larsen0357

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 357

płuc i ostra niewydolność oddechowa. Te powikłania występują szczególnie często po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej.

Przedoperacyjną diagnostykę pulmonologiczną przeprowadza się w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia dalszego postępowania. Nierzadko konieczne jest odroczenie planowego zabiegu chirurgicznego, zwłaszcza u pacjentów z ciężką przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (COPD), aż do uzyskania optymalnego stanu wydolności oddechowej. Zasadniczo nie należy przeprowadzać planowych zabiegów operacyjnych także przy wszystkich ostrych infekcjach dolnych dróg oddechowych, nawet gdy czynność płuc jest prawidłowa. Dotyczy to także zakażeń górnych dróg oddechowych lub choroby przeziębieniowej, gdyż często przebiegają one z zajęciem oskrzelików.

3.1 Wywiad

Przede wszystkim należy spytać pacjenta o objawy chorób układu oddechowego i stopień wydolności fizycznej. Najważniejszymi objawami chorobowymi są:

-    kaszel i wytwarzanie nieprawidłowej wydzieliny,

-    krwioplucie,

-    duszność,

-    świszczący oddech lub kurcz oskrzeli,

-    ból w klatce piersiowej.

Kaszel i wytwarzanie nieprawidłowej wydzieliny są to najczęstsze objawy chorób układu oddechowego. Kaszel jest objawem podrażnienia receptorów kaszlowych przez bodźce zapalne, mechaniczne, chemiczne lub termiczne, ale nie zawsze jego przyczyną jest choroba układu oddechowego.

Najczęstsze zapalne przyczyny kaszlu to: zapalenie krtani, zapalenie tchawicy, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc lub ropień płuc. U pacjenta, który ma być operowany, szczególne znaczenie ma ostre lub przewlekłe zapalenie oskrzeli.

Czynniki mechaniczne wywołujące kaszel są także różnorodne: ciało obce w drogach oddechowych, ucisk wywierany na drogi oddechowe od środka lub z zewnątrz (np. przez guzy oskrzeli lub śródpiersia, tętniaki aorty) oraz uciskanie lub rozciąganie dróg oddechowych (np. w przewlekłym śródmiąższowym zwłóknieniu płuc, obrzęku płuc, niedodmie).

Do najważniejszych bodźców chemicznych należy palenie tytoniu, a także wdychanie drażniących gazów.

Podrażnienie termiczne następuje przy wdychaniu bardzo zimnego lub bardzo gorącego powietrza.

Anestezjolog powinien zadać pytania dotyczące jego pojawienia się, czasu trwania i nasilenia kaszlu:

-    Czy kaszel ma charakter ostry czy przewlekły?

-    Czy towarzyszy mu wykrztuszanie plwociny?

-    Jeśli tak, to jaka jest jej ilość, barwa i konsystencja?

Nierzadko rodzaj kaszlu wskazuje na jego anatomiczne umiejscowienie:

-    szczekający: krtań,

-    głośny i „blaszany”: tchawica lub duże oskrzela,

-    kaszel z towarzyszącym świstem: ostry kurcz oskrzeli.

Ważna jest informacja, kiedy kaszel występuje:

-    tylko w nocy: niewydolność serca,

-    przy zmianie pozycji ciała: ropień płuca, rozstrzenie oskrzeli,

-    podczas posiłków: przetoka przeiykowo-tcha-wicza, przepuklina rozworu przełykowego, uchyłek przełyku,

-    napadowy: astma oskrzelowa.

Duże znaczenie diagnostyczne ma rodzaj wykrztuszanej plwociny:

-    śluzowa lub śluzowo-ropna: typowa dla ostrego lub przewlekłego zapalenia oskrzeli,

-    ropna o przykrym zapachu lub z domieszką krwi: ropień płuca, rozstrzenie oskrzeli,

-    rdzawa lub zabarwiona krwią: (pneumokoko-we) zapalenie płuc,

-    galaretowata, ceglastoczerwona, z domieszką ropy: zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniae,

-    różowa, pienista: obrzęk płuc.

Z doświadczenia klinicznego wiadomo, że kaszel jest typowy dla wielu osób palących papierosy i nie wymaga na ogół dalszego diagnozowania. Jeśli jednak charakter przewlekłego kaszlu ulegnie zmianie, bez towarzyszących objawów infekcji, to przede wszystkim należy wykluczyć raka oskrzeli.

Krwioplucie. Obecność nitek krwi w plwocinie nie jest niczym niezwykłym w ostrych zakażeniach dróg oddechowych. Pojawienie się krwawej plwociny lub krwi zwykle świadczy o poważnym schorzeniu.

Najważniejsze przyczyny to nowotwory płuca (rzadko przerzuty do płuc), zatorowość płucna, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, ciężkie zwężenie zastawki mitralnej, niewydolność lewej komory serca. W rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć krwawienia z nosa, gardła, przełyku lub żołądka.