larsen0341

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 341

krwi w tętniczkach i znaczny spadek ciśnienia wzdłuż zwężenia. Jeśli ciśnienie w aorcie ma stałą wysokość, to za zwężeniem zmniejsza się wysokość ciśnienia perfuzji, a następnie także, zależny od ciśnienia, przepływ krwi przez kola-terale zaopatrujące obszar unaczynienia całkiem zamkniętej tętnicy wieńcowej. Znaczenie tego mechanizmu w powstawaniu incydentów niedokrwienia w czasie znieczulenia nie jest do końca wyjaśnione.

- Wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem działania bodźca adrenergicznego lub związków wazoaktywnych.

Znaczenie mogą mieć również bierne zmiany szerokości światła naczynia w miejscu zwężenia. W ścianie naczyń wieńcowych znajdują się włókna elastyczne, które przy wzroście ciśnienia rozciągania wydłużają się, a przy jego spadku kurczą. Wielkość siły rozciągania zależy od wysokości ciśnienia w aorcie, wielkości przepływu przez miejsce zwężenia oraz wysokości ciśnienia za zwężeniem. Zwiększenie ciśnienia w aorcie i jednoczesne zwężenie tętniczki wieńcowej powoduje wzrost siły rozciągającej naczynie: zwężone naczynie zostaje biernie rozszerzone, a jego stopień zwężenia się zmniejsza. Odwrotnie, spadek ciśnienia w aorcie z jednoczesnym rozszerzeniem tętni-czek prowadzi do zmniejszenia siły rozciągania, a opór w krążeniu wieńcowym rośnie w następstwie ponownego zmniejszenia światła zwężonego odcinka tętnicy.

W przeciwieństwie do wcześniej panującego poglądu niedokrwienie wywołują nie tylko ogólne zmiany hemodynamiczne, jak tachykardia, hipotonia, nadciśnienie tętnicze, zwiększenie kurczliwo-ści albo objętości końcoworozkurczowej lub ciśnienia końcoworozkurczowego. Wręcz przeciwnie, ponad połowa epizodów ischemii w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych. Przypuszczalnie ich najczęstszą przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia.

Częstość występowania. Przemijające niedokrwienie mięśnia sercowego u pacjentów z chorobą niedokrwienną występuje przed operacją, w jej czasie i po zabiegu operacyjnym. Średnia częstość tego zjawiska przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi ok. 36%. Momentami krytycznymi są:

-    laryngoskopia i intubacja dotchawicza,

-    silne bodźce chirurgiczne,

-    wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego. Często epizody niedokrwienia obserwuje się także w okresie przed zabiegiem operacyjnym i to bez istotnej zmiany wskaźników hemodynamicznych. Prawdopodobnie są one jeszcze częstsze w okresie pooperacyjnym. Tutaj również główną rolę odgrywa wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym spowodowany narastaniem dynamicznej stenozy. Znaczna część epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego przebiega bez objawów klinicznych.

Dotąd nie wyjaśniono, czy u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi stopnia III i IV (zob. niżej) epizody niedokrwienia występują częściej niż u pacjentów bez klinicznych objawów choroby niedokrwiennej serca, ale obciążonych dwoma lub więcej głównymi czynnikami zagrożenia.

Znaczenie kliniczne. Czynnościowe następstwa przemijającego niedokrwienia mięśnia sercowego opisano wyżej. Niedokrwienie mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym, związanym z zabiegiem innym niż chirurgia serca, sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych, takich jak zawał serca, obrzęk płuc i śmierć sercowa. Nie wyjaśniono dotychczas jednoznacznie wzajemnych powiązań. Przede wszystkim nie można dotąd ustalić pewnego związku pomiędzy niedokrwieniem w okresie okołooperacyjnym a zawałem w okresie okołooperacyjnym. Obydwa te powikłania są raczej związane przyczynowo z inną zmienną, a mianowicie ze stopniem zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Należy przypomnieć, że chorzy na dławicę piersiową w życiu codziennym miewają epizody niedokrwienia, które nie kończą się zawałem serca. Trudno również wytłumaczyć, na jakiej zasadzie niedokrwienie mięśnia sercowego w okresie przed- i pooperacyjnym mogłoby być przyczyną zawału serca wiele dni po zabiegu. Zmiany w układzie krzepnięcia, pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych są prawdopodobnie najpoważniejszą przyczyną zawału serca w okresie okołooperacyjnym u pacjentów nieleczonych kardiochirurgicznie.

Rozpoznanie. W celu rozpoznania okołooperacyj-nego niedokrwienia mięśnia sercowego najczęściej prowadzi się ciągłe monitorowanie EKG. W ten sposób rozpoznaje się jednak tylko do 60% epizodów niedokrwienia. Dzięki ulepszeniu tech-