larsen1297

46. Chirurgia serca 1297

mniej jasno określone uważa się schorzenia serca zakwalifikowane w skali NYHA do klasy III—IV, przy których przewidywany okres przeżycia chorych w ciągu jednego roku, pomimo optymalnego leczenia, wynosi mniej niż 75%.

Kryteria doboru biorców. W związku z tym, iż obecnie istnieje rażąca dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a dysponowaną liczbą serc do przeszczepów, dobór biorców opiera się na bardzo ścisłych kryteriach, które poza elementami naukowymi zawierają w sobie także czynniki etyczne i ekonomiczne, np.:

-    kontynuacja dotychczasowego leczenia daje mniejszą szansę długoterminowego przeżycia niż przeszczep serca,

-    wiek < 60 lat,

-    brak istotnych chorób towarzyszących,

-    stabilność psychiczna i wysoka motywacja,

-    zrozumienie i stosowanie się do zaleceń lekarskich,

-    bezpieczeństwo i opieka socjalna lub rodzinna.

Przeciwwskazania. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do przeszczepu serca jest ciężkie nadciśnienie płucne z nieodwracalnymi zmianami w naczyniach płucnych, oraz - ze względu na przypuszczalnie niekorzystne działanie leczenia immunosupresyjnego - choroby nowotworowe i cukrzyca insulinozależna. Innymi, nie zawsze jednolicie ocenianymi przeciwwskazaniami są:

-    zaawansowany wiek,

-    przewlekłe, zaporowe schorzenia płuc,

-    wyniszczenie,

-    schorzenia naczyń obwodowych lub mózgowych,

-    schorzenia układowe, które wykluczają przeżycie pacjenta lub jego rehabilitację.

7.2 Dobór dawców

Dła sukcesu przeszczepu serca nie bez znaczenia jest dobór właściwego dawcy. Poza stwierdzeniem śmierci pnia mózgu, muszą być spełnione następujące kryteria:

-    wiek < 50 lat,

-    brak przedłużonego zatrzymania krążenia,

-    brak wcześniejszych chorób serca,

-    brak wstrzyknięć dosercowych,

-    brak ciężkiego urazu klatki piersiowej,

-    brak sepsy,

-    brak zapotrzebowania na wysokie dawki amin katecholowych.

Poza tym musi istnieć zgodność w układzie ABO, aby uniknąć ostrej reakcji odrzucenia przeszczepu.

7.3    Operacja

Pobranie serca od dawcy. Serce pobiera się w ostatniej kolejności, po pobraniu wszystkich innych narządów przewidzianych do przeszczepu. Przed pobraniem serca, dawca jest heparynizowany, następnie zakleszcza się aortę i podaje roztwór kar-dioplegiczny; nie jest konieczne podłączenie maszyny płuco-serce. Następnie przecina się aortę i tętnicę płucną, w dalszej kolejności żyłę główną dolną na wysokości przepony, oraz, po podwiązaniu, żyłę główną górną i żyły płucne. Odcięte serce wyjmuje się z worka osierdziowego, wkłada się do zimnego roztworu NaCl oraz dostarcza na salę operacyjną, na której będzie przeprowadzany przeszczep.

Przeszczep. Po kaniulizacji aorty i prawego przedsionka oraz podłączeniu maszyny płuco-serce przecina się aortę oraz tętnicę płucną i odcina serce na pograniczu przedsionkowo-komorowym, z pozostawieniem odpowiednich kikutów przedsionków. Następnie zespala się przeszczepiane serce z obydwoma przedsionkami oraz aortą i tętnicą płucną. Ten etap operacji trwa ok. 90 min.

7.4    Postępowanie anestezjologiczne

Zasadniczo postępowanie anestezjologiczne podczas operacji przeszczepu serca nie różni się od tego, które stosuje się podczas zabiegów' na naczyniach w'ieńcow'ych czy zastawkach serca.

7.4.1 Ocena przedoperacyjna

Najczęściej u chorych występuje kardiomiopatia niedokrwienna z rozwijającą się następnie kardio-miopatią rozstrzeniową lub złożona wnodzona wada serca z zastoinową niewydolnością krążenia.

Podczas wizyty przedoperacyjnej anestezjolog powinien dokładnie ocenić stan układu krążenia chorego, zebrać dokładny wywiad dotyczący przyjmowanych przez niego leków. Ważne jest także ustalenie, jaki jest opór naczyń płucnych, a więc odpowiedź na pytania: Czy obecne jest nadciśnienie płucne? Czy zmiany w naczyniach płucnych są odwracalne? Czy można oczekiwać pogorszenia stanu pacjenta w okresie pooperacyjnym?