larsen1293

46. Chirurgia serca 1293

chorych stosować jako jedynego anestetyku. Podtlenek azotu podany przed zadziałaniem bodźców chirurgicznych może wzmagać opór naczyniowy obwodowy i płucny, wskutek tego u pacjentów z nadciśnieniem płucnym i niedomykalnością zastawki mitrałnej może się rozwinąć niewydolność pra wokomoro wa.

Wzmożony opór obwodowy zwiększa objętość cofającej się krwi, należy go zatem bezwarunkowo unikać. Przy podwyższonym oporze obwodowym zaleca się wlew nitroprusydku sodu (dawka: 10-90 pg/min).

Uzupełnianie płynów. Płyny należy podawać z. dużą ostrożnością, ponieważ ich przedawkowanie może wzmagać ciśnienie w lewym przedsionku i wywołać obrzęk płuc.

Śródoperacyjne spadki ciśnienia tętniczego leczy się środkami działającymi inotropowo dodatnio, które zwiększają objętość wyrzutową i obniżają opór obwodowy. Należą do nich dobutami-na, izoproterenol i adrenalina.

Leki działające inotropowo dodatnio mogą być potrzebne także po wymianie zastawki, gdy po zlikwidowaniu wstecznego napływu krwi do przedsionka napięcie ściany lewej komory gwałtownie wzrośnie.

Niekiedy po wymianie zastawki należy jednocześnie obniżać obciążenie wstępne za pomocą nitrogliceryny, ponieważ słabiej kurcząca się komora nie może tłoczyć krwi przeciw normalnemu oporowi obwodowemu.

Ciśnienie wypełnienia po wyłączeniu maszyny płuco-serce. Optymalne ciśnienie wypełnienia lewej komory (podobnie ciśnienie zaklinowania i ciśnienie w lewym przedsionku) musi być po wyłączeniu maszyny ustalone indywidualnie dla każdego pacjenta.

6.5 Stenoza aortalna

Wada ta może mieć charakter wrodzony lub nabyty. W zależności od lokalizacji wyróżnia się: zastawkową, ponadzastawkową i podzastawkową oraz idiopatyczną przerostową stenozę aortalną.

6.5.1 Patofizjologia

W stenozie aortalnej wzrasta opór dla krwi przepływającej przez zastawkę aortalną. Prawidłowa powierzchnia otwartej zastawki wynosi 2,5-3,6 cm²; dopiero wówczas, gdy zmniejszy się ona do 1 cm², prąd krwi napotyka istotną przeszkodę. Typowe objawy, np. dławica piersiowa, omdlenia i duszność, rozwijają się dopiero wtedy, gdy powierzchnia otwartej zastawki wynosi 0,5-0,7 cm².

Wraz ze wzrostem zwężenia musi także znacznie wzrosnąć gradient ciśnień, aby utrzymać prawidłową objętość wyrzutową.

Wzrost ciśnienia skurczowego w lewej komorze utrzymuje początkowo prawidłową objętość wyrzutową. Ponadto dochodzi do przerostu koncentrycznego lewej komory. Wydłuża się czas wyrzutu; jeżeli częstość akcji serca wzrasta, to czas wyrzutu się skraca. Ważne:

W przypadku stenozy aortalnej wzrost częstości akcji serca może prowadzić do spadku objętości wyrzutowej.

Aktywna kurczliwość przedsionków jest szczególnie ważna przy znacznie przyspieszonej akcji serca, ponieważ skraca się czas biernego wypełniania w rozkurczu.

Dławica piersiowa powstaje w stenozie aortalnej na skutek wzmożonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i obniżenia się podwsier-dziowego przepływu krwi. Zapotrzebowanie na tlen jest podwyższone, ponieważ zwiększa się masa mięśniowa i ciśnienie skurczowe oraz przedłuża się faza wyrzutu. Podwsierdziowy przepływ krwi zmniejsza się, ponieważ tętnice wieńcowe obkur-czają się wskutek wysokiego ciśnienia panującego w komorze. Dodatkową rolę spełnia ciśnienie końców orozkurczowe w lewej komorze, którego wzrost powoduje obniżenie wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego. Podwsierdziowy przepływ krwi może się jeszcze bardziej zmniejszać podczas tachy-kardii, gdyż skraca się czas rozkurczu.

6.5.2    Leczenie chirurgiczne

W przewlekłej stenozie operacją z wyboru jest wymiana zastawki; inne rodzaje leczenia, zachowujące zastawkę, mają znaczenie podrzędne.

6.5.3    Zasady prowadzenia znieczulenia

Pacjenci z umiarkowaną i niewielką stenozą aortalną na ogół dobrze tolerują znieczulenie ogólne. Natomiast chorzy z ciężkim zwężeniem aorty często są bardzo wrażliwi na anestetyki. Odnosi się