larsen0367

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 367

ze znacznym ograniczeniem wydolności fizycznej oraz w ostrej niewydolności oddechowej. Dzięki trwającej przez wiele dni tlenoterapii (z jednoczesnym stosowaniem wyżej opisanych metod leczenia) często udaje się doprowadzić pacjenta do znacznie lepszego stanu. Trzeba pamiętać:

W ciężkiej postaci przewlekłej obturacyjnej choroby płuc należy podawać możliwie najniższe stężenia tlenu w powietrzu wdechowym, aby uniknąć groźnej dla życia hipowentylacji wywołanej brakiem bodźca oddechowego.

Do zwalczenia hipoksemii wystarczy zazwyczaj podawanie 24-35% tlenu (= 2-3 1/min) przez maskę lub cewnik do nosa.

Serce płucne: postępowanie przedoperacyjne -zob. pkt 2.5.

3.9.4    Premedykacja

Sposób premedykacji zależy przede wszystkim od ciężkości schorzenia i rodzaju planowanego zabiegu. Należy ją dostosować indywidualnie dla każdego pacjenta uwzględniając poniższe zasady:

►    Pacjenci z prawidłową czynnos'cią płuc mogą być premedykowani w zwykły sposób.

►    Jeśli zabieg chirurgiczny trwa krótko i pacjenta będzie można szybko uruchomić, to nie należy podawać żadnych środków uspokajających o długim czasie działania.

►    Jeśli występuje hiperkapnia i/lub hipoksemia (lub częściowa albo całkowita niewydolność oddechowa), to do premedykacji nie wolno podawać żadnych środków działających depresyjnie na ośrodek oddechowy. Trzeba raczej zrezygnować z premedykacji, aby nie nasilać hipowentylacji, która może być groźna dla życia. Dotyczy to także benzodiazepin.

►    Leków o działaniu przeciwcholinergicznym, np. atropiny (słabo rozszerzających oskrzela) nie należy podawać rutynowo, gdyż zmniejszają one wytwarzanie wydzieliny i powodują jej zagęszczenie.

3.9.5    Wybór metody znieczulenia

Wybór metody znieczulenia i stosowanych środków, włącznie z preparatami zwiotczającymi mięśnie, musi być dokonywany szczególnie starannie (i indywidualnie) u każdego pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

Znieczulenie regionalne. Przy małych zabiegach operacyjnych preferuje się blokadę nerwów obwodowych lub splotu nerwowego. Znieczulenie pod-pajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe można stosować przy operacjach kończyn lub zabiegach przezcewkowych pod warunkiem, że nie doprowadzi się do rozległej blokady motorycznej. Dotyczy to przede wszystkim mięśni brzucha, które u wielu pacjentów muszą być wykorzystywane do aktywnego wydechu, a ich wyłączenie może doprowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej. Należy także uważać, aby sposób ułożenia pacjenta w czasie operacji nie utrudniał mu spontanicznego oddychania. Dlatego, aby utrzymać czynność oddechową u wielu osób konieczne jest indywidualne stałe wyższe ułożenie górnej połowy ciała. Takie ułożenie należy utrzymać przez cały czas trwania zabiegu.

Nigdy nie należy nakłaniać pacjenta do znieczulenia regionalnego przekonując, że jest ono obarczone mniejszym ryzykiem powikłań płucnych niż znieczulenie ogólne. Dotychczas nie wykazano, że któryś rodzaj znieczulenia jest lepszy. Ważne:

f Rodzaj znieczulenia nie ma znaczącego wpływu na częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych.

Powikłania płucne po operacji, np. niedodma, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa, występują niezależnie od rodzaju znieczulenia.

Znieczulenie ogólne. Wprowadzenie do znieczulenia u pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc można uzyskać podając zwykle stosowane środki w indywidualnie dobranych dawkach. Według powszechnie panującej opinii do podtrzymania znieczulenia najlepiej stosować anestetyki wziewne, np. halotan, enfluran, izofluran, desflu-ran lub sewofluran łącznie z podtlenkiem azotu, gdyż w przeciwieństwie do znieczulenia tylko z użyciem opioidów anestetyki te mają wiele zalet:

-    rozszerzają oskrzela,

-    można nimi łatwiej sterować,

-    lepiej chronią przed bodźcami operacyjnymi,

-    możliwa jest wcześniejsza ekstubacja,

-    mniejsze jest niebezpieczeństwo depresji oddechowej w okresie pooperacyjnym.

Anestetyki wziewne można kojarzyć z opioidami, zwłaszcza u pacjentów z zagrożeniami kardiologicznymi. W razie ciężkiego zespołu przewlekłego serca płucnego należy unikać anestetyków wziew-