larsen0891

33. Wstrząs a znieczulenie 891

Dalsze postępowanie: podaż tlenu, normalizacja stężenia elektrolitów i równowagi kwasowo--zasadowej, leczenie zaburzeń rytmu serca, zmniejszenie pracy serca.

5.3    Wstrząs septyczny

We wstrząsie septycznym niezbędne jest postępowanie kompleksowe: leczenie przeciwbakteryjne, usunięcie ogniska zakażenia, ewentualne podanie kortykosteroidów w wysokich dawkach (dyskusyjne), podanie leków działających inotropowo dodatnio, uzupełnienie objętości krwi krążącej, a przy utrzymującym się skurczu naczyń mimo uzupełnienia objętości, zastosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne.

5.4    Wstrząs anafilaktyczny

Zasadnicze znaczenie w leczeniu wstrząsu anafi-laktycznego ma wystarczające uzupełnienie objętości płynów (krystaloidy i koloidy, po ok. 1000 rai), a także podanie dożylne adrenaliny

(swoistość działania jest kwestionowana) oraz kortykosteroidów. Leki przeciwhistaminowe prawdopodobnie są nieskuteczne.

5.5    Wstrząs neurogenny

We wstrząsie na skutek spadku oporu obwodowego lub zwiększenia pojemności układu żylnego ze względną hipowolemią wymagane jest uzupełnienie wypełnienia łożyska naczyniowego i/lub podanie leków obkurczających naczynia.

6 Znieczulenie ogólne pacjentów we wstrząsie

Podstawową zasadą jest nierozpoczynanie znieczulenia ogólnego u pacjenta we wstrząsie, dopóki w wyniku rozpoczętego leczenia nie zostanie przywrócona do normy i ustabilizowana czynność układu krążenia. Ważne:

Przedwczesne wprowadzenie do znieczulenia ogólnego pacjenta we wstrząsie, bez dostatecznie skutecznego leczenia zasadniczego, znacznie zmniejsza szansę przeżycia.

Objawami wystarczającej stabilizacji po rozpoczęciu leczenia wstrząsu hipowolemicznego są:

-    utrzymujący się wzrost ciśnienia skurczowego > 100 mmHg,

-    utrzymujący się spadek częstości akcji serca,

-    prawidłowe ośrodkowe ciśnienie żylne.

Operacje ze wskazań nagłych. W przypadku niektórych urazów konieczny jest natychmiastowy zabieg operacyjny, jeszcze przed dostatecznym ustabilizowaniem krążenia, w celu usunięcia przyczyny wstrząsu i umożliwienia skutecznego uzupełnienia objętości i leczenia (zob. rozdz. 52). Badanie przedoperacyjne związane ze znieczuleniem jest ograniczone, ciężkie schorzenia ewentualnie towarzyszące nie zostały jeszcze stwierdzone, czynność życiowo ważnych narządów jest znacznie zaburzona. Ponadto trzeba zakładać, że pacjent ma pełny żołądek. W tej szczególnej sytuacji należy przede wszystkim przeprowadzić następujące działania:

►    Zapewnić drożność dróg oddechowych przez intubację dotchawiczą.

►    Unormować wymianę gazową w płucach przez zastosowanie wentylacji kontrolowanej.

►    Monitorować funkcję układu krążenia prostymi metodami: pomiarem tętna, ciśnienia krwi mankietem, osłuchiwaniem stetoskopem okolicy przedsercowej, EKG.

►    Założyć kilka dostępów dożylnych umożliwiających wyrównywanie objętości łożyska naczyniowego i pobieranie krwi.

Dawkowanie leków. Farmakodynamika i farmakokinetyka leków we wstrząsie jest znacznie zmieniona. Aby uzyskać taki sam efekt, jak u pacjentów nie będących we wstrząsie, są przeważnie potrzebne wyraźnie mniejsze dawki. Metabolizm i eliminacja poszczególnych leków są często zmienione. Ważne w praktyce klinicznej:

J Aby uniknąć ciężkich powikłań, stosowanie leków i anestetyków we wstrząsie nie może być schematyczne, lecz z uwzględnieniem efektu ich działania.

Przede wszystkim należy pamiętać, że liczne ane-stetyki znoszą reakcje kompensacyjne organizmu uruchamiane we wstrząsie i w ten sposób mogą pogorszyć stan pacjenta. Poza tym ujemne działanie inotropowe anestetyków zostaje wzmocnione, dlatego nawet przy podaniu leków minimalnie wpływających na krążenie należy się liczyć ze