larsen1289

46. Chirurgia serca 1289

6 Operacje zastawek serca

6.1 Mechanizmy kompensacyjne w chorobach zastawek serca

We wszystkich chorobach zastawkowych serca im bardziej zaawansowana jest choroba, tym mniejsza jest efektywna objętość wyrzutowa serca. W przebiegu przewlekłych chorób zastawkowych wykształcają się jednak mechanizmy kompensacyjne, dzięki którym pojemność minutowa serca utrzymuje się na poziomie odpowiednim do zapotrzebowania tkanek, np.:

-    wzrasta napięcie układu współczulnego,

-    w warunkach zwiększonego obciążenia wstępnego działa mechanizm Franka-Starlinga,

-    dochodzi do przerostu mięśnia komór serca.

Wzrost napięcia układu współczulnego prowadzi do przyspieszenia akcji serca i zwiększenia jego kurczliwości, jednocześnie rośnie opór naczyń płucnych i obwodowych oraz dochodzi do retencji sodu i wody.

Mechanizm Franka-Starlinga przy zwiększonym obciążeniu wstępnym. Mechanizm ten (zob. rozdz. 10) jest wywołany przez obniżoną objętość wyrzutową i wzmożony napływ kiwi żylnej: kurczliwość komory się zwiększa, korzystniejsza staje się geometria komory.

Przerost mięśnia komór rozwija się na skutek wzmożonego napięcia wewnątrzmięśniowego ściany komory przy obciążeniu objętościowym i ciśnieniowym. W następstwie tego ściana grubieje, a jej rozciągliwość się zmniejsza. Ponadto zwiększa się liczba włókien mięśniowych i praca serca. W ten sposób zostaje utrzymana prawidłowa objętość wyrzutowa.

Mechanizmy kompensacyjne wykształcone w przebiegu chorób zastawkowych serca mogą zostać znacznie upośledzone w wyniku znieczulenia i operacji: skutkiem tego jest spadek pojemności minutowej serca.

6.2 Stopnie ciężkości chorób zastawek serca

Zgodnie z kryteriami New York Heart Association (NYHA) wady zastawek serca dzielą się na cztery funkcjonalne stopnie ciężkości:

-    NYHA 1: choroba zastawek serca bez ograniczenia wydolności organizmu, prawidłowa pojemność minutowa serca w spoczynku i po wysiłku jest utrzymana bez wzrostu ciśnienia zaklinowania.

-    NYHA 2: prawidłowa pojemność minutowa serca utrzymana jest dzięki rozstrzeni i/lub przerostowi komory. Ostra rozstrzeń ze wzrostem ciśnienia wypełnienia lewej komory występuje tylko przy wysiłku.

-    NYHA 3: kurczliwość mięśnia sercowego jest ograniczona; prawidłowa pojemność minutowa serca utrzymuje się dzięki podwyższonemu, także już w spoczynku, ciśnieniu wypełnienia lewej komory. W spoczynku nie występują żadne dolegliwości, pojawiają się natomiast już przy niewielkim wysiłku fizycznym.

-    NYHA 4: kurczliwość mięśnia sercowego jest bardzo upośledzona, pojemność minutowa serca może być zmniejszona już w spoczynku, mimo podwyższonego ciśnienia wypełnienia. Objawy zespołu małego rzutu mogą wystąpić w spoczynku, a są to: zmęczenie, osłabienie, splątanie, oliguria, wyniszczenie. Objawy niewydolności serca nasilają się podczas wysiłku fizycznego.

Najczęstszym sposobem leczenia ciężkich chorób zastawek jest zastąpienie ich protezami (ryc. 46.4), rzadziej wykonuje się rekonstrukcje zastawek.

Ryc. 46.4 Zastawki kulkowa i dyskowa.