Pieczęć wykonawcy
Nr książki zamówień: Nr książki robót:........
Województwo:...........
Powiat:...................
Gmina:......................
Miejscowość (obręb):
Oznaczenia archiwalne:
Data rozpoczęcia pracy geodezyjnej:
....................................r.
Sporządził dnia:
r.
(nazwisko, imię, grupa)
(podpis)
Sprawdził dnia:
r.