larsen0359

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 359

oraz nadmiernej produkcji śluzu i zaburzeń transportu oskrzelowo-tchawiczego wydzieliny. Ponadto we krwi wzrasta stężenie karboksyhemoglobiny (CO-Hb). Im więcej wypalanych papierosów i im dłuższy okres palenia, tym większe jest zagrożenie przewlekłymi chorobami i nowotworami złośliwymi układu oddechowego, a także chorobą niedokrwienną serca.

f U palaczy tytoniu ryzyko wystąpienia powikłań płucnych po większych zabiegach chirurgicznych jest sześciokrotnie wyższe niż u osób niepalących.

Anestezjolog powinien zadać pacjentowi następujące pytania:

-    Ile papierosów Pan/Pani wypala dziennie?

-    Od kiedy Pan/Pani pali?

-    Czy pali Pan/Pani mniej od początku choroby? Wymierne zmiany oporu dróg oddechowych wywołane paleniem są wprost proporcjonalne do czasu palenia i liczby wypalanych papierosów. Początkowo zajęte są drogi oddechowe o średnicy poniżej 3 mm, a następnie większe.

Zasadniczo należy skłaniać pacjentów do zaprzestania palenia jeszcze przed operacją. Ale korzystnego wpływu na drobne drogi oddechowe i rzęskowy transport śluzu należy oczekiwać najwcześniej po upływie wielu tygodni, a nawet kilku miesięcy. Natomiast stężenie karboksyhemoglobiny zmniejsza się znacznie już po dwóch dniach abstynencji papierosowej. U nałogowych palaczy wpływa to korzystnie na wy sycenie tlenem krwi tętniczej.

3.2 Badanie fizykalne

Badanie przedmiotowe należy przeprowadzić u każdego pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, także gdy nie ma w wywiadzie żadnych danych dotyczących choroby płuc. Obejmuje ono przede wszystkim oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie klatki piersiowej.

Przy ocenie klinicznej wydolności układu oddechowego przede wszystkim należy ocenić:

-    częstość oddechów i tor oddechowy,

-    włączenie pomocniczych mięśni oddechowych,

-    wydłużenie wydechu (czy przy wydechu pacjent układa usta w „dzióbek”?),

-    czy występuje sinica, poliglobulia?

-    wyniki obmacywania, opukiwania i osłuchiwa-nia klatki piersiowej,

-    czy obecny jest kurcz oskrzeli?

W przewlekłych schorzeniach płuc należy dodatkowo poszukiwać objawów niewydolności pra-wokomorowej i nadciśnienia płucnego (zob. pkt 2.5.1).

3.3    Badania laboratoryjne

Przede wszystkim należy wykonać standardowe badania laboratoryjne, jak przed każdym dużym zabiegiem operacyjnym, a w razie potrzeby uzupełnić je badaniami plwociny, oznaczeniem parametrów równowagi kwasowo-zasadowej i gazometrii krwi. Należy zwrócić szczególną uwagę na podwyższone wartości hematokrytu, mimo prawidłowego stanu nawodnienia, oraz podwyższone paC0₂ i obniżone pa0₂.

3.4    Elektrokardiografii

Badanie EKG jest niezbędnym elementem oceny przedoperacyjnej u wszystkich pacjentów z chorobami płuc. U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc należy poszukiwać cech przeciążenia prawej komory serca: P pulmonale, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, przerost prawej komory, całkowity lub częściowy blok prawej odnogi pęczka Hisa.

3.5    Zdjęcie RTG klatki piersiowej

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem choroby płuc należy wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej (w projekcji PA i bocznej). Nierzadko nieprawidłowy wynik badania radiologicznego jest jedyną wskazówką, świadczącą o chorobie płuc. W wielu schorzeniach zdjęcie RTG klatki piersiowej nie odbiega jednak od normy, np. w ostrym zapaleniu oskrzeli, niewielkiej lub umiarkowanej rozedmie płuc, w ostrym zatorze tętnicy płucnej bez zawału.

Anestezjolog oceniając zdjęcie powinien zwrócić szczególną uwagę na:

-    przesunięcie tchawicy: trudności przy intubacji, zaburzenia oddychania;

-    niedodmę, obrzęk płuc: zaburzenia wymiany gazowej w płucach;

-    torbiele pęcherzowe: niebezpieczeństwo pęknięcia, ucisk na sąsiadujące tkanki;

-    ropnie.