larsen0353

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 353

Podając płyny w czasie zabiegu operacyjnego

należy uwzględnić zmniejszoną tolerancję mięśnia sercowego na obciążenie objętościowe. Jednakże liczni pacjenci są tak silnie odwodnieni w okresie przedoperacyjnym, że z powodu hipowolemii występują u nich ciężkie zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego. Poza tym częsta jest utrata potasu wywołana stosowaniem leków moczopędnych bez należytego uzupełnienia przed zabiegiem, tak że w czasie operacji trzeba się liczyć ze zwiększoną pobudliwością mięśnia sercowego. Występuje ona zwłaszcza u pacjentów leczonych naparstnicą. W czasie operacji konieczne jest wtedy ostrożne, z uwzględnieniem funkcji nerek, wyrównanie niedoboru potasu.

Środki zwiotczające mięśnie. Zazwyczaj można podawać dowolne środki zwiotczające, zarówno depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące, ale często dawkę powinno się zmniejszyć, zależnie od stopnia niewydolności serca. Pankuronium może u niektórych pacjentów wywołać niepożądaną tachy-kardię, a wekuronium w połączeniu z opioidami, bardzo rzadko, ciężką bradykardię.

Nadzór śródoperacyjny. Zakres dodatkowych metod nadzoru zależy przede wszystkim od rodzaju zabiegu operacyjnego. Zapewne u pacjentów z objawami niewydolności serca wskazania do założenia cewnika do tętnicy powinny być szersze, niezależnie od rodzaju wykonywanej operacji. Jest to szczególnie ważne, gdy konieczne jest podawanie w czasie zabiegu leków o dodatnim działaniu inotropowym i/lub rozszerzających naczynia.

Intensywny nadzór w okresie pooperacyjnym.

Chorzy z wyrównaną niewydolnością serca na sali budzeń wymagają wzmożonej kontroli ze względu na zagrożenie dekompensacją wywołaną wzrostem ciśnienia tętniczego krwi itp. (zob. wyżej). Chorzy z objawową niewydolnością serca po operacji, w miarę możliwości, powinni być nadzorowani i leczeni na oddziale intensywnej terapii.

2.5 Przewlekłe serce płucne

Przewlekłe serce płucne nie tylko jest przyczyną skrócenia oczekiwanego czasu przeżycia, ale także, zależnie od stopnia nasilenia choroby, zwiększa istotnie ryzyko wystąpienia w okresie okołoopera-cyjnym groźnych dla życia powikłań krążeniowych i płucnych (!). Dlatego pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc muszą być zawsze przebadani pod kątem objawów niewydolności prawego serca.

2.5.1    Definicja

Serce płucne jest to schorzenie prawej komory wywołane nadciśnieniem w tętnicy płucnej powstałym w przebiegu przewlekłej choroby płuc.

Najczęstszymi chorobami dróg oddechowych prowadzącymi do powstania przewlekłego serca płucnego są:

-    rozedma płuc,

-    przewlekłe zapalenie oskrzeli,

-    zwłóknienie płuc,

-    przewlekłe zapalenie płuc.

Obraz kliniczny w zespole serca płucnego zależy głównie od schorzenia, które go wywołało. Nie zawsze muszą być obecne objawy niewydolności prawej komory serca.

2.5.2    Patofizjologia

Przyczyną powstania przewlekłego serca płucnego jest wzrost oporu naczyniowego w płucach spowodowany zmianami anatomicznymi lub naczynioru-chowymi w krążeniu płucnym. Na tym tle dochodzi do nadciśnienia płucnego i przeciążenia prawej komory serca z jej następowym przerostem i roz-strzenią, a przy odpowiednim nasileniu zmian do niewydolności prawej komory serca.

2.5.3    Ocena przedoperacyjna

Obraz kliniczny przewlekłego serca płucnego nie jest swoisty, gdyż przeważają w nim objawy podstawowego schorzenia układu oddechowego. Na obecność serca płucnego mogą wskazywać:

-    duszność,

-    kołatanie serca,

-    ogólne osłabienie,

-    omdlenia,

-    chłodne ręce i stopy,

-    palce w kształcie pałeczek dobosza.

W ciężkich przypadkach występują objawy niewydolności prawej komory serca (zob. pkt 2.4.1).

Osłuchiwanie serca. W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (COPD - chronic obstructive pul-monary disease) tony serca są ciche, nie stwierdza się szmerów. W pierwotnym nadciśnieniu płucnym stwierdza się wąskie rozdwojenie drugiego tonu, z głośną składową płucną, klik wyrzutowy i krótki szmer skurczowy nad tętnicą płucną.