją opowieścią, nie oceniamy tego co rozmówca nam opowiada.

• Staramy się stworzyć warunki do wolnej i nieskrępowanej wypowiedzi, czyli staramy się nie zadawać pytań zamkniętych lecz otwarte.

Techniki konstruktywnego słuchania

• Odzwierciedlanie (okazanie rozmówcy jak odbierasz jego uczucie, co rozmówca czuje w tej chwili)

„zdaje się, że jest pan zdenerwowany”, chyba się pani rozłościła, czy dobrze myślę, że jest pan z tego zadowolony

• Parafrazowanie (wyrażanie zainteresowania, zachęcanie, żeby mówił dalej, zadawanie pytań otwartych)

„o ile dobrze zrozumiałam to…”, mówiła pani przed chwilą o tym, że.., usłyszałam od pana, że.., sądzi pan, że..

• Zachęcanie (wyrażanie zainteresowania, zachęcanie żeby mówił dalej, zadawanie pytań otwartych)

„czy zechciałaby mi pani powiedzieć więcej na ten temat, jakiego rozwiązania pan oczekuje, czego pan sobie życzy

• Wyjaśnianie (zebranie potrzebnych informacji, wyjaśnianie istoty wypowiedzi niejasnych)

„Proszę powiedzieć jak to się stało, proszę powiedzieć co pani wtedy zrobiła, na czym pani najbardziej zależy

• Skupianie się na najważniejszym (podporządkowanie chaotycznych wypowiedzi)

„która z tych spraw jest dla pani teraz najważniejsza, wiem, że to wszystko jest dla pana bardzo ważne, ale czym jest coś, co jest teraz najważniejsze, czym najpierw mielibyśmy się zająć

• Docenianie (okazanie uznania dla wysiłku rozmówcy)

„Podziwiam pana zaangażowanie, dziękuję za tą rozmowę

Techniki konstruktywnego słuchania

Odzwierciedlanie	Zdaje się ze jest Pan zdenerwowany; Chyba się Pani rozłościła; Czy dobrze myślę że jest Pan z tego zadowolony
Parafrazowanie	O ile dobrze zrozumiałam to Mówiła Pani przed chwilą o tym że Usłyszałam od Pana że … A więc sadzi Pani że
Zachęcanie	Czy zechciałaby powiedzieć więcej na ten temat Jakiego rozwiązania Pani oczekuje Czego Pani sobie życzy
Wyjaśnianie	Proszę opowiedzieć jak to się stało Proszę powiedzieć co Pani wtedy zrobiła Na czym Pani najbardziej zależy
Skupianie się na najważniejszym	Które z tych spraw jest dla Pani teraz najważniejsze Wiem, że to wszystko jest dla Pani bardzo ważne, ale czy jest coś co jest teraz najważniejsze, czym najpierw mielibyśmy się zająć
Docenianie	Podziwiam Pana zaangażowanie Dziękuję za tę rozmowę

Parafraza

• Parafraza- powtórzenie sensu wyrażonej myśli pacjenta w nieco zmienionej formie. „Lęk mnie paraliżuje. „ rozumiem że czuje się pan obezwładniony przez lęk”

Komunikujemy pacjentowi, że jest uważnie słuchany. Umożliwiamy mu przeredagowanie wypowiedzi, jeśli został źle zrozumiany

Odzwierciedlenie

• Kierowanie do pacjenta wypowiadanych przez niego pytań, myśli, zadań. „czy mógłbym dzisiaj wyjść ze szpitala?

• Czy sądzi pan że miałoby to sens w pana przypadku

(ten sposób umożliwia pacjentowi dokładne zrozumienie tego co powiedział i nakłania do refleksji nad własnymi wypowiedziami)

Odzwierciedlenie uczuć wyrażonych werbalnie

• Wypowiedź: moja mama ciągle źle się czuje, wyniki badań cały czas ma złe, nie potrafię jej pomóc, robię co mogę żeby jej pomóc, ale nie widać żadnej poprawy

• Odzwierciedlenie: rozumiem, że brak poprawy stanu zdrowia marny sprawia, że czuje się pan bezradny

Odzwierciedlenie uczuć wyrażonych niewerbalnie

• Wypowiedź: (cichy głos, głowa spuszczona, brak kontaktu wzrokowego) byłem dzisiaj w szpitalu u mamy, rozmawiałem z lekarzem (milczy) (głos jeszcze bardziej cichy) szanse powodzenia operacji oszacował na 50%

• Odzwierciedlenie: rozumiem, że po dzisiejszej rozmowie z lekarzem boi się pan, że operacja może się nie udać

Dobra komunikacja lekarz-pacjent

Warunki podjęcia interwencji terapeutycznej

• dobry kontakt wzrokowy od momentu zetknięcia się z pacjentem

• wyjaśnienie dolegliwości pacjentom

• badanie dostępnych sygnałów emocjonalnych dystresu

• zadawanie pytań o uczucie pacjenta

• dowiadywanie się o sytuację rodzinną

• stosowanie wspierających komunikatów

• robienie przerw

• utrzymywanie kontaktu wzrokowego na odpowiednim poziomie

Okazywanie zainteresowania (mowa ciała 65%).

• Postawa otwarta pochylona do pacjenta, utrzymanie kontaktu wzrokowego, unikanie wykonywania innych czynności, mimika i gesty potwierdzające aktywne słuchanie

Jak zwiększać otwartość w rozmowie z pacjentem?

• dać czas na znalezienie właściwych słów na opisanie swojego stanu również uczuć

• zadawać pytania otwarte (co, jak)

• pytać o kwestie psychospołeczne (rodzina, praca)

• zauważać i reagować na emocjonalne reakcje, gesty pacjenta

Pomoc w ujawnieniu przekonań, uczuć, potrzeb pacjenta

• Koncentracja na problemach fizycznych- im większy lęk i depresja tym mniejsze prawdopodobieństwo, że pacjent spontanicznie wyrazi swoje odczucia (lęk przed stygmatyzacją), wysokie standardy oczekiwań w zakresie samodzielnego radzenia sobie ze stresem

Przekazywanie informacji o chorobie

• musi być zindywidualizowane

• dostosowane do rodzaju i etapu choroby

• dostosowane do typu osobowości i zachowania chorego

Każdy człowiek ma różny stopień zapotrzebowania na informacje o swojej chorobie.

Zadaniem lekarza jest ustalenie ilości i jakości informacji oczekiwanych przez chorego

• 38% stawia diagnozę na 1 miejscu

• 26% stawia ją na ostatnim miejscu

Wywiad medyczny (sposób prowadzenia rozmowy)

• Pytania otwarte „jak pan spał dzisiejszej nocy

• prośby o wyjaśnienie „proszę powiedzieć o tym coś więcej

• nawiązać do reakcji uczuciowych chorego „widzę, że pan dzisiaj bardzo smutny

• można powtórzyć ostanie słowa wypowiedzi albo podsumować ją

• można wtrącić zapewnienie empatyczne „to musiało być dla pana bardzo ciężkie

• nawiązanie kontaktu emocjonalnego (strategia niewerbalna uśmiech, mimika, gesty, postawa)

• cisza jako ważny element rozmowy

Plan rozmowy

• Należy się przedstawić i poinformować o celu rozmowy i zapytać czy zgadza się na nią

• Propozycja by chory odpowiedział nam od początku o swojej chorobie pozwoli ustalić co wie, jakie są jego główne problemy, jak widzi swoją przyszłość, czy ma oparcie psychiczne (czy go potrzebuje), ustalamy problemy i potrzeby w sferze somatycznej, psychicznej, duchowej i socjalnej

• Podsumowanie rozmowy- wywiadu umożliwia uporządkowanie danych (sprawdzić czy pacjent je aprobuje)

• Przedstawienie planu działania, badanie, konsultacje, termin następnego spotkania

Rozmowa terapeutyczna cele:

Jest przeprowadzona z chorym w szczególnie w trudnej dla niego psychicznej sytuacji

• Pomoc choremu w zrozumieniu jego problemów, sytuacji w jakiej się znajduje i własnych uczuć oraz reakcji

• Pomoc w znalezieniu właściwych sposobów radzenia sobie i rozwiązywania powstających problemów

• Wsparcie psychiczne i rozładownie emocjonalne

Poziomy ujawniania emocji:

• Poziom 0- brak wzmianki o emocjach „Dzień dobry pani Mario, mamy dziś bardzo piękny dzień. Wygląda pani doskonale. Widzę, że czeka pani na śniadanie

• Poziom 1- oznacza pojawienie się aluzji do uczuć „Dzień dobry pani Mario, mamy dziś bardzo piękny dzień. Jak się pani czuje?

No nie za dobrze, źle spałam tej nocy.

Och wygląda pani świetnie. Jak pani zje śniadanie zaraz się pani poprawi humor.

• Poziom 2- zawiera powierzchniową wzmiankę o uczuciach

Dzień dobry pani Mario, mamy dziś bardzo piękny dzień. Jak się pani czuje?

No nie za dobrze, źle spałam tej nocy.

Tak a co było tego powodem

Wieczorem bolało mnie w krzyżu, a potem w nocy budziłam się często i miałam przykre sny.

Martwiła się pani swoją chorobą

No chyba tak

Nie trzeba pani Mario martwić się na zapas, jak prześpi pani noc spokojnie, to i humor będzie lepszy.

• Poziom 3- pozwala na pełną ekspresję uczuć

Dzień dobry pani Mario, mamy dziś bardzo piękny dzień. Jak się pani czuje?

No nie za dobrze, źle spałam tej nocy.

Źle pani spała a dlaczego

Wieczorem bolało mnie w krzyżu, a potem w nocy budziłam się często i miałam przykre sny.

Co się pani śniło?

Och to głupie… najpierw moja choroba, a potem tak mi się zdawało, że jestem sama, w jakiejś przeraźliwej pustce.

Bała się pani tego.

Tak

A co się działo po obudzeniu.

Nadal czułam się nieswojo.

Nieswojo co ma pani na myśli.

Tak jakoś jakbym już nie żyła.

Bała się pani śmierci.

Tak

Czy może pani coś więcej o tym powiedzieć.

Interwencje terapeutyczne

• komunikacja lekarza z pacjentem w stanie terminalnym powinna spełniać następujące warunki

• Redukować niepewność

• Umożliwić pacjentowi dokonywanie wyboru

• Pozostawić mu kontrolę na własnym życiem

• Zmieniać rozumienie choroby przez pacjenta

• Umacniać więź między pielęgniarką a pacjentem oraz jego rodziną

Rozmowa terapeutyczna z chorym w lęku:

• Należy ustalić jaka jest5 konkretna przyczyna lęku i jak wygląda w wyobraźni chorego scenariusz wydarzeń

• Ekspresja uczuć prowadzi do rozproszenia lęku

• Możliwość przepracowania lęku

• W pracy przed lękiem ważne jest budzenie nadziei (działania skłaniające chorego do oczekiwania czegoś dobrego)

Rozmowa terapeutyczna z chorym przygnębionym:

• Badanie okoliczności powodujący przykry stan uczuciowy

• Analizując przyczyny niepowodzeń, ,można je spróbować tłumaczyć sytuacją zewnętrzną

• Zwracać uwagę na pozytywną ocenę przeszłości

• Gdy chory narzeka i narasta jego żal, można spróbować tę reakcję przerwać przenosząc uwagę na rzecz zewnętrznych działań np. zmiany opatrunku, zaproponowania ciekawej audycji

Rozmowa terapeutyczna z chorym z poczuciem małowartościowości i winy

• Istotną przyczyną poczucia małowartościowości jest rozbieżność pomiędzy „ja” realnym a „ja” wzorcowym

• Rozmowa dotycząca przeszłości pozwala dotrzeć do sukcesów pacjenta co poprawia jego nastrój i samopoczucie

• Jeśli chory zmaga się z poczuciem winy- próbować znaleźć inną perspektywę

Rozmowa terapeutyczna z chorym w gniewie

• Trzeba rozpoznać uczucie (wygląda pan na zagniewanego- czy zechciałby mi pan powiedzieć dlaczego?)

• Ważne jest określenie możliwych przyczyn rozdrażnienia pamiętając, że gniew może być wyrazem przeniesienia innego uczucia np. lęku

(chory mówi, że denerwuje się z powodu zastrzyku, opatrunku, badania, a w rzeczywistości martwi się, co dzieje się w domu, bo nikt go nie odwiedził). Należy uznać prawo chorego do bycia złym i porozmawiać z nim na temat odczuwalnego gniewu

Badania wykazały m.in. że dobremu kontaktowi sprzyjają następujące formy wypowiedzi:

a) Minimalna reakcja werbalna

b) Parafraza

c) Niektóre rodzaje milczenia

d) Wszystkie powyższe

WYKŁAD 4

CZĘŚĆ I - Rozmowa i wywiad

Rozmowa, wywiad, obserwacja

• Metody interdyscyplinarne

• Relacyjny i kontekstowy charakter

Dane ważne z punktu widzenia diagnozy:

• Konstrukcja wizji siebie i świata badanego

• Konkretne zdarzenia w historii jego życia

• znaczenie i sposób rozumienia tych zdarzeń, jak i niedostępnych świadomej samowiedzy samowiedzy doświadczen czy ukrytych mechanizmów regulacji zachowań

• opisu aktualnego stanu pacjenta

• wyjaśnienia mechanizmu utrzymywania się symptomów

• wskazania epigenezy, z uwzględnieniem znaczenia czynników biologicznych, psychicznych i społecznych

Miejsce rozmowy i obserwacji w procesie diagnozowania

• rozmowa jest pierwszym i podstawowym etapem budowania kontaktu miedzy badajacym i badanym

• jest podstawą dla sformułowania problemu diagnostycznego i źródłem hipotez

• umożliwia konfrontacje danych testowych z danymi klinicznymi
  dzięki wielowariantowości i elastyczności daje się dostosowywać do róznych problemów diagnostycznych

• prowadzona równolegle z obserwacja zachowania i dynamicznie zmieniających się reakcji na poruszane kwestie umozliwia konfrontowanie danych z wielu źródeł

• pozwala dostrzec specyficzne cechy klienta i sposób spostrzegania przez niego pieżących zdarzen oraz relacjonowanych sytuacji życiowych

Wartość diagnostyczna danych w rozmowie i obserwacji

1. źródła danych diagnostycznych

1./ treśc wypowiedzi badanego czyli co mówi badany

2./ zachowania niewerbalne i parawerbalne

3./ wyglad zewnętrzny: budowa i postawa ciała, dynamika ruchów, strój

4./ operowanie dystansem interpersonalnym (proksemika)

5./ recypatia (własne odczucia i wrażenia diagnosty, odnotowywany we własnych reakcjach rezonans somatyczno-emocjonlany)

2. ocena wartości diagnostycznych danych - funkcje:

F. informacyjna - informacje o faktach, rozróżnianie w wypowiedziach badanego faktów i ich interpretacji (nadawane znaczenie zbieranym danym): „ Byłem słabym uczniem”,

F. ekspresyjna - poza treścią wypowiedź wyraża stosunek OB. Do wypowiadanych treści,

F. komunikacyjna - jest poprawnie realizowana jeśli komunikat pozwala rozumieć intencje nadawcy. Intencją nadawcy może być wywarcie określonego wrażenia, autoprezentacja. Znaczenie diagnostyczne może mieć pojawienie się niezrozumiałych wypowiedzi lub fragmentów

c.) Wskaźniki (obserwowalne przejawy stanów wewnętrznych)

• związek między obserwowaną reakcją, zachowaniem czy wypowiedzią i ich diagnostycznym znaczeniem jest złożony.

• mamy najczęściej do czynienia z wnioskowaniem o niedostępnych bezpośredniej obserwacji stanach wewnętrznych, cechach czy procesach.

• Wskaźnikiem jakiegoś zjawiska (A) nazywamy tylko takie inne zjawisko (B), którego zaobserwowanie umozliwia stwierdzenie obecności zjawiska pierwszego (A), z prawdopodobieństwem co najmniej wyższym od przeciętnego

Cel diagnozy: Zidentyfikować przyczyny trudności w koncentracji i braku satysfakcji pracy u pana B.

• Orientacja teoretyczna, Podejście poznawczo-społeczne

• Hipotezy diagnostyczne, Pan B. doświadcza trudności ponieważ:

• Nasiliła się jego depresyjność, jest ofiarą lobbingu w pracy, jest wypalony zawodowo

• Wskaźniki 1.) Triada depresyjna, 2.) Subiektywna ocena własnego stanu

• Operacjonalizacja 1 - wywiad; operacjonalizacja 2 - BDI

Operacjonalizacja - wybór technik badań

• dla badanych zmiennych konieczne jest określenie wskaźników zmiennych, występujących w hipotezach i pytaniach badawczych

• wskaźniki maja umożliwic przełożenie zmiennych teoretycznych, występujących w hipotezach i pytaniach badawczych, na zmienne obserwowalne (Hornowska, 1989)

• głównym wymogiem stawianym wskaźnikom jest możliwość ich stosunkowo łatwego zaobserwowania (np. wskaźnikami palenia może być częstość, ilość, skład chemiczny, dające się zaobserwowac skutki; głębokość depresji - relacja badanego o własnym stanie psychicznym, wyniki w BDI, niezdolność do podjecia pracy zawodowej, konieczność hospitalizacji)

• jedno pojęcie może mieć wiele różnych wskaźników - który z nich wybrać w sytuacji konkretnego badania naukowego lub diagnostycznego (najlepiej posłużyć się paroma różnymi wskaźnikami)

• w wypadku depresji można odwołać się do wyników badań kwestionariuszowych, pomiarów biochemicznych, oszacowania dokonanego przez terapeutę. Stopień zaufania do sformułowanej diagnozy dotyczącej stanu badanego będzie duży, gdy wnioski pochodzące z tych trzech źródeł będą zgodne (przy założeniu o jednowymiarowości depresji).

• zdefiniowanie depresji jako zjawiska wielowymiarowego może wiązać się z występowaniem niezgodności wskaźników co można wyjaśnić jako wynik tego, że każdy ze wskaźników ujmuje nieco inny aspekt badanego zjawiska.

• większość wskaźników w psychologii sprowadza się do zachowania człowieka, czasem również EKG, EEG, aktywność wybranych neurotransiterów

Podejścia badacza:

• podejście nomotetyczne (normatywne) - działalność badawcza ukierunkowana na odkrycie i wyjaśnienie ogólnych prawidłowości rządzących zachowaniem jednostek.Celem postępowania badawczego jest poznanie procesów i zjawisk o charakterze uniwersalnym.

• podejście idiograficzne (ipsatywne) - skupia się na rozumieniu i opisaniu jednostki jako niepowtarzalnej indywidualności. Celem postępowania badawczego jest poznanie procesów i zjawisk o charakterze specyficznym dla konkretnej osoby.

Integracja podejść

• podejście nomotetyczne

• Procedura diagnostyczna musi być: 1/ wystandaryzowana, 2./ zobiektywizowana-

• podejście idiograficzne

• Modelowym przykładem takiego badania jest stadium przypadku

Podejście ilościowe vs jakościowe

• podejście ilościowe skupia się na pomiarze,

• podejście jakościowe na - opisie w kategoriach jakościowych (subiektywne doświadczenie i właściwy jednostce sposób przeżywania świata). Mogą one być adekwatnie opisane jedynie w takich kategoriach pojęciowych, którymi posługuje się osoba badana. Kategorie narzucone przez badacza są raczej narzędziem kontroli, a nie poznania i zrozumienia.

Rozmowa jako metoda badania

• Mimo metodologicznych problemów rozmowy, ujęte w szerszym kontekście informacje o zachowaniu człowieka w przeszłości, są zdaniem niektórych autorów znaczącym, z reguły lepszym niż test, elementem przewidywań jego zachowania w przyszłości (Groth - Marnat, 2003)

Problem rzetelności metody

• Im bardziej konkretne i wąskie jest pytanie diagnostyczne i im lepiej przygotowana grupa diagnostów, tym mniejsze SA rozbieżności uzyskanych przez nich w rozmowie wyników.

• Najbardziej rzetelne SA rozmowy w pełni ustrukturalizowane, ograniczające w znacznym stopniu wpływ osoby diagnosty na wyniki i udział czynników relacyjnych, trudno poddających się kontroli (warunki badania IQ u starszych dzieci).

• Uzyskane w badaniach współczynniki rzetelności rozmowy są bardzo zróżnicowane: od 0,23 do 0,97.

Znaczenie formy pytań dla trafności diagnostycznej rozmowy

• pytanie powinno dotyczyć jednej sprawy, powinno być jednoznaczne i niesugerujące

• ograniczanie pytań do spraw ważnych z punktu widzenia celu diagnozy (efektywnośc diagnozy, zbyt wiele pytań - przesłuchanie).

• zadawanie tylko 1 pytania na raz

• powtórzenie pytania, gdy odpowiedz jest nieprecyzyjna (nie wachac się przed powtórzeniem pytania)

• pytania otwarte i zamknięte (zróżnicowanie stopnia swobody wypowiedzi)

• pytania o fakty i interpretacje ( funkcja jest zróżnicowanie diagnostycznego znaczenia danych).

• pytania bezpośrednie i pośrednie (np. siła ego)
  - pytania projekcyjne (prośby o opis ideału: jaki jest pana ideał przyjaciela?

• pytania uwikłane - np. dotyczące seksu - wśród pytań o ogólny stan zdrowia

• pytania naprowadzające - tendencyjne, sugerujące - a neutralne (Ile może pan wypic żeby się nie upić)

• pytania odroczone

Pytania służące budowaniu taktyki i kierowaniu rozmową

• zawężenie zakresu pytań (konstrukcja lejka)

• poszerzenie zakresu pytań - od szczegółowych do ogólnych

• progresja (zbliżanie się do zasadniczego pytania)

• zmiana tematu (zdanie wiążące temat wcześniejszy z tym do którego chcemy przejść

Ogólna zasada: pytania otwarte, neutralne, projekcyjne są na ogół bezpieczniejsze niż pytania zamknięte, bezpośrednio sugerujace
Ogólne zasady dotyczące sposobu zadawania i formułowania pytań

1/ pytanie powinno dotyczyc problemu

2/ powinno wynikac z tego co własnie powiedział klient

3/ po zadaniu pytania należy pozostawić czas na zastanowienie i odpowiedz

4/ należy zadawać 1 pytanie 1 raz. Zadawanie kilku pytań jednocześnie wprowadza chaos i zamieszanie.

5/ pytanie powinno brzmiec neutralnie, być wolne od oceny i stronniczości

6/ pytania zaczynające się od słowa dlaczego mogą sugerować ocenę i konieczność usprawiedliwiania się

7/ W rozmowie swobodnej warto unikać traktowania pytań jako podstawowej formy kierowania rozmową.

8/ pytania są bardziej efektywne, gdy dostarczają nowych informacji i rozpoznań (diagnosta może zapytać siebie w duchu czy zna odpowiedz, jeśli tak, lepiej zrezygnować z pytania

9/ podstawowa zasadą jest „słuchanie przed pytaniem”. Pozwala to badanemu na poczucie, że jest raczej słuchany niż przepytywany.

10/ przed kolejnym pytaniem warto podac odzwierciedlenie lub parafrazę poprzedniej wypowiedzi (obserwacji). Tworzenie tego rodzaju przejścia między słuchaniem a interwencją jest ważnym elementem efektywnego prowadzenia rozmowy.

Wybór formy rozmowy a cel diagnozy:

• przyjmując cel diagnozy za kryterium wyboru formy rozmowy, wchodzimy z założenia, że ogólnym celem diagnozy jest zawsze jakis rodzaj interwencji.

• diagnoza jest zawsze realizowana po to, by na jej podstawie można było podjąć decyzje dotyczącą rozwiązania problemu, prognozy zachowania czy terapii

Czynniki uwzględniane w wyborze formy rozmowy

Kryteria wyboru formy rozmowy	Rozmowa ustrukturalizowana	Rozmowa strukturalizowana częściow	Rozmowa o otwartej strukturze, swobodna
Cel diagnozy	Opis klasyfikacja, prognoza, ocena sprawności, cechy funkcji, symptomu, zmiany intra i interpersonalne	Opis klasyfikacja prognoza wyjaśnianie badanie dynamiki indywidualnych właściwości osoby	Budowanie kontaktu, wstępne formułowanie celu i problemu, poznanie indywidualnego stylu, sensu wypowiedzi, obszarów oporu, konfliktu, badanie skojarzeń, znaczenia problemów; Model teoretyczno funkcjonalny
Podejście badawcze	Ilościowe nomotetyczne	Nomotetyczne i idiograficzne	Idiograficzno-jakościowe
Perspektywa teoretyczna	Behawioralna, poznawcza	Behawioralno-poznawcza, psyhodynamiczna	Psyhodynamiczna, humanistyczna, poznawcza, narracyjna

Część wprowadzająca:

1/ Rozpoczęcie rozmowy

• nawianie kontaktu i zmotywowanie klienta do współpracy

2/ Kontrakt diagnostyczny:

• przedstawienie się

• podanie celu rozmowy sprawdzenie czy klient kuma

• poinformowanie o sposobie wykorzystania informacji i wniosków diagnostycznych
  - omówienie poufnego charakteru informacji uzyskanych od OUB, granic poufności, poinformowanie o prawie do odmowy udzielenia określonych informacji

• omówienie planowanej procedury i czasu postępowania diagnostycznego

• kwestia kosztów i formy płatności

• zadbanie o warunki zewnętrzne

Podstawowe tematy wywiadu

1) Jakich aktualnie problemów i w jaki sposób doświadcza klient?

• co jest problemem

• od jak dawna stanowi problem

• w jaki sposób jest to problemem

• przykład sytuacji w której problem dokucza

• dotychczasowe sposoby radzenia sobie + ocena ich skuteczności

2) Tematy, które porusza psycholog w czasie pierwszej konsultacji

• Dolegliwości - jakie ? od kiedy? Jak często?

• Dotychczasowe leczenie - czy było; z jakiego powodu; jakiego rodzaju; z jakim skutkiem

3) Okoliczności zgłoszenia się akurat teraz na wizytę, aktualna sytuacja życiowa

• podejmowane role życiowe

• satysfakcja z podejmowanych ról

• wsparcie społeczne

• wypoczynek, styl życia, odzywianie

Rozmowa w praktyce diagnostycznej: interakcyjny charakter rozmowy diagnostycznej

• kompetencje interpersonalne diagnosty:

• wiedza i doświadczenie kliniczne

• systematyczny osobisty rozwój, znajomość własnych słabych stron, nierozwiązanych problemów, wrażenia wywieranego na innych, gotowość do konfrontacji

Nawiązywanie kontaktu

• pierwsze wrażenie

• dystans

• życzliwość

• chęć pomocy

Aktualne problemy. Naszym zadaniem jest ustalenie dlaczego pacjent do nas przyszedł (dlaczego teraz)?

• co go martwi

• co absorbuje jego uwagę i porusza emocje

a.) Jakie są objawy?

b.) Jaki jest ich wpływ na codzienne życie pacjenta?

Ocena stanu psychicznego (wskaźniki)

• Ogólne wrażenie: wygląd (np. zaniedbany, niestosowny do okoliczności, ubranie),

• Postawa (np. nienaturalnie podejrzliwa, agresywne, wrogie zachowanie)

• Aktywność motoryczna (kontinuum: nadmiernie aktywny - nienaturalnie pozbawiony energii)

• poziom swiadomości (oddech, kontakt wzrokowy, reakcje emocjonalne, zdolność ujmowania myśli w słowa)

• afekt, czyli zewnętrzne przejawy przeżywanych emocji (stosowność, siła, labilność, urozmaicenie);

• nastrój, czyli samopoczucie - osobiste doświadczenie emocji (od euforii - poprzez reakcje dostosowane do wydarzeń i myśli - do przygnębienia);

• treść myśli i proces myślowy;

a.) jak dobrze ich treść odzwierciedla rzeczywistość

b.) czy pacjent uważa , że panuje nad swymi myslami

c.) jak mysli są porządkowane

• Postrzeganie, funkcje intelektualne, wgląd i ocena sytuacji

Interwencja w rozmowie psychologicznej

• Zespól celowych i planowanych oddziaływań podejmowanych w sposób intencjonalny do takich zadań (profesjonalista - psycholog) wobec osoby lub grupy osób.

• Mogą służyć podtrzymaniu kontaktu, przygotowaniu diagnozy, lub prowokować zmianę w systemie przekonań czy sposobie przeżywania (interwencje terapeutyczne).

Interwencje służące zwiększeniu dostępności i jakości informacji

• Interwencje ułatwiające dotarcie do informacji służące ich pogłębieniu czy zwiększeniu klarowności:

• Informowanie: dostarczanie klientowi informacji na temat spraw istotnych ze względu na realizowane cele i podejmowane decyzje. Udzielanie rzeczowych odpowiedzi na pytania dotyczące jego zdrowia możliwości leczenia, własnych kwalifikacji

• Facylitacja (zachęcanie):
  jest to interwencja polegajaca na podtrzymaniu rozmowy lub zachęceniu do dalszych wypowiedzi. Może mieć formę werbalną, znaną jako prośba o rozwinięcie wypowiedzi (Proszę mi więcej o tym opowiedzieć) lub niewerbalną - spojrzenie potakiwanie gest ręki.

• Parafrazowanie i klaryfikacja służą:

- zwiększeniu precyzji uzyskiwanych informacji,

- lepszemu zrozumieniu

- podtrzymywaniu kontaktu

Parafraza jako interwencja służąca sprawdzeniu informacji - powtórzenie wypowiedzi klienta, zakończone pytaniem Czy tak? Czy dobrze zrozumiałem ? Za pomocą parafrazy diagnosta może zaakcentować dowolny fragment wypowiedzi.

Klaryfikację stosujemy wtedy, gdy nie zrozumieliśmy wypowiedzi badanego. Nie zrozumiałam, czy… nie jest dla mnie jasne…. I prosimy o wyjaśnienie.
Parafraza
Wypowiedz: Drażni mnie zachowanie mojego chłopaka. Ciągle zmienia pomysły. Nawet z wyborem filmu w kinie jest problem. Dziesięć razy na minutę zmienia plan, często jest tak, że zanim podejmie decyzję jest już za późno.
Wypowiedz: Dzieje się we mnie coś niedobrego. Ciągle źle się czuję, po prostu coraz gorzej…. Dodatkowo nie potrafię dogadac się ze swoją dziewczyną, jak tak dalej pójdzie to się rozstaniemy.

• W zależności od potrzeb, poprzez parafrazę diagnosta może akcentować interesujące go aspekty O.B. i zachęcać ją do rozwijania w danym momencie tych właśnie tematów, a nie innych wątków.

Parafraza 1

Cel: diagnosta chce dowiedzieć się czegoś więcej na temat kontaktów swojego rozmówcy z dziewczyną
Parafraza: ”Rozumiem że martwi się pan zarówno swoim złym samopoczuciem jaki kłopotami z dziewczyną. Na razie skupmy się ns nieporozumieniach z dziewczyną. Proszę opowiedzic mi o tym coś więcej”

Parafraza 2:

Cel: Diagnosta chce aktualnie skupic się na temacie samopoczucia rozmówcy

Parafraza: Rozumiem że martwi się pan tym co dzieje się pomiędzy panem a pana dziewczyną, jednak w tej chwili chciałabym się dowiedzieć czegos więcej o pana złym samopoczuciu.
Parafraza 3:

Cel: pozostawienie rozmówcy wyboru tematu rozmowy

Parafraza: Dowiedziałam się od pana o dwóch ważnych kwestiach: o tym że w ostatnim czasie żel się pan czuje i o tym że ma pan kłopoty w kontaktach ze swoją dziewczyną. O czym chce pan najpierw porozmawiać.
Odzwierciedlenie - okazywanie zrozumienia dla uczuć

• Odzwierciedlanie uczuc - to komunikowanie badanemu zrozumienia dla jego emocjonalnych reakcji na różne zdarzenia z jego życia i w trakcie badania.

• Odzwierciedlanmie uczuć wymaga rozumienia komunikatów werbalnych i niewerbalnych

Odzwierciedlanie uczuć pełni kilka funkcji:

• zachęca badanego do wyrażania uczuć (również dotąd nieaprobowanych)

• wspomaga radzenie sobie z gwałtownymi emocjami, poprzez ich ujawnienie i nazywanie

• ułatwia ujawnienie negatywnych uczuć wobec diagnosty

• pomaga w rozróżnieniu uczuć mieszanych i sprzecznych oraz dotarciu do emocji maskowanych takimi określeniami jak nerwowy, spiety, rozbity itp.

• pozwala badanemu poczuć się zrozumianym

Odzwierciedlanie uczuć wyrażonych werbalnie i niewerbalnie
Wypowiedź: (osoba mówi cicho, spokojnie) Moja dziewczyna zostawiła mnie bez słowa wyjaśnienia … zupełnie nie wiem dlaczego …(milczy) Wszystko przecież układało się dobrze (pociera ręką twarz). Nie było chyba żadnego powodu? (zawiesza głos)
Odzwierciedlenie: Odnoszę wrażenie, że czuje się pan zdezorientowany, bo nie rozumie dlaczego dziewczyna rozstała się z panem w taki sposób

Konsekwencje etykietowania:

• lekarska zasada Primus non nocere obowiązuje diagnostę w momencie nadawania nazwy rozpoznanym zaburzeniom i deficytom

• diagnoza formułowana w języku funkcji, procesów czy tendencji behawioralnych jest nie tylko bardziej trafna, ale również bezpieczniejsza aniżeli diagnoza typologiczna (psychiatryczna, psychologiczna może pociągac konsekwencje osobiste i społeczne)

Formy pytań i inne rodzaje interwencji

• interwencje w rozmowie psychologicznej (mogą dotyczyc terapii ale również np. doradzania, potwierdzania, odsłaniania, stosowane w niektórych szkołach terapeutycznych mogą nie być zalecane w postepowaniu diagnostycznym

1/ Służą podtrzymaniu kontaktu;

2/ inne, prowokujące zmianę w systemie przekonań czy sposobie przeżywania, mają charakter interwencji pomocowych (Egan 1997) czy terapeutycznych (Feldman 1988)

3/ jeszcze inne służą pozyskiwaniu określonych informacji (mogą mieć charakter bezpośredni lub pośredni w zależności od ich natury - jawnej czy niejawnej)

• celem rozmowy diagnostycznej jest zawsze zebranie określonych informacji, stąd konieczne jest zadawanie pytań

• maja one skierować dialog na określony temat. W zależności od stopnia strukturalizacji rozmowy pytania będą bardziej ogólne (pozostawiające badanemu swobode zorganizowania odpowiedzi) lub szczegółowe (precyzujące zakres informacji).

• obok pytań dotyczących łatwiej dostępnej wiedzy na temat badanego, będą tez pytania o jego własny sposób doświadczania zdarzeń lub pytania wymagające sformułowania na nowo, czy uświadomienia sobie własnych postaw

• funkcją pytań jest nie tylko zebranie informacji, które badany sam z łatwością odtwarza, lecz także dotarcie do mniej dostępnych obszarów wiedzy. Zatem pytania powinny mieć formę ułatwiającą to zadanie, zachęcającą do udzielania odpowiedzi, klarowna na tyle, by nie było wątpliwości o jakie informacje diagnoście chodzi.

• cele pytan:

a.) „Z okresu szkolnego pozostają nam różne wspomnienia. Co dla pani było w tym czasie ważne?”
b.) „Jak wspomina pani swoje kontakty z koleżankami?”

Pytania zbyt trudne, wieloznaczne, formą lub treścią wykraczające poza możliwości badanego, zniechęcają go lub irytują.

• odróżniamy pytania związane ze sposobem emocjonalnego i zmysłowego doświadczenia zdarzeń (Co czułeś w czasie tego zajścia, jak to się działo?) i te które dotyczą ich intelektualnej analizy, wymagającej pewnego dystansu i podejścia poznawczego oraz interpretacji (Co myslisz na temat ostatniego zajścia w firmie? Jakie stanowisko powinieneś Twoim zdaniem zająć?)

Interwencje służące zwiększeniu dostępności i jakości informacji (CIĄG DALSZY)

• Podsumowanie - Wyłanianie tematów

Wątki, do których badany powraca lub nawiązuje (wzorce, schematy, powtórzenia) to przypuszczalnie tematy szczególnie istotne, organizujące historie badanego. Np. Widzę, że w tych sytuacjach było dla ciebie ważne to jak spostrzegaja cię inni ludzie. Czy zgadzasz się z tym?

Podsumowanie bywa czasem rezultatem zebrania kilku parafraz oraz informacji o poznawczym i emocjonalnym funkcjonowaniu badanego.
Przykład: „Mówiliśmy dzis wiele na temat twoich decyzji i związków. Mam wrażenie że w kilku sytuacjach uniemożliwiłeś sobie zrealizowanie tego, czego pragnąłeś.

Celem - wydobycie znaczenia z różnych informacji

• milczenie diagnosty:

- poprawa klimatu rozmowy

- danie klientowi szansy przemyślenia wypowiedzi, przestrzeń dla refleksji i uczuć klienta

- nawiązanie głębszego, również pozawerbalnego kontaktu.

- zagadywanie każdej chwili ciszy jest zawsze błędem

- milczenie jako wyraz uważności diagnosty na słowa mówiącego i gotowości do dania mu czasu

• interpretacja

To forma interwencji diagnosty, mająca na celu uchwycenie istoty problemu, mimo że nie został on wyartykułowany przez badanego.

Stwierdzenie które dzięki intuicji i wiedzy diagnosty - pozwala zidentyfikować zachowania, wzorce reagowania, dążenia i uczucia, o których można wnioskować2 na podstawie reakcji badanego. Polega na zwerbalizowaniu niejawnej, ukrytej treści jego wypowiedzi, z której być może nie zdaje sobie sprawy. Np.:” Myslę , że sposób w jaki zakończuło się twoje drugie małżeństwo jest podobny do tego w jaki zakonczyło się pierwsze.”

Źródłem informacji o trafności i właściwym zastosowaniu interpretacji jest obserwacja reakcji OB.
Klientka: Od jakiegos czasu X w ogóle się do mnie nie odzywa. W zasadzie nie obchodzi mnie to … Może przecież robić co chce, nikogo nie można zmuszać do spotkania.
Psycholog: Rozumiem, że zastanawia panią co dzieje się ze znajomym, mam wrażenie że nie jest pani obojętne i wzbudza wiele emocji. Czy tak?

Klientka: No tak … właściwie mnie to trochę złości mam do niego żal…

Konfrontacja - technika docierania do informacji o ewentualnych konfliktach oraz poszerzenia świadomości siebie badanego.

• Polega na słownej reakcji diagnosty, który opisuje rozbieżności i sprzeczne przekazy dotyczące przekonań, uczuć i zachowań klienta. Badacz zwraca uwage pacjenta na te niespójności, lecz nie podaje żadnych wyjaśnień.

• Niezgodność stwierdzeń lub zachowań klienta może zachodzić:

- między tym, kim/czym osoba jest a kim/czym chciałaby być;

- tym, co mówi a tym co robi;

- dwoma przekonaniami; zachowaniami werbalnymi i niewerbalnymi

- tym, jak osoba sama siebie widzi i tym, jak jest spostrzegana przez diagnostę.

• Może dotyczyc niespójności w relacjach badanego na temat zdarzeń i własnej historii, funkcjonowania w relacji diagnostycznej, realizowania kontraktu.

• Rozbieżności te mogą być wskaźnikami konfliktów, z których OB. Nie zdaje sobie sprawy.

Przykłady reakcji konfrontujących niespójności:

1/ Przekaz werbalny i niewerbalny;

Badany twierdzi że jest zainteresowany i jednocześnie rozgląda się kręci, patrzy przez okno, zamyśla się.
Konfrontacja
Powiedziałeś, że cię to interesuje, jednocześnie zauważyłam, że patrzysz przez okno…

2/ Przekaz słowny i zachowanie:

Klient mówi, że zgłosi się na badanie lekarskie, jednak nic nie robi w tym celu i nie wyjaśnia przyczyn.
KONFRONTACJA
O ile dobrze pamiętam, byłeś zdecydowany robić badania, dotąd nie byłeś u lekarza.

3/ Między dwoma przekazami:

Klient mówi: Nie zależy mi na opinii mojego szefa i w innym momencie: Szef znowu miał jakieś uwagi. Cały dzień miałem potem zepsuty.
KONFRONTACJA
Mam wrażenie że poprzednio mówiłeś że nie zależy ci na opinii szefa. Jednoczesnie usłyszałam, że gdy zrobił ci uwagę, cał…

4/ Między przekazami niewerbalnymi:

Klient płacze i śmieje się jednocześnie, opowiadając o porażce na egzaminie.
KONFRONTACJA
Mówimy o frustracji której doświadczasz, jednocześnie widze że się uśmiechasz.
W rozmowie diagnostycznej celem KONFRONTACJI jest pogłębienie wiedzy o badanym. Ostrożnie! Rodzi ona dużo leku!
W terapii - ma na celu stymulacje samopoznania i zmiany zachowania u klienta.

Bezpośrednie informacje zwrotne („na gorąco”)

• Zachowanie klienta w sytuacji badania i wobec lekarza/psychologa mogą być wskaźnikami jego niezaspokojonych potrzeb, leku, identyfikacji z ważnymi osobami. Interwencja diagnostyczna w podobnych sytuacjach polega na werbalnym zareagowaniu na zaobserwowane zjawisko.

• Diagnosta wskazuje na swoje

- odczucia: Trudno mi się skupic, zastanawiam się dlaczego?
- na reakcje klienta: Uśmiechasz się, sprawia ci to przyjemność?

- na to co dzieje w ich relacji: Zauważyłem że pod koniec spotkania zawsze mówisz cos ważnego, mam wtedy poczucie ze zabrakło nam czasu, co o tym sądzisz?

• Sytuacje w których reakcja diagnosty może ujawnic ukryty sens zachowań klienta w sytuacji badania:

- klient prosi o dodatkowe spotkania, próbuje przedłużyć czas rozmowy, ociąga się wychodząc.

- zachowuje się uwodzicielsko

- próbuje narzucic temat rozmowy i jest wyraźnie zirytowany, gdy diagnosta nie podejmuje go.
- diagnosta obserwuje u klienta reakcje, które najprawdopodobniej dotyczą ważnych osób z dzieciństwa (przeniesienie) i u siebie reakcje na nie (przeciwprzeniesienie)

ILUSTRACJA - to powołanie się przez diagnostę na konkretne przykłady zdarzeń lub historii (czasami zaczerpniętych z bajek) w celu bliższego zrozumienia problemu klienta.
URUCHOMIENIE WYOBRAŹNI - jeśli klient ma trudności z omówieniem problemu, można mu zaproponować, by wyobraził sobie film z problemem i opisywał wszystko co się pojawia

Osobista perspektywa interwencji

• stopien osobistego zaangażowania w procesie diagnozowania jest kwestią stylu pracy diagnosty (psychoterapeuty) a jego ekspresja w relacji jest naturalną konsekwencją tej postawy

• przyjecie w rozmowie osobistej perspektywy przejawia się w formułowaniu poszczególnych interwencji w pierwszej osobie.

Pytania, parafrazy, klaryfikacje czy odzwierciedlenie najczęściej zaczynamy od zwrotów: interesuje mnie… Chciałabym wiedzieć… Czy możesz mi powiedzieć… Mam poczucie…

Konfrontujące zdanie: Mówisz o swojej porażce i jednocześnie uśmiechasz się, można poprzedzić słowami: „Zauważyłem, że mówisz o porażce i zastanawiam się … czy ma to dla ciebie jakies znaczenie?”

Osobista perspektywa interwencji

• Charakterystyka interwencji stosowanych w rozmowie wg zaleceń Egana (2002): Proponuje on, by postawę szacunku i zaufania przełożyć na:

• Uważność, empatyczne słuchanie i rozumienie, a następnie wykorzystywać te narzędzia w budowaniu związku i w sondowaniu tj. w docieraniu wraz z klientem do jego własnych doświadczeń, uczuć i zachowań

Inne interwencje służące zwiększeniu dostępności i jakości informacji (CIĄG DALSZY)

• UWAŻNOŚĆ - odnosi się do fizycznej i psychicznej obecności i zaangażowania diagnosty w relacje z klientem. Obejmuje umiejętności koncentracji na osobie mówiącego przy jednoczesnej świadomości własnej ekspresji, werbalnych i niewerbalnych sygnałów wysyłanych do klienta.

• SŁUCHANIE I ROZUMIENIE - to zdolność uchwycenia komunikatów werbalnych i niewerbalnych wyrażonych wprost lub niejawnych, uwzględnienia kontekstu problemów klienta przez konkretne doświadczenia, zachowania i odczucia związane z daną sytuacją. Ludzie na ogół chętnie mówią o swoich doświadczeniach (co im się przydarzyło, co inni zrobili, co ich odtyka), a nawet odczuciach, niż o własnych zachowaniach. Interwencja wspomagajaca przejście od opisywania doświadczeń i uczuć badanego do zachowań pozwala dzięki dostrzeżeniu własnej aktywności spojrzeć na siebie jak na podmiot a nie bierną ofiarę zdarzeń.

• SONDOWANIE - polega na zachęcaniu rozmówcy za pomocą pytań, komentarzy czy reakcji niewerbalnych do przywołania konkretnych elementów sytuacji i własnych reakcji, w celu przeanalizowania sposobu ich przeżywania czy dysfunkcyjnych uogólnień.
  Może przybierać formę:

- twierdzeń: Zastanawiam się, jaką decyzję podjąłeś?

- poleceń: Powiedz więcej o tym spotkaniu, co miałeś na myśli mówiąc że X życzy ci żle?

- pytań: Co skłoniło cię do zmiany decyzji?

- niewerbalnych sygnałów zachęty do niezrozumienia

Na wypowiedź: W mojej pracy mnie nie lubią można zareagować pytaniem: Co robią? Po czym poznajesz że mają do ciebie taki stosunek?

Sondowanie pozwala badanemu uświadomić sobie własne działania, a diagnoście - sprawdzić na podstawie własnych spostrzeżeń i wniosków badanego określoną hipotezę.

Różnorodność interwencji i ich funkcji stwarza diagnoście szerokie możliwości budowania kontaktu i kierowania rozmową, pod warunkiem że zna on mocne i słabe punkty tych narzędzi i korzysta z nich umiejętnie, elastycznie dostosowując je do sposobu reagowania i cech klienta oraz zgodnie z własnymi stylem pracy

Dyskutowanie diagnozy
Typowy przebieg spotkania:

1.) Podsumowanie informacji uzyskanych podczas konsultacji

2.) Dopytanie klienta o kwestie niejasne, tematy niedokończone, informacje z ankiety czy BDI a istotne dla ostatecznego sformułowania oferty kontaktu.

3.) Złożenie oferty pomocy, jeśli trzeba rozmowa o farmakoterapii, kierowanie do miejsc dla osób uzależnionych itp.

Diagnoza jako szczególna dyscyplina

• Ważne jest by diagnosta rozumiał iż badanie które prowadzi jest interwencją, choć oddziaływanie nie było jego zaplanowanym celem, a zarazem by miał świadomość że również on sam jako istota społeczna- podlega oddziaływaniom wielu czynników. Tkwiących w społeczno-kulturowym kontekście badania, choć oddziaływań tych może świadomie nie rejestrować.
  CZĘŚĆ II - Obserwacje, zachowania niewerbalne

Obserwacja zachowania towarzysząca rozmowie diagnostycznej stanowi źródło:

• danych pozwalających na modyfikowanie informacji przekazywanych werbalnie

• danych stanowiących przesłanki nowych hipotez co może wpłynąć na zmianę kierunku i przebiegu badania

• informacji umożliwiających kontrolę stanu emocjonalnego badanego

• informacji umożliwiających regulację dynamiki kontaktu i toku rozmowy

Cel diagnozy:

• istotnym składnikiem definiowanej obserwacji jest cel, z tego względu obserwację określamy jako spostrzeganie nie tylko zamierzone, ale przede wszystkim planowe

• obserwuje się te aspekty ekspresji OUB, które są istotne z punktu widzenia zadania diagnostycznego

Przedmiot obserwacji:

• przedmiotem uwagi diagnosty mogą być wskaźniki napięcia, sprawność ruchowa, tempo i siła reakcji, koncentracja uwagi, relacje społeczne, sposób nawiązywania kontaktu

• realizacja celu diagnozy i analiza problemu dokonują się zawsze w ramach ogólnej lub szczegółowej wiedzy teoretycznej, paradygmatu lub koncepcji

Plan obserwacji wyznacza treści i kolejność spostrzeżeń niezbędnych do poznania danego przedmiotu. Może on przyjąć formę:

• schematu istniejącego w naszym umyśle

• pisemnych dyspozycji ułatwiających prowadzenie obserwacji

Dokonanie właściwej selekcji cech zachowania się mających być przedmiotem obserwacji wymaga aktywnej postawy umysłu. Przyjmuje ona postać:

• procesów analizy

• syntezy

• porównania

• abstrahowania

• wnioskowania

Kryteriami stanowiącymi podstawę wyróżnienia głównych rodzajów obserwacji psychologicznej jest:

• przedmiot obserwacji

• zakres

• postawa obserwatora (stopień interwencji)

• czas trwania obserwacji

• sposób rejestrowania zauważonych faktów

Skutecznemu prowadzeniu obserwacji sprzyja szereg właściwości psychicznych osoby dokonującej obserwacji.

Dobry obserwator powinien charakteryzować się następującymi cechami:

• być zainteresowany poznawanymi zjawiskami

• rzetelny, dokładny, obiektywny

• spostrzegawczy

• mieć wiedzę dotyczącą poznawanych zjawisk

Cechy prawidłowej obserwacji:

• celowość (musimy wiedzieć dlaczego obserwujemy daną jednostkę)

• systematyczność i planowość

• selektywność (np. oddzielanie tego co wypada od tego co nie wypada)

• obiektywność (polega na tym, że wyniki uzyskiwane w badaniu są niezależne od osoby badającej - eksperymentatora)

Zachowania niewerbalne jako źródło danych diagnostycznych

Zachowanie niewerbalne jest rozumiane jako wszelkie wydarzenia komunikacyjne wykraczające poza pisane lub mówione słowo (Knapp i Hall, 2000, Nurius, 2003). 65% lub więcej znaczenia przekazu zawiera się w niewerbalnym aspekcie komunikacji. Umożliwia dostęp do emocji i uczuć badanego (ekspresja self - Perls). Ludzie są bardziej świadomi słów, które wypowiadają, aniżeli swoich niewerbalnych reakcji (Passons, 2003). Te mimowolne „przecieki” informacji są wiarygodne, choć niezamierzone (Ekman i Friesen).

Funkcjonalny aspekt zachowań niewerbalnych:

• w badaniu znaczenia wyrazu i zachowania pomocne może być spojrzenie przez pryzmat pełnionych przez nie funkcji

• każde zachowanie może być analizowane pod kątem jego ekspresyjnych i adaptacyjnych funkcji (Allport)

• psychologowie społeczni wskazują na funkcje komunikacyjne zachowania

Funkcja ekspresyjna

• zawiera się w świadomych lub nieświadomych, zamierzonych lub mimowolnych przejawach treści psychicznych

• reakcje towarzyszące przeżyciom i postawom mogą świadomie lub poza świadomością lub intencją człowieka ujawniać jego stany lub cechy, np. łzy, zaczerwienie twarzy, zwilżanie ust

Funkcja adaptacyjna

• to funkcja wspomagająca radzenie sobie z wewnętrzną i zewnętrzną sytuacją

• wewnętrzne napięcia domagają się rozładowania lub zahamowania reakcji

• uruchamiane zachowania rozładowują napięcie i uspokajają

• adaptacja zewnętrzna to dostosowanie ekspresji do wymagań kultury i sytuacji; strój uzewnętrznianie emocji czy postaw pozostaje pod silną presją konwencji; dostosowanie reakcji do sytuacji, czasu, miejsca, okoliczności jest ważnym wskaźnikiem zdrowia i funkcjonowania społecznego

Funkcja komunikacyjna:

• w stosunkach interpersonalnych mimika, pantomimika, wokalizacja, sygnały parajęzykowe, dystans oraz wykorzystane przedmioty takie jak strój, sprzęty, akcesoria stanowią swoisty język, komunikat, który wspomaga porozumienie się ludzi między sobą, spostrzeganie społeczne i autoprezentację

Komunikaty niewerbalne, takie jak gesty, ruchy, reakcje mimiczne i reakcje ciała mogą pełnić kilka funkcji:

• adaptacji do otoczenia (ruchy oznaczające czujność, relaks, chęć zbliżenia, unikanie)

• wyrażania aprobaty, zadowolenia lub dezaprobaty

• ekspresji myśli i wyobrażeń

• ekspresji przeżyć i emocji

Rozpoznanie znaczenia danego zachowania wymaga uwzględnienia kontekstu. Wybrane formy ekspresji mogą się stać narzędziem wywoływania określonego wrażenia. Diagnosta wykorzystuje ten fakt, analizując społeczny odbiór wyglądu klienta. W poszukiwaniu przesłanek dla swoich hipotez posługuje się tymi wskaźnikami, których znaczenie określają teoria lub wyniki badań empirycznych.

Znaczenie komunikatów niewerbalnych w procesie diagnozowania:

• zachowanie niewerbalne służą w procesie diagnozowania „potwierdzaniu, zaprzeczaniu lub zastępowaniu przekazów słownych, podkreślaniu niektórych słów, podtrzymywaniu komunikacji, wyrażaniu zmian sposobu przeżywania różnych tematów i odczuć danej osoby w trakcie wypowiadanych przez nią słów” [Ekman, Friesen, 1969, Nęcki 1996, Benedict 2002]

• znaczenie adaptacyjne (ruchy służące ustaleniu optymalnej pozycji w kontakcie - poprawianie się na krześle, pocieranie dłoni, splatanie, rozplatanie dłoni, pocieranie czoła), jak również optymalnego stanu napięcia (drapanie, poklepywanie, pocieranie), wzmożona ruchliwość tego typu to przejaw napięcia i dyskomfortu lub przejaw koncentracji na sobie i wycofania z relacji

• znaczenie komunikacyjne tzw emblematu (gest OK., klaskanie) lub ilustratory - towarzyszące opowiadaniu zdarzeń czy podkreślaniu komunikowanych stanów emocjonalnych: radości, przygnębienia czy niepewności

W obserwacji towarzyszącej rozmowie efektywność wnioskowania diagnostycznego wspomaga znajomość związków zachodzących między przekazem niewerbalnym i werbalnym:

• powtórzenie (jest to powtórzenie gestem tego, co zostało powiedziane)

• sprzeczność (to zaprzeczenie werbalnego przekazu gestem, „jestem otwarty na twoje propozycje” i gest skrzyżowania ramion i nóg)

• zastąpienie (jest to użycie gestu zamiast słów - zamiast „dzień dobry” pomachanie ręką)

• dopełnienie (np. wypowiedzi „ jest mi smutno” towarzyszy taki sam wyraz twarzy, łzy

• zaakcentowanie (to reakcja niewerbalne podkreślające i wzmacniające treść wypowiadaną np. „to było trudne”, podkreślające niewerbalną reakcją westchnienia lub milczeniem

• regulacja konwersacji (to funkcja, która steruje tokiem konwersacji, sygnalizując przerwy, podjęcie rozmowy lub jej zakończenie, np. kontakt wzrokowy, pochylenie głowy zachęca do wypowiadania się, gdy odwrócenie wzroku, odsunięcie może spowodować przerwanie wypowiedzi)

• maskowanie (ma na celu ukrycie intencji, uczuć czy przekonań, badania nad symulowanym kłamstwem, unikanie kontaktu wzrokowego, ściszanie lub nasilenie głosu, błędy językowe, zmiana częstości i ilości ruchów o charakterze adaptacyjnym i szereg drobnych, mniej specyficznych ruchów)

Interpretacja poszczególnych ruchów nabiera sensu w kontekście całości ekspresji oraz sytuacji i nigdy nie interpretuje się ich w oderwaniu od tych danych.

Badania Mehrabiana - czym kierują się ludzie w rozpoznawaniu sympatii ze strony innych?

• informację tę czerpią jedynie w 7% z tego, co słyszą

• w 38% z tonu głosu

• w 55% z mimiki

• uważa się, że intencjonalne treści są zawarte raczej w treściach werbalnych, zaś nieintencjonalne lub nieświadome - w niewerbalnych

• gdy jedne i drugie są ze sobą sprzeczne , komunikat niewerbalny okazuje się silniejszy

• ponieważ obydwa aspekty stanowią całość przekazu, szczególnie ważne jest dostrzeganie spójności i niespójności między nimi

Kształtowanie umiejętności rozumienia danych obserwacyjnych:

• umiejętność dostrzegania istotnych zachowań niewerbalnych w czasie rozmowy z klientem

• wykorzystywanie różnych źródeł danych obserwacyjnych

• przypisanie potencjalnych znaczeń niewerbalnym zachowaniom klienta w podanym kontekście sytuacyjnym

• wybór optymalnej z punktu widzenia diagnozy formy rejestracji danych obserwacyjnych

Obszary ekspresji i źródła wskaźników obserwacyjnych:

• gestykulacja - ruchy rąk, dłoni, nóg, głowy i tułowia, postawa i pozycja ciała

• ekspresja twarzy i kontakt wzrokowy

• dotyk i kontakt fizyczny

• dystans interpersonalny

• wokalizacja - siła, rytm i tempo mówienia oraz sygnały paralingwistyczne

Wniosek z badań Ekmana i Friesena:

• dominujące znaczenie ekspresji mimicznej w połączeniu ze stosunkowo łatwym jej świadomym kontrolowaniem może zniekształcać wyniki obserwacji również w warunkach naturalnych

• wskazuje to na konieczność różnicowania, a dopiero potem integrowania różnych danych i obszarów obserwacyjnych

Orientacyjna „anatomia” ekspresji i podstawowa zasada interpretacji:

• znaczenie zachowań nie istnieje poza kontekstem danych pochodzących z innych źródeł

• obszary wyrażania ekspresji i źródła wskaźników obejmują:

• wygląd zewnętrzny (aspekt konstytucjonalny, strój i inne przedmioty osobiste)

• mimika i pantomimika

• regulacja przestrzeni interpersonalnej

• wokalizacja, werbalizacja (aspekt dynamiczny lub behawioralny)

Sposób ubierania się:

• strój, makijaż, tatuaż, estetyka, higiena osobista

• dodatki i przedmioty osobiste będące potencjalnym źródłem informacji o badanym

• aspekt adaptacyjny stroju (adekwatność do wyglądu, sytuacji, pory roku, przyjętych norm)

• funkcja ekspresyjna - która jest wyrazem stosunku do siebie, zainteresowania sobą i nastroju, a także chęci lub unikania wyróżniania się

• funkcja komunikacyjna stroju - jako przekaz informacji o sobie, o własnym statusie, potrzebach, możliwościach, zainteresowaniach, jako przekaz stosunku do innych i oczekiwań wobec nich

W analizie zebranego materiału pomocne będą pytania:

• co wyraża strój i sposób ubierania się, rodzaj używanych przedmiotów

• jak można ocenić poziom zaangażowania i inwestycji w sprawy stroju i wyglądu, akceptacji siebie, własnej płci, zależności i niezależności od mody?

• co komunikuje sposób ubierania się? Poszanowanie i akceptację zasad danej społeczności, czy sprzeciw wobec nich i nonkonformizm, wywołanie określonego wrażenia, np. profesjonalizmu, powściągliwości, statusu, stosunku do własnej płci, do seksualności?

Mimika i pantomimika:

• analiza obejmuje obszary: ruchy i pozycja ciała, wyraz twarzy, ruchy rąk i nóg

• pozycja i formalne cechy dynamiki ciała: wyprostowana - zgarbiona, napięta - swobodna, zamknięta - otwarta, zwrócona frontem / bokiem do rozmówcy

• główne wymiary znaczenia pozycji ciała: napięcie - odprężenie, zainteresowanie - znudzenie (Argyle, 2002)

• cechy ogólnej dynamiki ciała:

• tempo, szerokość, płynność, energia, napięcie - rozluźnienie, wrażenie pewności - niepewności, stabilność / zmienność pozycji, zajmowanie przestrzeni - ruch na zewnątrz, do wewnątrz, sposób oddychania płytki - głęboki

• ruchy automatyczne: nawyki, tiki, drżenie (tremor)

• aspekt gestykulacyjny: ruch społecznie znaczący, ekspresyjny, komunikacyjny, formalne cechy gestykulacji

• czynnik, który można wstępnie potraktować jako wskaźnik bardziej ogólnych cech (status społeczny, inwazyjność / wycofanie, spontaniczność, powściągliwość)

• pamiętać należy, że za podobnym stylem mogą ukrywać się różne cechy, a ta sama cecha może manifestować się na wiele różnych sposobów:

• Twarz

• najwięcej informacji przekazuje mimika , ciało, a najmniej ton głosu (Rosenthal, De Paulo za Argyle, 2002)

• mimika twarzy ma złożone uwarunkowania ewolucyjno-socjalizacyjne, unerwienie twarzy aktywizowane jest automatycznie (podkorowo) oraz intencjonalnie (korowo)

• usta, szczęka i oczy to obszary ekspresji szczęścia, zaskoczenia, wstrętu, dolna część twarzy i brwi to obszar ekspresji złości, wyraz oczu ujawnia lęk

• mimika twarzy jest wyrazem reakcji poznawczych, takich jak niedowierzanie, zainteresowanie, zdziwienie

• Oczy

• reakcje, które mogą pełnić funkcje wskaźników: łzy, otwarcie, przymrużenie, przymknięcie, spoglądanie, odwrócenie wzroku, mruganie (średnio co 3-10 sekund), uniesienie / opuszczenie , zmarszczenie brwi, reakcja źrenic (2-8 mm średnicy)

• podtrzymanie kontaktu wzrokowego: gdy między partnerami istnieje większa fizyczna odległość, poruszane są bezpieczne, niezbyt osobiste tematy, istnieje wzajemne zaangażowanie, gdy rozmowie towarzyszy aktywne słuchanie, gdy utrzymanie kontaktu jest kulturową normą

• mniej kontaktu wzrokowego ma miejsce, gdy: partnerzy SA w małej odległości od siebie, poruszane SA osobiste, trudne tematy, któraś ze stron nie jest zainteresowana , o czym jest mowa , jest stroną mówiącą, pojawia się zakłopotanie, chęć ukrycia uczuć

• Usta, reakcje ust uznane za nośniki wskaźników to:

• uśmiech (radość, ale również zakłopotanie, wstyd, niepewność, ironia)

• zaciskanie ust (stres, wrogość, złość)

• „wydymanie”

• Zagryzanie /przygryzanie (napięcie, powstrzymanie płaczu)

• zwilżanie, wysychanie ust (napięcie)

• opuszczone kąciki ust

• Głowa

• hipotetyczne wskaźniki dotyczą ustosunkowania do kontaktu, otwartości - zamknięcia, zgody - odmowy, niechęci, aprobaty - dezaprobaty, przekory, uległości - dominacji

• często rozpoznawane znaczenie: pozycja głowy swobodna, skierowana do rozmówcy - gotowość do kontaktu, ruchy góra - dół, zgoda, potwierdzenie, potrząsanie głową z jednoczesnym ruchem nóg - złość, pozycja sztywno wyprostowana - niepokój lub gniew, opuszczone głowy - dezaprobata lub smutek

• Ramiona, ręce

• hipotetyczne wskaźniki dotyczą kontaktu, otwartości, lęku, irytacji, złości, zniechęcenia, rezygnacji, lekceważenia, mobilizacji, zniecierpliwienia

• często rozpoznawane znaczenie: skrzyżowanie na piersi - niechęć wobec kontaktu, drżenie, niespokojny ruch z zaciskaniem pięści - niepokój, złość, swobodna gestykulacja - otwarcie i swoboda w kontakcie, zaangażowanie w wypowiedź

• Nogi, stopy

• często rozpoznawane znaczenie: nogi i stopy wygodnie oparte na ziemi, odprężone, znamionują otwarcie na wymianę interpersonalną, napinanie i zaciskanie kolan, uderzanie stopami o ziemię - może być oznaką napięcia, zniecierpliwienia, sygnałem woli zakończenia spotkania, powtarzane skrzyżowanie i rozkrzyżowanie nóg bywa znakiem niepokoju, zniecierpliwienia , depresji

• Fizjologiczne reakcje autonomiczne

• tempo i rytm pracy serca i oddechu, zmiany ukrwienia skóry, potliwość, odruch źrenicowy

Proksemika:

• sposób wykorzystania przestrzeni interpersonalnej, osobistej i społecznej przez klienta może być źródłem informacji diagnostycznych

• dystans fizyczny pozostaje w związku z dystansem psychologicznym, rozumianym jako stopień intymności i bliskości między rozmówcami, zależy od dynamicznego procesu samoodsłaniania, rozgrywa się na płaszczyźnie poznawczej - rozumienie, emocjonalnej - empatia, synchronia oraz behawioralnej - słuchane, komunikowanie (Wosiński, 2005)

• sposób ustalania dystansu na początku spotkania, a następnie operowanie przez klienta dystansem w czasie rozmowy w reakcji na niektóre pytania diagnosty

• strefa intymna - 15 - 45 cm

• osobista - 45 cm - 1,22 m

• społeczna - 1,22 m - 3,6 m

• publiczna - powyżej 3,6 m

Dotyk:

• w relacji diagnostycznej jest to przede wszystkim aspekt zachowania badanego, ważny ze względu na rodzaj informacji o badanym oraz na swą wartość komunikacyjną

• rodzaj, miejsce i czas trwania dotyku decyduje o jego znaczeniu dla odbiorcy

• ludzie znacznie różnią się stosunkiem do dotyku, reakcje na dotyk mogą wynikać z różnych uwarunkowań, norm kulturowych, środowiskowych i rodzinnych

• na stosunek do dotyku mają wpływ:

• doświadczenia dzieciństwa, normy rodzinne

• stosunek do własnego ciała

• stosunek do seksualności

Parajęzykowe i językowe aspekty ekspresji:

• Wokalizacja:

• tempo, rytm, siła, wysokość, czystość głosu, płynność, artykulacja, zacinanie, przerwy, milczenie, stabilność / zmienność siły, tonu głosu i tempa, akcentowanie słów, zdań

• tempo i siła głosu są wskaźnikami stanu, gdy wiążą się z poziomem energii czy pobudzeniem emocjonalnym, mogą być wskaźnikiem cech tempera mentalnych

• płynność i tempo wypowiedzi mogą wyrażać napięcie, pośpiech, lub być wskaźnikiem specyficznych zaburzeń

• przerwy w mówieniu, milczenie to wskaźniki np. emocji, potrzeby refleksji, próby przypomnienia sobie czegoś, unikania tematu, oporu

• wysokość tonu głosu może być wskaźnikiem stanów emocjonalnych

• częstotliwość przerywania wypowiedzi innym zdaje się korelować z poczuciem własnej siły

• siła głosu wiąże się z emocjami biernymi i czynnymi (złość) - np. powoduje przyspieszenie tempa mówienie i wzrost siły głosu

• wokalizacja trudniej poddaje się kontroli niż mimika, zauważa się związki wokalizacji z cechami osobowości - typ A ekstrawertycy

• Werbalizacja, formalne cechy werbalizacji:

• przejęzyczenia, pomyłki, poprawność to właściwości werbalizacji których znaczenie określa wiedza z zakresu regulacyjnych funkcji emocji, z psychopatologii, teorii procesów asocjacyjnych

• stopień adekwatności języka do sytuacji, wykształcenia, środowiska jest w pewnym stopniu formą ekspresji siebie i stosunku badanego do własnego statusu, ekspresją możliwości lub poziomu aspiracji

• poprzez sposób werbalizacji człowiek komunikuje: własne potrzeby, oczekiwania i status (np. używanie przez osobę dorosłą języka dziecinnego i licznych zdrobnień może być formą sygnalizowania potrzeby opieki i zależności)

• wskaźnikiem mogą również być: koncentrowanie się na określonych tematach, omawianie ich szczegółowo, ubóstwo lub brak słów o konotacji emocjonalnej, mimo poruszania tematów związanych z silnymi przeżyciami, odpowiadanie refleksją natury intelektualnej na pytania o uczucia (przejaw stałego stylu funkcjonowania emocjonalnego lub sytuacyjnie wzbudzonego dystansu i spłycenia kontaktu)

• Styl wypowiedzi a osobowość:

• perfekcyjność języka z nadmierną tendencją do wyjaśniania, dobierania słów

• tendencja do używania słów wyrażających niepewność, zastrzeżenia, asekurację lub styl dynamiczny, bezpośredni, naznaczony dużym stopniem pewności siebie

• style mówienia: uległy, powściągliwy, pedantyczny, skoncentrowany na sobie

Czas i przestrzeń jako źródła wskaźników obserwacyjnych:

• przestrzeganie godzin spotkania, kontrola zakończenia spotkania , pośpiech lub zwłoka z odpowiedzią

• wszystkie dane obserwacyjne nabierają diagnostycznego sensu dopiero w kontekście sytuacji i danych z pozostałych źródeł

Własne reakcje diagnosty jako przedmiot obserwacji i źródło danych diagnostycznych:

• ważne jest aby diagnosta zdawał sobie sprawę z tego co odczuwa w kontakcie z badanymi

• jeśli nie poddaje się wrażeniami i włącza je do refleksyjnego, poznawczego podejścia do analizy zachowania OUB, tę samoobserwację może wykorzystać jako dodatkowe źródło danych

• skierowanie uwagi na własne reakcje pozwoli diagnoście dostrzec uczucie znużenia, irytacji czy wzruszenia w trakcie słuchania klienta, reakcje te mogą stanowić dodatkowe wskaźniki na temat uzyskiwanych od OUB informacji np. „co takiego w zachowaniu badanego sprawiło, że poczułam się znużona jego wypowiedzią?” może zwrócić uwagę diagnosty na formalny, nieautentyczny charakter kontaktu w danym momencie

• diagnosta może traktować swoje reakcje jako „próbkę” reakcji innych ludzi pozostających w relacjach z badanym (recypatia), jeśli powstaje w nim przemożna chęć zaopiekowania się badanym (a nie jest to jego „słaby punkt” w pracy z ludźmi), może postawić sobie pytanie, czy być może ma do czynienia z osobą społecznie zależną, zapewniającą sobie w ten sposób emocjonalne bezpieczeństwo

• korzystanie z recypatii wymaga samowiedzy, rzetelności diagnostycznej i ostrożności, która pozwoli diagnoście odróżnić reakcje wywołane zachowaniem badanego od reakcji związanych z własnymi uczuciami czy zmęczeniem

• „nie występujemy w obronie niekontrolowanej, swobodnej intuicji, twierdzimy jednak, że z korzyścią można posługiwać się empatią lub recypatią, a jeśli się je skoryguje za pomocą innych sposobów, jakie mamy do dyspozycji, to otrzymamy najlepsze narzędzie, jakie posiadamy do badania <<głębin>> osobowości” (Murray)

WYKŁAD 5

CZĘŚĆ I - Przekonania na temat zdrowia (Wpływ psychiki na choroby somatyczne)

Rola czynnników poznawczych w organizacji zachowań zdrowotnych

• Wpływ przekonań na zachowania mające związek za zdrowiem

• Zachowania zdrowotne, stanowiąc czynniki sprzyjające zdrowiu, mogą oddziaływać na jego stan

• Rodzina jest podstawowym źródłem przekonań zdrowotnych i zachowań związanych ze zdrowiem

• Mity w odniesieniu do zagadnień choroby i zdrowia mogą utrudniać postępowanie medyczne

• Umiejętność zrozumienia systemu przekonań rodzinnych i wpływania na niego moe stanowić klucz do leczenia i profilaktyki

• Jakie śa przekonania rodzinne na temat związku między ciałem a psychiką?

• Jakie znaczenie rodzina nadaje pewnym objawom czy jednostkom chorobowym?

• Jakie są założenia rodziny co do przyczyn choroby oraz jej przebiegu?

• Jaki wpływ na kształtowanie systemu przekonań ma rodzina pochodzenia i wydarzenia dotyczące chorób, utrat, kryzysów i śmierci?

• W rodzinach, w których panuje przekonanie o osobistej odpowiedzialności za własny los i za zdrowie, choroba może być elemnet walki czy gry rodzinnej

• Korzystne jest gdy rodzina potrafi elastycznie reagować w zależności od tego, który z wymiarów jest w danym momencie na pierwszym planie

Przekonania na temat raka

• wyniki badań wskazują, że unikanie wiedzy na temat choroby nie sprzyja adaptacji psychologicznej po otrzymaniu diagnozy

• osoby chore, które stosują strategię unikania do radzenia sobie ze stresem związanym z chorobą nowotworową, doświadczają mnieszego wsparcia ze strony bliskich osób, co może tłumaczyć ich gorszą adaptację i codzienne funkcjonowanie

• Wiedza społeczna o chorobach nowotworowych w badanych populacjach znacznie odbiega od naukowej

• Sprawdzano wiedzę jednostek w zakresie najczęściej podzielanych przekonań na temat nowotworów, metod leczenia stosowanych w onkologii, czynników ryzyka zachorowania oraz najczęściej występujących typów nowotworów i charakterystycznych dla nich objawów

• Badanie było przeprowadzone wśrów studentów renomowanej uczelni wyższej kierunku przyrodniczego, osób o lepszym poziomie edukacji niż przeciętny obywatel

• Ogólne przekonania dotyczące nowotworów. Odsetek osób, które odpowiedziały twierdząco

• Rak jest chorobą zakaźną 1%

• Powsechną właściwościa wszytkich złośliwych guzów jest ich szybki wzrost 51%

• Rak jest często spowodowany urazem fizycznym (w wypadku lub pod wpływen silnego udderzenia) 4%

• Jeżeli nowotwor złośliwy narządów rodnych jest zdiagnozowany w początkowym stadium rozwoju, rokowania są bardzo dobre 81%

• Choroby nowotworowe to najczęstsza przyczyna zgonów w Polsce 20%

• Wielu pacjentów zostaje wyleczonych z choroby nowotworowej i nigdy nie doświadczy jej nawrotu 58%

• W pewnych przypadkach pacjenci w zaawansowanym stadium raka również mają szansę na wyleczenie 80%

• Obecnie zostało (ostatecznie) udowodnione, że brak równowagi emocjonalnej i psychicznej zwiększa ryzyko zachorowania na choroby nowotworowe 25%

Objawy wybranych nowotworów złośliwych. Odsetek osób, które odpowiedziały twierdząco

Objawy mogące sugerować chorobę nowotworową (dwa z każdej grupy):

• Odkrztuszanie zielonej flegmy 13%

• Odkrztuszanie krwią 84%

• Utrata wagi 90%

• Przybranie na wadze 7%

• Guz w piersi 98%

• Bolesność piersi 55%

• Bóle w kościach 31%

• Bóle mięśni 14%

• Burczenie w jelitach 1%

• Zmiany w funkcjonowaniu jelit 91%

• Krew w kale 96%

• Dokuczliwe gazy 8%

• Pieczenie przy oddawaniu moczu 38%

• Krew w moczu 80%

• Palpitacje 27%

• Utrata apetytu 50%

Wnioski z badania

1. znaczna część studentów wskazuje niepoprawnie na objawy charakterystyczne dla nowotworów piersi i układu moczowego (przeceniając objawy niespecyficzne dla tych chorób)

2. niewystarczająca jest wiedza odnośnie do możliwości leczenia onkologicznego, co może skutkować brakiem nadziei i zniechęceniem do poszukiwania lekarskiej pomocy w sytuacji zachorowania

3. studenci zdecydowanie przeceniają udział czynników dziedzicznych oraz skażenia środowiska w powstawaniu nowotworów złośliwych

Dlaczego klinicysta powinien interesować się przekonaniami pacjenta?

• Istnieje potrzeba wyjaśnienia dostosowanego do obiektywnego stanu pacjenta, ale i do jego subjektywnych przekonań

Model przekonań na temat zdrowia:

• Opinia pacjentów w kwestii ich podatności na chorobę

• Ocena powagi choroby

• Korzyści płynące z różnych reakcji na ów stan

• Przeszkody w tych reakcjach (przekonania o tym, że terapia będzie bolesna lub wyniszczająca, wpłynie ujemnie na QL)

• Zakłada, że jednostka racjonalnie decyduje o przebiegu działania na podstawie analizy zysków i strat płynach z różnych możliwych reakcji

• Decyzje pacjentów w związku z chorobą podlegają wpływom czynników emocjonalnych i poznawczych

• Np. mamy pacjentkę, której powiedziano o zagrażającej chorobie, takiej jak rak piersi. Zaoferowano jej leczenie, kt odrzuciła. Wie, że stan jest poważny i grozi jej śmierć

• Od czego zależy jej decyzja?

Obraz choroby nowotworowej

• Doświadczenia, mity i stereotypy

• Informacje: pacjenci, media

• Aktualna sytuacja zdrowotna

Obraz choroby a emocje

Choroba (fakt) => filtr => obraz choroby => reakcje uczuciowe

Model przekonań na temat zdrowia (CIĄG DALSZY)

• Jej decyzja zależy przede wszytkim od jej przekonań na temat leczenia

• Kobieta może uważać, że terapia przyniesie jej niewielką korzyść - nieznacznie zwiększy jej szansy na przeżycie. Widzi również wiele przeszkód w stosowaniu terapii: zniekształcenie sylwetki oraz złe samopoczucie z powodu radioterapii i chemioterapii

• Samowystarczalność - pacjent jest przekonany, że że możliwe jest by sam kontrolował przebieg choroby

• Czy ludzie sie konsultują u klinicysty - jest to wynikiem równowagi między ich prezkonaniami na temat lekarzy i swej własnej zdolności do radzenia sobie

• Ocena cech przekonań pacjentów (reprezetacji umysłowych):

Reprezantacja umysłowa to suma odpowiedzi na 5 pytań:

• Jak długo to potrwa

• Co to jest

• Jaka jest tego przyczyna

• Jakie będzie miało skutki

• Jak to leczyć

[Kleinman, 1980; Levental, Benyamiu, 1997]

Jakie są przekonania pacjentów na temat ich objawów?

• Słaby pukt w ich organiźmie 56%

• Stres 56%

• Zapalenie jakiegoś narządu 46%

• Zużycie jakiegos narządu 48%

• Nastroje i emocje 45%

• Bakterie lub infekcja 45%

• Zaniedbanie 45%

• Przepracowanie 42%

• Brak np. witamin 41%

• Ostrzeżenie, żeby lepiej zadbać o siebie 34%

• Zmiana pogody lub temeperatury 34%

• Słabe krążenie 32%

• Praca lub obowiązki domowe 30%

• Blokada w organiźmie 24%

• Wilgoć lub chłód 24%

• Zanieczyszenie środowiska 25%

• Kara za to, co zrobiłem 13%

Choroba jako siła obca

• „Powaliło mnie zmęczenie” (Człowiek objawy określa jako osobny byt)

• „Napadł na mnie i nie chce mnie odpuścić” (Może istnieć poza ciałem)

• „Migrena zaczyna się tiutaj i przesuwa się dalej” (porusza się w obrebie ciała)

• „Zaczęło się od gruźlicy i przeszło w przewlekłe zmęczenie” (zmienia formę)

• „Pokonałem to, ale wróciło” (opiera się atakom)

• „Nie da się go wychwycić podczas badań” (nieuchwytny)

Dualizm: ciało i umysł (konsekwencja oddzielenia choroby od ciała)

Pacjenci i klinicyści traktują choroby tak, jakby istnbiały poza człowiekiem - przejawy:

• Pacjentów się pyta o to, jak „opanowali” chorobę wieńcową

• Jak „pzrystosowali” sie do raka

• Jak „sobie radzą” z artretyzmem

Konsekwencje:

• Silne przeświadczenie, że objawy są skutkiem zakłócenia równowagi sił lub substancji organicznych (Hipokrates, chińska filozofia i medycyna); objawy odzwierciedlają „zakłócenie równowagi hormonalnej”, „przeciążenie układu immunologicznego”

• Gotowość do szukania źródła choroby w stresie wskazuje na obwinianie inncyh (rodzina, pracodawcy, którzy żądają zbyt wiele)

• Przekonanie o działaniu siły wyższej (nadzieja lub nastawienie falalistyczne)

Natura organizmu

• Jako system hydrauliczny (nadmiar lub niedobór płynów: krew, flegma, zatrzymanie ich przepływu; „słabe krążenie” lub „zator”)

• Biologiczna wersja maszyny: „załamanie nerwowe”, „ładowanie baterii”, chirurgia jest w stanie reperować lub wymieniać części organizmu, wiara w tehcnologiczną pomoc organizmowi metodą dializy lub zapłodnienie in vitro

Konsekwencje

• Wiele nazbyt optymistycznych oczekiwań wobec współczesnych metod leczenia

• Niestosowanie się do zaleceń lekarza jako konsekwencja prezkonań pacjent

Obowiązkiem klinicysty jest zdobycie pewności, że to, co mówi, jest dla chorego zrozumiałe, w takim sensie, wjakim on pojmuje swoją chorobę

Przekonania na temat chorób wyniesione z dzieciństwa

• Sposoby rozumienia objawów i chorób odzwierciedlają rozwój poznawczy (np. „choroba studentów medycyny”, itp)

• Dzieci w fazie przedlogicznej (przed ukończeniem 7 r.ż.) nie odróżniają przyczyny i skutku

• Między 7-11 r.ż. sposób myslenia bardziej konkretny i logiczny

• Po 11 r.ż. zdolność myślenia abstrakcyjnego łączy się z rosnącą wiedzą biologiczną

• Dorosły może przejawiać zarówno abstrakcyjny, jak i dziecinny sposób myślenia

Błędy myślenia pacjentów:

• „To nowotwor. Zawsze będziemy się kłócić, ciągle będzie tak samo. Równie dobrze możemy teraz się rozstać i raz z tym skończyć”

• „Wszyscy radzą sobie lepiej ode mnie. Po prostu jestem denny”

• „Jeśli nie mogę być wyleczony, nie ma sensu robić cokolwiek. Równie dobrze mogę umrzeć teraz”

• „Wiem, że to leczenie nie zadziała”

• „Nie będę w stanie poradzić sobie, jeśli znów pojawi się nowotwór”

• „Jeśli w wyniku tego leczenia stracę włosy, nie będę już atrakcyjna dla swego męża”

• „powinnam byc w stanie robić wszystko, co robiłam, zanim zachorowałam. Nawet jeśli nie czuję się dobrze, powinnam wciąż opiekować się dziećmi”

• „Starałam się żyć dobrze, nie powinienem mieć raka”

• „Jestem nieudacznikiem”

• Jeśli przyjaciele odwołują wizytę osoba stwierdza: „To pewnie dlatego, że mam raka”

Oczekiwania pacjenta

• Rola chorego

• Sojusz wobec chorobie

• Intecje pacjentów (przekonania na temat matod pomocy i szukanie pomocy) np. presja na lekarzu (wsparcie emocjonalne, informacje i potwierdzenie; badania medyczne i leczenie)

• ROZPOZNAWANIE intencji pacjentów: np. pacjenci z problemami emocjonalnymi oczekują większego wpsarcia niż inni, a nie zależy im tak bardzo na badaniach medycznych lub wyjaśnieniach

Konsekwencje:

• Gdy potrzeby pacjneta nie zostaną zaspokojone, proces medycznej interwencji zwiększy jego lęk i zależność, kształtując u niego wzorzec chorobowy

• Błędna ocena intencji pacjenta może tworzyć problemy jatrogenne, a więc wynikające raczej z działań lekarzy niż potzreb osoby zwracającej się do nich

Wpływ psychiki na choroby somatyczne

• Skutki fizycznych procesów chorobowych sięgają poza możliwości tradycyjnego leczenia:

• Emocjonalne wyzwanie stawiane przez chorobę oraz więzi społeczne wspomagają lub pogarszają ten proces

• Zmiany sposobów, w jaki pacjenci poszukują i przetwarzają informacje dotyczące choroby

Wyzwania, które stawia choroba przed pacjentem

• Jako wynik niepewności, jaką choroba wnosi w życie niepewność co do przebiegu choroby i leczenia

• Wymuszony kontakt z nieznanymi osobami, zabiegami i środowiskiem

• Ujawnienie cierpienia, słabości lub lęku (nadawanie znaczenia lękom pacjentów)

Reakcje emocjonalne na wyzwania, które stawia choroba przed pacjnetem

• Lęk (o skutki choroby, lęki proceduralne, wzrost czujności na zagrażające bodźce, przywoływanie wspomnień odzwierciedlających jego obecny nastrój)

• Depresja to częsta reakcja na chorobę przewlekłą lub kalectwo; smutek, bierność, obwinianie się, poczucie beznadziejności i bezradności, skierowanie uwagi do wewnątrz; skutki depresji: pogrążenie w dperesji pacjenci z niewydolnością nerek umierają częściej, niż pacjenci wolni od depresji; negatywny wpływ D na proces rekonwalescencji; obniżona motywacja do przestrzegania zlaeceń terapii i rehabilitacji; estrukcyjne zachowania

• D może być etapem procesu przystosowania się do choroby i często ustępuje be zpomocy specjalisty

• Pomoc dla pacjentów w depresji:

• Skierowanie do specjalisty może wywołać u pacjenta przekonanie, że jest „umysłowo chory”, „źle reaguje” lub „zwariował”

• Doradztwo pozwala uniknąć złych skojarzeń (celem - ustalenie skutecznej więzi)

• Gniew (pozornie bardzo różna od depresji) - reakcja chorego na doświadczenie utraty sił, komplikuje relacje klinicysta-pacjent

Radzenie sobie z chorobą

• Skoncentrowanie na problemie jest podstawą opanowania choroby przez pacjneta, ale może przynosić zyski lub szkody; przyjmowanie leków, stopniowanie wysiłków przy chorobie serca, zmiana nawyków podczas rehabilitacji kardiologicznej. Czasem jednak przynosi negatywne skutki: zbyt intensywne ćwiczenia po zawale serca, obniżanie poziomu stresu zamiast diety lub ćwiczeń fizycznych; stosowanie diety i wizualizacji zamiast operacji nowotworu.

• Skoncetrowanie na emocjach: np. technika relaksacji służy w najgorszym wypadku oderwaniu od rzeczywistości a może również mieć dobroczynne skutki emocjonalne lub fizjologiczne;

• Techniki wizulizacyjne mogę pomóc pacjnetom w odzyskaniu poczucia kontroli.

• Wyposażenie pacjentów w nowe możliwości radzenia sobie - potzreba indywidualnego podejścia.

• Nie istnieje najlepszy, uniwersalny sposób radzenia sobie

• Różnorodność wyzwań, jakie niesie za sobą poważna choroba wymaga różnorodności reakcji radzenia sobie

• Dostęp do wiarygodnych informacji oraz trening mogą poszerzyć zakres reakcji radzenia sobie skoncentrowanych na problemie

• W takich chorobach jak cukrzyca lub niewydolność nerek najważniejsze jest badanie krwi

• Pacjenci potzrebują np. informacji na temat właściwego stosowania środków przeciwbólowych

• Umiejętność łagodzenia negatywncyh emocji i pobudzenia fizycznego

• Pomoc pacjentom w dopasowaniu sposobów radzenia sobie do natury wyzwania chorby przewlekłej - trening skutecznego radzenia sobie: podczas kilku sesji pacjenci poznają podstawowe koncepcje na temat stresu i sposobów radzenia sobie

• Lepsze radzenie sobie może mieć ogromny wpływ na zdrowie - np. w wypadrku RZS podobna metoda edukacyjna może złagodzić objawy z taką samą skutecznością jak leki przeciwzapalne [Hirano i in. 1994]

Potrzeba indywidualnego podejścia: ocena wyzwania, radzenia sobie i wsparcie w praktyce

• Pani X była nasjtarszą córką w dużej rodzinie. Miała 15 lat, gdy jej matka umarła, pozostawiając pod jej opieką rodzeństwo i ojca

• Kobieta od dwunastu lat jest mężatką, ma dzieci. Przed rokiem przeszła mastektomię i rekonstrukcję z powodu raka piersi. Twierdziła, że nowotwór został całkowicei usunięty

• Była niezadowolona z rekonstrukcji i czuła złość do lekarzy, wymusiła kolejną operację, po której również była nieusatysfakcjonowana i jeszcze bradziej zła na chirurga

• Chirurg twierdził, że rekonstrukcja wypadła w przypadku Pani X lepiej niż u wiekszości kobiet

• Pielęgniarka powiedziała jej, że „powinna już zapomnieć o tej sprawie”

• Problemy Pani X można zanalizować s kontekście stresu i radzenia sobie odpowiadając na pytania:

1. Co pacjentka uważa za wyzwanie?

2. Jak radzi sobie obecnie?

3. Jakie są jej źródła wsparcia?

4. Czy któreś z tych czynników ulegają zmianie?

• Koncentracja na emocjach pogłębiła wyzwania: powinna zanalizować i poddać dokładniejszej ocenia stojące przed nią wyzwania - zaangażować się w poznawczy, skoncentrowany na problemie sposób radzenia sobie (przy pomocy specjalisty)

1. np. uświadomić sobie, że nie ujawnianie swych potrzeb jest przyczyną braku zrozumienia jej potzreb przez męża (lęki dotyczące ich związku)

2. lęki dotyczące nowotworu powinna omówić z lekarzem

3. może zechce się nauczyć otwarcie rozmawiać o swojej chorobie, by nie obciążać się koniecznością ukrywania jej

Rola więzi społecznych: czynnik wsparcia czy obciążenia?

• Moi bliscy wyręczają mnie w czynnościach, których nie mogę wykonać 83%

• Moi bliscy rozumieją, jaki wpływ ma na mnie choroba 83%

• Moi opiekunowie pozwalają mi zajmować się sobą 80%

• Ludzie okazują mi uczucia 63%

• Moi bliscy żyją pod presją mojej choroby 62%

• Żal mi moich bliskich 58%

• Czuję się winny wobec swoich opiekunów 53%

• Martwi mnie to, że inni coś za mnie robią 23%

• Czuję wobec bliskich mi ludzi 19%

Rola więzi społecznych: czynnik wsparcia czy obciążenia?

• Poczucie winy za efekty oddziaływania choroby na opiekunów

• Niedzolność do sprostania oczekiwaniom rodziny, przyjaciół, lekarzy - przekonanie pacjenta, że potzrebują oni ochrony prze problemami związanymi z jego chorobą: „Mueszę być silna dla mego męża, inaczej on się załamie”. Wyobrażona potzeba chronienia innych może poważnie wpływać na przystosowanie pacjentów

Klinicyści jako źródło wsparcia

• Ważna rola pielegniarki i lekarza

• Problem braku ciągłości terapii

Jak wzmacniać pacjenta?

• Informacje i wyjaśnienia

• Wybór, kontrola, zaangażowanie

• Godność i biezpieczeństwo

Informacje i wyjaśnienia

• Należy informować pacjenta o decyzjach w sprawie leczenia

1. Potrzeba zrozumienia (konieczność „nadawania sensu” objawom i chorobie)

2. Potrzeba złagodzenia lęku (dotyczący rezultatów i proceduralny)

Lęki przed rutynowymi zabiegami

• Pompowanie opaski przy mierzeniu ciśnienia u dziecka

• Znieczulanie morfiną po operacji

• Kolonoskopia

• Znieczulenia ogólne

• Informacje na temat ryzyka

• Rozumienie informacji przez pacjentów

Wybór, kontrola, zaangażowanie

• Złagodzenie reakcji stresowej

• Wybór lub kontrola leczenia

• Samokontrola

• Obciążenie wynikające z kontroli

Godność i biezpieczeństwo

• Poczucie godności i autonomii (badanie nad samodzielnym kontrolowaniem środków znieczulających, wyborem prodedure leczenia - okazało się, że poczucie kontroli było ważne tylko w takim stopniu, w jakim przeyczyniało się do poczucia biezpieczeństwa)

• Reakcje poznawcze na chorobę

• Nadawanie znaczenia chorobie

• Obwinianie się

• Poczucie kontroli

• Zmiany w postrzeganiu własnego ciała (rak, choroby serca)

• Potrzeba biezpieczeństwa w obliczu zagrożenia

• Chorzy rzadko czują się bezpiecznie, jeśli lekarze i personel medyczny:

• Nie dbają o nich lub

• Ich nie rozumieją

• Jak również nie okazują szacunku dla ich autonomii

Wnioski

• Skutki emocjonalne to reakcje na wyzwania wynikające z choroby i leczenia

• Zrozumienia, dlaczego choroba lub zabieg stanowią wyzwanie, jest możliwe tylko dzięki zrozumieniu przekonań pacjenta

• Wyzwania choroby przewlekłej: odpoweidzialność za proces leczenia, obowiązki wobec rodziny i społeczeństwa. Radzenie sobie z ograniczeniami i udawaną wesołosćią

• Lekarze udzielają wsparcie bezpośrednio lub przez zorganizowanie komunikacji z rodziną pacjenta

• Choroba zmienia sposób, w jaki pacjenci reagują na informacje płynące z ciała

• List oczekiwań pacjentów (PRF) w:

„Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia”

• Autorzy testu: P. Salmon i J. Quine

• Autor adaptacji: Zygfryd Juczyński

• Wiek: dorośli

• Procedura: badania indywidualne lub grupowe; bez ograniczenia czasu - przeciętnie 10 minut

• PRF jest narzędziem samoopisu i powinno być wypełniane przez pacjenta na krótko przed kontaktem z lekarzem ogólnym. Składa się z 18 stwierdzeń dotyczącyh różnych powodów aktualnego zgłoszenia się do lekarza ogólnego. Stwierdzenia wchodzą z skład trzech czynników związanych z wyjaśnieniem choroby, poszukiwaniem wsparcia oraz uzyskaniem informacji na temat badań i leczenia.

CZĘŚĆ II - Systemowe spojrzenie na człowieka: Rodzina jako system, Cykl życia rodziny, Pacjent w rodzinie

Czym jest rodzina?

• To grupa osób połączoncyh więzią małżeństwam, pokrewieństwa, powinowactwa lub adopcji

• Wyróżnia ją od innych zbiorowości intymność stosunków między jej członkami i trwałość związków emocjonalnych

• Osoby tworzące rodzinę są powiązane systemem stosunków uregulowancyh prawnie

Cel istnienia rodziny:

• Fizyczne przetrwanie

• Społeczna ochrona

• Edukacja i rozwój indywidualny

Rodzina: osobowość i tożsamość

• Rodzina jest środowiskiem, które w znacznym stopniu kształtuje osbowość swoich członków

• Poczucie tożsamości (przynależności i odrębności) polega na przeżywaniu siebie jako bycie kimś, kto niezależnie od zmieniających się okoliczności, zmiany stanu fizycznego, zmiany relacji pozostaje wciąż sobą

Rodzina jest systemem (Minuchin):

• Rodzina to otwarty system społeczno-kulturowy podlegający stałym zmianom

• Rodzina w swym rozwoju przechodzi przez szereg etapów, a każdy z nich wymaga zmiany struktury rodziny

• Rodzina przystosowuje się do zmiennych warunków tak, aby utrzymać swą ciągłość, a równocześnie umożliwić psychospołeczny rozwój każdego ze swoich członków

Strukturalny model rodziny

• Sieć wzajemnych oczekiwań, warunkującyh interakcje:

1. System uniwersalnych zasad, w jaki sposób rodzina ma być zorganizowana

2. System przepisów dotyczących postępowania członków rodziny

Rodzina jako grupa posiada:

• Cele wspólne, wymagające skoordynowanych działań

• Tożsamość i odrębność od innych grup

• Organizację - strukturę, podział ról, decyzji

Przynależność do grupy oznacza:

• Funkcje i zadania do wykonania

• Wzory postępowania, którym się trzeba podporządkowac

• Wzór fizyczny (ubranie, wygląd)

• Wzór moralny (zasady obowiązujące w danej rodzinie)

	Biegun pozytywny
1	Podstawowa ufność	Biegun negatywny	Cnota podstawowa
2	Autonomia	Podstawowa nieufność	Wola
3	Inicjatywa	Wstyd i zwątpienie	Wola
4	Pracowitość	Poczucie winy	Stanowczość
5	Tożsamość	Poczucie niższości	Kompetencja
6	Intymność i oddalenia	Rozproszenie tożsamości	Wierność
7	Generatywność	Zaabsorbowanie sobą	miłość
8	integralność	Rozpacz i rozgoryczenie	Troska

Determinanty zdrowia rodziny

• Wiek, płeć, czynniki dziedziczne

• Indywidualne czynniki stylu zycia

• Siec stosunków społecznych

• Stres przewlekły, wydarzenia rodzinne (zwłaszcza u dzieci wyższy wskaźnik streptokokowego zapalenia gardła, 30% zakażeń jest poprzedzonych stresowymi wydarzeniami rodzinnymi)

• Ogólne społeczno-ekonomiczne, kulturowe i środowiskowe warunki - zapobieganie chorobom (żywienie, palenie, edukacja, środowisko pracy i życia, bezrobocie, stan sanitarny, warunki mieszkaniowe)

Życie rodzinne - uwarunkowania:

• System komunikowania się

• System dawania wsparcia

• Uczenie się szacunku wobec innych

• Poczucie zaufania

• Poczucie uczciwości

• Przekazywanie systemu wartości

• Przekazywanie tradycji, religii

• Uczenie sposobów spędzania wolnego czasu

• Uczenie szukania pomocy poza rodziną

Cechy rodziny funkcjonalnej

• Rodzina prawidłowa ma elastyczną strukturę, lecz autorytet należy do rodziców, a granice międzypokoleniowe są wyraźne

• Przy zachowaniu więzi wewnątrzrodzinnej zachodzą sprzyjające warunki do indywidualnego rozwoju

• Komunikacja między członkami rodziny charakteryzuje się otawrtością myśli i uczuć, spontanicznością, respektowaniem różnic i subiektywnego świata innych oraz humorem

Funkcjonalne zasady rodzinne

• Wszytskie relacje sa oparte na dialogu i równości. Każdy człowiek rodziny jest tak samo ceniony jako osoba

• Członkowie rodziny mogą zaspokajać swoje potzreby i mogą być indywidualnościami

• Rodzice robią to, cot mówią, że zrobią. Dbają o samodyscyplinę

• Zasady wymagają uzasadnienia

• System rodzinny służy jednostkom

Robin Skynner

• „Najważniejszą cechą zdrowej rodziny jest jej zdolność do zaakceptowania zmian”

Struktura rodziny

• Pełna\niepełna i ew. przyczyna niepełności

• Liczba wspólnie mieszkających pokoleń

• Liczebność i układ pokrewieństwa w rodzinie

• Obciążenie poszczególncyh członków rodziny obowiązkami

Rodzina jako źródło stresu

• Rodzina o dysfunkcjonalncyh wzorcach interakcji; trudności emocjonalne rodziców

• Model rodziny psychosomatycznej. Jedno z rodziców może stworzyć silniejszy związek emocjonalny z dzieckiem niz ze cwoim patnerem (zaburzenia w strukturze rodziny oraz hierarchii pokoleniowej)

Stres rodzinny

• Rodzący napięcie jednego członka rodziny z siłami pochodzącymi spoza rodziny (kłopoty w pracy, utrata pracy)

• pozarodzinne źródło stresu działające na całą rodzinę (zmiana miejsca zamieszkania, emigracja)

• Źródło stresu związane ze zmianą etapu życia rodziny (wzrost autonomii dziecka)

• Napięcie ogniskujące się wokół problemów szczególnie dotkliwych (upośledzone dziecko\nastolatek w rodzinie, choroba członka rodziny)

Minuchin - system rodzinny

• Rodzina hest miejscem wytwarzającym dwa istotne elementy - poczucie tożsamości i poczucie przynależności (etap wejścia do podsystemu dzieci)

• Poczucie separacji i indywidualnośc pojawia się w związku z przynależnością do różnych podsystemów rodzinnych i uczęstniczenia w różnych grupach pozarodzinnych

Dwa systemu podtrzymujące układ reguł rodzinnych

1. System uniwerslancyh zasad

B. System przepisów dotyczących postępowania członków rodziny, właściwy tylko dla tej rodziny

Ten system zabiezpiecza tożsamość rodziny. Przy próbach zmiany zachowań członków rodzina walczy ozachowanie homeostazy

Homeostaza rodzinna

• Dążenie do zachowania równowagi i przeciwdziałanie zmianie (Jackson)

• Rodzina zachowuje się tak, aby osiągnąć równowagę interakcji

• Członkowie rodziny pomagają utzrymać równowagę w sposób jawny lub skryty

• Jeżeli równowaga zostanie zaburzona, członkowie rodziny podejmują wysiłki, aby ją utrzymać

Podsystemu w rodzinie

• Wszyscy członkowie rodziny w zależności od okoliczności łączą się w podsystemy

• Tworzą się one ze względu na zainteresowania, płeć, zadania, funkcje

• Każdy członek rodziny może należeć do różnych podsystemów, jednocześnie ta sama osoba w różnych podsystemach pełni różną rolę i wchodzi w różne relacje

• Wyróżniamy podsystem małżonków, dzieci, dziadków, ale też podsystemy - matka i córka, ojciec i syn

• Granice podsystemów tworzą reguły: kto i kiedy należy do podsystemu

Rodzaje podsystemów

• Podsystem małżeński - małżonkowie zorietowanie na poznawanie się, strające się samodzielnie pokonywać trudności, uczący się rozwiązywać problemy, dopuszczający okresowo rady, uwagi swoich rodziców, zaznaczający swoje granice

• Podsystem rodzicielski - podział obowiązków, podział władzy - podejmowanie waznych decyzji, ustalanie zasad, konsekwencji w wychowaniu dzieci itd

• Podsystem dzieci - zróżnicowany wiekowo, o różncyh przywilejach, zróżnicowanych zasadach, wypdrębnienie dodatkowych podsystemów np. związancyh z płcią

• Podsystem „dziadków” - pomoc w wychowaniu wnuków, wdrążanie własncyh metod wychowawczych, dążenie do wpływu na podejmowane przez rodziców decyzji, podważanie decyzji rodziców

• Podsystem „kobiet”, „mężczyzn” w rodzinie - obowiązki, przywileje, wykonywanie szczególnych czynności, „fizjologia”

• „Szczelność” granic w podsytemach ułatwia pełnienie funkcji

• „Przepuszczalność” granic wpływa na pojawienie się nowych treści w rodzinie

• Przymierze - związek z granicami elastycznymi, taki związek, w którym łatwo jest przejść do innego podsystemu

• Koalicja - granice sztywne, uniemożliwiające jej opuszczeni, zwykle skierowane przeciw osobie trzeciej

Granice zewnętrzne i wewnątrz rodziny

• Ze względu na charakter granic wewnątrz rodziny i granic stanowiących o jej odrębności od świata zewnętrznego mówimy o rodzinach „splątanych” i „nie związanych”

Granice w rodzinach

• W rodzinach „splątanych” - panuje niejasność dotycząca funkcji, pozycji, odpowiedzialności.

Granice między podsystemami są niejasne, przenikają się, nie ma zróżnicowania poszczególnych grup. Niejasne są role. Stres jednego z członków rodziny powoduje cierpienie całej rodziny.

• W rodzinach „nie związanych” - dochodzi do powstawania nadmiernie sztywnych granic, utrudniających porozumiewanie się w różnych podgrupach.

Upośledza to zdolność rodziny do wzajemnego rozumienia się i troszczenia o sobie, brak przepływu informacji.

Komunikacja w rodzinie

• Oceniana może być na podstawie obserwacji wypowiedzi osób w rodzinie (kto się do koga najczęściej zwraca, jak długo trwają wypowiedzi, czy są przerywane, jakich form wypowiedzi się używa, ton głosu, jakich zdrobnień, określeń używa rozmówca, czego dotyczy poruszany temat, czy rozmówcy wypowiadają się swobodnie, czy jest jakaś tajemnica itd)

• Oceniamy także zachowania, gesty rozmowców, próby włączenia w tajemnice itd

• Virginia Satir przypisywała ważną rolę poczuciu własnej wartości w procesie komunikowania się w grupie rodzinnej

• Im niższe samopoczucie partnera, tym gorzej ujawnia on swoje potrzeby, co wpływa niekorzystnie na współżycie w małżeństwie

• Dochodzi do dysfunkcjonalnego sposobu komunikowania się

Wadliwe style komunikacji - Virginia Satir

• Styl „zjednywania” - osoba zjednuje innych przez przepraszanie i uległość, bagatelizuje to co czuje do siebie, robi wszystko, aby inni się z nią zgodzili

• Styl „obwiniania” - krytykowanie innych, aby pokazać się jako osoba silna, zdecydowana, służy do ukrycia niskiej samooceny („ty nigdy niczego nie zrobiłeś, nigdy mi nie pomogłeś”)

• Styl „komputerowo-racjonalny” - jak najmniejsze okazywanie emocji, sztywna postawa ciała, używanie trudnych słów i sformułowań, pomijanie tego co czuje się do siebie i drugiej osoby, „jestem spokojny, racjonalny, chłodny i dlatego mam rację”

• „Mąciciele” - rozładowanie napięcia przez zwrócenie uwagi na coś zupełnie nie związanego z tematem rozmowy, przypadkowo podejmowane tematy, opowiadanie o tym co się wydarzyło, zagadywanie, informowanie o przebiegu innych wydarzeń

Pytania dotyczące komunikacji w rodzinie

• Kto z kim rozmawia

• Na jakie tematy

• Czy są tematy, których nie można poruszyć

• Jakie pytania można zadawać, a jakie nie

• W jaki sposób można się nie zgadzać z kimś w rodzinie, jak można to wyrazić

• Jak można wyjaśnić sytuację, której się nie rozumie

Rodziny dysfunkcjonalne

• Rodziny, w których członkowie rodziny wytworzyli obawy

• Zwraca sie uwagę na:

1. funkcję symptomów

2. triady i hierachię w rodzinie

3. cykl życia rodzinnego

Znaczenie objawu (Objawy są sposobem porozumiewania się członków rodziny):

• symptomy pojawiają się, gdy osoba znajduje się w sytuacji nie do zniesienia i próbuje ją zmienić

• jeżeli nie można zmienić relacji, dochodzi do zmiany zachowania, często zgłaszanych jako objawy

• w tym sensie objawy będą rozpoznawaniem problemu rodziny

• w rodzinach mamy do czynienie z przyczynowością cyrkularną, nie liniową - zachowanie jednego z członków rodziny pociąga za sobą zmianę zachowań innych osób, służy wszystkim członkom rodziny

• pozostali członkowie rodziny mogą włączyć zachowania podtrzymujące występowanie objawu

Triada i hierarchia w rodzinie

Hierarchia - jedna z osób ma więcej władzy i odpowiedzialności w porównaniu z pozostałymi członkami rodziny

• w kulturze zachodniej podstawowym elementem hierarchii jest istnienie granic między pokoleniamo, między rodzicami a dziećmi, rodzicami a dziadkami

• w podsystemie małżeńskim ważne jest określenie hierarchii i podziału władzy. Jeżeli zadanie to nie zostanie wykonane, władzę mogą przejąć dzieci lub inne osoby z podsystemów

Zaburzenia w hierarchii

Podwójna, niespójna hierarchia (jeden z rodziców rozwija objawy)

A. Partner z objawami jest w niższej pozycji, bo wymaga pomocy, drugi partner jest w roli osoby pomagającej

B. Osoba z objawami ma pozycję wyższą - przez objawy wpływa na zachowanie partnera, zmieniając je

• Walka rodziców o przejęcie władzy

• Przekazanie odpowiedzialności dzieciom albo innym osobom

• Istnienie koalicji międzypokoleniowych

Triady

Trzyosobowe systemy relacji

1. funkcją jest zmniejszenie napięcia, jakie pojawia się między dwoma osobami przez włączenie osoby trzeciej

2. triady obejmują rodziców-dziecko, jednego z rodziców, dziecko-dziadków itd

3. triady, które usztywniają się, stają się podstawowym elementem dysfunkcyjności rodziny

Cykl życia rodziny

Lata 50-te: badania nad rodzinnym przyczynami występowania objawów choroby

1. W systemie tym można opisać charakterystyczne fazy - przejście z jednej fazy do drugiej następuje tylko wtedy, gdy wszystkie zadania poprzedniej fazy są zakończone

2. Jeżeli tak się nie dizeje dochodzi do zakłóceń - powstawania objawów choroby u poszczególnych członków rodziny

3. Zakłócenia w przebiegu cyklu - objaw, że rodzina zatrzymała się w rozwoju, nie może przejść do następnej fazy

4. Wszystkie ordziny przechodzą przez te same fazy rozwojowe, ale każda ma swój własny rytm

Fazy życia rodzinnego wg Haleya

1. Faza narzeczeństwa

2. Faza wczesnego małżeństwa

3. Faza narodzin dziecka

4. Rodzina z dziećmi wieku szkolnego

5. Oddzieleni się dzieci od rodziny - faza pustego gniazda

6. Faza emerytury i śmierci partnerów

Zagadnienia związane z zachowaniem

• Objawy - źródłem bezradności czy siły?

• Potrzeba znalezienia w objawie „metafory” problemu

• Walka z hierarchią (np pozostawienie dziecka w spokoju podczas objawów)

• Jakie motywy stoją za zachowaniem (miłość, pomoc, ochrona czy dominacja, kontrola, przemoc)

• Osobiste korzyści z objawu

Typy rodzin wg ich kompetencji w zakresie wypełnienia podstawowych funkcji - Lewis

Rodzina optymalna - brak destrukcyjnych koalicji, konflikty rozwiązywane na drodze negocjacji

• Rodzina kompetentna, ale cierpiąca - tendencje do dominacje jednego z członków rodziny, tworzą się już koalicje

• Rodzina o zaburzonym funkcjonowaniu - występuje system dominacji-uległości lub chroniczne konflikty

• Rodziny nie spełniające właściwych funkcji - jedno z rodziców wykazuje poważne zaburzenia emocjonalne (nasilona wrogość-uległość) lub rodzina chaotyczna, wyizolowana z poczuciem beznadziejności

Systemowe rozumienia objawów pozwala na

1. zrozumienie znaczenia objawu

2. zaplanowanie skutecznych metod leczenia pacjenta

3. zaplanowanie leczenia z włączeniem osób z najbliższego środowiska pacjenta

4. zrozumienie i zaakceptowanie niepowodzenia w procesie leczenia

Wybrane zagadnienia kliniczne

1. somatyzacje

2. przewlekła choroba somatyczna

3. przewlekła choroba dziecka

4. alkoholizm w rodzinie

5. przemoc w rodzinie: a) seksualne nadużywanie dzieci, b) maltretowanie kobiet

6. choroba psychiczna

7. choroba nowotworowa

Somatyzacje

• Z badań wynika, że u 60% pacjentów zgłaszających się do POZ, objawy fizykalne są wyrazem stresu psychospołecznego

• U osób mających trudności w wyrażaniu emocji, objawy fizyklane utzrymują się dłużej; dochodzi do somatyzacji (somatyczny przejaw problemów emocjonalnych, objawy somatyczne nie mają uzasadnienia w wynikach badań)

• Objaw jako fragment „pętli rodzinnej”. Konieczne jest poznanie indywidualnych znaczeń objawu

• Choroba jako stabilizator życia rodzinnego

Alkoholizm w rodzinie

• Choroba alkoholowa ogarnia całą rodzinę i upośledza jej funkcjonowanie we wszytskich wymiarach

• Brak autonomii i samoakceptacji u poszczególnych członków rodziny oraz wzajemności w relacjach, zaburzona jest komunikacja, a kontakty ze światem zewnętrznym skrajnie upośledzone

• System usprawiedliwień i zaprzeczeń

• Izolacja rodziny, napięcia i konflikty, chaos w rodzinie

• Współuzależnienie - gotowość do poświęcania się łaczy się z obawą przed byciem porzuconą oraz z gotowością do przyjmowania na siebie winy

Przystosowanie sie rodziny do wyzwań

ch. Morfogenetyczny ch. morfostatyczny

(rozwojowy) (zachowawczy)

o. przewlekły o. ostry

Przyczynowość cyrkularna (kolista):

• zachowania partnerów interakcji są wzajemnie ze sobą sprzężone, tworząc pętlę oddziaływań

• Jeśli w rodzinie w związku z chorobą przeżywane są uczucia lęku, smutku czy złości, to te negatywne emocje mogą powodować zamykanie się w sobie lub postawy unikowe. Chory zamiast wsparcia doświadczy osamotnienie, co zwiększy jego lęk i może pogorszyc wyniki leczenia

• Taka interakcyjna pętla nasili ogólny stres w rodzinie i może doprowadzić do przejściowych trudności emocjonalnych lub sdrowotnych pozostałych członków rodziny

Chory - rodzina; różne zapotrzebowanie na komunikację:

• Nadzieja - oczekiwanie czegoś dobrego

• Rozbieżność reakcji chory\rodzina:

chory	Rodzina
oczekuje wsparcia	ucieka w działanie
poddaje się sytuacji	zmusza do walki
potrzebuje spokoju	nadopiekuńcza
zbuntowany	Rozżalona

WYKŁAD 6

CZĘŚĆ I - Znaczenie relacji dla przebiegu leczenia

Wzajemny stosunek między L a P jest istotą praktyki lekarskiej, jest fundamentem leczenia.

Satysfakcja z jakości opieki zdrowotnej jest przede wszystkim funkcją jakości kontaktu pacjenta z lekarzem i innymi członkami zespołu leczącego

Charakterystyka relacji L-P

• interakcja z lekarzem wywiera ogromny wpływ na stan chorego, a dobry kontakt między L a P ma znaczenie terapeutyczne

• oszacowano, że 1/3 wszystkich skutecznych czynności i leków odnosi się do wiary pacjenta, że coś dla niego zrobiono

• pacjenci w ocenie kompetencji lekarza bardzo często kierują się emocjonalną satysfakcją z ich usług, gdyż w praktyce trudno jest im ocenić ich kwalifikacje merytoryczne

Kryteria	Aktywność-bierność	Kierownictwo-współpraca	Współdziałanie
Rola lekarza	Aktywna - decydująca	Aktywna - dominująca	Aktywna - partnerska
Rola pacjenta	Bierny odbiorca postępowania lekarskiego	Aktywność ograniczona do poszukiwania pomocy i posłusznego wykonywania zaleceń	Aktywność symetryczna, partnerski udział pacjenta w procesie diagnozy i terapii
Typowe zastosowanie	Brak przytomności, stany śpiączkowe, anestezja, ostre urazy	Choroby ostre np. infekcje	Choroby przewlekłe
Relacja prototypowa	Rodzic - niemowlę	Rodzic - nastolatek	Dorosły - dorosły

Zakres zainteresowań lekarza (kryteria klasyfikacyjne) (M. Balint, Bishop)

• podejście skoncentrowane na chorobie (orientacja somatyczna)

• podejście skoncentrowane na przebiegu L-P

• podejście skoncentrowane na pacjencie (orientacja ogólna)

Teoria konfliktu

• na zachowanie personelu i pacjenta zasadniczy wpływ mają ich odmienne pozycje w relacji np. dominacja lekarza i zależności pacjenta (np. faworyzowanie zamożniejszych pacjentów)

• system wzajemnych negocjacjji: w procesie analizy dolegliwości pacjenta i rzeczywistych możliwości lekarza wypracowana jest wspólna definicja problemu i ustalane optymalne dla obu stron rozwiązania

Ideologia konsumeryzmu

• relacja między lekarzem a pacjentem jest relacją typu konsultant-klient. Aktywn pacjent chce dokonywać wyborów na rynku usług medycznych adekwatnych do jego przekonań, oczekiwań i stylu życia. Jest w stanie ocenić rezultaty interwencji medycznych w stosunku do własnych potrzeb zdrowotnych, których jest świadomy

• lekarz jest doradcą, partnerem, który ma autorytet profesjonalny, ale nie władzę nad pacjentem

• światomość wzajemnej zależności między konsultantem a klientem

Nowe wyzwania i zagrożenia dla personelu medycznego

• postęp w medycynie i wysokie, często wygórowane oczekiwania wobec lekarzy i medycyny w ogóle (poważne źródło obciążenie i obaw by nie zostać posądzonym o brak kompetencji czy wręcz o błąd w sztuce)

• postęp techniczny przyczynia się do zwiększenia dystansu między lekarzem a pacjentem (koncentracja na ciele pacjenta, lekarze poświecają > czasu na analizowanie wyników testów niż na rozmowę z chorym)

• ograniczenia niezależności lekarza w podejmowaniu decyzji terapeutycznych (wymogi o charakterze instytucjonalnym, które pozostają w konflikcie z interesem pacjenta)

Możliwości oskarżenia

• jeżeli lekarz naśmiewa się z pacjenta

• ignoruje go

• zachowuje się niegrzecznie

• wykazuje beztroskę w informowaniu o wynikach badań

Badanie relacji lekarz pacjent (Ostrowska A., 2001)

1. Sposób postępowania:

1. Idę od razu do lekarza 19%(1976), 11%(1995), 12%(1999)

2. Uzależniam wizytę u lekarza od rodzaju dolegliwości 38%(1976), 32%(1995), 29%(1999)

3. idę do lekarza dopiero w ostateczności 42%,55%,58%

4. Trudno powiedzieć 1%,2%,1%

Wnioski

• wzrost wiary w możliwości medycyny i jednocześnie nasilenie obaw przed ubocznymi skutkami inwazyjnych metod leczenia

• częściej dochodzi do negowania roli lekarza jako wyłącznego eksperta i odstępowania od jego zaleceń

Na czym polega dobra relacja?

1. Na umiejętności prowadzenia rozmowy (by w swej pracy z pacjentami lekarze umieli słuchać, by stosowali zachęty werbalne, by unikali barier w rozmowie)

2. Drugim elementem jest emaptia, która jest pochodną albo częścią inteligencji emocjonalnej.

1. jest to z jednej strony umiejetność rozpoznawania swoich uczuć i sterowania nimi (wygaszania uczuć negatywnych a podsycania pozytywnych)

2. z drugiej strony - umiejętność rozpoznawania stanów emocjonalnych lekarza na to, co u chorego występuje i sygnał zwrotny, który mówi pacjentowi, że lekarz go rozumie, a przynajmniej stara się zrozumieć.

Empatia

• umiejętność współodczuwania (nie chodzi tu o współczucie) i rozumienia stanu (psychologicznej sytuacji) drugiego człowieka (Gawroń 2001)

• zdolność dostrzeżenia i zinterpretowania oznak emocji doświadczanych przez drugą osobę, z deugiej zaś zrozumienia jej myśli, motywów i celów (w tym sensie jest to zjawisko o charakterze emocjonalno-poznawczym).

Empatia (proces odbwający się na poziomie wyobraźni - zdolność rozumienia i wczucia się oraz zachowania - sposób przekazania choremu stopania własnego wczucia się w jego sytuację). Możliwa jest ona dzięki posiadaniu przez ludzi pewnego zasobu podobnych doświadczeń, podobieństwu struktury i funkcji biologicznych oraz uleganiu podobnym wpływom środowiska. Ustalenie optymalnego dystansu między lekarzem a chorym, bezpiecznego i korzystnego dla obu stron. Ustalenie odpowiedniego poziomu emocjonalnego.

• empatia zależy od umiejętności wglądu w siebie (rozpoznawania i rozumienia własnych stanów emocjonalnych), która jest podstawą rozumienia innych.

• ocena stanu emocjonalnego pacjentów jest związana z natężeniem określonych emocji (lęku i deprecji) i studentów dokonujących oceny.

• bardziej empatyczny lekarze stażyści są mniej obciążeni pracą zawodową (wskaźnik: ponowne wizyty pacjenów, którzy nie byli zadowoleni z konsultacji)

• Empatia jest czymś, czego wymaga się od lekarza, by jego kontakt z chorym i relacje zaowocowały wzrostem zaufania tego chorego.

Jeżeli L. Daje sygnały, że rozumie, jak P. przezywa swoją sytuację, to w efekcie - z jednej strony poprawwia się samopoczucie chorego, czyli jego „jakość życia” w sferze psychicznej, a z drugiej - rośnie jego zaufanie do tego lekarza.

Czymś jest w tym przypadku zaufanie?

• to przyjęcie pewnego ryzyka w określonych sytuacjach z przeświadczeniem, że drugi człowiek zahcowa się zgodnie z naszymi przewidywaniami, czyli „wierzę, że on mi dobrze życzy”. W zaufaniu pacjent zgadza się z na pewne formy leczenia - podejmuje ryzyko, ale wie, że ten lekarz mu dobrze życzy. W zaufaniu zawsze jest pewien element ryzyka i niepewności.

Tworzenie empatycznego związku z drugim człowiekiem [Hebanowski i in. 1994]

• postaw się w sytuacji pacjenta

• pozostań wraz z nim w tym samym miejscu i czasie

• zadaj sobie pytania, które on postawił Tobie

• postaraj się doznać tych samych uczuć, których - jak sądzisz - doznaje chory

• powiedz mu to, co sam chciałbyś usłyszeć w tej sytuacji

• postąp wobec niego tak, jakbyś chciał, aby postąpiono wobec ciebie

Przekazywanie informacji o chorobie i leczeniu - poczucie bezpieczństwa, edukacja, motywacja

• odsetek osób deklarujących chęć uzyskania onformacji o własnym stanie zdrowia wynosi ok. 75% w różnych badanych grupach

• spośród pacjentów chorych na raka 91% chciało znać diagnozę, 97% deklarowało potrzebę informacji na temat leczenie, a 88% chciało znać prognozę

• osoby, które uzyskały informacje, były bardziej zadowolone z opieki medycznej

• w badaniach przeprowadzonych w krakowskich szpitalach jedynie 44% chorych uważało się wystarczająco poinformowanych w zakresie swojego zdrowia, a 32,5% w zakresie leczenia. Jednak ok. 25% pacjentów nie domaga się wyczerpujących informacji na temat swojej choroby

Efektem niedoinformowania bywa

• wzrost obaw o własny stan zdrowia

• podejmowanie błednych decyzji co do przyjmowania leków

• niska motywacja do poddawania się badaniom diagnostycznym (zwłaszcza inwazyjnym)

• reagowanie lękiem w przypadku nasilania się objawów choroby

Stosowne informacje

• o rozpoznaniu i przyczynach choroby

• o dalszym przebiegu choroby i rokowaniu

• o przebiegu leczenia, o działaniu i skutkach ubocznych leków jak i procedur medycznych

• praktyczne wskazówki

Przekazywanie informacji o chorobie i leczeniu - poczucie bezpieczeństwa, edukacja, motywacja

• Susan Miller (koncepcja przetwarzania informacji w sytuacjach zagrożenia) wyróżniła dwa poznawcze style radzenia sobie z sygnałami zagrożenia:

• czujne obserwowanie - kierowanie uwagi na źródło zagrożenia poszukiwanie , gromadzenie i wykorzystywanie informacji

• wytłumaczenie ostrzeżeń - unikanie szczegółowych informacji o zagrożeniu, a także takie manipulowanie nimi by subiektywnie stres był odbierany jako mniej intensywnny (wsparcie, racjonalizacja, intelektualizacja)

u pacjentów po zawale serca stwierdza się związek między informowaniem a przebiegiem rehabilitacji (cele stosowanych procedur)

Eksperyment Susan Miler i Ch. Mangan

• zbadano 40 pacjentek przed zabiegiem kolposkopii

• Hp: istenieje związek miedzy indywidualnymi zapotrzebowaniem na informacje i zakresem uzyskanych informacji a niepięciem emocjonalnym u OB.

• grupa 20 „czujnych obserwatorów”

• grupa 20 „wytłumiaczy ostrzeżeń”

• udzielono:

1) obszernych, szczegółowych informacji o zabiegu, warunkach jego przeprowadzenia, stosowanych narzędziach, odczuciach jakich się można spodziewać w trakcie i po jego zakończeniu

2) informacje w minimalnym zakresie

Ocena poziomu stresu u 4 wyłonionych grup na podstawie:

• pomiaru ciśnienia krwi

• samo opisu lęku, depresji, wrogości doświadczanych przez pacjentki,

• dokonywanej przez lekarza oceny wielkości pobudzenia i napięcia mięśniowego w trakcje badania

Wyniki

• bardzo szczegółowe informacje o zabiegu w obu gruach spowodowały wzrost poziomu doświadczanego stresu

• pacjentki, które tych informacji oczekiwały, deklarowały zadowolenie ze sposobu poinformowania

• najniższy poziom stresu zaobserwowano w grupie osób, które unikały informacji i zostały i zostały osczędnie poinformowane

• w pozostałych dwóchgrupach wystąpił wzrost poziomu stresu

Empatia wpływa na skutecznośćleczenia (placebo i nocebo)

• placebo jest środkiem, który nie działa w ogóle lub działa słabo. Jeżeli pacjent wierzy lekarzowi, to nawet środek, który ma niezbyt wielkie działanie, może być bardzo skuteczny, właśnie dzięki tej bardzo pozytywnej emocjonalnie otoczce.

• nawrót zainteresowania placebo - ponieważ okazało się, że jego skuteczność to nie tylko kwestia sugestii, ale m in. Zmian biochemicznych, które pod wpływem placebo zachodzą w mózgu

• placebo działa - może niezbyt długo, niezbyt silnie, ale zależy to w dużym stopniu od tego kto go choremu podaje

• Nocebo to lek, który może i jest skuteczny, ale jego skuteczność jest bardzo osłabiona przez różne negatywne emocje, które są wywołane przez lekarza czy personel

• wszelkie wypowiedzi lekarza, które powodują, że chory nie ma do niego zaufania, czy je traci i się boi, nie dowierza temu lekowi, to wszystko sprawia, że lek, nawet gdy jest skuteczny, będzie działał znacznie gorzej

• lekarz, który empatycznie, uspokajająco będzie działał na sferę emocjonalną pacjenta, zmniejszy jego negatywne uczucia - np. lęk, wpłynie na to, że np. chjory będzie mógł zmniejszyć dawkę leków przeciwbólowych

Blokady werbalne

• nakazy, polecenia, komenderowanie (ryzyko czucia się jak dziecko)

• moralizowanie, „głoszenie kazań” (poczucie winy)

• osądzanie, obwinianie (pacjent czuje się atakowany, stąd ukrywa swe uczucia i problemy

• ignorowanie, odwracanie uwagi, przerywanie (brak zainteresowania i szacunku dla uczuć chorego, uczucia zlekceważenie, frustracja)

Jak ograniczyć oba typy problemów?

• Podjąć rolę obserwatora i słuchacza, być wrażliwym na sygnały wskazujące, że pacjenci mają problemy.

• Być świadomym swoich własnych uczuć, które świadczą iż lekarze mają problemy w relacjach z pacjentami.

• Zdobyć kompetencje w posługiwaniu się sczególnymi umiejętnościami, odpowiednimi do każdej z tych dwóch sytuacji:

a) ktoś ma problem a my chcemy mu pomóc

b) to my mamy problem, bo nie możemy zaakceptować jakiegoś zachowania.

Co wskazuje na to, że czyjeś zachowanie jest nie do zaakceptowania?

• uświadomienie sobie, że na myśl o spotkaniu z pacjentem mogą występować uczucia: irytacja, uczucie znudzenia, złość, niechęc do kontaktu

Umiejętność budowania relacji L-P w celu diagnozy problemów psychologicznych

Od czego zależy trafność i rzetelność diagnozy?

• wiedza merytoryczna

• umiejętności techniczne diagnosty

• zarządzanie kontekstem badania

• umiejętność ustanowienie, podtrzymania i rozumienia współpracującej profesjonalnej relacji, która stanowi kontekst wszelkich czyności lekarza

• rozumienie związku pomiędzy diagnozą a interwencją i jej planowaniem - świadomość, że diagnoza jest interwencją

Budowanie relacji diagnostycznej

• kompetencja relacyjna to zespół właściwości jednostki, które ułatwiają jej nawiązywanie, rozwijanie i podtrzymanie obustronne satysfakcjonującej relacji” [Hansson, Jones i Carpenter, 1984)

• znaczenie kontaktu na badanie:

• konieczność uzgodnienia celu i zakresu badań diagnostycznych

• kto będzie miał dostęp do wyników badań

• czy powierzone informacje są poufne

Nawiązanie kontaktu jest wstępnym warunkiem udanej sesji diagnostycznej (aspekty psychologiczne).

• techniki diag. Można uszeregować na kontinuum głębokości kontaktu od testów standardowych do wywiadu zwłaszcza częściowo ustrukturalizowanego i swobodnego

• na zjawisko kontaktu składają się3 względnie niezależne procesy interpersonalne

• pozytywne nastawienie

• koordynacha zachowań partnerów

• Znaczenie tych procesów zmienia sięw miarę rozwoju interakcji. Na początku kontakt zależy od pozytywnego nastawnienia z czesem większego znaczenia nabiera koorycnacja zachowań. Poziom uwagi jest znaczący na każdym etapie rozwoju konweracji.

Model Lindy Tickle-Dengen i Roberta Rosenthala

Jakość kontaktu interpersonalnego jest pozytywnie związana z wieloma rodzajami zachować niewerbalnych: śmiechem, potrząsaniem głową, zwróceniem ciała w kierunku rozmówcy, wychyleniem do przodu, podążaniem przez diagnostę za klientem w ułożeniu i ruchach różnych partii ciała, ekspresją „zainteresowania - pobudzenia” oraz „zadowolenia - radości”

Konstrukt teoretyczny	Uwaga	Koordynacja	Pozytywność
Pesrspektywa wewnętrzna (uczestnik)	Uczucie wzajemnego zainteresowania, skupienie na drugiej osobie	Uczucie równowagi i harmonii	Odczucie przyjaznego nastroju, serdeczności i ciepła
Perspektywa zewnętrzna (obserwator)	Wzajemne dostosowanie pozycji ciała w przestrszeni oraz postawy względem siebie	Wzajemne dostosowanie zmian w czasie, w pozycji ciała lub jego części	Wzajemne dostosowanie mimiki , intonacji głosu, ruchów głową
Kategorie behawioralne	Statyczne zachowanie cielesne (pozycja)	Dynamiczne zachowania cielesne (ruch)	Statyczne i dynamiczne zachowania w obrębie głowy

Wzorce dynamiki kontaktu wzrokowego podczas sesji:

• dla słabszego kontaktu charakterstyczne jest stosunkowo wysokie natężenie spojrzeń w oczy na początku sesji, co w fazie interakcji może być odbierane jako inwazyjne, a następnie spaek ich liczby aż do końca spotkania.

• dla dobrego kontaktu charakterystyczne jest, że na początku i na końcu spotkania spojrzeń w oczy jest stosunkowo niewiele, a największa ich liczba przypada na środkową faże rozmowy, kiedy zwykle omawiane są poruszające treści i pożądany jest głęboki kontakt

Milczenie diagnosty:

• ma pozytywny związek z doświadczeniem przez klienta kontaktu, przy czym kontaktowi służą głównie takie momenty ciszy w wywiadzie, które są inicjowane przez diagnostę, a kończone przez klienta (nie odwrotnie!)

Instrumenty konwersacyjne w budowaniu profesjonalnego kontaktu:

• minimalna reakcja werbalna („mhm”)

• powtórzenie treści wypowiedzi klienta

• podważono utarty pogląd, że „kontaktowi służy najlepiej podążanie za klientem” [badanie Sharpleya i Heynea 1993]

• nie każdy rodzaj tego podążania jest korzystnt - gdy chodzi o treść rozmowy, diagnosta nie powienien poprzestawać na rozwijaniu wątków zainicjowanych przez klienta.

Dobry kontakt charakteryzuje te spotaknia, w których diagnosta już w pierwszych minutach przejawia inicjatywę, ma zaplanowaną strukturę wywiadu i dzięki niej wie, do czego zmierza w rozmowie

Efekt aureoli

• ogólna tendencja do bardziej korzystnego spostrzegania osób ekspresywnych i wielomównych

• aktywność diagnosty, jego ekspresyjność emocjonalna, a nawet sama liczba jego wypowiedzi przyczyniają się do oceniania przez klienta kontaktu jako lepszego

Jakość aktywności diagnosty

• w przypadku relacji diag. Istotą jest jakośćaktywności diagnosty

• pomocne w budowaniu kontaktu są wypowiedzi diagnosty, które pozwalają klientowi zmienić perspektywę spostrzegania (np. z poznawczej na doświadczeniową), przeżyć tłumione dotąd emocje lub odkryć nowe znaczenie omawianych spraw (parafrazy, będące optymalnym połączeniem aktywności i zarazem podążania za klientem)

Aktywność diagnosty - znaczenie dla budowania dobrego kontaktu:

• diagnosta nie narzuca własnych pojęć czy interpretacji, lecz słuchając uważnie klienta, inicjuje pogłębienie, rozszerzenie lub przeformułowanie wątków

• podkreślając niektóre elementy wypowiedzi klienta, diagnosta zachęca do jej doprecyzowania, uzupełnienia luk, ukazania znaczeń emocjonalnych, zmiany perspektywy lub do innego rodzaju pogłębienia kontaktu klienta z własnym doświadczeniem\

Przymierze w działaniu (terapeutyczne):

• Uważa się współcześnie za najważniejszt czynnik skutecznej interwencji psychologicznej, w tym diagnozy.

• Można określić jako opartą na wzajemnym zaufaniu, zaangażowaną współpracę klienta i psychoterapeuty w celu osiągnięcia wspólnie wyznaczonych celów.

• Przymierze obejmuje trzy zintegrowane elementy: 1. Uzgodnienie celów, 2. wyznaczenie zadań, 3. Rozwój więzi

Budowa przymierza:

• nawiązanie empatycznego kontaktu

• współpraca z klientem przy określaniu indywidualnych celów interwencji i dzielenie się z klientem wynikami badań w miarę jak są uzyskiwane. Umożliwia to lepsze rozeznanie w przedmiocie diagnozy i dalszą współpracę

Wypowiedzi sprzyjające diagnostycznej współpracy:

• „Poruszyliśmy dziś dużo spraw i zadałem panu wiele pytań, ale może jest jeszcze coś o czym nie rozmwialiśmy a co pana zdaniem koniecznie trzeba wiedzieć, żeby pana poznać?”

• Hilsenroth i Cromer (2007) proponują listę zachowań diagnosty, które okazały sięmieć istotny wpływ na nawiązanie przymierza w działaniu - ponieważ nawiązanie podczas wstępnej diagnozy zazwyczaj trwa potem w terapii - to nawet wówczas, gdy diagnosta i teraputa nie są tą samą osobą

Zachowania diagnosty sprzyjające budowaniu przymierza terapeutycznego podczas wstępnej diagnozy psychologicznej przed terapią:

• Ramy rozmowy

1. przerpowadź dłuższy, pogłebiony, bardziej angażujący wywiad

2. przyjmij współpracującą postawę wobec klienta

3. niech twoje wypowiedzi zawierają treści zarówno poznawcze jak i emocjonalne

4. posługuj się językiem jasnym, konkretnym, bliskim doświadczeniu

• na co zwracać uwagę?:

5. pozwól klientowi inicjować dyskusję na tematy dla niego istatne

6. aktywnie eksploruj te tematy

7. wyjaśniaj źródła niepokoju i dyskomfortu klienta

8. rozpoznaj cykliczne wątki relacyjne

9. ułatwiaj klientowi kontakt z jego emocjami i doświadczeniem

10. badaj uzucia nikomfortowe

11. badaj afekt i procesy dziejące się podczas sesji

12. utrzymuj aktywną uwagę na tych sprawach

• informacje zwrotne:

13. przekazuj klientowi wyniki badań, wspólnie analizujcie ich znaczenie

14. badaj, by klient uzyskał nowe rozumienie i wygląd

15. oferuj psychoedukację na temat symptomów i procesu terapii

16. wypracujcie wspólnie zindywidualizowane cele terapii i zadania do wykonania

CZĘŚĆ II - Pomoc psychologiczna a psychoterapia: jak pomagać?

Psychoterapia(od gr. psyche-dusza, therapein-leczyć) to zbiór technik leczących lub pomagających leczyć rozmaite schorzenia i problemy natury psychologicznej.

Wspólną cechą tych technik jest kontakt międzyludzki, w odróżnieniu od leczenie czysto medycznego

Definicje psychoterapii:

• „oddziaływanie psychologiczne, mające na celu leczenie - usuwanie zaburzeń, przeżywanych przez jednostkę lub określanych przez jego otoczenie jako choroba. Oddziaływania wpływające na stan czynnościowy narządów, przeżywanie i zachowanie, poprzez zmienę procesów psychicznych chorego w tych zakresach, w których jest to niezbędne do usunięcia przyczyn i objawów leczonej choroby” [Jerzy Aleksandrowicz 1994]

• istotne różnice się od siebie dziedziny - psychoterapia i pomoc psychologiczna.

Psychoterapia jest metodą z wyboru w leczeniu zaburzeń nerwicowych (obecnie klasyfikowanych jako zaburzenia lękowe) i zaburzeń osobowości.

Pomoc psychologiczna jest to „pomaganie” - tam gdzie nie ma zdefiniowanej choroby ani zaburzenia (wg ICD-10 i DSM-IV) ale jednak pacjent potrzebuje pomocy.

• psychoterapię mogą prowadzić wyłącznie osoby o odpowiednich kwalifikacjach, a pomoc psychologiczną, psycholodzy, socjoterapeuci, pedagodzy, niewykwalifikowani w psychoterapii lekarze etc

Cele psychoterapii

• ukierunkowane są zmiany zachowań i postaw pacjenta, jak też na rozwój jego kompetencji emocjonalnych, np. na podniesienie poziomu samokontroli, radzenie sobie z lękami oraz stresem, podniesienie samooceny, poprawę zdolności tworzenia więzi, współpracy i komunikowania się z otoczeniem, czy też na porawę własnej motywacji do działania

• psychoterapia to specyficzne interakcja zachodząca między dwoma (lub więcej) jednostkami, w której jedna osoba (pacjent) szuka pomocy w rozwiązaniu konkretnego problemu, a druga (terapeuta) zapewnia warunki niezbędne do zmiejszenia dolegliwości psychicznych pacjenta i polepszenia jego codziennego funkcjonowania

• najważniejszym elementem psychoterapii jest zmiana

• psychoterapia, jako metoda leczenie ma na celu doprowadzenie do zmian, które pozwolą na usunięcie lub zmniejszenie nasilenia objawów choroby [Czabala 1997]

5 najważniejszych zjawisk zachodzących w psychoterapii:

1.wzajemne ustosunkowanie w relacji pacjent-psychoteraputa:

- przeniesienie i przeciwprzeniesienie

2.opór pacjenta przed zmianą

3.rozładowanie napieć emocjonalnych (odreagowanie, katharsis)

4.uświadomienie, wygląd, modyfikacja schematów poznawczych

5.uczenie się:

- warunkowanie klasyczne, warunkowanie instrumentalne, modelowanie

Zachowania terapeutyczne:

1. zachowania początkujące kontakt i komunikację:

• dostrzeganie pacjenta i spostrzeganie zmian

• oferowanie siebie

2. zachowania podtrzymujące kontakt i komunikację:

• akceptacja wyrażana werablnie i niewerbalnie

• parafraza

• odzwierciedlenie

• informowanie

• milczenie

• zachęcenie pacjenta do podjęcia tematów interesujących jego samego

• zachęcanie do kontynuowania

3. zachowania porządkujące komunikację:

• porządkowanie zdarzeń w czasie lub według ich skutków

• klaryfikowanie

• podsumowanie spotkania

4. zachowania pogłębiające komunikację:

• przekazywanie obserwacji

• zachęcanie do opisu przeżyć

• zachęcanie do porównań

• zachęta do koncentracji i eksploracja

• werbalizacja

• modelowanie

5. zachowania konfortujące z rzeczywistością:

• urealnienie

• słowne wyrażanie wątpliwości

• poszukiwanie źródeł emocji

• zachęcanie do oceny

• próby przetłumaczenia języka uczuć

6. zachowania przygotowujące podstawy pod dalszą psychoterapię:

• proponowanie współpracy

• planowanie

Zachowania nieterpautyczne:

• wypowiadanie zdawkowych komentarzy

• nagłe odejścia od tematu

• dosłowne traktowanie wypowiedzi urojenowych lub namawianie do udowodnienia ich prawdziwości

• pomniejszanie cierpień opisywanych przez pacjenta

• wypytywanie z naciskiem

• sugerowanie odpoiwedzi

• ocenianie, aprobowanie lub dezaprobata zachowań

• uspokajanie

• doradzanie

• pocieszanie

• pouczanie-

• przyuczanie

• zachowania jatrogenne

Psychoterapia w leczeniu pacjentów z chorobami psychosomatycznymi

• rzadko - pomimo istotnego znaczenia problematyki związanej z zaburzeniami więzi w etiopatogenezie chorób psychosomatycznych!

• trudności: obawy przed pogorszeniem objawowym (tzw. „kryzys psychosomatyczny”). Sami chorzy przejawiają motywację do skutecznego usunięcia objawów, uzyskania szybkiej i łatwej formy pomocy, wątpliwości wynikające ze stereotypów społecznych).

• częściej: wspierająca pomoc psychologiczna, edukacja zdrowotna

Typologia stylów przywiązania - Mary Ainsworth

• Styl bezpieczny:

-dorośli potrafią nawiązywać bliskie i trwałe relacje,

-mają zdolność do regulacji własnych emocji

-są refleksyjni i zdolni do postrzegania siebie, jak i bliskiej osoby jako odrębnych istot

-rozwinęli zdolność do emocjonalnego rozumienia zrówno siebie jak i innych ludzi

-o trudnych doświadczeniach potrafią mówić w sposób spokojny i podłączony do emocji

• Styl lękowo - unikający:

-minimalizuje lub zaprzecza swojej potrzebie więzi po to, aby uprzedzić kolejne odrzucenie

-stara się pozostać w zdystansowanym kontakcie z obiektem przywiązana, wypierając ze świadomości odrzucające zachoanie opiekun, jak i własną potrzebę bliskości

-napięcie emocjonalne nie było regulowane przez opiekuna z powodu jego własnych osobistych czy społecznych uwarunkowań, z powodu odrzucania dziecka czy też przeżywanej w stosunku do niego złości

• Przywiązanie lękowo-ambiwalentne:

-przejawia ciągłe napięcie i niepokój

-eksploracja środowiska bardzo uboga, nadmierna kontrola emocjonalna

-na rozstanie reaguje bardzo silnym, długo utrzymującym się niepokojem

-przedmiotem obronnego wykluczenia stają się złość i poczucie bycia odrzuconym

-zaniżony poziom zdolności do reagulacji swoich emocji - zazwyczaj przejaskrawiają swoją ekspresję, aby uzyskać kontakt z obiektem przywiązania

-niska tolerancja lęku, zwłaszcza przed opuszczeniem czy porzuceniem, dążenie do kontaktu, a z drugiej strony poczucie frustracji i niepokoju, nawet wtedy, gdy kontakt zostanie osiągniety

Typologia stylów przywiązania - (typologia zbadana i opisana przez M. Main)

Przywiązanie zdezorganizowane:

• zachowanie sprawia wrażenie zdezorganizowanego i wewnętrznie oraz zewnętrznie sprzecznego

• pierwotny obiekt przywiązania był źródłem lęku, jak i ukojenia

• wzbudzanie systemu przywiązaniowego uruchamia silny konflikt motywacyjny pomiędzy dążeniem „od” i „do”

• pragnienie bliskości przeplata się z lękiem, nienawiścią i agresją. Poszczególne partie takiego świata są od siebie odszxczepione i zdysocjowane, a w bliskich relacjach wprojektowane w innych i symbolicznie niszczone

Psychoterapia w leczeniu pacjentów z chorobami psychosomatycznymi

• faza diagnostyczna

• diagnoza dla celów psychoterapii opiera się na obserwacji i wywiadzie, szczególnie ważny aspekt - wsparcie rodzinne w obliczu choroby oraz analiza relacji rodzinnych dokonywana wspólnie z chorym (rozpoznanie patologicznych wzorców relacji i ich przekazywanie międzypokoleniowe)

• faza początkowa

• poznanie problemów zdrowotnych pacjenta

• budowanie kontaktu

• pozwalanie pacjentowi na aktywność

• odpowiadanie na potrzeby pacjenta, informacje nt. stylu, życia, diety itp.

• faza współpracy

• chory zgłaszając się do psychoteraputy oczekuje przede wszystkim poprawy objawowej, odreagowania emocji związanych z chorobą i leczeniem oraz wsparcia emocjonalnego i informacyjnego, np. porad dotyczących zdrowego stylu życia

• w pracy z chorymi na choroby psychosomatyczne konieczne jest przygotowanie do zawarcia kontraktu - polega na: 1. omówieniu dolegliwości chorobowych. 2. połączeniu ich z problematyką psychologiczna za pośrednictwem psychoedukacji

• podczas dormułowania kontraktu określenie zadania w kategoriach problemów psychologicznych może być trudne, dlatego warto zawrzeć kontrakt na zapewnienie pomocy psychologicznej (wsparcia, psychoedukacja, odreagowania emocji) i stopniowo go renegocjować w miarę coraz lepszego wglądu i rozumienia przez chorego uwarunkowań jego choroby

• koniecznym założeniem jest ścisła wspołpraca z lekarzem leczącym oraz stopniowe nadawanie dolegliwościom funkcji sygnałowej

• faza przepracowania

• pojawia się dużo form oporu, który wiąże się z archaicznym lękiem egzystencjalnym leżącym u podłoża wczesnodziecięcego zabudzenia więzi

• z uwagi na rysy aleksytymii konieczna jest praca nad wyrażaniem emocjii

• aby pracować nad wyłaniającymi się problemami, terapeuta musi nauczyć pacjenta mówić o tym, co przeżywa (jest modelem, który potrafi werbalizować przeżycia i pomaga dokonać tego pacjentowi oraz musi zachować pewną nieokreśloność, umożliwiającą dokonanie procesu przeniesieniowego)

• konieczny jest stopniowy spadek aktywności teraputy w trakcie procesu psychoterapii, gdyż początkowo odpowiada ona na zależnościowe potrzeby pacjenta, zwiększając jego poczucie bezpieczeństwa, jednak w dalszych etapach pracy musi przekazać mu inicjatywę

• pacjenci z chorobami psychosomatycznymi często dążą jedynie do zmiany objawowej, zachowując status quo w zakresie reagowania emocjonalnego, rozumienia sytuacji życiowych i codziennego funkocjonowania

• praca nad renegocjowaniem kontraktu i ujmowaniem dolegliwości chorobowych w kategoriach komunikatu

• praca z uwagi na zagrożone zdrowie wymaga stałego balansowania między eksplorowaniem problemów a wspieraniem osoby chorej oraz ciągłej współpracy z lekarzem prowadzącym

• problem lęku egzystencjalnego

• dolegliwość jako komunikat

• praca nad wyrażaniem emocji

• problematyka zależnościowa

• stopniowy spadek aktywności teraputy

• faza przeniesienia

• w przeniesieniu obserwuje się powtarzanie patogennych wzorów relacji z wczesnego dzieciństwa

• w psychoterapii pacjentów chorych na choroby psychosomatyczne elementami wzorców patogennych relacji mogą być: traktowanie terapeuty jako omniopotentnego autorytetu w dziedzinie zdrowia i sposobu życia, niepogłebianie kontaktu, płytka, utylitarna relacja, ambiwalencja uczuciowa, lęk przed odrzuceniem za pośrednictwem ocen społecznych, testowanie teraputy „karanie” nasileniem objawów somatyczncyh, wycofywanie z terapii, gdy powstają zaczątki więzi, lęk przed zagrażającymi konsekwencjami zależności

• trudności budowania więzi w procesie psychoterapii polegają na odtworzeniu w relacji z teraputą patogennego wzroca relacji wczenodziecięcych, poszukiwaniu opieki, zabezpieczenia, torski i uwagi, potrzebie odnalezienia autorytetu i wzorca, otrzymywanie aprobaty o akcjeptacji teraputy, jednak z tendencją do otrzymania bezpiecznego dystansu chroniącego przed możliwymi skutkami bliskości, których chory się obawia

• istotne jest, aby chory przeżył korektywne doświadczenie tworzenia się więzi w psychoterapii - dlatego teraputa musi traktować objawy jako wyraz regresyjnych potrzeb zależnościowych, a jego uwaza musi towarzyszyć przede wszystkim dojrzałym i odpowiedzialnym zachowaniom chorego

• tworząca się więż musi mięć charakter silnego oparcia, jednak z zachowaniem autonomii pacjenta i zapewnieniem rozluźnienia więzi i bezpiecznej separacji, gdy chory staje się zdolny do niezależnego funkcjonowania

• Faza zakończenie psychoterapii

• kryteria zakończenia psychoterapii:

1. wdrożeznie w życie elementów edukacji zdrowotnej, nauczenie sposobów rozładowania napieć emocjonalnych i wyposażenie w skutecznie strategie radzenia sobie ze stresem

2. przyjęcie przez chorego roli eksperta odpoweidzialnego za własne zdrowie, zmianę stosunku do własnego ciała, nieeksploatowane jego możliwości oraz rozwój funkcji samoopiekuńczych

3. przepracowanie problematyki zależności w relacji z teraputą i związana z tym poprawa funkcjonowania w relacjach interpersonalnych

• poprawa objawowa

• wyposażenie w strategie radzenia sobie

• przepracowanie problematyki zależności

• poprawa w funkcjonowaniu w relacjach

• pacjent jest ekspertem w dziedzinie własnego zdrowia

• wnioski

• złożona problematyka budowania więzi w procesie psychoterapii chorych na choroby psychosomatyczne

• w praktyce najczęściej są stosowane formy terapii p-b związane z bardziej dyrektywną postawą teraputy, której oczekują chorzy. Ma ona jednak charakter pracy cząstkowy i dotyczy małego wycinka problemów psychologicznych chorego, np. próby modyfikowania wzoru zachowania A.

• praca w obszarze problematyki więzi dotyczy kluczowego obszaru zaburzeń i może stanowić cenne korektywne doświadczenie dzięki przeżyciu bliskiej emocjonalnej relacji, stanowiącej oparcie, stabilnej i niezawłaszczającej

• terapia więzi przyczynia się do tego, by pacjent spostrzegał siebie jako jednostkę złożoną, posiadającą motywy i intencje oraz bardziej wczuwał się w przeżycia innych ludzi

Psychoterapia elementarna - zintegrowany model czynników terapeutycznych

Cele pomocy psychologicznej:

1. łagodzenie emocjonalnych skutków choroby

2. wzmacnianie psychicznych sił i zasobów pacjenta potrzebnych w walce z chorobą

3. nawiązanie dobrej współpracy z pacjentem, w tym unikanie jatrogenii

„O powiedzeniu psychoterapii elementarnej decyduje więc nie tyle zasób wiedzi, co wykształcenie w sobie lub rozwinięcie odpowiedniej postawy wobec pacjenta, która charakteryzuje umiejętność nawiązywania kontaktu z chorym człowiekiem i zrozumienie dla jego niedomagań” [Jarosz M.]

Pomoc psychologiczne powinna stanowić niezbędny element wszelkich interwencji medycznych

• ogromne znaczenie w medycynie w ogóle, a zwłaszcza w onkologii ma opieka psychologiczna, gdyż wiele trudności, które przeżywa pacjent, ma podłoże psychiczne

• obecnie choroby nowotworowe uważane są za schorzenia wymagające kompleksowego leczenia zarówno medycznego, jak i pomocy psychologicznej

• niezwykle istotne jest podejście holistyczne do człowieka chorego, polegające na rozumieniu i uwzględnianiu w leczeniu aspektów biologicznych schorzenia, jak też czynników psychologicznych

• pomoc w rozwiązywaniu problemów pacjenta wymaga pracy zespołowej i działań interdyscyplinarnych. Istotne jest ukazywanie wspólnych obszarów wiedzy i umiejętności, zktórych będą korzystać członkowie wielodyscyplinarnego zespołu opiekuńczo - teraputycznego. Koncepcja zintegrowanego kształcenia stanowi szansę na poznanie wspólnego obszaru działań różnych specjalistów: lekarza, pielęgniarki, rehabilitanta, psychologa, kapelana

• chcąc sprawić, aby pacjenci poczuli się swobodniej w czasie wizyty u lekarza, powinien on wykorzystać techniki zarówno werbalne, jak i niewerbalne komunikacji.

• pacjentów może zaktywizować zachęcanie do zadawania pytań i wyrażania tego, co myślą

• podjęciu interwencji teraputycznej sprzyja dobry kontakt wzrokowy od momentu spotkania się z pacjentem, wyjaśnianie dolegliwości pacjentom, badanie dostępnych sygnałów emocjonalnego dystresu, dowiadywanie się o sytuację rodzinną

• Wywiad przeprowadzany, co jakiś czas jest podstawą właściwej pomocy psychologicznej, która zazwyczaj obejmuje wsparcie emocjonalne, informowanie i edukację oraz pomoc w zaspokajaniu potrzeb pacjenta

• cel tych odziaływań to kształtowanie realnych oczekiwań i budowanie podstaw do dobrej współpracy pacjenta z personelem medycznym. Im większy jest zakres problemów zdrowotnych i psychologicznych chorego, tym większa profesjonalność powinna cechować lekarza

• pacjentowi należy pomóc wypracować strategię, dzięki tórej łatwiej mu będzie radzić sobie raz wpółpracowac w sytuacji doświadczania choroby

• grupa pacjentów onkologicznych szczgólnie wymaga objęcia opieką interdyscyplinarną, ponieważ choroba nowotworowa budzi więcej strachu niż inne ciężkie choroby

• opieka nad chorymi na nowotwory wiąże się z potrzebą posiadania wiedzy na tematy chorób nowotworowych, znajomości psychiki człowieka chorego, rozumienia jego sytuacji psychologicznej oraz rozumienia samego siebie

Ważne zadania lekarza

• umiejętność rozumienia zachowań pacjentów świadczących o różnych sposobach radzenia sobie ze stresem

• umiejętność budowania z nimi relacji teraputycznej

• pomoc pacjentom w opanowaniu stresu choroby powinna opierać się na rozumieniu problemu pacjenta (czego oczekuje/potrzebuje) oraz wiedzy na temat mechanizmów przezwyciężania stresu

• pojęcie „wsparcie” używa sięzamiennie ze słowem „pomaganie” i łączy się z faktem pozostawiania w kontakcie z innymi ludźmi

• Caplan uważał, że wsparcie społeczne to przede wszystkim cechy związków interpersonalnych, takie jak altruizm, poczucie zobowiązania i wzajemność

• dla skuteczności wsparcia istotne jest, aby rodzaj i wielkość udzielanego wsparcia były odpowiednie do potrzeb odbiorcy

• celem interakcji wspierającej jest podtrzymanie emocjonalne i zmniejszenie stresu lub kryzysu przez towarzyszenie, wymianę emocji, towarzyszenie poczucia przynależności, bezpieczeństwa i nadziei oraz zbliżenie do rozwiązania problemu, przezywciężenia trudności i kryzysu

Pacjenci, którzy mają dobre wsparcie, łatwiej stosują się do zaleceń lekarza.

• obniża ono poziom niepokoju emocjonalnego, który - sam w sobie - może negatywnie wpływać na leczenie i powrót do zdrowia

• wyrażenie uczuć związanych z problemami albo traumatycznymi wyzwaniami wpływa na obniżenie pobudzenia fizjologicznego. Odkryto, że ważne jest otwarcie się przed kimś, a nie przyjmowanie rad

• wsparcie informacyjne (poznawcze) polega na przekazywaniu informacji, które sprzyjają lepszemu zrozumieniu sytuacji. Informacje zwrotne od osoby wspierającej mogą upewnić osobę wspieraną co do trafności własnego postępowania i przyjąć odzyskiwaniu kontroli nad życiem

• wsparcie intrumentalne to pokaz, instruktaż jak coś wykonać, jak zwrócić się po pomoc np. w sprawie uzyskania sprzętu reahabilitacyjnego, porady prawnej, itp.

• wśród psychologicznych metod przygotowania pacjenta do operacji można wyróżnić oddziaływania na sferę poznawczą (informowanie), na sferę emocjonalną (odreagowanie napięcia, wspieranie) oraz na zachowanie (instruktaż medyczny, oddziaływanie na własne zdrowie)

• niektóre z badań pokazały, że poinformowani pacjenci lapiej radzili sobie z obiążeniami związanymi z operacją i okresem rekonwalescencji - byli lepiej przystosowani emocjonalnie (charakteryzowali się niższym poziomem lęku, depresji, reakcji agresywnych)

Oddziaływanie na stan emocjonalny jest szczególnie potrzebne w przypadku poważnych, niebezpiecznych operacji

• wśród najczęściej stosowanych metod teraputycznych wyróżnia się trening relaksacyjny, terapię odreagowującą i wizualizację (jest to praca z wyobraźnią np. prosi się pacjenta, aby wyobraźił sobie, co mu pomaga w osiąnięciu odprężenia)

• można oddziaływać na chorego przez wykorzystanie instruktażu dotyczącego ważnych dla przebiegu rekonwalescencji form zachowania - motywowanie do podjęcia ćwiczeń fizycznych i oddechowych

Pieter Salmon wymienia następujące cele pomocniczej terapii psychologicznej:

• złagodzić lęk i depresję poprzez modyfikację negatywnych przekonań na temat rokowania

• wzmocnić ducha walki - planować i odnotowywać doświadczenia sukcesu, dodawać otuchy

• rozwijać poczucie osobistej kontroli nad życiem i udziałem w leczniu

• poprawiać komunikację partnerską

• wzmacniać ekspresję emocjonalną

WYKŁAD 7

CZĘŚĆ I - Definicja i koncepcja jakości życia

Pojęcie jakości życia pojawiło się pod koniec lat 70tych XX wieku - zmiana paradygmatu zdrowia i opieki zdrowotnej.

Jakość życia - to zagadnienie wieloznaczne, a jego definicja uzależniona jest od perspektywy podmiotu podejmującego problem.

• Ocena subiektywna

• Ocena obiektywna

Pojęcie jakości życia

• mieści się w kategoriach normatywnych, jaki i fenomenologicznych, empirycznych i relacyjnych.

• Jakość życia można odnosić do (Bullinger 1992r.):

1. Normy klinicznej (brak objawów choroby)

2. Normy społecznej (wypełnienie określonej roli)

3. Normy indywidualnej ( realizacja celów osobistych)

Pojęcie jakości życia - perspektywa psychologiczna

• Pojęcie zaczerpnięte z filozofii przez psychologię na użytek praktyki - problem, czy jakość to cecha, a więc własność obiektu, rzeczy, podmiotu, procesu czy jest to relacja cech np. typu dobry, użyteczny?

Satysfakcja z życia a zdrowie

• Zdrowie ma szczególnie silny wpływ na poczucie szczęścia i zadowolenia.

• Formalna struktura zdrowia i szczęścia jest podobna, pojęcie szczęścia jest objawem zdrowie.

• W psychologii zainteresowania dotyczą zadowolenia (satysfakcja) z życia (nurt psychologi pozytywnej), w medycynie pojęcie jakości życia związane jest ze zdrowiem.

• Zdrowie fizyczne jak i również inne wymiary składają się na dobrostan psychiczny i społeczny wyrażający się w świadomości stałego rozwoju, poczucia tożsamości, wyznaczania celów, podejmowania zadań, co staje się warunkiem dobrego i sensownego życia.

Ocena jakości życia

• Była elementem normalnej praktyki klinicznej wielu lekarzy, np. w zakresie sposobu funkcjonowania pacjenta, jego aktywności zawodowej lub realizacji ról społecznych.

• Nowością jest odwoływanie się do opinii własnej pacjenta na ten temat, a także formalne włączenie wieloaspektowej jakości życia do podstawowych badań medycyny klinicznej.

Kryteria i źródła satysfakcji z życia

• Satysfakcja z życia - zadowolenie z życia, dobrostan, poczucie szczęścia, jakość życia, dobre samopoczucie.

• Mieści ono w sobie problemy:

1. Dokonywania porównań (jednostkowe czy interindywidualne)

2. Zasięgu pojęcia (zadowolenie z pracy, małżeństwa, ogólne)

3. Sposobu oceny (bilans życia czy wybrane elementy przeszłości, teraźniejszości)

4. Cel badań (indywidualne poradnictwo, terapia, badania społeczne)

5. Metody oceny (samoocena, metody kwestionariuszowe)

Satysfakcja z życia dwa punkty widzenia:

• Hedonistyczny - kładzie nacisk na doznanie szczęścia, przyjemności

• Związany z eudajmonizmem - koncentruje na wzroście, samo aktualizacji, zaangażowania, akcentuje świadomą rolę człowieka.

Satysfakcja z życia - dobrostan subiektywny.

1. Ocena poznawcza satysfakcji z życia

2. Obecność pozytywnego afektu

3. Względny brak negatywnego afektu

Satysfakcja z życia - dobrostan psychologiczny.

1. Ocena samoakceptacji

2. Osobisty rozwój/wzrost

3. Posiadanie celu

4. Pozytywne relacje z innymi

5. Panowanie nad środowiskiem

6. Poczucie autonomii

Dobrostan wg Seedhouse'a

1. Szczęście - otwartość, szerokie kontakty z innymi ludźmi

2. Pozytywny stres - ciągłe zajęcie np. praca, nauka

3. Intelektualna stymulacja - odkrywanie, poznawanie

4. Beztroska - poczucie bezpieczeństwa, brak konieczności zmagania się z trudnymi sytuacjami, zrelaksowanie

Uwarunkowania satysfakcji

1. Stałość satysfakcji z życia wiąże się z perspektywą „góra - dół” , która zakłada że ludzie generalnie mają wysoką (lub niską) satysfakcję z życia i że ta ogólna ocena własnego życia wpływa na ocenę doświadczanych sytuacji, dlatego pomija wpływa sytuacji i czynników środowiskowych.

2. Druga sytuacja zakłada, że satysfakcja z życia jest efektem kumulowania się różnych doświadczeń życia i oceny różnych obszarów jego funkcjonowania, np. wysoka satysfakcja z życia wiąże się z pozytywną oceną pracy, zdrowia, rodziny. Zmienność satysfakcji z życia związana jest z perspektywą „góra - dół” ( nie docenia różnic indywidualnych i koncentruje się głównie na czynnikach środowiskowych, jako przyczynach różnic w jakości życia)

3. Doświadczenie pozytywnych czy negatywnych wydarzeń może zmniejszać lub zwiększać satysfakcję z życia, ale jest to efekt doraźny.

4. Silne wydarzenia np. sytuacje traumatyczne mogą wywierać efekt długotrwały na satysfakcję z życia.

Transakcyjny Model Jakości Życia (model systemowy):

• Zakłada on że każdy obszar jakości życia stanowi podsystem ogólnego systemu, a jakość życia jest elementem szerszego systemu jakim jest osoba, która z kolei jest elementem najszerszego systemu, który stanowi „człowiek - środowisko”

• Podejście to wskazuje że wszystkie obszary jakości życia są ze sobą powiązane i mogą ze sobą oddziaływać

Modele badań satysfakcji z życia

• Satysfakcja z życia zależy od warunków życia i zdarzeń losowych ( jest funkcją zaspokajania potrzeb),

• Satysfakcja z życia jest ona determinowana przez cechy osobowości, które w znacznym stopniu są wyznaczone genetycznie. Wg Cumminsa populacyjny standard zadowolenia z życia wynosi 75% całego zakresu skali zadowolenia.

• Zadowolenia z życia jest uwarunkowane czynnikami zewnętrznymi, cechami osobowości i ich interakcją.

• Wyznacznikami zadowolenia z życia są zasoby (wiek, płeć, status, kontakty z innymi) oraz zdarzenia losowe.

Wyznaczniki zadowolenia z życia:

1. Zmienne socjodemograficzne - płeć, wiek, wykształcenie, zawód, zamożność, stan zdrowia (wyjaśniają niewielki odsetek wariancji satysfakcji z życia)

2. Cechy genetyczne - związane z temperamentem i osobowością człowieka - radzenie sobie ze stresem, korzystanie ze wsparcia społecznego (wyjaśniaja od 0,30 do 0,55 wariancji)

Pojęcie jakości życia w medycynie

1. Analogicznie do pojęcia satysfakcji z życia, najpierw w socjologii, potem w medycynie zainteresowanie zyskało pojęcie jakości życia (QoL)

2. Początkowo oznaczało ono „dobre życie” w rozumieniu konsumpcyjnym (POSIADANIE).

Dopiero w II połowie XX wieku rozszerzone o obszary, wyrażające kryteria być (wykształcenie, wolność osobista, satysfakcja)

„Najprecyzyjniej określa się j.ż. jako obraz własnego położenia życiowego dokonany przez człowieka w wybranym odcinku czasu” De Walden - Gałuszko K. 1994

Pojęcie jakości życia jest najczęściej utożsamiane z subiektywnym dobrostanem:

1. „zadowolenie z życia: - satysfakcja z osiągnięcia zamierzonego celu (komponent poznawczy subiektywnego dobrostanu)

2. „szczęście” czyli utrzymujący się przez dłuższy czas komponent uczuciowy (komponent afektywny) [cechy]

3. „pozytywne uczucia” - przeważające uczucie radości (pozytywny komponent afektywny)

4. „negatywne uczucia” - przeważające uczucie lęku, depresji, zamartwiania itp. Negatywny komponent afektywny [stan]

Subiektywna ocena jakości życia jest wynikiem

1. Oceny poznawczej swojej sytuacji

2. Doznawanej satysfakcji emocjonalnej

• Wg S. Kowalika pierwszy aspekt j.ż. łączy się z refleksyjną oceną własnego życia, a drugi dotyczy samopoczucia w danym okresie.

• Wg De Walden - Gałuszko kluczową rolę w ocenie jakość życia. odgrywa wartościowanie poszczególnych aspektów życia jak i życia w całości.

• Wg Michalosa ogólna j.ż. jest rezultatem spostrzeganych przez niego rozbieżności w każdym z 6 wymiarów:

1. Tego, czym obecnie jednostka dysponuje, a czym chciałaby dysponować.

2. Tego, czym obecnie jednostka dysponuje, a co powinna posiadać w sytuacji idealnej

3. Tego, co jest dostępne w środowisku w celu realizacji danych celów życiowych, a tym co jest niezbędne dla ich osiągnięcia.

4. tego jaka jest obecnie jakość życia., a najlepszą jakością w przeszłości

5. tego, czym aktualnie dysponuje człowiek, a tym czym dysponują inni ludzie ( głównie osoby, które stanowią dla jednostki grupę odniesienia);

6. stopnia dopasowania cech osobistych do wymagań stawianych w tym zakresie przez środowisko życiowe.

W ocenie QL należy wyróżnić:

1. położenie, czyli sytuację określoną np. poprzez wyszczególnienie pewnych jej realnych właściwości - faktów, niezależnych od poglądów czy emocji człowieka, który je opisuje (np. w sytuacji choroby stopień ograniczenia sprawności ruchowej);

2. Ocenę opisywanej sytuacji, uwarunkowaną przeżyciami lub poglądami oceniającego zawierającą przez to dużą dozę subiektywizmu. zarówno położenie życiowe, jak i ocena są niezależnymi od siebie zjawiskami, które nadają sie do opisania i badań.

Ocena położenia życiowego może być dokonywana:

• obiektywnie - przez osoby postronne (np. psychologa, socjologa, lekarza),

Na ocenę składają się:

• ogólna ocena prawidłowości stanu fizycznego, psychicznego, warunków ekonomicznych i społecznych dokonana na podstawie porównania z powszechnie przyjętym wzorcem;

• psychologiczna charakterystyka orientacji człowieka we własnym życiu przez określenie np. przyjętego systemu wartości, poczucia kontroli nad własnym losem, poczucia sensu życia.

OCENA OBIEKTYWNA

Posługujemy się z góry założonymi, jednakowymi dla wszystkich kryteriami:

1. Zespół warunków życia człowieka,

2. człowieka jego poziomu życia i pozycji społecznej oraz właściwego funkcjonowania jego organizmy.

3. świat przyrody, przedmiotów i kultury.

• subiektywnie - bezpośrednia ocena własnej sytuacji, dokonana przez osobę zainteresowaną, uważana jest za najbardziej istotne i najbardziej prawidłowo uzyskane źródło informacji.

OCENA SUBIEKTYWNA

Indywidualne podejście w ocenie:

1. ten sam poziom konsumpcji/ilość posiadanych dóbr może dla jednej osoby być źródłem satysfakcji, dla drugiej nie,

2. określenie jakości życia związane jest z poznaniem stosunku badanej osoby do własnej sytuacji,

3. wewnętrzne procesy wartościowania różnych stref życia i życia jako całości,

4. zależy od struktury potrzeb, indywidualnego systemu wartości oraz indywidualnego pojęcia sensu życia.

Obiektywny i subiektywny aspekt określania jakości życia

Obiektywne warunki życia	Subiektywna ocena jakości własnego życia
korzystne	A(++) zadowolenie uzasadnione	B(+ - ) dylemat niezadowolenia
niekorzystne	C(- +) paradoks zadowolenia	D(- -) niezadowolenie uzasadnione

Jakość życia związana ze zdrowiem

• próby uściślenia definicji doprowadziły do stworzenia nowego pjęcia jakości życia mająceo zastosowanie w medycynie. Jest to jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia - HRQL (HEALTH RELATED QUALITY OF LIFE)

• Schipper (1990) który sformułował pojęcie „jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia” zwrócił uwagę na funkcjonalny efekt choroby i jej leczenia spostrzegany (przeżywany) przez pacjenta.

Ocena jakości życia w medycynie

• świadczy o całościowym i interdyscyplinarnym podejściu do procesu leczenia (ocena efektywności leczenia) w zakresie:

• zdrowia fizycznego

• zdrowia psychicznego

• srodowiska w którym pacjent funkcjonuje

• jest niezmiernie ważnym wskaźnikiem korzyści osiąganych przez pacjenta poddanego leczeniu

HRQL

• Prościej można określić HRQL jako ocenę własnego położenia zyciowego, dokonaną w okresie choroby oraz leczenia i uwzględniającą szczególna ich rolę.

Ocena jakości życia w medycynie

• Ułatwienie lekarzom i pacjentom podjęcia decyzji o wyborze terapii:

- szczególnie gdy wyniki alternatywnych metod są zblizone

- przeżycie chorego jest wieloletnie

Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia - HRQL

• funkcjonalny efekt choroby i wynik jej leczenia w odbiorze pacjenta

• dotyczy dokonanej przez pacjenta oceny jego obecnego poziomy funkcjonowania i satysfakcji, w odniesieniu do przyjetej przez niego sytuacji idealnej

• obejmuje 4 główne dziedziny:

1. Stan fizyczny i sprawnośc ruchową

2. Stan psychiczny

3. sytuację społeczną i warunki ekonomiczne

4. Doznania somatyczne

WHO, 1995

Wg ekspertów WHO, pojęcie j.ż. powinno obejmować: sposób spostrzegania materialnych warunków i zasobów subiektywnych, informacje o funkcjonowaniu człowieka, jegoo ocenę i satysfakcję z funkcjonowania.

HRQL obejmuje dziedziny:

• stan fizyczny

• stan psychiczny

• stopień niezależności

• relacje społeczne,

• środowisko,

• religię, wierzenia, przekonania, poglądy

Najczęściej ocena jakość życia uwzględnia:

1. Możliwości funkcjonalne człowieka - umiejętności zaspokajania codziennych potrzeb; kontynuowania czy podejmowania nowych ról społecznych, sprawność intelektualną i emocjonalną

2. Sposób spostrzegania własnej sytuacji życiowej, poziom satysfakcji z życia i dobrego samopoczucia;

3. Objawy chorobowe i kondycję fizyczną wynikającą z procesów chorobowych i wieku.

Wg Siergrista i Junge w ocenie jakości życia należy uwzględnić:

1. Wskaźniki fizyczne (niepełnosprawność, ból)

2. Uwarunkowania psychiczne (samopoczucie, poziom niepokoju i depresji);

3. Elementy społeczne (stopień izolacji od otoczenia, możliwość pełnienia ról społecznych).

Metody pomiaru HRQL

• kwestionariusze specyficzne dla choroby nowotworowej:

- EORTC Quality of Life Quesyionnaire

- EORTC QLQ - C30

- Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT- G)

Metody pomiaru QLQ

• kwestionariusz Oceny jakości Życia - WHO - QoL BREF

• Umożliwia on ocenę fizycznego, zdrowotnego, psychologicznego oraz społecznego funkcjonowania osoby

Model badań w psychologii (wg Holland 1998)

Zmienne niezależne	zmienne pośredniczące	zmienne zależne
Nowotwór - stopień zaawansowania - podtyp histologiczny - okres choroby Leczenie: metoda leczenia	Osobowe: - demograficzne - uwarunkowania osobpwościowe (agresja, lęk, depresja) -style radzenia sobie z sytuacją trudną - choroby towarzyszące - osierocenie	- jakość zycia - czas przeżycia

Problemy w ocenie HRQL:

• Różnorodność narzędzi

• Niedopasowane do choroby zabiegu powikłań

• Stosowane jednocześnie kilku kwestionariuszy

• Brak walidacji (oryginalne, własne kwestionariusze

• Badania retrospektywne

• Brak wyjściowej (przedoperacyjnej) oceny HRQL

• Rożny czas badania po CR

• Chory po pewnym czasie akceptuje swoja sytuacje

• Po 12 m od CR HRQL nie ulega zasadniczej zmianie

Problemy w ocenie HRQL:

1) Ocena HRQL w szpitali / domu/ rozmowa / list / telefon
2) Różny / niski procent uzyskanych odpowiedzi
3)Wpływ środowiska, kultury
4) Jedyny autor ( tworzy kwestionariusz i analizuje wyniki)

Zalecenia w ocenie HRQL:

• Badanie HRQL prospektywne( randomizowane)

• Właściwy kwestionariusz

• odpowiedni czas oceny HRGL

• uwzględnienie uwarunkowań socjalno- kulturowych

CZĘŚĆ II - Terminalna faza choroby. Towarzyszenie i wsparcie w żałobie

Opieka paliatywna:

• jest aktywną, całościową opieką nad chorymi i ich rodzinami, sprawowaną przez wielodyscyplinarny zespół w okresie kiedy wyleczenie nie jest już możliwe.

• celem opieki paliatywnej jest osiągniecie jak najwyższej jakości życia chorego jak i jego rodziny przez zaspokojenie potrzeb fizycznych psychologicznych socjalnych i duchowych . opieka obejmuje również rodzinie w okresie żałoby

• podkreśla wartość życia a umieranie akceptuje jako naturalny proces

• nie przyspiesza ani nie opóźnia śmierci

• obejmuje pacjenta i jego rodzinę jako całość

• uwalnia pacjenta od bólu i innych objawów

• oferuje system wsparcia, pozwalając choremu na prowadzenie aktywnego i twórczego życia aż do śmierci

Praca zespołowa

• opieka paliatwna prowadzona jest przez zespół ludzi, którzy troszczą się, o jakość życia pacjenta i jego rodziny

• oprócz chorego w zespół wchodzą: przyjaciele i rodzina, lekarze i pielęgniarki terapeuci i pracownik socjalny kapłan i inni doradcy

• w zespole często dochodzi do nakładania się ról i dlatego niezbędna jest koordynacja wszystkich działań

Psychologiczne aspekty przekazywania niepomyślnych informacji o rozpoznaniu chorób i prognozie:

• Rola komunikacji w opiece paliatywnej będzie się sprowadzała do:

• zmniejszania poczucia niepewności poprzez okazywanie troski życzliwości i cierpliwości

• przekazywania informacji dotyczących choroby objawów leczenia prognozy przekazywania prawdy wskazywania i podtrzymywania nadziei innej niż nadzieja na całkowite wyzdrowienie rozpoznawania potrzeb pacjenta i potrzeb jego rodziny wspierania pacjenta i jego rodziny w sytuacji przezywania silnych emocji takich jak rozpacz lek przygnębienie złości wspierania pacjenta w przygotowaniu do zaakceptowania własnej śmiertelności nakreślaniu choremu i jego rodzinie kierunku postepowania pomoc pacjentowi w ustaleniu celów możliwych jeszcze do zrealizowania udzielania wsparcie rodzinie osieroconej.

Reakcje psychologiczne umierającego i jego rodziny

• wstrząs psychiczny szczególnie wtedy, gdy strata jest nagła i niespodziewana

• odrętwienie uczuciowe, które pozwala na wykonywanie podstawowych czynności szczególnie we wstępnym okresie

• zaprzeczenie, które o ile trwa za długo może uniemożliwiać stopniowa aktywacje tego, co się stało

• gniew, których może być zwrócony do kogokolwiek, kto będzie uznany za odpowiedzialnego za nieszczęścia

• poczucie winy gdyż chory uważa ze to on jest przyczyna zła

• żal

• rezygnacja lub akceptacja

• lek

• u chorych na nowotwory reakcje psychologiczne ujawniają się:

a) w momencie postanowienia rozpoznania
b) w czasie pierwszego nawrotu choroby
c) przy każdym poważniejszym przejawie postępu choroby

Czy płacz rodzi ból?

Społeczno- kulturowe i historyczne uwarunkowania reakcji na śmierć i stratę

• historycznie - zmiany w obyczajach dotyczących osierocenia, mobilizacja sil na przetrwanie zagrożeń i odcięcie się od bólu i cierpienia podział na mesie i kobiece role w przezywaniu żałoby

• wartości kultury sukcesu (jak zyskać, jak szybko wyrównać stratę)

• wychowanie(zawstydzenie, upokorzenie, karanie)

Życie bez płaczu?

• Psychologiczne znaczenie reakcji · STRATA- SMUTEK- PŁACZ
  

• Skutki życia bez płaczu

-zmniejszenie zdolności odczuwania, także uczuć pozytywnych
-objawy fizyczne- dolegliwości bólowe, zmniejszenie odporności
-deficyt wsparcia, dystans

• Strata- smutek - wyrażony płacz- zbliżenie

• Strata- smutek- trzymanie się - samotność

Zespól interdyscyplinarny - praca zespołowa planowanie opieki (lekarz rodzinny, pielęgniarka, pracownik socjalny, psycholog, wolontariusze). Osoba kierująca zespołem powinna mieć specjalizacje z opieki paliatywnej.

• Planowanie z wyprzedzeniem

• sprawowanie opieki przez osoby nie będące profesjonalistami tj. wolontariuszy i rodzinę.

• Zaangażowanie chorych i ich rodzin w ustalanie i monitorowanie planu postępowania

• potrzeba sprawowanie opieki nad osobami opiekującymi się chorym

• ważna rola problemów emocjonalnych i duchowych

• ważna rola problemów emocjonalnych i duchowych

• przygotowanie profesjonalistów do otwartej dyskusji nad dylematami etycznymi (zaprzestanie nieskutecznego leczenia, leczenie bólu mogące skracać życie stosowanie sedacji pod koniec życia.

• Przygotowanie do wyjaśnienia swojego pkt widzenia wobec problemu eutanazji

Opieka paliatywna

• Okres preterminalny- zaprzestanie leczenia przedłużającego życie, ale chory jest w dość dobrym stanie ogólnym (brak dolegliwości fizycznych, zachowania sprawność ruchowa)

• Okres terminalny- pogorszenie stanu ogólnego - pojawienie się dolegliwości i upośledzenie sprawności ruchowej, która prowadzi do izolacji społeczne( trwa średnio 6-8 tygodni)

Umieranie

• poprzedza bezpośrednio śmierć chorego. Trwa zwykle 2-3 doby

• przejawia się stopniowo narastająca niewydolność ważnych dla życia narządów, zaburzeniami metabolicznymi i towarzyszącymi zaburzeniami świadomości (zaburzenie czynności układów: nerwowego, krążeniowego i oddechowego)

• agonia(z grec. Walka życia ze śmiercią) - organizm nie jest w stanie powrócić do dynamicznej równowagi (homeostazy

Objawy procesu umierania w sferze fizycznej:

• chory cały czas leży, jego aktywność ograniczona jest do minimum

• traci ochotę na jedzenie i picie, zapomina o połykaniu

• traci kontrole nad oddawaniem moczu i stolca aż do ich całkowitego ustania

• pojawiają się trudności w połykaniu leków

Objawy procesu umierania w sferze poznawczej

• chory staje się senny okresów trudno go dobudzić

• może Być splątany, zamroczony, niespokojny, i pobudzony

• pogarsza się wzrok i słuch, koncentracja uwagi.

• może mieć problemy w rozpoznawaniu bliskich, może widzieć osoby lub przedmioty, których nie ma

• nie orientuje się w czasie i miejscu

• nie potrafi współdziałać z opiekunami

Objawy agonii

• czasowo lub stale utrudniony kontakt słowno logiczny

• szybkie, niemiarowe, słabo wyczuwalne tętno

• oddech nieregularny, z krótkimi przerwami, może być przyspieszony.

• oddech charczący ”rzężenie przedśmiertne”

• ochłodzenie kończyn górnych i dolnych.

• napięcie mięśniowe powodujące zmianę wyrazu twarzy, rysy ulęgają zaostrzeniu.

• skora zmienia zabarwienie, staje się blada lub woskowa

• zasinienie obwodowych części ciała

• „przedśmiertna euforia” lub senności

• zaburzenia świadomości lub pobudzenie

Objawy śmierci biologicznej- wczesne znamiona śmierci:

• plamy opadowe (przemieszczanie się, który do skory oraz innych narządów zgodnie z silą grawitacji)

• stężenie pośmiertne(lekkie zgięcie w stawach) ·-oziębienie pośmiertne(brak metabolizmu)

• bladość pośmiertna

• wysychanie pośmiertne.

Potrzeby pacjenta w stanie terminalnym

• Zmiana struktury i hierarchii potrzeb człowieka

• Dominują potrzeby biologiczne: snu, jedzenia, komfortu fizycznego

• Wśród potrzeb psychicznych: potrzeba poczucie własnej wartości (szacunek i podmiotowe traktowanie pacjenta przez personel medyczny)

• potrzeby społeczne: wyzwolenie lub nasilenie postawy egocentrycznej

• potrzeby duchowe

Etyka opieki (ethiks of care, Toronto 1993) i etyka moralna (MC intyse 1995)

• Terminalnie chory pacjent jest osobą, która jako taka jest zdolna do samego końca, jeśli jest zintegrowana w relacjach międzyludzkich, realizować swoje życie i doświadczać osobowościowego wzrostu i osiągnięć.

• Etyka "opieki" podkreśla szczególnie wrażliwą i zależną od innych naturę istoty ludzkiej!

Etyka moralna "virtue ethics"

• Etyka jako teoretyczna podbudowa moralności oparta jest na poszanowaniu istotnych norm postępowania wynikającego z przyjętego przez człowieka systemu wartości.

• etyka moralna ocenia decyzje z punktu widzenia ich charakteru, podkreślając wagę narastającej tendencji do postępowania w prawy, uczciwy sposób.

• Etyka nie dotyczy tylko problemu podejmowania decyzji (prawidłowym lu niewłaściwym działaniu) ale jakości wzajemnych stosunków - ciągłośc opieki, otwartość, zaufanie i wiarygodność.

Zasady etyczne

1. Poszanowanie autonomii (wolności człowieka)

1. Tolerancja wobec przekonań chorego.

2. Obowiązek uczciwości w rozmowie (pacjent ma prawo do prawdy), współne ustalenie priorytetów i celów oraz planu leczenia

3. Empatia i uwzględniania mozliwości chorego w przyjmowaniu zwłaszcza niepomyślnych wiadomości

4. respektowanie woli pacjenta

1. w zakresie decyzji np. informowania rodziny (prawo do intymności, zachowania tajemnicy)

2. w zakresie działania np. odmowa leczenia (kroplówek, morfiny, cewnika)

2. Poszanowanie zasady sprawiedliwości: powszechna dostępność usług, środków opieki i leków wszystkim chorym, którzy tego potrzebują

3. Czynienie dobra

4. nie czynienie zła

1. Ostrożne wyważenie korzyści i uciążliwości leczenia oraz ocena ryzyka w stosunku do korzyści kązdej decyzji klinicznej

2. Należy dokonać wyboru takiego postępowania, które zapewni wszechstronną opiekę, rehabilitację i niesienie ulgi w bólu i cierpieniu.

3. Należy unikać interwencji, które częściowo skuteczne przynoszą szkodę ogólnemu dobremu samopoczuciu chorego.

Dylematy etyczne

• Profesjonaliści powinni uznać ograniczenia medycyny i powstrzymać się od uporczywego leczenia

• Wyzbycie się iluzji, że wyeliminowanie bólu i cierpienia działaniami medycznymi jest jedynym sposobem postępowania

• Ból wszechogarniający (lęk przed śmiercią, niepokój, separacja, samotność, problemy egzystencjalne, odczucie bycia ciężarem dla innych) wymaga połączenia postępowanania medycznego z nawiązaniem szczególnych relacji z chorym.

Dylematy etyczne - eutanazja

• Eutanazja (kodeks prawny): zabicie człowieka na kego żądanie i pod wpływem współczucia"

• Ortotanazja - Zaniechanie działań w kierunku sztucznego podtrzymywania życia, podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środkw nadzwyczajnych w okresie umierania (przyzwolenie art. 32 Kodeksu Etyki Lekarskiej)

• Dopuszczalne działania oparte o zasadę podwójnego skutku - łagodzenie uciążliwego objawu pomimo istnienia ryzyka skrócenia życia chorego (duże dawki opioidów w sytuacji silnego bólu)

Kiedy chory może odczuwać i wyrażać pragnienie śmierci?

• Gdy odczuwa silny ból, duszność lub inne intensywne dolegliwości fizyczne

• Gdy przeżywa głęboką depresję, lęk lub inne stany emocjonalne

• Gdy nie ma oparcia w otoczeniu, czuje się odrzucony, samotny, niepotrzebny

• Konflikt

• Prawo człowieka do życia - prawo do wolności

• Prawo do wolności lekarza - prawo do wolności pacjenta

• Należy powstrzymać się od osądu prośby chorego o eutanazję! Dostrzec istotę konfliktu, nie zasłaniać się prawem, rozpoznać problemy emocjonalne, duchowe i socjalne chorego!

Zadania opieki nad chorym umierającym

• Troska o komfort fizyczny, psychiczny, duchowy i socjalny osoby umierającej

• Stałe diagnozowanie potrzeb pacjenta, ocena jego stanu i uwzględnianie pojawiających się problemów w zakresie bólu, nudności wymiotów , zaparć, duszności, odleżyn, złego stanu jamy ustnej.

• Leki jakie należy podawać do końca: przeciwbólowe, przeciw drgawkowe, uspokajające, w celu łagodzenia rzężenia pośmiertnego

Podstawowe zasady komunikacji

• Strategie prowadzenia rozmowy:

• Zadawanie pytań otwartych (jak? co?)

• Zadawanie pytań dotyczących problemów psychologicznych ("widzę, że jest pan dzisiaj smutny. Dlaczego?, "Proszę powiedzieć o tym coś więcej.")

• Uważne słuchanie: powtarzanie ostatnich słów pacjenta, parafrazowanie, podsumowywanie, "Czy jeszcze coś zostało do omówienia?"

• Werbalne zapewnienia empatyczne np. "To musi być dla pani bardzo trudne"

• Język ciała: postawa otwarta, pochylona do pacjenta, uśmiech kontakt wzrokowy, czasem dotyk, potsakiwanie, wykorzystywanie ciszy.

• Pacjenci często nie mówią wprost o swoich problemach! Wnioskujemy o nich z reakcji niewerbalnych, używanych metafor.

Jak zacząć rozmowę o prawdopodobieństwie śmierci?

• Co sądzi pan/pani o tym, co mówią lekarze?

• Zastanawia się pan/pani czasem, czy o czymś zapomnieli powiedzieć? Jeśli za pierwszym razem odpowiedź brzmi "nie", pytanie pozwoli rozmówcy wrócić do tematu później

• Myśli pan/pani czasem o tym, co się może zdarzyć, jeśli leczenie nie poskutkuje?

Błędy w komunikacji z chorym

• Zniechęcający sposób rozmowy

• Stosowanie nadmiaru pytań zamkniętych

• Koncentracja wyłącznie na problemach fizycznych

• Zadawanie kilku pytań w jednym, pytania sugerujące

• Błędne zachowania

• Pochopne udzielanie rad

• Minimalizowanie i "normalizacja uczuć"

• Zdawkowe uspokajanie

• Obietnice bez pokrycia

• Stosowanie fachowego żargonu i udzielanie wyjaśnień niezrozumiałym językiem

• Sygnały niewerbalne: pośpiech, zamknięta postawa, unikanie wzroku, dotyku, obojętny wyraz twarzy, brak uśmiechu

Problemy duchowe

• Rozpoznawanie potrzeb i dystresu pacjenta w sferze wartości duchowych (potrzeba kontaktu z Bogiem)

• Wskaźniki duchowego dystresu:

• Poczucie winy (emocjonalna "kara" za popełnione błędy). Spojrzenie z szerszej perspektywy

• Poczucie braku wpływu na własne życie. Posiadanie wolności a bycie wolnym

• Poczucie bezsensu (gdy zagrożona jest możliwość działania istnieje możliwość przeżywania i rozwoju). "Life review"

• Pretensje do Boga.

Zadania wobec rodziny

• Przygotowanie na nieuchronność śmierci, zwłaszcza w rodzinach gdzie unika się rozmów o śmierci.

• Edukacja w zakresie radzenia sobie z problemami charakterystycznymi dla kolejnych etapów fazy terminalnej, w tym rozpoznawanie objawów umierania.

Praktyczne wskazania dla opiekunów

• Nie należy ograniczać kontaktu chorego z małymi dziećmi.

• Prowadzenie rozmów należy planować na czas, kiedy chory nie śpi

• Unikać nadmiaru hałasu (liczne wizyty, radio, tv)

• Nie należy zmuszać chorego do jedzenia, podawać małe porcje i częściej, spełniać nietypowe życzenia (lody, zimne napoje)

• Spokojnym głosem wyjaśniać nawet kilkakrotnie gdzie chory się znajduje, kto z nim jest, jaka jest godzina.

• Często zapewniać o swojej obecności

• Zostawiać zapalone światło w pokoju chorego

• Nie wypowiadać przy chorym nietaktownych uwag, np. "już nie wstaje" gdyż on cały czas nas słyszy

• Cały czas ktoś powinien czuwać przy łóżku umierającego

Rodzina wobec agonii

• Pomoc w przyjęciu realności agonii (często i chory i rodzina zaprzecza nadchodzącej śmierci).

• Przekonać bliskich, że środki nadzwyczajne, kroplówki, leki podnoszące ciśnienie nie pomogą lub przedłużą agonię.

• Zalecenia: zachować ciszę, spokój, do końca podawać leki przeciwbólowe chociaż chory jest nieprzytomny, spokojnie towarzyszyć, bez „przywoływania”, szlochu, dając sygnał swojej obecności dotykiem.

Informowanie o śmierci

• intymne, spokojne miejsce,

• dyspozycyjność,

• „komfort w roli” (świadomość własnego stosunku do śmierci),

• umiejętność towarzyszenie (przyjęcia emocji),

• wydzielenie technicznych informacji.

Tabu żałoby

• „Radość dzielona - podwójną radością. Bolesność dzielona - połową boleści”

• Zewnętrzna symbolika żałoby (skracanie rytuałów po śmierci, izolowanie dzieci, unikanie pożegnania, przykrywanie ciała prześcieradłem i jak najszybsze przekazanie do kostnicy, nie składanie kondolencji).

• „Zamrażanie” smutku.

Czy w ten sposób nie pomniejszamy wartości życia człowieka???

Żałoba i osierocenie

• Żałoba tradycyjnie jest rozumiana jako przykra sytuacja człowieka, który utracił bliską sobie osobę wraz z wszelkimi formami dotyczącymi określonego sposobu zachowania się, ubioru itp.

• Osierocenie to stan psychiczny będący reakcją na tę utratę; posiada swoją dynamikę, przebiega etapowo i ma indywidualny charakter.

Przebieg żałoby - ostra faza osierocenia

• I faza - wstrząs, szok i odrętwienie

• stan pojawiający się bezpośrednio po śmierci bliskiej osoby; może przejawiać się silną ekspresją emocji - krzyk, płacz lub odrętwienie, bezruch; może wystąpić zaprzeczanie temu co się wydarzyło; trwa od kilku godzin do kilku dni lub tygodni

• II faza - sprzeciwu, niezgody, żalu, złości

• reakcja ostrego żalu, cierpienia, gniewu w wyniku zerwania więzi (płacz, skargi); problemy ze snem, brak apetytu, zaburzenia krążenia; trwa kilka tygodni.

• III faza - dezorganizacja życia (trwa do kilkunastu miesięcy)

• depresyjny nastrój, lęk (ataki paniki), złość za opuszczenie; szukanie osoby zmarłej; bezradność wobec spraw normalnego życia, utrata zainteresowań; może pojawić się poczucie utraty sensu życia; gniew na osoby, które przeżywają żałobę inaczej;

• w sferze somatycznej - spadek odporności, zaostrzenie objawów chorób przewlekłych

• IV faza - reorganizacji

• akceptacja realności i nieodwracalności straty; możliwy staje się powrót do różnych aktywności i nowych relacji.

Rodzaje zgonu:

• śmierć nagła,

• śmierć w chorobie terminalnej („dar czasu”),

• nie uznana strata („ukryta żałoba”) - późne poronienie, urodzenie martwego dziecka;

• śmierć dziecka,

• śmierć tabu - samobójstwo, homoseksualizm, alkoholizm (zmarły jest postrzegany jako „odpowiedzialny” za swoją śmierć.

Style osierocenia

• miejsce, rola i wartość osoby zmarłej w rodzinie:

- styl „bolesny” gdy osoba stanowi wielka wartość emocjonalnie i poznawczo (uczucie okaleczenia, przeświadczenie, że część własnej osoby umarło);

- styl konfliktowy gdy zmarły był postrzegany jako wartość w sensie poznawczym, lecz nie ma głębokiej więzi emocjonalnej - słabo odczuwany żal, poczucie winy;

- styl „rozszczepienny” śmierć osoby bliskiej wywołuje uczucia straty z jednoczesną ulgą po długotrwałej, obciążającej opiece;

- styl egzystencjalny gdy osoba zmarła wypełniała sens życia opiekuna (wielkie zaangażowanie psychiczne i fizyczne w opiekę;

- konwencjonalna żałoba gdy osoba zmarła była obca emocjonalnie i nie była akceptowana poznawczo.

Nietypowy przebieg żałoby - różnica w intensywności doznań i czasie trwania

• Zablokowanie żałoby

- życie „jakby się nic nie zmieniło”,

- nie ujawnianie żalu, rozpaczy, smutku,

- nadmierna aktywność życiowa i zawodowa,

- odcięcie się od rzeczy, spraw, miejsc związanych ze zmarłym,

- niechęć do rozmów, wspominania (unikanie poruszenia uczuciowego).

• Opóźnienie reakcji żałoby (dotyczy zwłaszcza osób, które nie mogły przeżyć emocji z pierwszych faz

- wrogość i agresja wobec osób i okoliczności związanych ze śmiercią bliskiej osoby,

- nadmierne idealizowanie zmarłego,

- zatapianie się we wspomnieniach,

- przeżywanie biegunowe uczucia od rozpaczy do złości za opuszczenie,

- przejawianie zachowań autoagresywnych (próby samobójcze),

- doświadczanie licznych dolegliwości somatycznych.

• Przerwanie żałoby w trakcie jej trwania

- następuje po intensywnych dwóch pierwszych etapach; intensywność uczuć jest tak duża, że rodzi się lęk przed dalszym cierpieniem i utratą równowagi psychicznej,

- na pierwszym planie pojawiają się objawy somatyczne bóle, alergie (często maskowana depresja),

- ryzyko próby samobójczej.

Zadania procesu osierocenia

• akceptacja realności straty („wnikanie prawdy”)

- znaczenie zobaczenia i pożegnania,

- rytuał pogrzebu: opłakanie i uznanie dla życia i więzi ze zmarłym,

• doświadczenie żalu emocjonalnego i wegetatywnego - świadome przeżycie bólu rozstania (bez tłumienia, unikania),

• przystosowanie do otoczenia - rozliczenie z bogactwem wspólnej przeszłości,

• odnowienie sił i zaangażowanie ich w nowe układy i sytuacje - zwrócenie się ku przyszłości.

Model osierocenia Stroebe i Schmit

• osierocenie jako kontinuum pomiędzy biegunem koncentracji na uczuciach: żalu, tęsknoty i silnego związku ze zmarłym (kobiety), a biegunem aktywności, działania, rozwiązywania konkretnych problemów (mężczyźni) czasem kontynuacji dzieła zmarłego,

• efektywność modeli pomocy - powinny motywować osieroconych do takich zachowań jakich oni w naturalny sposób unikają.

Wielkoobszarowy model osierocenia Susan le Poidevin

• utrata bliskiej osoby rzutuje na:

- sferę emocjonalną,

- sferę społeczną - mobilizacja do przejęcia roli pełnionej dotąd przez zmarłego,

- styl życia - utrata prestiżu, zmiana statusu społecznego, izolacja,

- osobową tożsamość (kim teraz jestem?).

Klass: „wewnętrzna reprezentacja zmarłego w życiu osoby osieroconej”

• Walter: celem przeżywanego żalu utraty osoby zmarłej nie powinno być przerwanie z nią więzi, lecz raczej włączenie jej do bieżącego życia;

• Program pomocy osobom osieroconym zmierzałby do tego, by pomóc im znaleźć właściwe miejsce dla swoich zmarłych w bieżącym życiu; zmarły pozostaje wówczas w jakimś stopniu wśród swoich bliskich żywych, a przeszłość, do której należy jest konstruktywnie wbudowana w teraźniejszość, wzbogacając ją.

Poziomy wsparcia w opiece paliatywnej (Wordem 1999)

Wsparcie rozpoczyna się już od przygotowania rodziny na śmierć i związanej z nią utraty.

• Poziom pierwszy - ogólne wsparcie przez personel i wolontariuszy (zapewnienie czasu i miejsca dla wyrażenia emocji, pomoc w organizowaniu pogrzebu i formalności prawnych, uroczystości upamiętniające, utrzymywanie kontaktu telefonicznego, grupy wsparcia;

• Poziom drugi - doradztwo w osieroceniu realizowane przez wykwalifikowany personel (dla osób, u których strata jest bardziej złożona lub sposoby radzenia sobie są nieefektywne;

• Poziom trzeci - specjalistyczna psychoterapia gdy występują zaburzenia zachowania lub kryzys emocjonalny.

Pomoc

• okaż, że Cię to obchodzi, zaproponuj swoją pomoc w sprawach praktycznych,

• bądź oszczędny w słowach, pozwól na wyrażanie płaczu i innych emocji,

• słuchaj, nie dawaj rad, nie oceniaj „nie powinieneś”,

• wspominajcie wspólnie zmarłego - nie bój się rozmów o zmarłym,

• po pewnym czasie zachęcaj do aktywnego życia,

• każdy człowiek jest unikalny zarówno pod względem dyspozycji psychicznych jak i osobistych doświadczeń, poglądów i systemu wartości,

• programy pomocy w sytuacjach trudnych muszą być w miarę możliwości dostosowane do każdego indywidualnie.

WYKŁAD 8

CZĘŚĆ I - Wypalenie zawodowe

Mechanizm wypalenia

Oczekiwania, cele „idealne” / Rzeczywistość / Rozczarowanie

Sens pracy, sens życia / Rzeczywistość / Utrata sensu życia

Myślenie sprzyjające wypaleniu

• „Moja praca jest moim życiem”.

• „Muszę być całkowicie kompetentny”.

• „Aby wykonać swoją pracę i utrzymać poczucie swojej wartości, muszę być lubiany i akceptowany przez wszystkich, z którymi pracuję”.

• „Inni ludzie są uparci i trudni we współżyciu, nie rozumieją prawdziwej wartości mojej pracy; powinni być bardziej wspierający”.

• „Każda negatywna informacja zwrotna oznacza, że w tym co robię jest coś nie w porządku”.

• „Sprawy muszą się toczyć tak, jak ja chcę”.

• „Muszę być wszystkowiedząca i nieomylna”.

Wypalenie zawodowe

• Wypalenie zawodowe to utrata zapału do wykonywanej pracy, poczucie braku pozytywnych efektów i sensu tego, co się robi.

• Człowiek wypalony zawodowo czuje się źle, jest zmęczony emocjonalnie, psychicznie i fizyczni, ma poczucie beznadziejności, jest pełen niechęci do pracy, brakuje mu radości życia.

• Wypalenie jest stanem wyczerpania psychicznego, które jest następstwem tego, że człowiek nie radzi sobie z sytuacjami stresowymi.

• Jest skutkiem ciągłej albo przynajmniej częstej frustracji, spowodowanej brakiem sukcesów i satysfakcji w swojej pracy.

Czynniki występowania wypaleni zawodowego

• Stawianie sobie wszystkich wymagań przy niewielkich możliwościach wpływu na sytuację.

• Działania niezgodne ze swoimi wartościami.

• Perfekcjonizm i nadodpowiedzialność.

• Defensywna postawa wobec trudności, wyolbrzymianie porażek.

• Brak partnerskich relacji i systemu wsparcia.

• Brak lub słaba organizacja czasu prywatnego i czasu pracy.

Wypalenie zawodowe - Definicja

• Według licznych autorów wypalenie zawodowe to stan fizycznego, emocjonalnego i umysłowego wyczerpania przejawiającego się poprzez chroniczne zmęczenie.

• Towarzyszy mu negatywna postawa wobec pracy, ludzi i życia, poczucie bezradności oraz beznadziejności położenia.

• Obniżona samoocena manifestuje się poczuciem własnej nieadekwatności, niekompetencji i zniechęceniem.

Definicja „Wypalenia”: długotrwała reakcja na przewlekły stres związany z pracą, obejmująca trzy wymiary:

• Uczucie, że jest się emocjonalnie wyczerpanym (wyczerpanie emocjonalne),

• Poczucie braku osiągnięć i porażki zawodowej (brak osobistych osiągnięć),

• Negatywne nastawienie wobec odbiorców usługi (depersonalizacja).

[Maslach C., Jackson S. E.; 1981]

Trójwymiarowa teoria wypalenia Cristiny Maslach

• Emocjonalne wyczerpanie- uczucie pustki i odpływu sił wywołane nadmiernymi wymaganiami psychologicznymi i emocjonalnymi jakie stawiała przed pracownikiem praca bądź sam stawiał sobie takie nierealistyczne wymagania wobec własnych możliwości.

• Depersonalizacja - poczucie bezduszności, bezosobowości, cyniczne patrzenie na innych ludzi, obniżenie wrażliwości wobec innych.

• Niespełnienie w roli zawodowej - poczucie marnowania czasu i wysiłku na swoim stanowisku pracy.

Zewnętrzne stresory zespołu wypalenia:

• presja czasu (mało czasu, dużo chorych),

• zła organizacja (biurokracja, braki zaopatrzenia),

• ograniczenia samodzielności pracy, niski status zawodowy,

• konflikty, niejasność ról,

• zmianowość pracy,'

• zhierarchizowany układ zależności,

• samotność,

• kłopoty finansowe, mieszkaniowe.

Wewnętrzne uwarunkowania zespołu wypalenia:

• wysoka reaktywność wewnętrzna,

• niska samoocena,

• bierność,

• niepewność, niskie poczucie kontroli wewnętrznej,

• niedojrzałość psychiczna (egocentryzm, zależność od opinii),

• defensywność.

Behawioralne objawy wypalenia:

• obniżona wydajność lub skuteczność,

• używanie i nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych,

• zwiększona absencja,

• obserwowanie zegara,

• narzekanie,

• zmiana lub porzucenie pracy,

• lęk przed pracą,

• oscylacja między nadmiernym zaangażowaniem i dystansem,

• myśli natrętne, odrętwienie, nadczujność.

Fizyczne objawy wypalenia:

• długotrwałe zmęczenie i wyczerpanie,

• zmniejszona odporność (infekcje wirusowe),

• dolegliwości (wrzody, migreny, tiki),

• bezsenność, koszmary lub nadmiar snu,

• napięcie mięśniowe,

• uzależnienie od alkoholu lub narkotyków,

• przejadanie się lub niedojadanie,

• zaostrzenia stanów chorobowych.

Objawy wypalenia (wymiar interpersonalny)

• wycofanie się z życia rodzinnego,

• przyjmowanie zbyt wielu obowiązków domowych,

• narzucanie wszystkim drugorzędnych ról,

• emocjonalne wiązanie się z osobami, które czują się mniej bezpiecznie,

• zerwanie długotrwałych kontaktów,

• nierozdzielanie życia zawodowego od prywatnego,

• pozwalanie klientom na zakłócanie prywatności,

• unikanie bliskich kontaktów interpersonalnych.

Objawy wypalenia - sfera podstaw

• depresja, poczucie pustki i bezsensu,

• oscylacja między omnipotencją, a niekompetencją,

• cynizm, paranoja, kompulsywność, obsesyjność,

• bezduszność, poczucie winy, znudzenie, bezradność, depersonalizowanie,

• pesymizm, przeświadczenie o własnej doskonałości,

• wypaczone poczucie humoru, naśmiewanie się z innych,

• nieufność wobec przełożonych i kolegów,

• gwałtowne zmiany nastrojów.

Etapy:

• miodowy miesiąc,

• przebudzenie,

• okres szorstkości,

• wypalenie pełnoobiawowe,

• odrodzenie się.

Pięć etapów wypalenia zawodowego:

1. Miesiąc miodowy - zauroczenie pracą, satysfakcja z osiągnięć zawodowych; jednostka jest pełna energii, optymizmu, entuzjazmu.

2. Przebudzenie - na tym etapie człowiek stara się, by jego idealistyczny obraz, jaki sobie wytworzył, nie uległ zmianie; pracuje dużo, coraz więcej, zauważa jednak, że jego idealistyczna ocena pracy jest nierealistyczna.

3. Okres szorstkości - charakteryzuje się tym, iż w realizację zadań zawodowych trzeba wkładać coraz więcej wysiłku; w kontaktach społecznych, z kolegami
   z pracy, z klientami pojawiają się kłopoty;

4. Wypalenie pełnoobjawowe - towarzyszy mu poczucie pustki, samotności, chęci wyzwolenia się; pojawiają się myśli ucieczkowe, stany depresyjne; można tu już mówić o pełnym wyczerpaniu fizycznym i psychicznym.

5. Odradzanie się - rekonwalescencja, leczenie ran powstałych w wyniku całego procesu wypalania się.

Stadia wypalenia:

• Entuzjazm (wielkie nadzieje i nierealistyczne oczekiwania),

• Stagnacja (potrzeby osobiste, finansowe i zawodowe nie są zaspakajane),

• Frustracja (kwestionowanie skuteczności, wartości i wpływu podejmowanych wysiłków w obliczu piętrzących się zadań),

• Apatia (wypalenie - długotrwałe zobojętnienie na sytuację, wymagające podjęcia szczególnej interwencji - stadium kryzysowe)

[Edelwich i Brodsky, 1982]

---