248 249

szczególnie w tych przypadkach, w których sprawa chorobowa szerzy się z jamy miednicy mniejszej ku górze lub, odwrotnie, z prawego dołu biodrowego posuwa się ku dołowi. Duże znaczenie ma w tych przypadkach oznaczenie za pomocą badania oburęcznego umiejscowienia i ruchomości prawego jajnika. W zapaleniu wyrostka robaczkowego jajnik nieraz przesuwa się ku górze i może wtedy leżeć powyżej wejścia do miednicy, zależnie od skrócenia więzadła wieszadłowego, które łączy jajnik z wyrostkiem. Towarzyszy temu ograniczenie ruchomości jajnika i jego bolesność. Przeciwnie, głębokie położenie prawego jajnika, zupełne zachowanie jego ruchomości i niebolesność wyłączają w większości przypadków przewlekłe zapalenie wyrostka. Badać oburęcznie należy bardzo ostrożnie, ponieważ przy nieprzestrzeganiu tego można w przypadkach ropnia badaniem wywołać jego pęknięcie.

Badanie odbytnicy palcem uzupełnia się badaniem pozostałości na palcu oglądaniem oraz metodami chemicznymi i pod mikroskopem (śluz, ropa, krew, pasożyty itd.).

Badania odbytnicy nie wolno zaniechać, jeżeli wywiady, dolegliwości lub objawy przedmiotowe nasuwają na myśl istnienie zmian organicznych lub chociażby tylko czynnościowych w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza u osób powyżej 40 roku życia.

W warunkach prawidłowych błona śluzowa odbytnicy jest gładka i miękka, a pęcherzyki nasienne są niewyczuwalne.

NARZĄD MOCZOWO-PŁCIOWY

DANE TOPOGRAFICZNE

Nerka (ryc. 102, str. 228 i ryc. 105, str. 251) jest parzystym narządem leżącym poza otrzewną w okolicy lędźwiowej przy tylnej ścianie brzucha po obu stronach kręgosłupa. Lewa nerka sięga od górnego brzegu XII kręgu grzbietowego do połowy trzonu II kręgu lędźwiowego. Prawa nerka zaczyna się nieco niżej i sięga ku dołowi do granicy między III i IV kręgiem lędźwiowym. Odległość górnego końca nerki od kręgosłupa wynosi 4—5 cm, a dolnego 6—7 cm.

Rzutem prawidłowo wykształconej miedniczki nerkowej na tylną ścianę tułowia jest czworobok Bazy-Moyranda. Tworzą go dwie linie poziome, przechodzące przez środek I i II kręgu lędźwiowego, i dwie pionowe, z których jedna biegnie przez środek kręgosłupa, a druga w odległości 5 cm od niej.

Rzut moczowodu (ryc. 105, str. 251) przebiega mniej więcej wzdłuż linii łączącej guzek kości łonowej z punktem leżącym na granicy bocznej i środkowej części linii poziomej, która łączy na wysokości łuku żebrowego przedłużoną linię środkową obojczykową z przednią linią pośrodkową. W części brzusznej moczowodu są dwa zwężenia: pierwsze, większe, znajduje się na odległości 7 cm od wnęki nerki, a drugie — w miejscu przejścia moczowodu do miednicy mniejszej. W tych miejscach zatrzymują się kamienie nerkowe.

Pęcherz moczowy leży poza spojeniem łonowym.

BADANIE NARZĄDU MOCZOWEGO Narząd moczowy bada się oglądaniem, obmacywaniem i opukiwaniem.

OGLĄDANIE OKOLICY NEREK I MIEDNIC ZKK NERKOWYCH

Oglądanie okolicy nerek i miedniczek nerkowych w warunkach prawidłowych nie wykrywa żadnych objawów. Natomiast w przypadkach znacznego powiększenia nerek czy też miedniczek, zwłaszcza połączonego ze zmianą położenia nerki, oglądaniem czasami stwierdza się wypuklenie w okolicy lędźwiowej. Jest ono szczególnie wyraźne wtedy, gdy się porównuje obie strony tułowia. W przypadkach ropnego zapalenia przynerkowego niekiedy stwierdza się obrzęk i zaczerwienienie powłok w okolicy lędźwiowej.

OBMACYWANIE NEREK I MIEDNICZEK NERKOWYCH

Znacznie częściej stwierdza się objawy chorobowe w zakresie nerek i miedniczek nerkowych obmacywaniem. Stosuje się następujące sposoby:

| Obmacywanie oburącz chorego leżącego na wznak: chory leży na wznak z nieco uniesioną górną częścią tułowia i wyprostowanymi lub na wpół zgiętymi i rozchylonymi dolnymi kończynami. Badając prawą nerkę lekarz siedzi na prawo od chorego i kładzie lewą rękę na okolicy lędźwiowej, a prawą na prawym podżebrzu. (Przy badaniu lewej nerki postępowanie jest odwrotne). Lewą ręką nieco podnosimy miękkie tkanki okolicy lędźwiowej i zbliżamy do niej prawą rękę podczas głębokiego wydechu, wykonywanego po głębokim wdechu, chwytając w ten sposób nerkę poprzez powłoki.

2.    Obmacywanie nerki u chorego leżącego na boku przeciwnym ze zgiętymi udami: gdy się bada np. prawą nerkę, to lewą rękę kładzie się na prawą okolicę lędźwiową, a prawą na przednią ścianę brzuszną w okolicy prawego podżebrza i zbliża się obie ręce podczas głębokiego wydechu po głębokim wdechu.

3.    Obmacywanie nerki, gdy chory stoi z pochyleniem tułowia ku przodowi: postępowanie jest takie samo jak w poprzednich sposobach.

Nerka opada najniżej, gdy chory stoi, w tej jednak postawie napięcie powłok brzusznych jest większe, niż gdy chory leży. Największe zwiotczenie powłok brzusznych osiąga się, gdy badany leży na wznak, w tym jednak położeniu nerka osuwa się mniej ku dołowi. Pośrednie miejsce zajmuje nerka, gdy badany leży na boku przeciwnym. Nerkę niewyczuwalną w jednym położeniu badanego nieraz łatwo wyczuwa się w innych położeniach. Toteż nerkę należy obmacywać wszystkimi trzema sposobami.

Dolny koniec prawidłowo leżącej nerki, jeżeli nie jest znacznie powiększona, wyczuwa się tylko u osób bardzo wychudzonych, a także u osób z bardzo wiotkimi powłokami brzusznymi, zwłaszcza u wieloródek. Natomiast często daje się wyczuć w całości lub częściowo nerka opadnięta.

W każdym przypadku wyczuwalnej nerki należy zbadać

1) umiejscowienie wyczuwalnego tworu;