larsen0116

116 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Tabela 6.1 Zalety TIVA w porównaniu ze znieczuleniem wziewnym

-    Gładkie wprowadzenie do znieczulenia bez objawów pobudzenia

-    Szybka zmiana głębokości znieczulenia

-    Szybkie, przewidywalne budzenie ze słabym działaniem resztkowym

-    Szczególna przydatność do zabiegów neurochirurgicznych i kardiochirurgicznych

-    Brak toksyczności narządowej

-    Uniknięcie wad podtlenku azotu

-    Być może rzadsze występowanie nudności i wymiotów

-    Nie ma zanieczyszczania atmosfery jak przy anestetykach wziewnych

Utrata świadomości i czuwanie w czasie operacji.

Obecnie w przypadku rutynowego postępowania nie ma sposobu monitorowania, którym można by w sposób niezawodny ocenić stopień utraty świadomości łub głębokość znieczulenia. Sterowanie głębokością znieczulenia odbywa się nadal czysto empirycznie na podstawie objawów klinicznych i zależy wobec tego w dużym stopniu od doświadczenia anestezjologa. Ocena głębokości znieczulenia jest szczególnie trudna u pacjentów, u których zastosowano środki zwiotczające, i nigdy nie można z całkowitą pewnością wykluczyć możliwości, że pacjent w czasie znieczulenia przeżywa okresy czuwania, które będzie pamiętał (najczęściej nieprzyjemnie),

Z fazami czuwania w czasie operacji trzeba się przede wszystkim liczyć wtedy, gdy stężenie dożylnych anestetyków we kiwi znacznie się waha i stężenie w mózgu przy intensywnych bodźcach chirurgicznych jest zbyt niskie. Aby uniknąć większych wahań stężenia w osoczu, hipnotyki w czasie T1VA należałoby podawać w postaci ciągłej infuzji. W razie wystąpienia w czasie zabiegu objawów przytomności powinno się natychmiast pogłębić znieczulenie przez dożylne wstrzyknięcie dawki hipno-tyku w bolusie, gdyż w ten sposób zapobiega się zazwyczaj zapamiętaniu tego zdarzenia. Jeżeli zaś niewystarczająca jest analgezja, trzeba zwiększyć dawkę podawanego opioidu. W związku z ich właściwościami farmakokinetycznymi bolus propofolu jest korzystniejszy niż bolus tiopentalu.

Oddychanie. Prawie wszystkie dożylne anestetyki prowadzą, podobnie jak opioidy, do zależnej od dawki depresji oddychania i w końcu do bezdechu. Z tego powodu przy skojarzeniu dożylnych hipnoty-ków z opioidami na ogół w czasie zabiegu potrzebne jest zastosowanie kontrolowanego oddychania.

Zwiotczenie mięśni. Związki stosowane przy TIVA nie mają żadnego działania zwiotczającego mięśnie, trzeba zatem przy wielu zabiegach podawać rełaksancja. W zależności od rodzaju operacji można w tym celu stosować krótko lub średnio długo działające środki.

Działania hemodynamiczne. Przy TIVA specyficzne niepożądane działania poszczególnych związków na układ krążenia mogą się „sumować”, konieczne jest więc staranne sterowanie znieczuleniem. Dotyczy to zwłaszcza skojarzenia propofolu z remifentanylem, które przede wszystkim w braku bodźców prowadzą do poważnego spadku ciśnienia tętniczego krwi i bardzo silnej bradykardii. U starszych osób efekty te są zwykle silniejsze niż u młodych.

Działanie ośrodkowe. Dożylne anestetyki (z wyjątkiem ketaminy) zmniejszają przemianę materii oraz ukrwienie mózgu i odpowiednio korzystnie wpływają na podwyższone ciśnienie śródczaszko-we. Z tego powodu T1VA nadaje się szczególnie do operacji neurochirurgicznych.

3 Wybór środka nasennego

Hipnotyki w TIVA mają w sposób przewidywalny i w w^;ąskim zakresie dawek wyłączyć świadomość, umożliwić szybkie dostosowanie głębokości znieczulenia do potrzeby, nie upośledzać czynności układu krążenia, charakteryzować się krótkim czasem działania i prowadzić do szybkiego budzenia po przerwaniu podawania. Dotąd nie ma leku nasennego, który' spełniałby te wymagania w równym stopniu. Większość związków kumuluje się i nie nadają się wobec tego do infuzji. Spośród istniejących hipnotyków propofol wykazuje najlepszą sterowność i jest z tego powodu najchętniej stosowany; czynność układu krążenia może zostać jednak upośledzona, a po dłuższym podawaniu trzeba się liczyć z opóźnionym budzeniem.

3.1 Propofol

Propofol jest obecnie, jak się wydaje, środkiem najczęściej stosowanym do indukcji i podtrzymania TIVA. Szczegóły jego farmakologii omówiono w rozdz. 4.