larsen0363

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 363

Zależność wentylacji i perfuzji płucnej wynika z dostosowania wentylacji pęcherzykowej do wielkości przepływu włośniczkowego w płucach. W idealnych warunkach perfuzja i wentylacja są dokładnie do siebie dopasowane: stosunek wentylacja /perfuzja wynosi 1.

Wartość pa0₂ zależy od wieku: im starszy pacjent, tym niższa wartość pa0₂. Tak więc u człowieka 70-letniego pa0₂ wynoszące ok. 65 mmHg może być uważane za dolną granicę normy. Reguła ogólna:

pa0₂ = 102 - (0,33 x wiek w latach) [mmHg],

Niskie pa0₂ (hipoksja) wywołują następujące przyczyny:

-    zaburzenie stosunku wentylacja/perfuzja,

-    wewnątrzpłucny przeciek z prawa na lewo,

-    hipowentylacja pęcherzykowa,

-    zaburzenia dyfuzji gazów oddechowych.

Jeśli wyniki badań spirometrycznych są nieprawidłowe, należy oznaczyć pa0₂.

Znaczenie kliniczne: zwiększanie stężenia tlenu w powietrzu wdechowym w małym stopniu lub wcale nie wpływa na wielkość przecieku we-wnątrzpiucnego z prawa na lewo, natomiast w zaburzeniach dystrybucji powietrza oddechowego i w zaburzeniach dyfuzji powoduje wzrost pa0₂.

Hipoksja w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc polega przede wszystkim na zaburzeniu stosunku wentylacji do perfuzji. Prowadzi do zwiększenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym ze zwiększeniem obciążenia prawej komory serca i w konsekwencji do powstania serca płucnego (zob. pkt 2.5). Należy pamiętać:

| Wartości pa0₂ oznaczone przed operacją u pacjenta w spoczynku nie umożliwiają przewidywania przebiegu pooperacyjnego.

paC0₂ zależy od ilości wytwarzanego dwutlenku węgla w tkankach i od wentylacji pęcherzykowej. Wentylacja pęcherzykowa jest z kolei określona przez wielkość wentylacji minutowej i wentylację przestrzeni martwej, a tym samym przez stosunek wentylacji do perfuzji. Jeśli przepływ w kapilarach płucnych zmniejszy się bardziej niż wentylacja, to wzrasta udział przestrzeni martwej. Jeśli w następstwie tego nie zwiększy się częstość oddechów, to dochodzi do hiperkapni i kwasicy oddechowej.

Wartość paC0₂ powinno się oznaczyć (jednocześnie z pa0₂), jeśli stwierdzi się nieprawidłowe wyniki spirometrii.

Znaczenie kliniczne: wentylacja minutowa zależy od pracy oddechowej i nie może zwiększać się w nieskończoność. Pracę oddechową określają następujące czynniki:

-    podatność płuc,

-    opór dróg oddechowych,

-    głębokość i częstość oddechów.

Należy pamiętać:

-    Pacjenci ze schorzeniami płuc typu restrykcyjnego oddychają szybko z małą objętością oddechową z powodu zmniejszonej podatności płuc.

-    Pacjenci z przewlekłymi schorzeniami obtura-cyjnymi płuc oddychają powoli i głęboko z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych. Przy określonym stopniu zaawansowania schorzenia chorzy mogą wykonać zaledwie do 55% maksymalnej pracy oddechowej. Konieczność zwiększenia pracy oddechowej w celu wydalenia nagromadzonego dwutlenku węgla powoduje zmęczenie mięśni oddechowych, z tendencją do wystąpienia niewydolności oddechowej pochodzenia mięśniowego z hiperkapnią i kwasicą oddechową.

Przewlekła hiperkapnia (paC0₂ > 45 mmHg) prowadzi do zmniejszonej wrażliwości rdzeniowych receptorów wrażliwych na C0₂. Zmniejsza się więc fizjologiczne pobudzenie ośrodka oddechowego na skutek zwiększonego stężenia C0₂, czyli krzywa dysocjacji C0₂ przesuwa się w prawo. Wywołana hiperkapnią kwasica oddechowa jest częściowo wyrównywana metabolicznie: zwiększa się retencja wodorowęglanów w nerkach, dlatego pacjent toleruje podwyższone wartości paC0₂. Ważne:

J Przewlekła hiperkapnia świadczy o zaawansowanej ciężkiej chorobie ptuc i dlatego jest ważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań płucnych w okresie pooperacyjnym.

3.7.1 Podsumowanie

Wyniki badań czynnościowych płuc i gazometrii krwi tętniczej dostarczają ważnych informacji na temat stopnia zaawansowania schorzenia płuc. Wykonanie tych badań przed operacją jest wskazane, gdy istnieją dane kliniczne dotyczące choroby układu oddechowego, a także w szczególnych sytuacjach, np. w chirurgii serca lub chirurgii klatki piersiowej. Rutynowa ocena czynności płuc nie jest konieczna.