larsen1311

46. Chirurgia serca 1311

Ryc. 46.5a-d EKG w różnych rodzajach stymulacji

serca.

a)    stymulacja hamowana czynnością przedsionków;

b)    stymulacja wyzwalana (impuls ze stymulatora synchroniczny z załamkiem R) w lewej części zapisu, w wyniku przeprogramowania przekształcona zostaje w stymulację hamowaną (hamowanie załamkiem R);

c)    stymulacja synchroniczna sterowana załamkiem R;

d)    stymulacja sekwencyjna (dwujamowa).

9.4 Wskazania do implantacji stymulatora

Stymulatory serca mogą być wszczepiane na okres przejściowy lub na stałe. Najważniejsze wskazania do stymulacji czasowej:

-    ostra asystolia w zespole Adamsa-Stokesa,

-    ostre zaburzenia przewodnictwa z dużą brady-kardią (< 40/min),

-    oporna na leczenie tachykardia wywołana bodźcami krążącymi.

Najważniejsze wskazania do implantacji stymulatora na stałe:

-    zespól Adamsa-Stokesa,

-    bloki przedsionkowo-komorowe,

-    bloki zatokowo-przedsionkowe,

-    niewydolność mięśnia sercowego z bradykardią,

-    patologiczna bradykardia zatokowa,

-    zespół chorego węzła zatokowego,

-    zespół zatoki szyjnej.

Jeżeli nie ma bloku przedsionkowo-komorowe-go, wówczas można implantować stymulator przedsionkowy; przy bloku AV istnieją wskazania do stymulatora komorowego lub sekwencyjnego.

9.5 Implantacja stymulatora

9.5.1    Przebieg operacji

Elektrody do stymulacji wprowadzane są najczęściej przez, żyły, niekiedy także po otwarciu klatki piersiowej. Najczęstszym dostępem dożylnym jest żyła podobojczykowa. Elektrodę wprowadza się po nakłuciu żyły metodą Seldingera lub po odsłonięciu i wypreparowaniu żyły odpromie-niowej. Alternatywne dostępy stanowią: żyła szyjna wewnętrzna i zewnętrzna oraz żyła udowa. Elektrodę umiejscawia się pod kontrolą radiologiczną: elektrody komorowe endokardialnie w szczycie komory prawej, elektrody przedsionkowe w prawym uszku serca lub w części proksy-malnej zatoki wieńcowej. Przy otwartej klatce piersiowej elektrody naszywa się lub wkręca w nasierdzie.

Prawidłowe położenie elektrod musi być skontrolowane przez pomiar potencjałów z mięśnia sercowego i określenie progu pobudliwości.

Baterię stymulatora umieszcza się w tkance podskórnej klatki piersiowej. Implantacji stymulatora można dokonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Wszczepienie przez torakotomię wymaga zawsze znieczulenia ogólnego. Implantacje stymulatorów u dzieci wykonuje się zawsze w znieczuleniu ogólnym.

9.5.2    Ocena przedoperacyjna

i przygotowanie pacjenta

Przedoperacyjnej oceny chorego dokonuje się według ogólnych zasad obowiązujących w anestezjologii. Należy wykonać następujące badania laboratoryjne i diagnostyczne:

-    stężenie hemoglobiny, hematokryt, stężenie glukozy we krwi,

-    stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi,

-    EKG,

-    zdjęcie RTG klatki piersiowej.