larsen0110

110 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Do nacięcia skóry: zwiększenie dawki remi-fentanylu do około 0,2 pg/kg/min lub więcej, według potrzeby.

W okresach intensywniejszych bodźców chirurgicznych zwiększenie dawek remifentanylu w infuzji. np. do 0.5 pg/kg/min lub więcej.

Wybudzanie ze znieczulenia

Remifentanyl nie kumuluje się, a jego działanie ustępuje szybko, infuzję można więc kontynuować aż do końca operacji lub zakończyć kilka minut wcześniej. Jeżeli zastosowano anestetyk wziewny w niskim stężeniu jako środek nasenny, można także jego podawanie kontynuować do zakończenia zabiegu lub przerwać krótko przed jego końcem; większe stężenia niż MAC_awakc mogą jednak opóźnić wybudzenie, powinny być one zatem na czas zmniejszone.

Przy dłużej trwającym znieczuleniu remifenta-nylem z propofolem jako hipnotykiem wybudzanie również może się wyraźnie przedłużyć, tak więc i w tym przypadku dawka powinna być na czas zmniejszona, jeżeli pacjent ma być wcześnie ekstubowany.

5.4.5    Pooperacyjne drżenie mięśni

Jak po innych sposobach znieczulenia, tak i po znieczuleniu remifentanylem może wystąpić niepożądane pooperacyjne drżenie mięśni. Drżenie można zwykle znieść pety dyną (25-50 mg dożylnie) lub klonidyną (0,1 pg/kg dożylnie). Trzeba jednak zwrócić uwagę na niepożądane objawy ich działania.

5.4.6    Pooperacyjne nudności i wymioty

Jak przy wszystkich opioidach, także po remifentanylu mogą wystąpić nudności i wymioty. Wymaga dopiero wyjaśnienia, czy dzięki krótkotrwałemu działaniu częstość tych niepożądanych objawów jest mniejsza niż po innych opioidach. W celu zapobiegania lub leczenia można zastosować droperidol (np. 0,65 mg dożylnie).

5.4.7    Ból pooperacyjny

Wobec krótkotrwałośei działania remifentanylu może, w zależności od rodzaju zabiegu, już wcześnie i niekiedy gwałtownie wystąpić ból pooperacyjny wymagający natychmiastowej interwencji. Aby przeciwdziałać tej bardzo niepożądanej właściwości remi fentanylu, należałoby po bolesnym zabiegu rozpocząć zwalczanie bólu już krótko przed zakończeniem zabiegu albo najpóźniej w chwili odstawienia infuzji lub ekstubacji pacjenta. Zadowalającej pod każdym względem koncepcji zwalczania bólu obecnie nie ma. W zależności od intensywności spodziewanego bólu pooperacyjnego podaje się profilaktycznie ośrodkowe i/lub niesteroidowe leki przeciwbólowe, np. pirytramid, diklofenak lub metamizol.

Niektórzy autorzy polecają także pooperacyjne kontynuowanie podawania remifentanylu w dawce „przeciwbólowej”. Takie postępowanie wymaga jednak intensywnego nadzoru czynności oddechowej i krążenia i nadaje się najlepiej do transportu chorego na oddział intensywnej terapii, ale nie jako sposób rutynowy.

5.4.8 Podsumowanie oceny klinicznej

Szczególne cechy remifentanylu wynikają nie z właściwości farmakodynamicznych, lecz z jego farmakokinetyki, niezwykłej jak na opioid. Jako ester metylowy remifentanyl jest szybko rozkładany w wątrobie i wydalany przez nerki, dzięki czemu się nie kumuluje. Czas działania - w przeciwieństwie do al-fentanylu, fentanylu i sufentanylu - jest właściwie niezależny od dawkowania i czasu trwania wlewu. Dzięki silnemu działaniu przeciwbólowemu i jego farmakokinetyce można podawanie remifentanylu dostosować szybko do bodźców chirurgicznych o różnym, także największym nasileniu; jest on zatem z punktu wadzenia sterowności porównywalny z anestetykami lotnymi lub nawet jest od nich lepszy. Remifentanyl nie jest jednak „anestetykiem” w pełnym znaczeniu tego słowa, wymaga więc do znieczulenia dodatkowo skojarzenia ze środkiem działającym nasennie, aby zapewnić wystarczająco głęboką utratę przytomności. Do tego celu nadają się propofol i anestetyki lotne, jak izofluran.

6 Antagoniści opioidów

Działanie opioidów można znieść za pomocą specyficznych antagonistów, będących również pochodnymi makowca. W praktyce klinicznej najczęściej stosowany jest nalokson.

6.1 Nalokson

Nalokson, N-alkilowa pochodna oksymorfonu, jest czystym antagonistą opioidów, to znaczy nie działa ani jak typowe opioidy, ani nie wzmaga działania