larsen1283

46. Chirurgia serca 1283

^ wyrównać stężenie wapnia zjonizowanego w surowicy krwi,

^ przygotować wlew wyliczonej dawki protaminy, przygotować leki krążeniowe, utrzymywać dostatecznie głębokie znieczulenie, sprawdzać szerokość źrenic.

Jeżeli po ogrzaniu nie pojawia się spontaniczna akcja serca, należy wykonać bezpośrednią defibrylację, stosując energię ok. 5-10-60 J.

Po unormowaniu wyżej podanych wskaźników oraz odpowietrzeniu komór serca, ujścia aorty i pomostów naczyń wieńcowych można rozpocząć wyłączanie krążenia pozaustrojowego. Najczęściej trwa to kilka minut, niekiedy jednak, przy znacznym uszkodzeniu serca, nawet kilka godzin.

Krążenie pozaustrojowe częściowe. Wyłączanie krążenia pozaustrojowego rozpoczyna się przejściem na krążenie częściowe:

^ rozpocząć wentylowanie pacjenta 100% tlenem, skontrolować upowietrznienie obu płuc,

^ sprawdzić wysokość ciśnienia w drogach oddechowych,

^ po usunięciu kaniul przywrócić krzepnięcie krwi, podając protaminę. Przybliżona reguła empiryczna: 1 ml protaminy neutralizuje 1000 j.m. heparyny. Najczęściej do zobojętnienia heparyny potrzeba 100-130% protaminy; nie należy jednak przekraczać 130%. Wyliczona dawka protaminy, w związku z jej niekorzystnym działaniem na układ krążenia, powinna być podawana powoli w postaci wlewu; wlew ten nie może trwać krócej niż 15 min, kontrola działania za pomocą testu ACT.

4.8 Trudności podczas wyłączania krążenia pozaustrojowego

U większości pacjentów wyłączanie krążenia pozaustrojowego przebiega bez większych problemów. Zdarzają się one jednak u pacjentów, którzy już w okresie przedoperacyjnym mieli ciężką niewydolność krążenia. Ponadto należy rozważyć inne przyczyny pojawiających się trudności, np.:

-    hiperkaliemię,

-    hipotermię,

-    złą funkcję komór,

-    hipowolemię,

-    złą funkcję komór spowodowaną niedokrwieniem mięśnia sercowego,

-    różne postacie bloków serca,

-    inne zaburzenia rytmu serca,

-    obecność powietrza w naczyniach wieńcowych,

-    okołooperacyjny zawał mięśnia sercowego.

Przy trudnościach wyłączenia maszyny płuco-serce można serce odciążyć stosując częściowe krążenie pozaustrojowe (nawet kilka godzin).

4.9 Metody postępowania po wyłączeniu maszyny płuco-serce

►    Ubytek krwi musi zostać uzupełniony. W tym celu najlepiej podać możliwie świeżą krew. Jeżeli liczba płytek krwi jest bardzo niska, należy podać koncentrat krwinek płytkowych. Uzupełnianie płynów prowadzi się na podstawie pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego.

►    Utrzymujące się krwawienie jest najczęściej spowodowane przyczynami chirurgicznymi, niekiedy jego przyczyną jest zmniejszona liczba płytek krwi lub niedostateczne zobojętnienie heparyny, bardzo rzadko zaś koagulopatia ze zużycia (np. podczas utrzymującego się wstrząsu).

►    Jeżeli znieczulenie prowadzone było metodą TIVA z remifentanylem i propofolem, pacjent powinien otrzymywać oba środki także podczas transportu na oddział intensywnej terapii, aby zapobiec nagłemu obudzeniu się z towarzyszącymi silnymi bólami. Przeciętne zapotrzebowanie na transport wynosi ok. 0,25 pg/kg/min re-mifentanylu i ok. 2 mg/kg/godz. propofolu.

►    Przetransportowanie pacjenta na oddział intensywnej terapii powinno nastąpić dopiero wówczas, kiedy czynność układu krążenia jest wystarczająco stabilna. Przed transportem pacjenta należy podłączyć do monitora transportowego (EKG, ciśnienie tętnicze) i pulsoksymetru, a także (o ile jest do dyspozycji) do kapnometru oraz mieć do dyspozycji leki interwencyjne.

►    Podczas transportu pacjentowi towarzyszy anestezjolog, który na oddziale intensywnej terapii przekazuje go lekarzowi dyżurnemu. Anestezjolog referuje dokładnie przebieg operacji, powikłania i uzgadnia metody dalszego postępowania.

5 Operacje przęsłowania naczyń wieńcowych

Operacje przęsłowania naczyń wieńcowych to obecnie w Niemczech najczęściej przeprowadzane