larsen1285

46. Chirurgia serca 1285

dnim ciśnieniem rozkurczowym w aorcie (MDAP) a ciśnieniem końcoworozkurczowym w lewej komorze (LVEDP). Przy zwężeniu naczyń wieńcowych natomiast średnie rozkurczowe ciśnienie w aorcie nie odzwierciedla wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego poniżej miejsca zwężenia. Obszar ten jest najczęściej zagrożony niedokrwieniem, przede wszystkim dlatego, że tutaj występuje największe ciśnienie śródsierdziowe podczas całego cyklu pracy serca. W czasie skurczu ciśnienie w tym obszarze jest tak wysokie, że może dojść do całkowitego zahamowania przepływu krwi. Ważne:

J U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca z powodu wzrostu ciśnienia środsierdziowego przepływ krwi może się krytycznie obniżyć także podczas rozkurczu.

Częstość akcji serca. U pacjentów z chorobą niedokrwienną serca o przepływie krwi przez naczynia wieńcowe decyduje również częstość akcji serca. O ile u osób zdrowych wieńcowy opór naczyniowy jest niezależny od częstości akcji serca, o tyle u chorych ze zmianami w naczyniach wieńcowych nie może wzrastać szybkość kurczenia się wlókienek mięśniowych; poza tym maleje tempo relaksacji, co powoduje w konsekwencji wydłużenie skurczu kosztem czasu rozkurczu. Ważne:

Przyspieszenie akcji serca skraca czas przepływu krwi przez naczynia wieńcowe (rozkurcz) i zmniejsza ilość krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe upośledzając zaopatrzenie mięśnia sercowego w tlen.

Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego,

które np. po zawale mięśnia sercowego nie są rzadkością, prowadzą często do niedostatecznego opróżniania komór serca. Efektem tego jest wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze, świadczący o ukrytej niewydolności serca.

Wnioski końcowe. Opisane zależności patofizjologiczne wskazują na to, że w czasie znieczulenia i operacji może gwałtownie dojść do upośledzenia czynności serca, zwłaszcza jeśli zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen wzrośnie, a przepływ krwi przez zwężone naczynia wieńcowe nie może istotnie wzrosnąć. Praktycznie ważne:

► Nie powinno się stosować anestetyków, które zwiększają zużycie tlenu przez mięsień serco

wy. Należą tu wszystkie leki podnoszące ciśnienie krwi i/lub przyspieszające akcję serca.

►    Niebezpieczne są także anestetyki krytycznie obniżające wieńcowe ciśnienie perfuzyjne, ponieważ zmienione naczynia wieńcowe mają ograniczoną lub zniesioną zdolność kompensacyjnego rozszerzania się. Spadek wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego może więc doprowadzić do znacznego niedokrwienia mięśnia sercowego; dolna, krytyczna granica wystarczającego wieńcowego ciśnienia perfuzyjnego nie została jednak do dzisiaj zdefiniowana.

►    Podając inne leki należy uwzględniać ich ewentualny wpływ na równowagę tlenową mięśnia sercowego.

►    Klinicznie ważne są także czynniki decydujące

0    prawidłowym zaopatrzeniu mięśnia sercowego w tlen. Oprócz przepływu krwi przez mięsień sercowy należy do nich zawartość tlenu we krwi przepływającej przez tętnice wieńcowe.

5.2 Zasady postępowania

Głównym zagrożeniem dla pacjentów z chorobą wieńcową w okresie okołooperacyjnym jest niedokrwienie mięśnia sercowego oraz zawal mięśnia sercowego. Do najważniejszych czynników ryzyka okołooperacyjnego należą:

-    lęk i stan pobudzenia przed operacją,

-    działanie anestetyków i środków pomocniczych,

-    pobudzenie układu krążenia przez operację

1    znieczulenie ogólne.

Premedykacja i znieczulenie powinny być tak dobrane, aby nie zaburzały bardzo labilncj u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca równowagi tlenowej mięśnia sercowego. Niezbędna jest więc skrupulatna kontrola wymienionych wyżej czynników ryzyka w okresie przed- i śród-operacyjnym.

5.2.1 Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

W celach klinicznych pacjentów z chorobą niedokrwienną serca można podzielić na dwie grupy (tab. 46.5).

Pacjenci z grupy II są narażeni na dużo większe ryzyko w czasie znieczulenia i operacji niż pacjenci z grupy I. Nie wszystkich chorych można jednak przydzielić do jednej z tych grup, ponieważ cechy, według których klasyfikuje się pacjentów, przyjmują pośrednie wartości.