226 227

Zmiany w innych narządach, zwiększające stłumienie wątrobowe, dotyczą narządu oddechowego oraz jamy brzusznej. Z chorób narządu oddechowego stłumienie wątrobowe zwiększają: wysiękowe zapalenie prawej opłucnej oraz nacieki zapalne i nowotworowe, umiejscowione w dolnym płacie prawego płuca. Ku dołowi stłumienie wątrobowe może zwiększać się w przypadkach znacznego zalegania mas kałowych w okrężnicy, w przypadkach guzów żołądka lub okrężnicy, a także gdy ściana brzuszna jest silnie napięta.

Przesunięcie stłumienia wątrobowego ku górze stwierdza się w przypadkach znacznego zwiększenia ciśnienia śródbrzusznego, zależnie od znacznego wzdęcia brzucha, dużej puchliny brzusznej lub dużych guzów brzusznych. Przesunięcie ku dołowi jest znamienne dla przypadków obniżenia wątroby, znacznej rozedmy płuc istotnej pęcherzykowej, dużej odmy opłucnej, wysiękowego zapalenia opłucnej oraz worka osierdziowego. W sprawach chorobowych, przebiegających w jednej połowie klatki piersiowej, przesunięcie stłumienia wątrobowego ku dołowi może być ograniczone. Mianowicie gdy choroba toczy się w prawej połowie klatki piersiowej, prawa połowa dolnej granicy stłumienia wątrobowego obniża się, a lewa unosi się nieco wyżej. W przypadkach dużego wysięku w lewej jamie opłucnej lewa połowa dolnej granicy stłumienia obniża się, przy czym wątroba zazwyczaj jest przesunięta bardziej w prawo.

A. Chełmoński polecił metodę badania, którą nazwał wstrząsaniem wątroby. Metoda (ryc. 101) polega na tym, że leżącego chorego uderza się pięścią w okolicę rzutu pęcherzyka żółciowego. W kamicy żółciowej wstrzą-

Rvc. 101. Badanie bolesności pod wpływem wstrząsania wątroby — objaw Chełmońskiego (wg

Talonia).

sanie sprawia ból promieniujący do dołka, przy tym nie tylko w okresie ostrego zapalenia pęcherzyka, ale i w okresie utajenia choroby. Osobiście stosuję oklepywanie. Wykonuję je w sposób następujący: badany siedząc przegina się ku tyłowi, a badający umieszcza lewą dłoń na prawym podżebrzu w miejscu rzutu pęcherzyka i uderza po niej palcami lub zewnętrznym brzegiem prawej dłoni. U osób zdrowych oklepywanie wątroby nie wywołuje żadnych dolegliwo-

ści, natomiast w przypadkach zapalenia pęcherzyka sprawia wyraźny ból bez względu na tło zapalenia. Oklepywanie symetrycznego miejsca w lewym podżebrzu bólu nie wywołuje. W chorobach wątroby ból podczas oklepywania prawego podżebrza zdarza się rzadko i wtedy jest nieznaczny.

BADANIE WĄTROBY SKOJARZONE Z OGLĄDANIEM, OBMACYWANIEM I OPUKIWANIEM

Badanie skojarzone z oglądaniem, obmacywaniem i opukiwaniem ma pierwszorzędne znaczenie dla rozpoznawania siedziby guzów w wątrobie i w pęcherzyku żółciowym.

Za przynależnością guza do wątroby oraz do pęcherzyka żółciowego przemawia następujący zespół objawów fizycznych:

1)    umiejscowienie guza wątroby w prawym podżebrzu i w nadpępczu, a guza pęcherzyka w miejscu rzutu wcięcia pęcherzykowego;

2)    kształt guza wątroby jest przeważnie taki sam jak wątroby; w przednim brzegu wyczuwa się wcięcie pęcherzykowe i pępkowe; kształt guza pęcherzyka jest bardzo często gruszkowaty;

3)    kierunek wzrostu guza ku dołowi;

4)    gorsza wyczuwalność, nawet znikanie guza, gdy chory napina powłoki brzuszne;

5)    niemożność oddzielenia guza od luku żebrowego; łączność guza pęcherzyka z wątrobą;

6)    wyraźna ruchomość oddechowa osiowa, tzn. oddalanie się guza od podżebrza podczas głębokiego wdechu i zbliżanie się doń podczas głębokiego wydechu, zatem ruchomość wzdłuż pionowej osi ciała. Ruchomości tej guz nie ma, gdy jest pozrastany na rozległej przestrzeni z przednią ścianą brzucha, jest bardzo duży lub gdy przepona podczas głębokiego wdechu nie obniża się wskutek rozległych zrostów, znacznej rozedmy płuc itd.;

7)    niemożność zatrzymania guza w okresie wydechu na tym miejscu, do którego się obniżył na szczycie głębokiego wdechu;

8)    nieruchomość przy badaniu palpacyjnym i przy zmianie położenia ciała; wyjątek stanowią guzy na dużej szypule, guzy wątroby przewężonej oraz guzy wątroby znajdującej się w miejscu nieprawidłowym;

9)    odgłos opukowy w miejscu guza stłumiony; wyjątek stanowią guzy wychodzące z dolnej powierzchni wątroby; w zakresie takich guzów odgłos opukowy jest bębenkowy. Odgłos bębenkowy w miejscu guza wątroby może być chwilowy, jeżeli między guz a przednią ścianę brzucha zostanie wtłoczona pętla jelitowa, oraz w przypadkach guza wątroby z równoczesną odmą otrzewnej.

OSŁUCHIWANIE WĄTROBY

Osłuchiwanie wątroby odgrywa w badaniu chorych niewielką rolę. Metodą tą można stwierdzić tarcie otrzewnej w zapaleniu torebki wątrobowej.

227