larsen0345

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 345

dwie u 75% pacjentów. Pomimo tych zastrzeżeń wykonanie spoczynkowego zapisu EKG należy do rutynowego programu badań przed operacją, także wtedy, gdy istnieje tylko podejrzenie choroby wieńcowej.

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Czułość EKG można zwiększyć przez wykonanie badania podczas obciążenia wysiłkiem. Przy interpretacji wyników należy pamiętać, że:

-    u prawie 10% pacjentów wynik badania jest fałszywie dodatni,

-    w chorobie jednonaczyniowej czułość badania wynosi 40-60%,

-    przy zajęciu dwóch naczyń czułość wynosi ok. 65-75%,

-    przy zajęciu trzech naczyń czułość wynosi ok. 70-85%.

Czułość badania przy zajęciu jednego naczynia można zwiększyć przez stopniowe zwiększanie obciążenia do tętna > 160/min. Próba wysiłkowa z EKG nie jest przydatna w razie obecności zaburzeń przewodnictwa śródkomorowego oraz w czasie stosowania niektórych leków, np. naparstnicy, fenotiazyny, leków przeciwarytmicznych, moczopędnych (ze względu na hipokaliemię), a także przy zaburzeniach elektrolitowych i hormonalnych, przeroście lewej komory serca itd.

Czy u każdego pacjenta z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca należy rutynowo przed operacją wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową? Nie! Ponieważ nakład czasu i poniesione koszty są nieproporcjonalne do uzyskanych korzyści. Także u pacjentów z rozpoznaną i prawidłowo leczoną dławicą piersiową nie jest konieczne wykonywanie wysiłkowego EKG. Natomiast pacjenci z długotrwałą stabilną dławicą piersiową, dotychczas niediagnozowani i bez ustalonego leczenia farmakologicznego przed planowym zabiegiem operacyjnym powinni być zbadani przez kardiologa lub internistę.

Cewnikowanie serca. Zdaniem Goldmana wykonanie koronarografii (ryc. 16. la-c) jest wskazane:

-    u wszystkich pacjentów, którzy oczekują na zabieg przęsłowania naczyń wieńcowych,

-    do oceny przedoperacyjnej w dławicy piersiowej III i IV stopnia,

-    u pacjentów z dolegliwościami i dodatnim wynikiem wysiłkowej próby EKG,

-    u pacjentów z odwracalnymi ubytkami w scyntygrafii perfuzyjnej z talem,

-    u pacjentów z wysokim ryzykiem wynikającym

z przebytego niedawno zawału serca albo ze stwierdzanymi kilkoma czynnikami ryzyka w wieloczynnikowym wskaźniku ryzyka (zob. tab. 16.1-16.3).

2.3.7 Leki stosowane

w okresie przedoperacyjnym

Leczenie dławicy piersiowej i nadciśnienia tętniczego. Leczenie pacjenta z chorobą niedokrwienną serca należy kontynuować także w dniu zabiegu operacyjnego, aby zapewnić staranne zabezpieczenie przed wystąpieniem reakcji hemodynamicznych z towarzyszącym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Wykazano bowiem, że u niektórych pacjentów nagłe odstawienie leków (3--adrenolitycznych może wywołać groźny zespół z odstawienia (rebound phenomenon), natomiast zaprzestanie leczenia nadciśnienia usposabia do wystąpienia chwiejnego ciśnienia tętniczego w okresie okołooperacyjnym (zob. 2.2.5). Natomiast korzyści z dalszego podawania w okresie przedoperacyjnym antagonistów kanału wapniowego są wątpliwe, gdyż leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym układu krążenia na działanie silnych bodźców. Niektórzy autorzy zalecają, aby w dniu operacji antagonistę kanału wapniowego podać łącznie z niewielką dawką leku (3-adre-nolitycznego. Należy pamiętać, że nie zawsze wcześniejsze leczenie (3-adrenolitykami chroni przed wystąpieniem wzrostu ciśnienia tętniczego pod wpływem silnego bodźca, szczególnie gdy stosowane jest znieczulenie za pomocą opioidów z podtlenkiem azotu. Tachykardia natomiast występuje znacznie rzadziej. Trzeba także uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowego leków (3-adrenolitycznych i antagonistów kanału wapniowego z anestetykami wziewnymi.

Leki te można podać doustnie rano, w dniu operacji, a azotany również można podawać w postaci plastrów naskómych i uzupełniać dawkę w postaci aerozolu stosowanego na błonę śluzową jamy ustnej.

Premedykacja. Aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie (zwiększające napięcie tętnic wieńcowych i wywołujące bóle dławicowe) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca zaleca się uzyskanie silniejszej sedacji. Nie ma idealnych środków do premedykacji, a tym samym nie ma standardowych zaleceń. Często stosuje się premedykację doustnie (lub domięśniowo) podając benzodiazepinę (np. flunitrazepam, midazolam; zob. rozdz. 46.). Na ogół rezygnuje się z atropiny.