larsen0333

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 333

- pa0₂ < 60 mmHg lub paC0₂ >50 mmHg

- K⁺ < 3,0 lub HC0₃.< 20 mmol/l

- Mocznik >50 mg/dl lub kreatynina

> 3 mg/dl; nieprawidłowe stężenia AspAT

- objawy przewlekłego schorzenia wątroby

- wysokość ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze.

- zaburzenia kurczliwości w wentrykulogramie. Prawidłowe wartości ważniejszych wskaźników hemodynamicznych oznaczanych podczas cewnikowania serca - zob. rozdz. 10.

Na podstawie uzyskanych wyników chorego zalicza się do odpowiedniej klasy i następnie ustala się dalsze postępowanie anestezjologiczne. Przydatne są przy tym systemy oceny Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA - New York Heart Association), oceny grupy ryzyka przyjęte przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) (zob. rozdz. 15.), klasyfikacja Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (CCS -Canadian Cardiovascular Society - zob. pkt 2.3.4) oraz wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka Goldmana (zob. pkt 2.1.5).

2.1.4 Klasyfikacja NYHA

Ten system oceny polega na ocenie stanu serca i wynikającego z niego rokowania. Stan serca określa się na podstawie ogólnej oceny przyczyn, zmian anatomicznych i patofizjologii schorzenia układu krążenia. Rokowanie ustala się na podstawie oceny wzajemnego stosunku uzyskanych korzyści i zagrożeń związanych z leczeniem zachowawczym i chirurgicznym:

- Klasa I: choroba serca nieograniczająca sprawności fizycznej. Wysiłek fizyczny nie powoduje nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności lub bólów dławicowych. Rokowanie jest dobre.

- Klasa II: choroba serca ograniczająca sprawność fizyczną w niewielkim stopniu. Bez dolegliwości w spoczynku. Zwykły wysiłek fizyczny wywołuje uczucie zmęczenia, kołatanie serca, duszność lub ból dławicowy. Rokowanie: dobre przy podjęciu leczenia.

- Klasa III: choroba serca ogranicza sprawność fizyczną w znacznym stopniu. Bez dolegliwości w spoczynku. Nawet już niewielki wysiłek fizyczny wywołuje uczucie zmęczenia, kołatanie serca, duszność lub ból dławicowy. Rokowanie: korzystne przy podjęciu leczenia.

- Klasa IV: choroba serca uniemożliwiająca prowadzenie zwykłej aktywności fizycznej. Objawy niewydolności serca lub dławica piersiowa mogą występować nawet w spoczynku. Każdy rodzaj aktywności fizycznej nasila dolegliwości. Rokowanie: wątpliwe mimo leczenia.

2.1.5 Wskaźnik ryzyka krążeniowego

Jest to wskaźnik opracowany przez Goldmana i wsp. (tab. 16.1), określający ryzyko operacyjne u pacjentów z chorobami serca, którzy mają być poddani operacji niezwiązanej z chirurgią serca.

Na podstawie przypisanej punktacji, pacjentów można podzielić na cztery kategorie ryzyka od I do IV (tab. 16.2). Obowiązuje przy tym zasada: im większa liczba punktów, tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi w okresie okołooperacyjnym. Coraz większe wątpliwości budzi przydatność wskaźnika w całości, w przewidywaniu powikłań krążeniowych w okresie pooperacyjnym, natomiast jego poszczególne składniki bez wątpienia mogą być wykorzystywane w ocenie stopnia ryzyka.

Niektóre schorzenia na pewno zwiększają w okresie okołooperacyjnym ryzyko zachorowalności i umieralności związanych z układem krążenia. Należą do nich:

- niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego

(< 6 miesięcy przed zabiegiem),

- niewydolność serca.

Tabela 16.1 Wskaźnik ryzyka krążeniowego operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi wg Goldmana

Kryterium Liczba punktów

• Wiek> 70 rok życia 5

• Przebyty zawal serca w ciągu ostatnich

6 miesięcy 10

• Rytm cwałowy (III ton) lub nadmierne

wypełnienie żył szyjnych 11

• Istotne zwężenie zastawki aortalnej 3

• Rytm pozazatokowy lub pobudzenia