larsen1279

46. Chirurgia serca 1279

3.5.6 Przepływ omijający prawe serce

W tej metodzie blokuje się napływ krwi żylnej do prawego serca i zamiast tego wtłacza się ją do tętnicy płucnej, skąd dalej płynie swoją normalną drogą. Funkcja tłocząca lewego serca pozostaje niezmieniona.

4 Postępowanie anestezjologiczne

Operacje z zastosowaniem krążenia pozaustrojo-wego są prowadzone przede wszystkim w ułożeniu pacjenta na plecach; dojście do serca następuje przez pośrodkowe przecięcie mostka. Niezależnie od rodzaju wykonywanej operacji, podczas znieczulenia można postępować zgodnie z poniżej opisanymi zasadami, przy czym podstawowym środkiem każdego zabiegu kardiochirurgicznego są opioidy, natomiast anestetyki wziewne, zależnie od potrzeb, są stosowane jako środki uzupełniające.

4.1 Przed wprowadzeniem do znieczulenia

\

Tuż po przywiezieniu pacjenta do sali przygotowawczej należy:

-    podłączyć monitor EKG,

-    założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego,

-    zmierzyć ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca.

■*" Następnie trzeba założyć do żyły kaniulę o dużej średnicy i podłączyć wlew płynu.

W przypadku wysokiego ciśnienia tętniczego i/Iub tachykardii spowodowanych strachem i zdenerwowaniem należy podać leki uspokajające lub neuroleptyki, np. midazo-lam. Dawki tych środków ustala się zawsze w zależności od ich działania, a nie według schematu.

'»■ Jeżeli występują bóle dławicowe, podaje się nitroglicerynę w aerozolu lub w kapsułkach oraz środki uspokajające.

▼ Zakłada się kaniulę dotętniczą 18 lub 20 G

do tętnicy promieniowej i podłącza się przetwornik do pomiaru ciśnienia tętniczego.

4.2 Wprowadzenie do znieczulenia

Podczas wprowadzenia do znieczulenia powinny zawsze być obecne dwie osoby. Jeden anestezjolog podaje leki i obserwuje czynność układu krążenia, drugi natomiast wykonuje preoksygenację, zapewnia drożność dróg oddechowych, wspomaga oddychanie pacjenta do czasu intubacji dotchawiczej.

I Przy wprowadzaniu do znieczulenia pacjentów chorych na serce należy wszystkie leki podawać bardzo powoli i dawkować obserwując ich działanie; masa ciała jest w tym wypadku tylko wartością orientacyjną.

Aby uzyskać odpowiednio głębokie znieczulenie do przeprowadzenia intubacji dotchawiczej, najczęściej konieczne jest skojarzenie kilku substancji. Można zastosować różne metody z podobnie dobrym efektem. Opisany poniżej schemat postępowania, który w okresie pooperacyjnym umożliwia szybką ekstubację (fast track), należy traktować tylko jako przykład.

Wstępnie natlenia się pacjenta przez szczelnie nałożoną maskę czystym tlenem przez ok. 3-5 min.

^ Podłączenie strzykawki automatycznej, np. z remifentanylem, wstępnie 0,5 pg/kg/min (u ciężko chorych lub pacjentów w podeszłym wieku zmniejszenie dawki); ewentualnie podanie małej dawki niedepolaryzującego środka zwiotczającego celem zmniejszenia sztywności klatki piersiowej. Alternatywnie: sufen-tanyl w dawkach frakcjonowanych, ok. 30-50 pg.

^ Po rozpoczęciu działania remifentanylu lub su-fentanylu: iniekcja hipnotyku, np. etomidatu w dawce 0,2-0,3 mg/kg. W tym momencie można najczęściej zmniejszyć do 1/2 lub 1/3 dawkę remifentanylu, aby zapobiec znacznemu spadkowi ciśnienia tętniczego.

Stosuje się wentylację kontrolowaną przez maskę. Gdy wentylacja taka przebiega bez trudności podaje się niedepolaryzujący środek zwiotczający w dawce do intubacji, np. rokuronium - 0,6 mg/kg.

Następnie wykonuje się laryngoskopię i w razie potrzeby znieczula powierzchniowo krtań i tchawicę lidokainą w aerozolu. Metoda ta przy stosowaniu remifentanylu najczęściej nie jest konieczna.