larsen0889

33. Wstrząs a znieczulenie 889

4.2.3    Ośrodkowe ciśnienie żylne

Ośrodkowe ciśnienie żylne zależy m.in. od stanu wypełnienia układu żylnego (pojemnościowego). Wartość < 5 cmH₂0 wskazuje na hipowolemię, wartość > 12 cmH₂0 świadczy o niewydolności serca lub przewodnieniu.

We wstrząsie hipowolemicznym ośrodkowe ciśnienie żylne jest obniżone, w kardiogennym -podwyższone.

4.2.4    Ciśnienie zaklinowania

Pomiar ciśnienia zaklinowania wykonuje się za pomocą cewnika wprowadzonego do tętnicy płucnej. Obniżone wartości świadczą o hipowole-mii, podwyższone o niewydolności łewokomoro-wej. Pomiar ciśnienia zaklinowania umożliwia lepszą kontrolę przebiegu wstrząsu i skuteczności leczenia.

4.2.5    Saturacja 0₂ krwi żylnej centralnej

Wysycenie tlenem (saturacja 0₂) krwi w żyle centralnej zależy bezpośrednio od pojemności minutowej serca: im niższa saturacja 0₂, tym mniejsza pojemność minutowa serca.

4.2.6    Pojemność minutowa serca

Pojemność minutowa serca mierzona jest najczęściej metodą termodylucji za pomocą cewnika umieszczonego w tętnicy płucnej. Jest ona decydującym wskaźnikiem we wstrząsie, ponieważ umożliwia określenie wielkości przepływu krwi. We wczesnej fazie wstrząsu, dzięki mechanizmom wyrównawczym, pojemność minutowa serca pozostaje w normie albo z powodu pobudzenia adrener-gicznego rośnie; obniża się jednak w dalszym jego przebiegu z wyjątkiem hiperdynamicznego wstrząsu septycznego.

4.2.7    Diureza

Wraz ze spadkiem pojemności minutowej serca we wstrząsie występuje zmniejszenie wydzielania moczu i sodu, wzrasta natomiast osmolamość moczu. W ciężkim wstrząsie występuje anuria. Wydzielanie moczu w ilości > 0,5-1 ml/kg/godz. świadczy o wystarczającym ukrwieniu narządów, a tym samym o wydolności krążenia.

U każdego pacjenta we wstrząsie wydzielanie moczu musi być monitorowane w sposób ciągły.

4.3 Badania laboratoryjne

U pacjentów we wstrząsie należy w pierwszej kolejności wykonać badania podane w tab. 33.6.

Zebrane wyniki badań umożliwiają ocenę rodzaju wstrząsu, jego ciężkości i przyczyny:

►    Jeżeli u pacjenta we wstrząsie centralne ciśnienie napełniania (ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie w tętnicy płucnej i ciśnienie zaklinowania) jest obniżone i jednocześnie stwierdza się objawy skurczu naczyń, to z dużym prawdopodobieństwem można rozpoznać wstrząs hipo-wolemiczny. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić późną fazę wstrząsu septycznego.

►    Jeśli u pacjenta we wstrząsie ciśnienie napełniania jest niskie i jednocześnie stwierdza się objawy rozszerzenia naczyń, to prawdopodobnie jest to czynnościowe powiększenie łożyska naczyniowego, wywołane obniżeniem oporu obwodowego i obniżeniem napięcia żył, co jest charakterystyczne dla wstrząsu neurogennego. Diagnostyka różnicowa: hiperdynamiczna faza wstrząsu septycznego', wstrząs anafilaktyczny.

►    Jeśli u pacjenta we wstrząsie ciśnienie napełniania jest wysokie i jednocześnie stwierdza się skurcz naczyń, to prawdopodobnie jest to wstrząs kardiogenny. Często dodatkowo stwierdza się objawy zastoju żylnego.

5 Przedoperacyjne leczenie wstrząsu

Celem uzyskania korzystnego wyniku leczenia konieczne jest wczesne rozpoznanie wstrząsu. Pierwszorzędnym celem jest przywrócenie wydolności układu krążenia i prawidłowego przepływu narzą-

Tabela 33.6 Badania laboratoryjne wykonywane we wstrząsie

-    Gupa krwi i próba krzyżowa

-    Hemoglobina, hematokryt i leukocyty

-    Gazometria krwi tętniczej i równowaga kwasowo--zasadowa

-    Elektrolity w surowicy

-    Mocznik i kreatynina

-    Krzepnięcie, produkty degradacji fibryny i liczba płytek krwi

-    Stężenie mleczanów we krwi tętniczej

-    Amylaza