larsen1281

46. Chirurgia serca 1281

w maszynie płuco-serce krew do układu krążenia pacjenta.

Po zakończeniu kaniulizacji rozpoczyna się najpierw częściowe krążenie pozaustrojowe.

W momencie włączenia częściowego krążenia pozaustrojowego:

zamknąć dopływ podtlenku azotu i wentylować pacjenta 100% tlenem, znieczulenie podczas krążenia można prowadzić stosując np. TIVA z remifentanylem/pro-pofolem przez strzykawkę automatyczną,

^ pacjentów należy wystarczająco zwiotczyć, np. podając 50 mg rokuronium, aby wyłączyć oddech spontaniczny (niebezpieczeństwo zatoru powietrznego).

Jeżeli stosowano podtlenek azotu, wówczas krążenie częściowe powinno trwać co najmniej 3 min. W tej fazie można założyć pompę do odsysania krwi z lewej komory (vent) i rozpocząć oziębianie pacjenta.

Po kilku minutach przechodzi się na całkowite krążenie pozaustrojowe. Osiąga się je wówczas, gdy podwiązki na obu żyłach głównych są zamknięte. W tym momencie operator oznajmia: „żyła główna dolna zamknięta, żyła główna górna zamknięta, krążenie całkowite”.

W momencie włączenia całkowitego krążenia pozaustrojowego:

^ wyłączyć oddychanie; jeżeli istnieje potrzeba, płuca można rozprężać stosując ciśnienie ok. 5 cmH₂0,

^ odstawić wlewy dożylne; leki i konieczne płyny podaje się bezpośrednio do maszyny płuco--serce,

kontrolować szerokość źrenic, ciśnienie perfu-zyjne i ośrodkowe ciśnienie żylne.

Po założeniu ventu i oziębieniu krwi najczęściej spontanicznie dochodzi do migotania komór, najpóźniej zaś po zanurzeniu serca w zimnym roztworze Ringera. Aorta zostaje zaklemowana („aorta zamknięta”) i roztwór kardioplegiczny podany we wlewie do ujścia aorty.

4.5 Monitorowanie podczas krążenia pozaustrojowego

EKG. Podczas krążenia pozaustrojowego obraz EKG na monitorze przedstawia:

-    asystolię przy kardioplegii,

-    migotanie komór podczas hipotermii i gdy przepływ krwi przez naczynia wieńcowe jest utrzymany,

-    zespól R-S-R podczas operacji w normotermii na bijącym sercu. W tych przypadkach należy zwracać uwagę na cechy niedokrwienia i zaburzenia przewodnictwa.

Temperatura: we krwi, w odbytnicy i w przełyku.

Tętnicze ciśnienie perfuzyjne. Jest to najważniejszy wskaźnik hemodynamiczny podczas krążenia pozaustrojowego.

Bg Ciśnienie perfuzyjne lub średnie ciśnienie tęt-n nicze podczas krążenia pozaustrojowego poił winno wynosić 60-100 mmHg.

Ważna jest następująca zależność:

średnie ciśnienie tętnicze =

pojemność minutowa serca x opór obwodowy.

Pojemność minutowa serca jest regulowana przez maszynę płuco-serce. Dlatego średnie ciśnienie tętnicze zmienia się proporcjonalnie do oporu obwodowego. Może się ono zmienić także pod wpływem leków, które oddziałują na obwodowy opór naczyniowy.

Jeżeli ciśnienie perfuzyjne jest za wysokie, tzn. przekracza 100 mmHg:

►    należy pogłębić znieczulenie,

►    jeżeli znieczulenie jest odpowiednio głębokie: podać wazodylatator do maszyny płuco-serce.

Jeżeli ciśnienie perfuzyjne jest za niskie, tzn. nie przekracza 60 mmHg:

►    podać noradrenalinę do maszyny płuco-serce. Należy pamiętać, że w głębokiej hipotermii tolerowane są niskie ciśnienia perfuzyjne.

Ośrodkowe ciśnienie żylne. Mierzy się w żyle głównej górnej, dlatego cewnik służący do tego pomiaru musi znajdować się nad kaniulą założoną do żyły głównej górnej.

Przy utrudnionym odpływie z górnej połowy ciała wzrasta ośrodkowe ciśnienie żylne (niebezpieczeństwo obrzęku mózgu!).

Przy dobrym powrocie żylnym do maszyny płuco-serce ciśnienie żylne wynosi 0 lub jest ujemne.