larsen0887

33. Wstrząs a znieczulenie 887

Tabela 33.3 Obraz kliniczny różnych rodzajów wstrząsu
	Wstrząs hipowolemiczny	Wstrząs kardiogenny	Wstrząs septyczny
-    Krążenie obwodowe -    Sinica obwodowa -    Tętno -    Ośrodkowe ciśnienie żylne -    Osłuchiwanie serca	zimne powłoki skórne, skurcz naczyń często słabo napięte, nitkowate obniżone nic nie wnosi	zimne powłoki skórne, skurcz naczyń często słabo napięte, nitkowate podwyższone rytm cwałowy, szmery, tarcie	ciepłe powłoki skórne, rozszerzenie naczyń przeważnie brak wypełnione niepodwyższone nic nie wnosi

śnienia tętniczego. Do tego jednak czasu rozwinęły się już liczne inne reakcje patofizjologiczne. Ponadto obraz kliniczny poszczególnych rodzajów wstrząsu nie zawsze jest taki sam (tab. 33.3). Znacznie częściej występują charakterystyczne różnice, które mogą być wykorzystane w celach diagnostycznych:

■    Hiperdynamiczny wstrząs sep tyczny: znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego objawiające się ciepłymi, suchymi i zaróżowionymi kończynami („ciepłe podciśnienie”).

■    Wstrząs z zastojem żylnym: np. zespół żyły czczej dolnej lub rozległe znieczulenie podpaję-czynówkowe przebiegające często z niskim ciśnieniem tętniczym i bradykardią.

■    Wstrząs urazowy: występująca tutaj nawet duża utrata krwi nie musi prowadzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego, ponieważ mechanizmy kompensujące zacierają rzeczywistą utratę objętości. Jeśli w tej sytuacji leczenie będzie wdrożone dopiero wtedy, gdy stwierdzi się spadek ciśnienia tętniczego, zimną wilgotną skórę i sinicę, to postępowanie zwykle dające dobre wyniki może się okazać nieskuteczne. W dalszym przebiegu należy się liczyć z trudnościami w leczeniu.

4.2 Ocena wstrząsu hipowolemicznego

Przyczyną wstrząsu krwotocznego są ostre krwotoki wewnętrzne i zewnętrzne. Zewnętrzne krwawienia będące przyczyną wstrząsu są proste do rozpoznania, podczas gdy przy urazach tępych lub krwotokach wewnętrznych nieurazowych rozpoznanie może być początkowo utrudnione.

Przy urazach tępych powinno się zawsze wziąć pod uwagę możliwość krwawienia do jam data. Obraz kliniczny ostrego wstrząsu bez uchwytnych źródeł krwawienia powinien być postrzegany jako sygnał alarmowy krwawienia wewnętrznego.

Nieleczone otwarte krwotoki prowadzą do wykrwawienia, natomiast utrata krwi przy zamkniętych złamaniach kończyn jest często ograniczana przez miejscową tamponadę. W tab. 33.4 zestawiono szacunkowe objętości krwi traconej przy złamaniach.

Do najważniejszych nieurazowych przyczyn krwotoków należą:

■    Krwawienia z przewodu pokarmowego:

-    wrzód żołądka lub dwunastnicy,

-    nowotwory żołądka lub dwunastnicy,

-    uchyłek Meckela,

-    krwawienie z żylaków przełyku,

-    guzki krwawnicze.

■    Pęknięcia naczyń:

-    tętniak aorty,

-    tętniak rzekomy,

-    dysplazje naczyniowe.

■    Krwawienia w ginekologii i położnictwie:

-    pęknięcie macicy,

-    łożysko przodujące,

-    ciąża pozamaciczna,

-    poporodowa atonia macicy.

■    Inne przyczyny:

-    nadżerki naczyń spowodowane nowotworami lub przewlekłymi stanami zapalnymi,

-    krwotoki z nosa,

-    krwotoki z żylaków itd.

W tab. 33.5 przedstawiono zależność pomiędzy utratą krwi krążącej a obrazem klinicznym wstrząsu hipowolemicznego u młodego, silnego i skądinąd zdrowego pacjenta. W poszczególnych przypadkach występujące objawy są różnie wyrażone.

Tabela 33.4 Orientacyjna utrata krwi przy złamaniach
Miednica	5000 ml
Udo	2000 ml
Podudzie	1000 ml
Ramię	800 ml
Przedramię	400 ml