larsen0337

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 337

Jednakże według Goldmana także u pacjentów leczonych na nadciśnienie ryzyko wzrostu ciśnie-nia tętniczego w okresie okołooperacyjnym jest czterokrotnie większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem, przede wszystkim bezpośrednio po operacji w sali budzeń, a także 24-48 godz. po zabiegu, gdy rozpoczyna się wydalanie płynów podawanych podczas operacji.

Dotąd nie ustalono, czy leczenie nadciśnienia tętniczego przed operacją zmniejsza zachorowalność w okresie okołooperacyjnym. Dlatego trudno rozstrzygnąć, czy u nieleczonego dotychczas chorego na nadciśnienie należy najpierw włączyć odpowiednie leczenie farmakologiczne i odroczyć planowy zabieg.

Panuje natomiast zgodność, że przewlekłe leczenie farmakologiczne nadciśnienia należy kontynuować w okresie okołooperacyjnym. Leki (J--adrenolityczne są skuteczne u osób młodych z nadciśnieniem samoistnym i zachowaną prawidłową czynnością komór, a u osób starszych antagoniści kanału wapniowego początkowo bez leków moczopędnych i (3-adrenolityków.

Ciężkie postacie nadciśnienia (nagłe zwyżki ciśnienia tętniczego, przełomy nadciśnieniowe) leczy się zazwyczaj etapami:

-    I etap: nifedypina,

-    II etap: urapidil,

-    III etap: diazoksyd.

Ocena przedoperacyjna. Przez zabiegiem operacyjnym anestezjolog powinien u pacjenta z nadciśnieniem kilkakrotnie zmierzyć ciśnienie tętnicze w różnych pozycjach ciała, aby ocenić reaktywność układu krążenia oraz działanie i działania niepożądane leków obniżających ciśnienie. Dodatkowo wskazane jest wykonanie badań umożliwiających ocenę wtórnych zmian narządowych w przebiegu nadciśnienia: choroby niedokrwiennej serca, chorób naczyń obwodowych, zaburzeń czynności mózgu i nerek.

Odrębności okresu śródoperacyjnego. Leczenie nadciśnienia należy kontynuować aż do dnia zabiegu operacyjnego, gdyż nagłe odstawienie leków obniżających ciśnienie może być przyczyną przełomu nadciśnieniowego. W dalszym postępowaniu powinno się jednak uwzględnić możliwość wystąpienia interakcji leków obniżających ciśnienie z preparatami podawanymi podczas znieczulenia.

Leczenie śródoperacyjne jest konieczne tylko w razie obecności ciężkiego nadciśnienia lub znacznego wzrostu ciśnienia w czasie zabiegu operacyjnego. Gwałtowny wzrost ciśnienia w czasie zabiegu można opanować zwiększając głębokość znieczulenia za pomocą anestetyków wziewnych lub remifentanylu albo podając szybko działające leki rozszerzające naczynia, np. nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu albo nifedypinę lub urapidil.

Jeżeli przed operacją pacjent otrzymywał leki moczopędne, należy się liczyć z wystąpieniem hi-powolemii i hipokaliemii.

2.3 Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca (inaczej choroba wieńcowa) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu w zachodnich społeczeństwach uprzemysłowionych. W Niemczech umiera rocznie prawie 130 000 osób z powodu następstw choroby niedokrwiennej, przy czym prawie 80 000 z powodu ostrego zawału serca. Liczba wszystkich osób z bezobjawową lub jawną postacią choroby niedokrwiennej serca jest znacznie wyższa, ale trudno ją ustalić dokładnie, a nawet w przybliżeniu.

Dla anestezjologa choroba niedokrwienna serca jest ważna nie tylko dlatego, że często występuje. Dodatkowo są z nią związane zwiększona zachorowalność i umieralność okołooperacyjna oraz wymaga ona szczególnego postępowania anestezjologicznego, które uwzględnia odrębności patofizjologiczne tego schorzenia (zob. rozdz. 46).

2.3.1    Definicje i objawy

Choroba niedokrwienna serca jest to pojęcie ogólne, które obejmuje wszystkie stany kliniczne i objawy, które są wywołane chorobą tętnic wieńcowych (miażdżycą tętnic wieńcowych). Jej główne postacie kliniczne to:

1.    Dławica piersiowa (inaczej dusznica bolesna): stabilna, niestabilna, zespół przedzawałowy.

2.    Zawał mięśnia sercowego: świeży, przebyty.

3.    Zaburzenia rytmu serca.

4.    Pozawałowa niewydolność lewego serca.

5.    Nagła śmierć sercowa.

Objawy kliniczne występują dopiero wtedy, gdy nastąpi krytyczne zwężenie tętnic wieńcowych. Jeśli stopień zwężenia jest mniejszy, choroba najczęściej przebiega bez objawów.

2.3.2    Patofizjologia

Objawy choroby niedokrwiennej serca są wywołane zachwianiem równowagi pomiędzy aktualnym