larsen0355

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 355

nicznych, w postaci zaburzeń świadomości lub omdleń, zmniejszenia sprawności, bólów dławicowych lub niewydolności serca, a nie są wywołane działaniem leków, np. naparstnicy lub P-adrenoli-tyków, należy zastosować sztuczną stymulację serca. Wskazania do czasowej stymulacji serca przed zabiegiem operacyjnym stanowią:

-    blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II,

-    blok przedsionkowo-komorowy zupełny,

-    dysfunkcja węzła zatokowego (zespół tachykar-dia-bradykardia),

-    zespól nadwrażliwej zatoki tętnicy szyjnej,

-    bloki zatokowo-przedsionkowe II stopnia,

-    przedawkowanie naparstnicy (w razie operacji ze wskazań nagłych),

-    bradyarytmie w zawale serca (w razie operacji ze wskazań nagłych).

Wskazania do implantacji sztucznego stymulatora serca - zob. rozdz. 46.

2.6.2    Bloki dwuwiązkowe

Przewlekły blok dwuwiązkowy (całkowity blok prawej odnogi pęczka Hisa z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi) nie stanowi wskazania do czasowej stymulacji endokawitarnej. Tylko gdy dodatkowo występuje blok przedsionkowo-komorowy I stopnia należy założyć elektrodę do czasowej stymulacji serca. Postępuje się tak również w razie bloku dwuwiązkowego, z utratami przytomności lub bólami dławicowymi w wywiadzie oraz po przebytym niedawno zawale mięśnia sercowego.

2.6.3    Trzepotanie przedsionków

Napad migotania przedsionków można na ogół przerwać za pomocą kardiowersji, a w zapobieganiu nawrotom arytmii podaje się naparstnicę. Leczenie nie jest potrzebne, jeśli trzepotanie przedsionków przebiega z blokiem przedsionkowo-ko-morowym i prawidłową częstością komór.

2.6.4    Migotanie przedsionków

W utrwalonym migotaniu przedsionków z szybką czynnością komór (tachyarytmią) w okresie przed-operacyjnym wskazane jest podawanie naparstnicy w odpowiednio wysokich dawkach. Jeśli mimo to arytmia się utrzymuje, można dodatkowo włączyć niewielkie dawki leku (3-adrenolitycznego lub wera-pamilu. Dalsze możliwości leczenia farmakologicznego to chinidyna lub propafenon.

Jeśli migotanie przedsionków wystąpiło w okresie okołooperacyjnym, to należy odczekać, gdyż najczęściej ustępuje samoistnie. W zespole WPW lekiem z wyboru (zamiast werapamilu) jest ajmalina.

2.6.5    Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe i komorowe

Przedwczesne pobudzenia nadkomorowe nie usposabiają do wystąpienia szczególnych powikłań w okresie okołooperacyjnym, toteż zwykle nie jest konieczne ich leczenie przed operacją.

Pobudzenia przedwczesne komorowe (> 5/min) świadczą o chorobie serca, ale ich obecność nie zwiększa częstości występowania w okresie okołooperacyjnym częstoskurczów komorowych i migotania komór. Jeśli przedwczesne pobudzenia komorowe wpływają niekorzystnie na hemodynami-kę, to można podać lidokainę lub propafenon (dawkowanie - zob. rozdz. 9).

Poza tym w razie występowania nadkomoro-wych i komorowych pobudzeń przedwczesnych należy skontrolować stężenie potasu w surowicy, stan równowagi kwasowo-zasadowej oraz gazometrię krwi tętniczej i wyrównać stwierdzone nieprawidłowości.

2.6.6    Nadkomorowe zaburzenia rytmu z szybką czynnością komór (tachyarytmie)

W razie objawowego częstoskurczu nadkomoro-wego konieczne jest rozpoczęcie leczenia i odłożenie planowego zabiegu operacyjnego. Przede wszystkim, jeśli to tylko możliwe, trzeba leczyć przyczynę częstoskurczu. Można podawać następujące leki:

-    częstoskurcz przedsionkowy: werapamil;

-    częstoskurcz węzłowy (z węzła A-V): werapamil, (3-adrenolityk,

-    częstoskurcz w zespole WPW: ajmalina, propafenon.

Dopiero po długotrwałym skutecznym leczeniu można przeprowadzić operację.

2.6.7    Częstoskurcz komorowy

Także i w tym przypadku leczenie w okresie przedoperacyjnym włącza się wtedy, gdy częstoskurczom komorowym towarzyszą objawy kliniczne, tym bardziej, że leki przed wary tmiczne mogą nasilać zaburzenia rytmu serca. Lekanń z wyboru są lidokaina i ajmalina. W razie istotnych zaburzeń