larsen0349

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 349

-    Ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych < 12 mmHg.

-    Nie dopuszczać do nadmiernego rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości.

Reakcji hiperdynamicznych należy oczekiwać przede wszystkim przy silnych bodźcach chirurgicznych, natomiast spadku cis'nienia w okresach bez bodźców, a także przy znacznym zmniejszeniu objętości wewnątrznaczyniowej (hipowolemii) lub dużym niedokrwieniu mięśnia sercowego.

►    W tachykardii: pogłębić znieczulenie, jeśli jest zbyt płytkie. Podać również lek p-adrenergiez-ny (np. esmolol) lub werapamil (szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym).

►    W nadciśnieniu tętniczym: pogłębić znieczulenie, jeśli jest zbyt płytkie. Wykonać także wlew nitrogliceryny, nifedypiny, urapidilu lub nitroprusydku sodu.

►    Przy spadku ciśnienia tętniczego: odstawić podtlenek azotu! Jeśli ciśnienie żylne jest niskie - uzupełnić płyny. W razie hipotonii z bradykar-dią - podać atropinę. W razie rozszerzenia naczyń obwodowych - podać leki obkurczające naczynia (np. ostrożnie dawkować teodrenalinę lub noradrenalinę). U pacjentów po zabiegu wszczepienia przęseł naczyń wieńcowych znaczny, długo utrzymujący się spadek ciśnienia tętniczego krwi może być przyczyną zamknięcia przęsła. Uwaga: groźba zawału serca z migotaniem komór!

►    W niewydolności lewego serca: podawać leki

0    dodatnim działaniu inotropowym, np. dopa-minę.

►    W razie podejrzenia skurczu naczyń wieńcowych: podać nitroglicerynę lub antagonistę kanału wapniowego.

►    Należy unikać gwałtownego odwrócenia działania opioidów przy końcu zabiegu operacyjnego, gdyż tym sposobem można wywołać silną reakcję adrenergiczną ze wzrostem ciśnienia tętniczego i tachykardią (zagrożenie zawałem!).

►    Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

1    dlatego należy im zapobiegać (zob. rozdz. 30).

2.3.11 Intensywny nadzór pooperacyjny

Wskazania do przedłużonego intensywnego nadzoru u pacjentów po zawale, zależnie od rozległości zabiegu operacyjnego oraz stopnia zaawansowania choroby niedokrwiennej serca, powinny być szerokie, gdyż jak już wcześniej wspominano.

największe zagrożenie powtórnym zawałem występuje w pierwszych trzech dobach po zabiegu operacyjnym.

2.4 Niewydolność serca

Niewydolność serca występuje często, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem lub chorobą niedokrwienną serca, a także w podeszłym wieku. Zależnie od stopnia zaawansowania, niewydolność serca usposabia do załamania funkcji serca i zwiększonej śmiertelności w okresie okołooperacyjnym.

Szczególnie zagrożeni są pacjenci w III i IV klasie NYHA (zob. pkt 2.1.4) oraz pacjenci, u których stwierdza się dwa następujące objawy niewydolności serca:

-    rytm cwałowy lub trzeci ton serca (S3),

-    nadmierne wypełnienie żył szyjnych.

Obecność radiologicznych objawów niewydolności serca u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca dodatkowo zwiększa ryzyko, a frakcja wyrzutowa poniżej 40% wiąże się u tych osób nawet ze znacznym wzrostem umieralności.

2.4.1    Definicja

Niewydolność serca jest to stan, w którym mięsień sercowy mimo dostatecznego powrotu żylnego krwi nie może zapewnić odpowiedniego pokrycia potrzeb metabolicznych ustroju. Sprawność serca jako pompy lub objętość minutowa serca jest zbyt mała w stosunku do zapotrzebowania narządów na tlen i składniki pokarmowe. Niewydolność serca ujawnia się w spoczynku lub podczas obciążenia.

Można wyodrębnić trzy postacie kliniczne: niewydolność lewej komory, niewydolność prawej komory i postać mieszaną. Niewydolność lewej komory serca prowadzi do objawów zastoju w krążeniu płucnym, niewydolność prawokomorowa do uogólnionego zastoju i obrzęków obwodowych.

2.4.2    Przyczyny

Do niewydolności serca może prowadzić wielka liczba różnorodnych czynników: obciążenie ciśnieniowe, obciążenie objętościowe, niedotlenienie mięśnia sercowego, zmniejszenie napełniania rozkurczowego, pierwotne zaburzenia kurczliwości.

Do najczęstszych przyczyn niewydolności serca należą:

-    nadciśnienie tętnicze,

-    choroba niedokrwienna serca.