larsen1275

46. Chirurgia serca 1275

stępnie spływa przewodami do maszyny płuco--serce. Minimalny czas wlewu płynu kardio-plegicznego: 8 min. Gdy czas krążenia poza-ustrojowego się przedłuża, wlew roztworu kar-dioplegicznego należy powtórzyć.

^ Pod koniec zabiegu operacyjnego ogrzewa się chorego i jeżeli nie następuje samoistny powrót akcji serca, należy wykonać defibrylację stosując energię 10-40 J.

Nie ma jednomyślności co do optymalnego składu roztworu kardioplegicznego. Najczęs'ciej stosuje się roztwory o dużej zawartości potasu, żeby zatrzymać serce w rozkurczu.

3.3.5 Wpływ' maszyny płuco-serce na składniki krwi

Krew pacjenta w maszynie płuco-serce styka się z obcymi powierzchniami, dlatego uszkodzone mogą zostać białka krwi i jej składniki komórkowe.

Białka przyczepiają się do plastykowych części maszyny płuco-serce i następuje ich denaturacja. Do warstwy zdenaturowanych białek przylegają z kolei płytki krwi, dochodzi do spadku ich liczby i utraty czynników krzepnięcia. Jednak podczas krótkiego krążenia pozaustrojowego czynnikiem wywołującym zaburzenia krzepnięcia krwi jest przede wszystkim stosowanie ssaka kardiotomijnego.

Erytrocyty uszkadzane są najczęściej przez ssak. Uszkodzenia te mogą powodować skrócenie okresu przeżycia erytrocytów, a nawet całkowite ich zniszczenie. Krótszy czas przeżycia erytrocytów w okresie pooperacyjnym objawia się spadkiem wartości hematokrytu mimo braku krwawienia.

Zniszczenie erytrocytów prowadzi do hemolizy z uwalnianiem hemoglobiny. Stężenie hemoglobiny w surowicy sięgające ok. 100 mg/dl wywołuje hemoglobinurię.

Płytki krwi. Wskutek kontaktu krwi z obcymi powierzchniami liczba płytek krwi znacząco spada podczas krążenia pozaustrojowego. Klinicznie ważne:

-    spadek liczby płytek krwi jest najmniejszy przy użyciu oksygenatora membranowego,

-    niedobór płytek krwi rzadko prowadzi do jawnych krwawień,

-    przetaczanie koncentratu krwinek płytkowych najczęściej nie wpływa na okołooperacyjną utratę krwi i dlatego nie stosuje się go rutynowo,

-    nie jest również wskazane rutynowe podawanie preparatów czynników krzepnięcia.

3.4 Powikłania krążenia pozaustrojowego

Powikłania, ich występowanie oraz stopień ciężkości pozostają na ogół w ścisłym związku z czasem trwania krążenia pozaustrojowego, rozmiarem przedoperacyjnego uszkodzenia narządów i możliwościami korekcji wady serca. Do najważniejszych powikłań należą:

-    zaburzenia krzepnięcia,

-    zaburzenia wodno-elektrolitowe,

-    hiperglikemia,

-    zatory,

-    zaburzenia czynności płuc,

-    zaburzenia czynności nerek,

-    zaburzenia neurologiczne.

3.4.1 Zaburzenia krzepnięcia krwi

Najczęstsze okołooperacyjne powikłania krwotoczne uwarunkowane są przyczynami chirurgicznymi, mogą jednak wystąpić także krwawienia nie-chirurgiczne. Do najważniejszych przyczyn krwawień niechirurgicznych należą:

-    trombocytopenia,

-    niedostateczne antagonizowanie działania heparyny,

-    przedawkowanie protaminy,

-    niedobór osoczowych czynników krzepnięcia,

-    rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) z koagulopatią ze zużycia.

Ponadto większa skłonność do krwawień występuje w wadach siniczych serca, w długo trwającym krążeniu pozaustrojowym oraz po zamknięciu nacięcia komory za pomocą łaty.

Leczenie

Znaczny niedobór płytek krwi można leczyć przetaczaniem koncentratów krwinek płytkowych, a niedobór czynników krzepnięcia przetaczaniem świeżo mrożonego osocza (zob. rozdz. 28).

Aprotynina (Trasylol). Jest to inhibitor proteaz uzyskany z płuc bydlęcych. Hamuje on aktywność trypsyny, kalikreiny, plazminy oraz aktywację czynnika XIIa dopełniacza. Aprotynina w wysokich dawkach poprawia krzepnięcie podczas zabiegów kardiochirurgicznych; niektórzy autorzy