larsen1291

46. Chirurgia serca 1291

jednak chorzy ci znoszą dobrze podtlenek azotu. Ważne:

g W ciężkich i bardzo ciężkich postaciach zwę-tU żenią zastawki mitralnej należy w miarę możni! liwości zrezygnować z podawania podtlenku azotu.

Wprowadzenie do znieczulenia. Można je przeprowadzić zgodnie z zasadami podanymi w pkt 4.2 Należy zwrócić uwagę na chorych leczonych diu-retykami w okresie przedoperacyjnym. Mają oni bowiem skłonność do znacznych spadków ciśnienia tętniczego podczas wprowadzania do znieczulenia. U tych pacjentów należy ostrożnie uzupełnić objętość krwi krążącej przed operacją.

Cewnik w' tętnicy płucnej. U chorych z podwyższonym oporem naczyń płucnych w okresie przedoperacyjnym może być korzystny pomiar ciśnień w tętnicy płucnej oraz pojemności minutowej serca.

Uzupełnianie płynów. W miarę możliwości należy utrzymywać wysokie ciśnienia wypełnienia komór, uważając, by nie doprowadzić do wystąpienia obrzęku pluć. Ostrożność zalecana jest u chorych z podwyższonym oporem naczyń płucnych. Podaż płynów i egzogenne przesunięcia płynów (niskie ułożenie głowy, skurcz naczyń obwodowych wywołany np. intubacją itp.) mogą doprowadzić do wzrostu ciśnienia zaklinowania.

Częstość akcji serca u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej powinna być utrzymywana w granicach 60-65/min. Aby osiągnąć ten cel, należy przestrzegać następujących zasad:

►    nie podawać leków przyspieszających akcję serca,

►    tłumić reakcje spowodowane pobudzeniem układu współczulnego przez dostatecznie głębokie znieczulenie,

►    unikać ciężkiej anemizacji i niedoboru krwi krążącej.

Eg Leczenie tachykardii u pacjentów ze zwęże-n niem zastawki mitralnej podczas operacji. Po-

- pogłębić znieczulenie,

- werapamil, dawkowanie w zależności od skutku,

- leki p-adrenolityczne w małych dawkach, np.

esmolol lub metoprolol,

- naparstnica i.v.,

- kardiowersja.

Opór naczyń płucnych. Po wymianie zastawki opór naczyń płucnych najczęściej się zmniejsza. Czasami jednak z przyczyn okołooperacyjnych może wzrastać i prowadzić do niewydolności prawego serca oraz zespołu małego rzutu. Przyczynami są:

-    hipoksja,

-    hiperkapnia,

-    hipertermia,

-    endogenna angiotensyna,

-    aminy katecholowe z działaniem a-adrenergicz-nym,

-    kwasica.

Czynników tych należy unikać. Jeżeli opór naczyń płucnych pozostaje duży, a stan chorego się pogarsza, należy zmniejszyć obciążenie następcze prawej komory stosując wazodylatatory, np. nitro-prusydek sodu.

Wymiana gazowa w płucach. U chorych z umiarkowanym lub ciężkim zwężeniem zastawki mitralnej dochodzi do następujących zaburzeń oddechowych:

-    zmniejszonej podatności płuc,

-    zwiększonego oporu w drogach oddechowych,

-    wzrostu pęcherzykowo-tętniczej różnicy ciśnienia parcjalnego tlenu,

-    wzmożonej pracy oddechowej.

Zaburzenia te należy uwzględnić podczas znieczulenia przy prowadzeniu wentylacji mechanicznej. W okresie pooperacyjnym, w początkowej fazie trzeba się liczyć z występowaniem zaburzeń funkcji układu oddechowego.

Kurczliwość. Podczas znieczulenia kurczliwość komór nie jest zaburzona w istotny sposób. Należy jednak wziąć pod uwagę zwłaszcza chorych w podeszłym wieku, u których po ponownym podjęciu pracy przez serce może dojść do poprzecznego pęknięcia lewej komory. Dlatego:

Eg U pacjentów w wieku podeszłym należy utrzy-H mać niskie obciążenie wstępne (LVEDV), a poił jemność minutową serca poprawiać podażą leków o działaniu inotropowym lub obniżeniem obciążenia następczego.

Zespół małego rzutu. Zespól ten występuje często po wymianie zastawki mitralnej. Objawy:

-    mała pojemność minutowa serca,

-    oliguria,

-    skurcz naczyń obwodowych,

-    niepokój i/lub splątanie.