larsen0347

16. Postępowanie w chorobach towarzyszących 347

czyć z niebezpiecznym spadkiem cis'nienia tętniczego z jednoczesnym zmniejszeniem ciśnienia perfuzji wieńcowej. Należy unikać rozległej łub całkowitej blokady współczulnej. Przy łącznym znieczuleniu zewnątrzooponowym lub podpaję-czynówkowym z płytkim znieczuleniem ogólnym, np. podczas zabiegów brzusznych lub operacji na klatce piersiowej i jamie brzusznej, należy ograniczyć blokadę do obszaru nerwów trzewnych (Th5-Thl2), aby uniknąć znacznych spadków ciśnienia tętniczego krwi. Dzięki zastosowaniu znieczulenia złożonego można bardzo skutecznie osłabić bodźce chirurgiczne z rejonu brzucha i jednocześnie odpowiednio ograniczyć zapotrzebowanie na środki znieczulające ogólnie. Ponadto ciągłe znieczulenie zewnątrzoponowe umożliwia u tych pacjentów skuteczną kontrolę bólu po operacji.

Znieczulenie wziewne. Halotan, enfluran, izoilu-ran, deslluran i sewofluran, zależnie od daw'ki, wywierają działanie inotropowe ujemne i obniżające ciśnienie tętnicze krwi. W ten sposób zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i obniżają wielkość przepływu wieńcowego. Stymulacja chirurgiczna przeciwdziała spadkom ciśnienia. Zdaniem większości autorów kontrolowane stłumienie czynności układu krążenia przez anestetyki wziewne jest korzystne u pacjentów z prawidłową funkcją lewej komory, o ile nie dopuszcza się do nadmiernego spadku wieńcowego ciśnienia perfuzji. Korzystne jest także skuteczne zablokowanie reakcji adrenergicznych na silne bodźce. Izofluran działa (w tętniczkach) rozszerzająco na naczynia wieńcowe, a jego wysokie stężenia (> 1,15 %obj. na końcu wydechu) w zaawansowanej chorobie niedokrwiennej mogą wywołać zespół podkradania, z lokalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego, w następstwie nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym (zob. pkt 2.3.4). W ciężkich zaburzeniach czynności lewej komory z niską frakcją wyrzutową (np. w akinezie lub tętniaku serca) anestetyki wziewne należy (jeśli w ogóle) stosować bardzo ostrożnie.

Podtlenek azotu może wywołać zwężenie tętnic podnasierdziowych. Znaczenie kliniczne tego zjawiska przy jednoczesnym podawaniu anestetyków wziewnych nie jest jasne.

Opioidy. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i prawidłową czynnością skurczową lewej komory nie należy stosować znieczulenia jednym lekiem za pomocą wysokiej dawki opioidu. Ta metoda nie zapewnia pełnej ochrony przed wystąpieniem reakcji adrenergicznych z przejściowym niedokrwieniem mięśnia sercowego, a poza tym wydłuża nadmiernie okres budzenia się i czas prowadzenia oddechu wspomaganego. Także skojarzenie opioidów z podtlenkiem azotu często nie pozwala na osiągnięcie stabilności krążenia. Dodanie podtlenku azotu do opioidu u pacjentów ze złą czynnością komór często prowadzi jednak do upośledzenia funkcji układu krążenia ze znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego krwi.

Obecnie remifentanyl jest opioidem, który najskuteczniej i niezawodnie tłumi reakcje serca i naczyń na bodźce.

Skojarzenie opioidów (remifentanylu, fentany-lu, alfentanylu, sufentanylu) z anestetykami wziewnymi. Na ogół połączenie umiarkowanych dawek opioidów z niskimi stężeniami (MAC_awake) anestetyków wziewnych jest uznawane za dogodną metodę znieczulenia ogólnego u pacjentów z dostateczną czynnością lewej komory. Przy tym rodzaj anestetyku wziewnego nie ma przypuszczalnie istotnego znaczenia klinicznego. Izoflu-ran wydaje się więc również odpowiedni, jeśli nie stosuje się wyższych stężeń (> 1 MAC). W razie ciężkich zaburzeń czynności komór nie należy stosować suplementacji podtlenkiem azotu. Lotnych anestetyków również nie należy stosować, a jeśli już to tylko w niskich stężeniach i to z wielkim wyczuciem (doświadczony anestezjolog!).

2.3.9 Kontrola śródoperacyjna

Nadzór śródoperacyjny zależy przede wszystkim od rozległości zabiegu operacyjnego oraz od stopnia ciężkości schorzenia. Wskazania do założenia cewnika do tętnicy są na ogół ustalane z rozmachem, np. gdy oczekuje się reakcji hiperdynamicz-nych lub gdy upośledzona jest czynność komór. Natomiast założenie cewnika do tętnicy płucnej jest zalecane rzadko (zob. rozdz. 46), zwłaszcza że czułość wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie śródoperacyjnym jest niewielka, a poza tym nie udowodniono istotnego wpływu takiego postępowania na przebieg pooperacyjny.

Centralnym elementem monitorowania jest badanie elektrokardiograficzne, które służy przede wszystkim do rozpoznaw'ania niedokrwienia mięśnia sercowego w' okresie okołooperacyjnym. Najczęściej używa się przy tym odprowadzeń V5/II (zob. rozdz. 26). W przyszłości oczekuje się wprowadzenia lepszych technologii umożliwiających łatwiejsze i bardziej niezawodne wykrywanie ischemii.