larsen0118

118

I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Tabela 6.3 Zalecane dawki hipnotyków i opioidów dla TIVA
Związek	Początkowa dawka w bolusie (dawka nasycająca = loading dose)	Dawka podtrzymująca
Hipnotyki Propofol	1-2 mg/kg	3-12 mg/kg/godz.
Midazolam	0,1-0,42 mg/kg	0,125-0,25 mg/kg/godz.
Ketamina	0,5-1 mg/kg	1,5-4,5 mg/kg/godz.
Opioidy Remifentanyl	1-3 pg/kg	0,125-0,5 pg/kg/min
Alfentanyl	10-50 pg/kg	30-120 pg/kg/godz.
Fentanyl	2-4 pg/kg	1,2-5 pg/kg/godz.
Sufentanyl	0,5-1 pg/kg	0,3-1,2 pg/kg/godz.

rozdz. 4). Ta kombinacja wywołuje zwykle słabe tylko niepożądane objawy krążeniowe, może więc być stosowana również u pacjentów ze schorzeniami serca i w chimrgii serca. Potrzebne dawki są jednak bardzo różne, sterowność nieporównywalna z propofolem, a budzenie często opóźnione, niemożliwe do przewidzenia. Funkcje kognitywne powracają po midazolamie wolniej niż po propofo-lu, etomidacie, tiopentalu lub metohexitalu. Po TI-VA z midazolamem i opioidem dłużej też trwa depresja oddychania. Skojarzenie takie nadaje się więc najbardziej dla pacjentów, u których i tak trzeba będzie wspomagać oddychanie. Niezbędne dla TIVA stężenia midazolamu w osoczu i dawkowanie zestawiono w tab. 6.2 i 6.3.

3.3    Tiopental i metohexital

Tiopental kumuluje się, opóźnia budzenie i dlatego nie nadaje się do TIVA. Metohexitalu dotyczą podobne zastrzeżenia; przy silnym pobudzaniu chirurgicznym potrzebne są też duże stężenia w osoczu, aby stłumić reakcje krążeniowe.

3.4    Ketamina

Ketamina jest jedynym dożylnym anestetykiem, który może być samodzielnie zastosowany do znieczulenia przy niektórych zabiegach; w ten sposób stosowana jest jednak rzadko ze względu na niepożądane właściwości psychozomimetyczne. Dos'wiadczenia z ketaminą jako komponentem TIVA są ograniczone. Kojarzono ją w subaneste-tycznych stężeniach jako komponent przeciwbólowy TIVA z hipnotycznymi dawkami propofolu. Obserwowano stabilność krążenia w czasie zabiegu i spokojne zachowanie się pacjenta w okresie pooperacyjnym, budzenie było co prawda - w porównaniu z T1VA z propofolem i fentanylem -opóźnione. W tabelach 6.2 i 6.3 przedstawiono potrzebne stężenia w osoczu i zalecane dawki keta-miny jako komponentu TIVA.

4 Wybór opioidu

Opioidy stanowią komponent przeciwbólowy TIVA. Zapobiegają one reakcjom bólowym na bodźce chirurgiczne - również te najbardziej intensywne, ale nawet stosowane w największych dawkach nie dają pewności, że wyłączona jest świadomość i dlatego muszą być w znieczuleniu kojarzone z hipnotykiem lub anestetykiem dożylnym. Działanie tych związków jest przez opioid wzmacniane, dawki mogą zatem być zmniejszone. Wymagania dotyczące opioidu w TIVA są podobne jak wymagania stawiane hipnotykom: szybkie wystąpienie działania, dobra sterowność, brak niepożądanych objawów ze strony krążenia, szybkie budzenie po przerwaniu podawania, bez dłuższej depresji oddychania.

Jak w przypadku hipnotyków, w podawaniu opioidów trzeba się kierować objawami klinicznymi, u pacjentów otrzymujących środki zwiotczające mięśnie przede wszystkim na podstawie reakcji krążeniowych na bodźce o różnej intensywności. W razie niewystępowania wzrostu ciśnienia tętniczego i/lub tachykardii w odpowiedzi na bodźce chirurgiczne w czasie anestezji opioidowej nie można jednak wnioskować o wystarczającej głębokości znieczulenia, zwłaszcza jeżeli pacjenci otrzymali (3-adrenolityki lub inne leki krążeniowe, jak inhibitory konwertazy angiotensyny albo antagonistów wapnia. Konieczne dawki wahają się też w za-