larsen0339

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 339

2.3.3 Obraz kliniczny i wyniki badań

Objawy kliniczne choroby niedokrwiennej serca są wywołane ischemią mięśnia sercowego. Często jednak się zdarza, że zależność pomiędzy rozległością zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych a nasileniem objawów choroby jest niewielka. Wiele incydentów niedokrwienia przebiega bezobjawowo lub objawy nie są charakterystyczne, a chorzy mimo zaawansowanej miażdżycy tętnic wieńcowych żyją bardzo długo bez istotnych dolegliwości. Dodatkowo wciąż jeszcze nie są wystarczająco czułe metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu miażdżycy tętnic wieńcowych, a także ischemii i jej następstw. Utrudnia to bardzo anestezjologowi przeprowadzenie klinicznej oceny pacjenta z chorobą niedokrwienną serca.

Najważniejszymi metodami diagnostycznymi w chorobie niedokrwiennej są:

EKG, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego z talem, scyntygrafia lewej komory, koronaro-grafia, angiokardiografia lewej komory, cyfrowa angiografia subtrakcyjna.

Stabilna dławica piersiowa. Może ją wywołać wysiłek fizyczny, poza tym zdenerwowanie łub przyspieszenie akcji serca. Typowe są dolegliwości poranne występujące krótko po wstaniu, bóle po posiłku lub wywołane zimnem. Z wywiadu często wynika, że pacjent przebył zawał. EKG wysiłkowy jest nieprawidłowy (obniżenie odcinka ST > 0, l mV), scyntygram mięśnia sercowego z talem wykazuje lokalne odwracalne zmniejszenie radioaktywności, w scyntygrafii jamy lewej komory uwidacznia się zmniejszenie wielkości frakcji wyrzutowej, a często także miejscowa hi-pokineza ściany serca. U prawie 2/3 badanych w koronarogramie stwierdza się obecność zmian w trzech naczyniach zazwyczaj z dużym, tzn. 75-90%, zwężeniem lub nawet całkowitym zamknięciem naczynia. U większości pacjentów obecne są zaburzenia kurczliwości ścian serca (akine-za lub hipokineza), a frakcja wyrzutowa wynosi < 65%. Na ogół stopień ciężkości stabilnej dławicy piersiowej łub tolerancja wysiłku zależą od rozległości zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych.

Najpoważniejszymi powikłaniami w dalszym przebiegu są: dławica piersiowa niestabilna, zawał serca i powtórny zawał serca.

Roczna śmiertelność w dławicy piersiowej stabilnej wynosi 3-8%.

Profilaktyczne długotrwałe leczenie farmakologiczne stabilnej dławicy piersiowej polega na stosowaniu następujących leków (zob. rozdz. 9):

-    Leki P-adrenolityczne (blokujące receptory P-adrenergiczne). Powodują zwolnienie akcji serca i zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, a przez to zmniejszenie zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Poza tym wywierają działanie przeciwarytmiczne.

-    Azotany o przedłużonym działaniu prowadzą do: gromadzenia się krwi w zbiornikach żyl-nych ze zmniejszeniem powrotu żylnego i przez to obniżenia objętości i ciśnienia końcoworoz-kurczowego, zmniejszenia rozmiarów serca (zmniejszenia obciążenia wstępnego), spadku objętości minutowej serca i ciśnienia w aorcie (zmniejszenia obciążenia następczego). To skojarzone działanie powoduje znaczne zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy. Dodatkowo wywołują rozszerzenie nasierdziowych tętnic wieńcowych i ekscentrycznych zwężeń w tętnicach wieńcowych, zwiększenie przepływu kiwi przez warstwę podwsierdziową i poprawę ograniczonej kurczliwości ściany serca.

-    Antagoniści kanału wapniowego. Powodują rozszerzenie tętniczek i obniżenie obwodowego oporu naczyniowego (zmniejszenie obciążenia następczego), rozszerzenie tętnic nasierdziowych i zwężeń ekscentrycznych oraz (w mniejszym stopniu) tętniczek i wzrost przezściennego przepływu wieńcowego w obszarze za zwężeniem. Zazwyczaj stosuje się nifedypinę. Podając werapamil i diltiazem należy pamiętać o możliwości wystąpienia bradykardii i bloków przedsionkowo-komorowych.

Podawanie naparstnicy w stabilnej dławicy piersiowej jest niekorzystne, ponieważ powoduje wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy, a także może wywołać skurcz naczyń wieńcowych.

Inwazyjne metody leczenia: rozszerzanie za pomocą balonu, zabiegi wszczepiania stentów i przę-słowania naczyń wieńcowych (zob. rozdz. 46).

Niestabilna dławica piersiowa. Ta postać choroby niedokrwiennej charakteryzuje się gwałtownymi, szybko narastającymi bólami dławicowymi, najczęściej występującymi w spoczynku. Ich przyczyną jest, jak już wcześniej opisano, zwiększenie napięcia ściany naczynia w miejscu jego ekscentrycznego zwężenia łub nagłe narastanie anatomicznego zwężenia, a także skurcz nawet nieznacznie zmienionej tętnicy wieńcowej (dławica Prinzmetala).