larsen0343

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 343

Można przyjąć, że ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie, a także u nieleczonych operacyjnie, jest spowodowany zakrzepem płytkowym tworzącym się w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej, nie zas' w następstwie uderzających uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym.

Przemawia za tym także czas największego zagrożenia zawałem:

-    tylko ok. 20% ponownych zawałów występuje w czasie zabiegu operacyjnego;

-    największe zagrożenie istnieje w 3-4 dobie po operacji z maksimum w 3 dobie;

-    zwiększone zagrożenie trwa do ok. 6 doby po operacji.

Czy znane są czynniki, które sprzyjają powtórnemu zawałowi serca lub go wywołują? Tak! Chociaż ich wpływ można jak dotąd potwierdzić tylko statystycznie, gdyż nie są znane dokładne mechanizmy patofizjologiczne oraz ich wzajemne powiązania. Znaczenie innych czynników jest sporne.

Niewydolność serca. Jest uznawana, podobnie jak niska frakcja wyrzutowa (< 35%), za czynnik ryzyka powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym.

Wynik koronarografii. Choroba trzech naczyń wiąże się z podwyższonym ryzykiem powtórnego zawału.

Rodzaj operacji. Zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej zwiększają 2-4-krotnie ryzyko powtórnego zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgiczny-mi. W obszernych badaniach wykazano, że przy zabiegach naczyniowych częstość występowania zawału w okresie okołooperacyjnym wynosi 2,3 -25%, przy czym nie dokonano wyraźnego podziału na pacjentów po przebytym zawale i bez wcześniejszego zawału serca. Szczególnie wysoka (25%) była częstość zawału u osób z dodatnią elektrokardiograficzną próbą wysiłkową.

Kolejne czynniki są albo bez znaczenia albo ich wpływ na częstość występowania zawału w okresie okołooperacyjnym jest kwestionowany;

Dławica piersiowa (dusznica bolesna). Zaskakuje fakt, że stabilna dławica piersiowa nie jest istotnym czynnikiem ryzyka zawału w okresie okołooperacyjnym, chociaż wiążą się z nią inne liczne powikłania kardiologiczne tego okresu. Sama stabilna dławica piersiowa nie stanowi podstawy do rezygnacji z narkozy lub zabiegu operacyjnego. Znaczenie dławicy niestabilnej dla niekardiochirurgicznych zabiegów operacyjnych jak dotąd nie zostało dostatecznie zbadane. Dla dobra pacjenta należy jednak przestrzegać zasad, które przedstawiono powyżej.

Nadciśnienie tętnicze. Wpływ' występującego już wcześniej nadciśnienia na częstość powtórnego zawału serca w okresie okołooperacyjnym jest kwestią sporną. W niektórych badaniach wykazano wybitną dodatnią korelację, a w innych nie.

Przedoperacyjne zmiany w zapisie EKG. Nie wyjaśniono dotychczas, czy obecność cech niedokrwienia w zapisie EKG przed operacją jest związana z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zawału. Zwłaszcza Goldman zaprzecza istnieniu takiej zależności.

Cukrzyca jest ważnym czynnikiem zagrożenia chorobą wieńcową, ale przypuszczalnie nie zwiększa ryzyka zawału w okresie okołooperacyjnym.

Wiek i płeć również nie mają udowodnionego wpływu na częstość zawału w okresie okołooperacyjnym.

Zaburzenia hemodynamiczne w okresie okołooperacyjnym. Tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze lub hipotonia często występują jednocześnie z przejściowym niedokrwieniem mięśnia sercowego (zob. wyżej), ale dotąd nie wyjaśniono, czy wiąże się z tym większe ryzyko zawału, tym bardziej, że jak to przedstawiono wcześniej, 50-60% epizodów ischemii w okresie okołooperacyjnym występuje bez widocznych zmian ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca.

Rodzaj znieczulenia. Żadna z powszechnie stosowanych metod, czy to dotyczy znieczulenia regionalnego lub znieczulenia ogólnego z zastosowaniem różnych związków chemicznych, nie ma wpływu na częstość występowania zawału w okresie okołooperacyjnym! Tylko w jednym badaniu prospektywnym Rao i wsp. znieczulenie z zastosowaniem opioidów i tlenku azotu wiązało się z większą liczba powtórnych zawałów niż w innych metodach. Wyniki te należy jednak przyjąć z rezerwą, gdyż nie sprawdzono korelacji z innymi czynnikami ryzyka. Wydaje się, że czas trwania narkozy nie ma istotnego znaczenia, ważniejszy jest rodzaj wykonywanego zabiegu (zob. wyżej).

Przebyty zabieg przęsłowania naczyń wieńcowych. Chorzy z jednym lub kilkoma przęsłami wieńcowymi nie są obciążeni większym ryzykiem ponownego zawału w okresie okołooperacyjnym pod warunkiem, że operacji nie przeprowadza się w pierwszych tygodniach po zabiegu rewaskulary-zacji. Ogólne zalecenia są takie same jak dla pacjentów po zawale serca, przed upływem 6 miesięcy nie należy przeprowadzać żadnych planowych operacji.